Etiologia

Estudos epidemiológicos demonstraram que o aumento da idade, história familiar e tabagismo atual são fortes fatores de risco para degeneração macular relacionada à idade (DMRI).[14] Outros fatores de risco identificados incluem história de doença cardiovascular, índice de massa corporal elevado, cirurgia prévia de catarata e hipertensão.[14]​ Estudos demonstraram que pessoas que consomem uma alimentação com alto teor de frutas, vegetais, leguminosas, grãos integrais e peixe, e com baixo teor de carne vermelha (por exemplo, dieta mediterrânea, dieta oriental) apresentam menor risco de DMRI do que pessoas que consomem alimentos sem essas características (por exemplo, dieta ocidental com maior consumo de carne vermelha, carne processada e laticínios com alto teor de gordura).[15][16][17][18]​​

Estudos genéticos identificaram mais de 50 polimorfismos que predispõem os indivíduos à DMRI.[19]​ Os exemplos incluem polimorfismos em genes e em seus arredores que codificam componentes da via alternativa do complemento, como o fator H do complemento (FHC).[20]​ Os polimorfismos no gene do FHC, juntamente com um loci de susceptibilidade na região de ARMS2 e HTRA1, são os principais fatores de risco genéticos para a DMRI.[19][20]​ Outros polimorfismos foram identificados em genes relacionados ao estresse oxidativo, ao metabolismo lipídico e à neovascularização.

Fisiopatologia

O envelhecimento normal do olho está associado a alterações na retina, incluindo o espessamento da membrana de Bruch (a membrana que separa o epitélio pigmentar da retina [EPR] da coroide) e o desenvolvimento de drusas duras.[21][22]​​​​ Nos estágios iniciais e intermediários da DMRI, drusas moles maiores e depósitos drusenoides sub-retinianos (também chamados de pseudodrusas reticulares) podem se desenvolver juntamente com alterações pigmentares no EPR.[21][23]

O estresse oxidativo pode ocorrer com o envelhecimento normal dos olhos devido a um desequilíbrio entre a geração de espécies reativas de oxigênio e as defesas antioxidantes.[24]​ As pessoas com DMRI podem ser mais suscetíveis a danos oxidativos ou podem estar mais expostas ao estresse oxidativo.[25]​ O dano oxidativo pode contribuir para processos como inflamação, metabolismo lipídico desregulado, danos mitocondriais, disfunção do EPR e morte celular do EPR na DMRI.[24][26]​ No entanto, os mecanismos exatos que explicam o papel do estresse oxidativo na patogênese da DMRI ainda não são totalmente compreendidos.[22][27]

A inflamação também parece ser um componente importante do processo da DMRI. As drusas podem desencadear inflamação crônica, incluindo o recrutamento de macrófagos e o envolvimento do sistema complemento.[21][23]

Na DMRI neovascular, a hipóxia do EPR pode causar o aumento da produção do fator de crescimento endotelial vascular pelas células do EPR, que é o principal estímulo para a neovascularização macular.[21][28]​ A proliferação de vasos sanguíneos anormais na mácula pode resultar em edema macular, hemorragia sub-retiniana e cicatrizes fibrosas.[23] A neovascularização na DMRI era anteriormente descrita como neovascularização da coroide (NVC), mas o termo neovascularização macular é agora usado para refletir que a neovascularização pode ter origem na retina.[29][30]​​​​

  • A neovascularização macular do tipo 1, anteriormente conhecida como NVC oculta, tem origem na camada coriocapilar e se estende até o espaço sub-EPR. A vasculopatia da coroide polipoidal é um subtipo que envolve uma rede vascular ramificada e pólipos.

  • A neovascularização macular do tipo 2, anteriormente conhecida como NVC clássica, tem origem na coroide e cresce no espaço sub-retiniano.

  • A neovascularização macular do tipo 3, anteriormente conhecida como proliferação angiomatosa retiniana, tem origem na circulação retiniana e cresce em direção à retina externa.

Acredita-se que a atrofia geográfica possa resultar do estresse metabólico, causando danos celulares no EPR e à perda secundária de fotorreceptores adjacentes e da camada coriocapilar.[31]

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