Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
modificação de fator de risco
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) são incentivados a abandonar o hábito de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que tenha um alto teor de frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[4][14][17][33][35]
A suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[55][56]
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suplementação antioxidante e mineral
O Age-Related Eye Disease Study Group (AREDS) classifica a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) como categoria 3 em pacientes com drusas intermediárias extensas ou pelo menos uma drusa grande (≥125 micrômetros de diâmetro) ou com atrofia geográfica não afetando o centro da fóvea.[52]
Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados e de uma revisão Cochrane sugerem que a suplementação com vitaminas e minerais antioxidantes pode reduzir o desenvolvimento de DMRI avançada em pacientes com DMRI intermediária.[4][52][56][57]
Recomenda-se a reposição, geralmente com a fórmula AREDS2, que contém vitamina C, vitamina E, luteína, zeaxantina, zinco e cobre.[57][63] Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas e minerais antioxidantes pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[57][58]
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Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[59][60][61][62]
modificação de fator de risco
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) são incentivados a abandonar o hábito de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que tenha um alto teor de frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[4][14][17][33][35]
A suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[55][56]
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modificação de fator de risco
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) são incentivados a abandonar o hábito de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que tenha um alto teor de frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[4][14][17][33][35]
A suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[55][56]
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suplementação antioxidante e mineral
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados e de uma revisão Cochrane sugerem que, em pacientes com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) avançada em um olho, a suplementação com vitaminas e minerais antioxidantes pode reduzir o desenvolvimento de DMRI avançada no outro olho.[4][52][56][57]
Recomenda-se a reposição, geralmente com a fórmula AREDS2, que contém vitamina C, vitamina E, luteína, zeaxantina, zinco e cobre.[57][63] Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas e minerais antioxidantes pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[57][58]
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Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[59][60][61][62]
inibidor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) intravítreo
A injeção intravítrea com um inibidor de VEGF representa o tratamento de primeira linha para a neovascularização macular.[4][43] O tratamento é administrado assim que possível após a identificação da atividade da neovascularização macular para prevenir danos irreversíveis à retina.
Ranibizumabe, aflibercepte, brolucizumabe e faricimabe são aprovados nos EUA e na Europa para o tratamento da neovascularização macular.[74][75][76][77][78] O bevacizumabe também é amplamente utilizado em todo o mundo, mas seu uso pode ser considerado off-label em alguns países. Os esquemas de dosagem incluem dosagem conforme necessário, uma abordagem de dosagem "tratar e estender" e dosagem fixa em intervalos prolongados.
O ranibizumabe, um fragmento de anticorpo monoclonal humanizado recombinante que se liga ao VEGF-A, resultou em uma redução significativa da perda de acuidade visual em comparação com injeções simuladas ou terapia fotodinâmica com verteporfina, quando administrado mensalmente durante 2 anos em ensaios clínicos.[41][70][82]
O aflibercepte, uma proteína de fusão recombinante que se liga ao VEGF-A e ao VEGF-B, mostrou-se não inferior ao ranibizumabe mensal na manutenção da visão quando administrado em ensaios clínicos em esquemas mensais ou bimestrais.[41][71][83] Em estudos de "tratar e estender" com aflibercepte por até 2 anos, o tratamento melhorou a acuidade visual.[84][85] Uma dose mais elevada de aflibercepte, administrada até a cada 16 semanas, foi aprovada para a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) neovascular, com base nos desfechos de um ensaio clínico randomizado de fase 3, no qual se constatou que uma dose mais elevada de aflibercepte não era inferior a uma dose mais baixa.[86] No entanto, os intervalos máximos entre doses devem seguir as orientações locais.
O brolucizumabe é um fragmento de anticorpo monoclonal que se liga ao VEGF-A.[41][87] Em dois estudos randomizados de fase 3, nos quais o brolucizumabe foi administrado em um esquema de dosagem fixa em intervalos prolongados, o brolucizumabe mostrou-se não inferior ao aflibercepte em seu efeito sobre a melhor acuidade visual corrigida em 48 e 96 semanas.[67][88] O brolucizumabe não deve ser administrado em intervalos inferiores a 8 semanas devido ao risco de inflamação intraocular, incluindo vasculite retiniana e oclusão da veia retiniana.[89][90][91] Um ensaio clínico, no qual o brolucizumabe foi administrado a cada 4 semanas, foi encerrado precocemente devido ao maior número de eventos adversos de inflamação intraocular no grupo que recebeu brolucizumabe a cada 4 semanas, em comparação com o grupo que recebeu aflibercepte a cada 4 semanas.[91] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido recomenda que, após três injeções de ataque, as doses de brolucizumabe devem ser administradas com pelo menos 8 semanas de intervalo para reduzir os eventos adversos.[92]
O faricimabe, um anticorpo monoclonal biespecífico recombinante que pode se ligar e neutralizar simultaneamente o VEGF-A e a angiopoietina-2, foi aprovado para o tratamento da DMRI úmida com base nos resultados de dois estudos de fase 3.[41][74] Esses estudos demonstraram que o faricimabe não foi inferior em relação à alteração na melhor acuidade visual corrigida ao longo de um ano, quando administrado em intervalos de até 4 meses, em comparação com o aflibercepte administrado a cada 2 meses.
O bevacizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante que se liga ao VEGF-A. Nos Estados Unidos, o uso de bevacizumabe é considerado off-label. Está disponível apenas em formulação intravenosa (aprovada para outras indicações), sendo necessário preparar uma formulação intravítrea a partir da formulação intravenosa disponível. Na Europa, o bevacizumabe (como bevacizumabe gama) está licenciado para o tratamento da DMRI úmida, e uma formulação intravítrea patenteada está disponível. O bevacizumabe demonstra eficácia semelhante ao ranibizumabe em estudos comparativos diretos.[41][66][93][94] Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados comparando bevacizumabe e ranibizumabe não detectou diferenças na segurança sistêmica entre os dois medicamentos.[95]
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Em um ensaio clínico randomizado e controlado de fase 3, o bevacizumabe gama administrado mensalmente mostrou-se eficaz na melhora ou estabilização da acuidade visual quando comparado ao ranibizumabe administrado mensalmente por 3 meses e, em seguida, trimestralmente.[96]
A resposta ao tratamento é monitorada rigorosamente com tomografia de coerência óptica (TCO).[4][39] A angiografia com fluoresceína +/- indocianina verde é normalmente obtida na linha basal e, posteriormente, apenas de maneira intermitente, dependendo da resposta do paciente. A angiotomografia de coerência óptica reduziu a necessidade de angiografia com fluoresceína.
Os riscos significativos do tratamento por injeção intravítrea incluem endoftalmite, danos ao cristalino e descolamento de retina.[64][66][67][68][69][70][71] O risco de endoftalmite pode ser reduzido com o uso de técnicas assépticas apropriadas.[72] O bevacizumabe que foi recondicionado para injeção intravítrea com técnicas de assepsia inadequadas foi associado à endoftalmite.[72] Os pacientes devem ser alertados sobre os sinais indicativos de endoftalmite (dor, redução da visão, sensibilidade à luz e aumento da vermelhidão) e de descolamento de retina (flashes de luz, novas moscas volantes ou campo visual completamente obscurecido).[4] Caso ocorra endoftalmite, o encaminhamento imediato para punção vítrea seguida por antibióticos intravítreos, ou para vitrectomia via pars plana com injeção de antibióticos intravítreos, deve ser considerado como emergência.
Quando disponíveis, os biossimilares podem ser usados de acordo com as diretrizes locais.
Opções primárias
ranibizumabe intravítreo: 0.5 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês, inicialmente por 3-4 meses inicialmente; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, sob orientação especializada (a cada 1-3 meses)
ou
aflibercepte intravítreo: esquema de dose padrão: 2 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas por 3 doses, seguidos por 2 mg a cada 8 semanas; o intervalo entre os tratamentos pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, sob orientação especializada (a cada 4-12 semanas), esquema de alta dose: 8 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas por 3 doses, seguidos por 8 mg a cada 8-16 semanas
ou
brolucizumabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 3 meses, seguidos por 6 mg a cada 8-12 semanas; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista
Maisou
faricimabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 4 meses, seguidos por 6 mg a cada 8 semanas (nas semanas 20, 28, 36 e 44), 12 semanas (nas semanas 24, 36 e 48) ou 16 semanas (nas semanas 28 e 44); o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença sob orientação de especialistas
Opções secundárias
bevacizumabe: 1.25 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês nos primeiros 3 meses; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista
Maismodificação de fator de risco
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) são incentivados a abandonar o hábito de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que tenha um alto teor de frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[4][14][17][33][35]
A suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[55][56]
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suplementação antioxidante e mineral
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados e de uma revisão Cochrane sugerem que, em pacientes com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) avançada em um olho, a suplementação com vitaminas e minerais antioxidantes pode reduzir o desenvolvimento de DMRI avançada no outro olho.[4][52][56][57]
Recomenda-se a reposição, geralmente com a fórmula AREDS2, que contém vitamina C, vitamina E, luteína, zeaxantina, zinco e cobre.[57][63] Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas antioxidantes e minerais pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[57][58]
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Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[59][60][61][62]
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
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