Arteritis de células gigantes
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Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
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sospecha de ACG
prednisolona
Si sospecha fuertemente de ACG, inicie el tratamiento con una dosis alta de glucocorticoide inmediatamente mientras espera la confirmación del diagnóstico.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Esto significa que sospecha que la ACG es un diagnóstico más probable, basado en la presentación del paciente, que cualquier otra afección, teniendo en cuenta los síntomas, signos y resultados de pruebas de laboratorio disponibles.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
El tratamiento inicial estándar para los pacientes es la prednisolona oral recetada en una sola dosis diaria.[24]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Se recomienda la terapia con dosis altas para lograr un control rápido de la enfermedad. Considerar activamente otros diagnósticos mientras se espera la confirmación, y también si los pacientes no responden dentro de los 7 días.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Practical tip
Incluso después de varias semanas de tratamiento con glucocorticoides, la biopsia de la arteria temporal puede dar lugar a un diagnóstico de arteritis.[36]Achkar AA, Lie JT, Hunder GG, et al. How does previous corticosteroid treatment affect the biopsy findings in giant cell (temporal) arteritis? Ann Intern Med. 1994 Jun 15;120(12):987-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8185147?tool=bestpractice.com [37]Ray-Chaudhuri N, Kine DA, Tijani SO, et al. Effect of prior steroid treatment on temporal artery biopsy findings in giant cell arteritis. Br J Ophthalmol. 2002 May;86(5):530-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11973248?tool=bestpractice.com
Evaluar los síntomas y/o la exposición a infecciones graves en todos los pacientes que inician tratamiento con glucocorticoides, teniendo en cuenta la prevalencia local de infecciones.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Pregunte sobre la exposición a la tuberculosis y siga las pautas nacionales de detección.[44]National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. September 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng33 [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Asegurar que los pacientes sean evaluados para detectar hipertensión e hiperglucemia en el momento de iniciar una dosis alta de glucocorticoides.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
prednisolona: 40-60 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajuste la dosis de acuerdo con la respuesta
Más prednisolonaNo existe un régimen basado en la evidencia que se pueda usar de manera efectiva, y los regímenes de dosis pueden variar. La dosis que se presenta aquí se ha tomado de las directrices de la Sociedad Británica de Reumatología.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Algunos expertos recomiendan una dosis inicial de 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) durante 4 semanas. Continúe con la misma dosis hasta que los síntomas y los marcadores de la fase aguda se resuelvan.
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
prednisolona: 40-60 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajuste la dosis de acuerdo con la respuesta
Más prednisolonaNo existe un régimen basado en la evidencia que se pueda usar de manera efectiva, y los regímenes de dosis pueden variar. La dosis que se presenta aquí se ha tomado de las directrices de la Sociedad Británica de Reumatología.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Algunos expertos recomiendan una dosis inicial de 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) durante 4 semanas. Continúe con la misma dosis hasta que los síntomas y los marcadores de la fase aguda se resuelvan.
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
prednisolona
Considerar – Tratamiento especializado de los síntomas visuales o neurológicos
Tratamiento especializado de los síntomas visuales o neurológicos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Un tratamiento más agresivo puede estar indicado para los pacientes que presentan pérdida de visión reciente.
En pacientes con ACG con pérdida visual aguda o intermitente o amaurosis fugaz, un especialista puede considerar la administración de metilprednisolona por vía intravenosa.[24]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
La derivación para el tratamiento con glucocorticoides intravenosos no debe retrasar el inicio del tratamiento con un glucocorticoide oral.[24]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
La pérdida de la visión debida a la neuropatía óptica isquémica anterior (ION) o a la obstrucción de la arteria central de la retina por ACG es irreversible. Es probable que una mayor conciencia de la enfermedad y un diagnóstico más temprano expliquen una disminución en la incidencia de pérdida visual permanente debido a la ACG.[45]Singh AG, Kermani TA, Crowson CS, et al. Visual manifestations in giant cell arteritis: trend over 5 decades in a population-based cohort. J Rheumatol. 2015 Feb;42(2):309-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4367485 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25512481?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
succinato sódico de metilprednisolona: 500-1000 mg por vía intravenosa una vez al día durante un máximo de 3 días, luego cambie a prednisolona oral
Opciones secundarias
prednisolona: 60-100 mg por vía oral una vez al día durante un máximo de 3 días, ajuste la dosis de acuerdo con la respuesta y disminuya gradualmente
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
succinato sódico de metilprednisolona: 500-1000 mg por vía intravenosa una vez al día durante un máximo de 3 días, luego cambie a prednisolona oral
Opciones secundarias
prednisolona: 60-100 mg por vía oral una vez al día durante un máximo de 3 días, ajuste la dosis de acuerdo con la respuesta y disminuya gradualmente
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opciones primarias
succinato sódico de metilprednisolona
Opciones secundarias
prednisolona
GCA confirmado
prednisolona
La prednisolona oral se prescribe en una sola dosis diaria que se administra por la mañana después del desayuno.[24]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Se recomienda la terapia con dosis altas para lograr un control rápido de la enfermedad.
Practical tip
Incluso después de varias semanas de tratamiento con glucocorticoides, la biopsia de la arteria temporal puede dar lugar a un diagnóstico de arteritis.[36]Achkar AA, Lie JT, Hunder GG, et al. How does previous corticosteroid treatment affect the biopsy findings in giant cell (temporal) arteritis? Ann Intern Med. 1994 Jun 15;120(12):987-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8185147?tool=bestpractice.com [37]Ray-Chaudhuri N, Kine DA, Tijani SO, et al. Effect of prior steroid treatment on temporal artery biopsy findings in giant cell arteritis. Br J Ophthalmol. 2002 May;86(5):530-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11973248?tool=bestpractice.com
Evaluar los síntomas y/o la exposición a infecciones graves en todos los pacientes que inician tratamiento con glucocorticoides, teniendo en cuenta la prevalencia local de infecciones.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Pregunte sobre la exposición a la tuberculosis y siga las pautas nacionales de detección.[44]National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. September 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng33 [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Las directrices recomiendan reducir la dosis a lo largo de 12 a 18 meses mientras se vigila la toxicidad y la recaída.[24]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Considerar una reducción más rápida de la dosis en pacientes con alto riesgo de toxicidad por glucocorticoides y/o aquellos que reciben tratamiento concomitante con preservación de glucocorticoides.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Sin embargo, hay una falta de evidencia de buena calidad sobre los regímenes de reducción gradual. En opinión de nuestro experto, la mayoría de los pacientes necesitan 2 años de tratamiento con prednisolona para la ACG.[46]Mukhtyar C, Cate H, Graham C, et al. Development of an evidence-based regimen of prednisolone to treat giant cell arteritis - the Norwich regimen. Rheumatol Adv Pract. 2019;3(1):rkz001. https://www.doi.org/10.1093/rap/rkz001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31431989?tool=bestpractice.com
Durante la reducción gradual de la prednisolona, evalúe al paciente regularmente mediante un examen clínico y controle los marcadores inflamatorios periódicamente. El tratamiento debe reducirse de forma segura con controles periódicos de toxicidad y recaída. Diagnostique una recaída de forma objetiva y no basándose únicamente en un aumento de los marcadores inflamatorios. Reevaluar al paciente como al inicio para otros diagnósticos diferenciales y reevaluar el plan de reducción gradual de glucocorticoides.
La reaparición de los síntomas requiere una evaluación objetiva de la enfermedad recidivante en el momento del diagnóstico. Las recaídas requieren un cambio en el tratamiento planificado con glucocorticoides con la adición de una inmunosupresión adicional en forma de metotrexato o tocilizumab (ver más abajo).
Asegurar que los pacientes sean evaluados para detectar hipertensión e hiperglucemia en el momento de iniciar el tratamiento con dosis altas de glucocorticoides.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Tratamiento de los eventos adversos inducidos por glucocorticoides
Tomar medidas para evitar posibles complicaciones asociadas al tratamiento con glucocorticoides, como la protección ósea con calcio, vitamina D y bifosfonatos para prevenir la pérdida ósea inducida por glucocorticoides.[27]Mollan SP, Paemeleire K, Versijpt J, et al. European Headache Federation recommendations for neurologists managing giant cell arteritis. J Headache Pain. 2020 Mar 17;21(1):28. https://www.doi.org/10.1186/s10194-020-01093-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32183689?tool=bestpractice.com [47]Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Nov;62(11):1515-26. https://www.doi.org/10.1002/acr.20295 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20662044?tool=bestpractice.com También puede ser necesario asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida y seguimiento.[47]Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Nov;62(11):1515-26. https://www.doi.org/10.1002/acr.20295 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20662044?tool=bestpractice.com También considere proporcionar un inhibidor de la bomba de protones para la protección gastrointestinal cuando prescriba una terapia con glucocorticoides en dosis altas. Con dosis más bajas de glucocorticoides, es posible que no sea necesaria la prescripción conjunta de un inhibidor de la bomba de protones.[48]Scarpignato C, Gatta L, Zullo A, et al. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases - A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC Med. 2016 Nov 9;14(1):179. https://www.doi.org/10.1186/s12916-016-0718-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27825371?tool=bestpractice.com Siga las instrucciones locales.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
prednisolona: 40-60 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajuste la dosis de acuerdo con la respuesta y disminuya gradualmente
Más prednisolonaLos regímenes de reducción gradual pueden variar; Consulte su guía local. Las directrices de la Sociedad Británica de Reumatología recomiendan disminuir la dosis de prednisolona una vez que se logra la remisión clínica. El régimen específico de reducción gradual depende de la dosis de prednisolona que tome el paciente.[25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Considerar – Tratamiento especializado con tocilizumab o metotrexato
Tratamiento especializado con tocilizumab o metotrexato
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Un especialista puede considerar el tocilizumab o el metotrexato en combinación con la reducción gradual de glucocorticoides en pacientes con ACG que recaen, tienen enfermedad refractaria o que tienen un riesgo alto de toxicidad por glucocorticoides.[24]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
El anticuerpo monoclonal inhibidor del receptor de interleucina-6, tocilizumab, ha demostrado ser eficaz en pacientes con ACG, con un ensayo controlado aleatorizado que muestra una reducción sustancial de la necesidad de tratamiento con glucocorticoides.[50]Chan CC, Paine M, O'Day J. Steroid management in giant cell arteritis. Br J Ophthalmol. 2001 Sep;85(9):1061-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11520757?tool=bestpractice.com [51]Villiger PM, Adler S, Kuchen S, et al. Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016 May 7;387(10031):1921-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26952547?tool=bestpractice.com [52]Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al. Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med. 2017 Jul 27;377(4):317-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28745999?tool=bestpractice.com
Una revisión Cochrane concluyó que el tocilizumab es un tratamiento eficaz y seguro para ahorrar glucocorticoides en pacientes con ACG recién diagnosticada y recidivante.[53]Antonio AA, Santos RN, Abariga SA. Tocilizumab for giant cell arteritis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 22;8:CD013484. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013484.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34420204?tool=bestpractice.com
Las directrices establecen que el metotrexato puede utilizarse como alternativa al tocilizumab, por ejemplo, en aquellos que no pueden utilizar tocilizumab debido a infecciones recurrentes, antecedentes de perforaciones gastrointestinales o diverticulitis.[24]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com [54]Maz M, Chung SA, Abril A, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation guideline for the management of giant cell arteritis and Takayasu arteritis. Arthritis Rheumatol. 2021 Aug;73(8):1349-65. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41774 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34235884?tool=bestpractice.com Sin embargo, en opinión de nuestro experto, el metotrexato puede considerarse de primera línea como una opción conservadora de glucocorticoides porque ha estado en uso clínico durante más tiempo que el tocilizumab y es menos tóxico.
Más información: Tocilizumab y metotrexato
Un ensayo aleatorizado encontró que los pacientes con ACG activa que recibieron tocilizumab con disminución gradual de glucocorticoides tuvieron tasas más altas de remisión sostenida a las 52 semanas y menos recaídas que los pacientes que recibieron disminución gradual de glucocorticoides solos.[52]Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al. Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med. 2017 Jul 27;377(4):317-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28745999?tool=bestpractice.com Los eventos adversos generales fueron similares, pero los eventos adversos graves fueron menos frecuentes entre los que recibieron tocilizumab.
En un seguimiento abierto, una proporción sustancial de pacientes que estuvieron en remisión clínica después del tratamiento con tocilizumab durante 52 semanas mantuvieron la remisión sin fármaco durante los 2 años posteriores al cese del tocilizumab. Los regímenes a base de tocilizumab restauraron la remisión clínica entre los pacientes que experimentaron una recaída en el seguimiento.[55]Stone JH, Han J, Aringer M, et al; for the GiACTA investigators. Long-term effect of tocilizumab in patients with giant cell arteritis: open-label extension phase of the Giant Cell Arteritis Actemra (GiACTA) trial. Lancet Rheumatol. 2021 May;3(5):e328-36. https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(21)00038-2/fulltext Las revisiones sistemáticas también sugieren que el tocilizumab reduce las tasas de recaída y los requerimientos de glucocorticoides.[56]Monti S, Águeda AF, Luqmani RA, et al. Systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendation for the management of large vessel vasculitis: focus on giant cell arteritis. RMD Open. 2019 Sep 16;5(2):e001003. https://www.doi.org/10.1136/rmdopen-2019-001003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31673411?tool=bestpractice.com [57]Berti A, Cornec D, Medina Inojosa JR, et al. Treatments for giant cell arteritis: Meta-analysis and assessment of estimates reliability using the fragility index. Semin Arthritis Rheum. 2018 Aug;48(1):77-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29496228?tool=bestpractice.com
El tocilizumab se administra en combinación con un ciclo de reducción gradual de un glucocorticoide, pero su uso óptimo en la práctica clínica habitual y su duración óptima aún están por determinar, y se asocia a un coste significativo.
En Inglaterra y Gales, el National Institute of Health and Care Excellence afirma que el tocilizumab, cuando se usa con un ciclo de disminución gradual de glucocorticoides (y cuando se usa solo después de los glucocorticoides), se recomienda como una opción para tratar la ACG en adultos, solo si:[58]National Institute for Health and Care Excellence. Tocilizumab for treating giant cell arteritis. April 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta518
Tienen enfermedad recurrente o resistente al tratamiento
Todavía no han tomado tocilizumab
El tocilizumab se suspende después de 1 año de tratamiento ininterrumpido como máximo
La empresa le proporciona el descuento acordado en el esquema de acceso de pacientes.
Los ensayos controlados aleatorios que evaluaron la eficacia del metotrexato en pacientes con ACG han arrojado resultados contradictorios.[59]Hoffman GS, Cid MC, Hellmann DB, et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 2002 May;46(5):1309-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12115238?tool=bestpractice.com [60]Jover JA, Hernandez-Garcia C, Morado IC, et al. Combined treatment of giant-cell arteritis with methotrexate and prednisone: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2001 Jan 16;134(2):106-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11177313?tool=bestpractice.com Sin embargo, la evidencia de un metanálisis de datos de pacientes individuales indicó que el metotrexato puede ser eficaz para reducir el riesgo de primera y segunda recaída y exposición a glucocorticoides.[61]Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, et al. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum. 2007 Aug;56(8):2789-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17665429?tool=bestpractice.com
Información de seguridad del medicamento: Lesión hepática con tocilizumab
El análisis acumulativo de los datos de seguridad ha identificado casos de lesiones hepáticas graves relacionadas con el tocilizumab, como insuficiencia hepática aguda, hepatitis e ictericia. Se han informado lesiones hepáticas graves desde 2 semanas hasta más de 5 años después de iniciar el tratamiento.
Los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) deben medirse antes de iniciar el tratamiento con tocilizumab y monitorizarse cada 4 a 8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, seguidos de cada 12 semanas a partir de entonces. Los especialistas deben tener cuidado al considerar el uso de tocilizumab en pacientes con insuficiencia hepática, particularmente en pacientes con ALT o AST superiores a 1,5 veces el límite superior de lo normal. No se recomienda el inicio del tratamiento en pacientes con ALT o AST superiores a 5 veces el límite superior de lo normal.[62]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Tocilizumab (RoActemra): rare risk of serious liver injury including cases requiring transplantation. Jul 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/tocilizumab-roactemra-rare-risk-of-serious-liver-injury-including-cases-requiring-transplantation
Opciones primarias
tocilizumab: 162 mg por vía subcutánea una vez a la semana
O
metotrexato: 7,5 mg por vía oral/subcutánea una vez a la semana (el mismo día de cada semana) inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 25 mg/semana
Más metotrexatoAlgunos expertos pueden recomendar una dosis inicial de 20 mg/semana.
ácido acetilsalicílico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
No administre habitualmente agentes antiplaquetarios o anticoagulantes.[24]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Sin embargo, se pueden considerar de forma individual para pacientes seleccionados con complicaciones vasculares isquémicas o que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.[24]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com Siga las directrices nacionales sobre la prevención secundaria de las enfermedades coronarias y otras enfermedades vasculares ateroscleróticas.
Más información: Aspirina en dosis bajas
La prevención de la agregación plaquetaria con aspirina en dosis bajas es potencialmente eficaz para prevenir las complicaciones isquémicas de la ACG. Las revisiones retrospectivas de las historias clínicas indican que el riesgo de pérdida de la visión y accidente cerebrovascular es menor, y el riesgo de complicaciones hemorrágicas aumentó, en pacientes con ACG que recibieron aspirina.[24]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [25]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Sin embargo, otros estudios observacionales no han logrado replicar estos hallazgos.[63]Narváez J, Bernad B, Gómez-Vaquero C, et al. Impact of antiplatelet therapy in the development of severe ischemic complications and in the outcome of patients with giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2008 May-Jun;26(3 suppl 49):S57-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18799055?tool=bestpractice.com [64]Salvarani C, Della Bella C, Cimino L, et al. Risk factors for severe cranial ischaemic events in an Italian population-based cohort of patients with giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2009 Mar;48(3):250-3. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/ken465 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19109317?tool=bestpractice.com Un metanálisis de estudios observacionales informó un beneficio marginal cuando se utilizó tratamiento antiplaquetario/anticoagulante junto con tratamiento con glucocorticoides en pacientes con ACG establecida, sin un aumento asociado en el riesgo de sangrado.[65]Martínez-Taboada VM, López-Hoyos M, Narvaez J, et al. Effect of antiplatelet/anticoagulant therapy on severe ischemic complications in patients with giant cell arteritis: a cumulative meta-analysis. Autoimmun Rev. 2014 Aug;13(8):788-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24667078?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 75 mg por vía oral una vez al día
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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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