Abordagem
Uma anamnese direcionada e um exame de fundo de olho com dilatação da pupila são geralmente suficientes para diagnosticar a degeneração macular relacionada à idade (DMRI). O prognóstico e o tratamento dependem do tipo de DMRI e da gravidade da doença. Estudos auxiliares podem ser usados conforme indicados para diferenciar o tipo e a gravidade da doença e para planejar as estratégias de tratamento.
Avaliação clínica
Nos primeiros estágios da doença, os pacientes podem não apresentar história de queixas visuais ou podem ter distorção da visão muito leve.[28] Os outros sintomas incluem micropsia, metamorfopsia, diminuição da visão, escotoma, fotopsia e dificuldade de adaptação ao escuro.[4][39][40] Os pacientes podem apresentar dificuldades em atividades diárias como dirigir e ler, especialmente em ambientes com pouca luz.[41][42]
Um paciente que apresenta a forma neovascular da doença pode relatar uma distorção central ou escotoma de início rápido em um dos olhos.[41]
Na atrofia geográfica, os pacientes podem apresentar perda lenta e progressiva da visão central.[41]
Os componentes chave da história direcionada são a idade e a história de tabagismo.[4] Uma história familiar da DMRI pode sugerir uma predisposição genética.[39][40]
Exame oftalmológico
Ambos os olhos são examinados para sinais da doença, pois a DMRI costuma ser bilateral. O exame de acompanhamento inicial inclui um exame abrangente dos olhos, exame de grelha de Amsler e o exame de biomicroscopia estéreo da mácula com lâmpada de fenda.[4][40]
Um exame com a grelha de Amsler do olho envolvido pode revelar uma área central de distorção ou escotoma.[42]
exame do fundo do olho com dilatação
O exame de fundo do olho com dilatação das pupilas identifica as características da doença e determina o estágio da doença.
Os pacientes nos estágios iniciais da doença geralmente terão drusas de tamanho intermediário. Os pacientes com doença no estágio intermediário geralmente apresentarão alterações pigmentares e drusas de tamanhos médio e/ou grande.[2][4][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) precoce (categoria 2 do Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS])Reproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) intermediária (categoria 3 do Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS])Reproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
A doença no estágio avançado é caracterizada por atrofia geográfica e/ou por DMRI neovascular. Os sinais de DMRI neovascular incluem hemorragia sub-retiniana, descolamento do epitélio pigmentar da retina, edema retiniano, cistos e exsudatos lipídicos. A doença neovascular de longa duração pode se manifestar com grave perda da visão e uma cicatriz fibrovascular com ou sem fluido sub-retiniano.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) tardia com atrofia geográfica central (categoria 4 do Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS])Reproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) tardia com neovascularização da coroide com exsudação (categoria 4 do Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS])Reproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cicatriz fibrovascular decorrente de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) em estágio terminal (categoria 4 do Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS])Reproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
Os depósitos drusenoides sub-retinianos são pequenos depósitos semelhantes a drusas que se formam entre os fotorreceptores e o epitélio pigmentar da retina. Os depósitos drusenoides sub-retinianos têm sido associados a um aumento do risco de progressão para a DMRI avançada.[41]
Exames por imagem
Existem diversas modalidades de imagem disponíveis, mas a tomografia de coerência óptica (TCO) é a mais utilizada para o diagnóstico e tratamento da DMRI.[41]
Out
Na maioria dos consultórios médicos, é rotina usar a TCO para detectar doenças subclínicas em pacientes com DMRI.[41]
A TCO pode ser usada para examinar ou confirmar a presença de fluido sub-retiniano ou intrarretiniano, o grau de espessamento da retina (que pode não ser aparente apenas na biomicroscopia) e, com a angiotomografia de coerência óptica, confirmar a presença de neovascularização macular, fibrose e cicatriz hiper-refletiva (fibrovascular).[4][41][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de tomografia de coerência óptica de alta resolução mostrando fluido sub-retiniano e intrarretinianoReproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de tomografia de coerência óptica mostrando lesão hiper-refletiva na camada sub-retiniana, fluido sub-retiniano e intrarretinianoDo acervo de Sajjad Mahmood MA, MB BCHIR, FRCOphth; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de tomografia de coerência óptica de alta resolução mostrando cicatriz hiper-refletivaReproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
A resposta ao tratamento também pode ser monitorada usando TCO. Isso pode envolver a determinação de alterações qualitativas e quantitativas no volume de líquido sub-retiniano e intrarretiniano antes do início do tratamento e ao longo do tempo em resposta ao tratamento.[43]
Angiotomografia de coerência óptica
A angiotomografia de coerência óptica detecta o fluxo sanguíneo através da análise das características da TCO na mesma área da retina em varreduras sucessivas.[44] Isso pode ser usado para obter imagens de vasos sanguíneos e detectar neovascularização macular em apenas um pouco mais de tempo do que uma TCO padrão e sem a necessidade de administração intravenosa de fluoresceína.[44][45] O extravasamento ativo dos vasos não pode ser mostrado da mesma forma que a angiografia com fluoresceína, mas se a neovascularização macular for confirmada em conjunto com outros sinais de atividade na TCO, pode ser suficiente para iniciar a terapia.[41][44][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia por tomografia de coerência óptica mostrando lesão hiper-refletiva que corresponde a uma rede de neovascularização da coroide; isso proliferou entre a retina neurossensorial e o epitélio pigmentar da retinaDo acervo de Sajjad Mahmood MA, MB BCHIR, FRCOphth; usado com permissão [Citation ends].
angiografia fluoresceínica
A angiografia com fluoresceína é considerada o exame definitivo para a confirmação da neovascularização macular e pode ser solicitada se a história e/ou exame clínico ou a TCO sugerirem neovascularização macular.[4][41] Pode ser usada para confirmar se os vasos sanguíneos apresentam extravasamento ativo, bem como sua localização anatômica, e para medir a distância da neovascularização macular da fóvea. O resultado pode auxiliar na determinação do tratamento; no entanto, a angiotomografia de coerência óptica, quando disponível, pode ser preferencial inicialmente, e a angiografia com fluoresceína não é necessária se houver informações suficientes obtidas por meio da TCO estrutural e/ou da angiotomografia de coerência óptica.
A angiografia com fluoresceína pode ser usada para descartar a presença de neovascularização macular ativa, a menos que a neovascularização macular esteja bloqueada por hemorragia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína mostrando neovascularização da coroide ativaReproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
A presença de drusas (hiperfluorescência e hipofluorescência), atrofia geográfica (defeitos de transmissão) e neovascularização macular (hiperfluorescência expandida) pode ser confirmada usando a angiografia com fluoresceína. A angiografia com fluoresceína também pode auxiliar na distinção entre os tipos de neovascularização macular.
angiografia com indocianina verde (ICV)
A angiografia com ICV é geralmente considerada um exame adjuvante ou secundário. A angiografia com ICV permite uma melhor visualização dos vasos coroides mais profundos e pode ajudar a identificar as características da vasculopatia polipoidal idiopática da coroide, características que também podem estar presentes em pacientes com DMRI neovascular.[46] Pode ser utilizada para detectar neovascularização macular do tipo 3 e pode ser útil em situações nas quais a fonte de extravasamento é ocultada por hemorragia sub-retiniana, o que torna difícil a interpretação dos estudos com fluoresceína.[42]
Autofluorescência
Imagem autofluorescente é útil para delinear áreas de atrofia geográfica na DMRI seca.[4][41] Pode ser utilizada para detectar drusas e depósitos drusenoides sub-retinianos. A autofluorescência também pode ser usada para confirmar a deposição de lipofuscina. Isso é chamado de "deposição viteliforme" no contexto de drusas e DMRI seca, e também é uma característica da distrofia viteliforme do adulto (uma condição que pode ser diagnosticada erroneamente como DMRI).
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