Abordagem

A abordagem diagnóstica inclui a obtenção de uma história completa dos principais sintomas diagnósticos, como uma massa indolor e unilateral na parte superior do abdome/no flanco, síndromes congênitas e anomalias urogenitais congênitas.[4]

A ultrassonografia abdominal é o exame inicial de escolha para estabelecer o diagnóstico de um tumor renal, e a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal e pélvica são usadas para estadiar o tumor e planejar a continuação da terapia.

O diagnóstico definitivo da suspeita de tumor de Wilms é feito com base na histologia do tumor seguida por ressecção cirúrgica (nefrectomia) ou biópsia (se o tumor for irressecável). Deve-se descartar a presença de doença metastática na TC do tórax (ou radiografia torácica em áreas com recursos limitados) e TC ou RNM abdominal/pélvica.

História

A história familiar de tumor de Wilms e a presença de quaisquer anomalias urogenitais congênitas ou uma síndrome de predisposição conhecida devem ser documentados.[4] Quaisquer anomalias fenotípicas específicas associadas ao supercrescimento ou outras síndromes de predisposição genética devem ser identificadas. Por exemplo, hipoglicemia hiperinsulinêmica, que pode ser transitória ou persistente, ocorre em 50% das crianças com síndrome de Beckwith-Wiedemann durante o período neonatal e a primeira infância; portanto, se houver suspeita dessa síndrome, história de hipoglicemia no nascimento deverá ser observada.[45]

Características epidemiológicas podem ajudar; o tumor de Wilms é mais comum em crianças negras e brancas em comparação com crianças asiáticas, e ocorre mais comumente nos primeiros 5 anos de vida.[1][16]​​​​

As crianças geralmente apresentam uma massa indolor e unilateral na região superior do abdome/flanco.[4] Características clínicas adicionais podem incluir palidez, dor abdominal, febre, hematúria (visível ou não visível), inapetência e perda de peso.​[4]​​​​​​​ A dispneia pode estar associada à anemia, metástase pulmonar ou compressão abdominal no diafragma.[4]

Exame físico

A localização e a extensão da massa abdominal devem ser documentadas, se possível. A massa geralmente é retroperitoneal ("balão") e não se move com a respiração.[4] É lisa, firme ao toque e insensível à palpação. A criança pode ter distensão abdominal. A genitália deve ser examinada quanto à presença de anormalidades geniturinárias congênitas (isto é, hipospádia, genitália atípica ou criptorquidia).[20][21]​ A presença de uma varicocele na posição supina pode estar associada à extensão do tumor na veia cava inferior ou na veia renal.[46] A hipertensão está presente em aproximadamente 25% dos pacientes e é secundária à compressão da vasculatura renal ou devida à hipersecreção de renina.[5][47]​​

A hepatomegalia pode indicar doença metastática.[4] A extensão intracardíaca do tumor de Wilms é menos comum.[11] As anormalidades fenotípicas que podem ser características das síndromes predisponentes ao tumor de Wilms devem ser documentadas.[4]

Muito raramente, as crianças podem apresentar uma síndrome paraneoplásica que afeta o sistema nervoso central e periférico (por exemplo, fraqueza generalizada, fadiga, ptose, hipocinesia, disartria, retenção urinária, diplegia facial, oftalmoplegia e disfunção autonômica).[10]

Investigações laboratoriais

Hemograma completo, função renal e hepática, urinálise e estudos de coagulação são normalmente solicitados, embora não sejam necessários para o diagnóstico.[48]

Exames por imagem

Os estudos iniciais visam estabelecer a origem renal e a extensão da massa. A ultrassonografia abdominal é o exame de primeira linha recomendado para estabelecer o diagnóstico presuntivo de um tumor renal.[4][49]​ Relativamente fácil de realizar sem sedação em crianças pequenas, a ultrassonografia abdominal estabelece a origem renal e o número e a localização das massas renais.[49] Os achados típicos são uma grande massa intrarrenal ecogênica, heterogênea, unilateral e principalmente sólida (embora pequenas áreas de alterações císticas possam ser observadas).

Se houver suspeita de tumor de Wilms na ultrassonografia, o paciente deve ser imediatamente encaminhado a um centro de câncer pediátrico para avaliação e tratamento adicionais.

Estadiamento do tumor

Tanto uma TC quanto uma RNM abdominal e pélvica devem ser realizadas para estadiamento locorregional, avaliando o rim contralateral quanto à presença de doença síncrona e determinando o tamanho e o número de massas ipsilaterais, presença de linfadenopatia, presença e extensão de trombo tumoral e presença de doença metastática em órgãos como o fígado.[49][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tumor de Wilms: achados da RNMUHRAD.com; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5020604e

Sinais de possível ruptura e infiltração em órgãos adjacentes podem ser observados; no entanto, a imagem tem um baixo valor preditivo para ruptura pré-operatória.[50]​

O protocolo da International Society of Paediatric Oncology (SIOP) e o protocolo do Children's Oncology Group (COG) recomendam a TC de tórax para detecção de lesões pulmonares no diagnóstico.[49] Em regiões com recursos limitados, pode-se usar a radiografia de tórax para identificar metástases pulmonares; no entanto, a radiografia simples pode não mostrar lesões pulmonares menores (normalmente <1 cm).[4]

A ultrassonografia para avaliar o envolvimento venoso e imagens adicionais do trato urogenital para avaliar o envolvimento ureteral são controversas e não são necessárias rotineiramente. O papel da tomografia por emissão de pósitrons no estadiamento e na avaliação da resposta não está claro.[51][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tumor de Wilms: achados da RNMUHRAD.com; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@58645c1a

Histologia tumoral

O diagnóstico definitivo é baseado na histologia do tumor após ressecção cirúrgica (nefrectomia).[4][48]​

Se um tumor for irressecável, o protocolo do COG recomenda uma biópsia por via aberta ou biópsia percutânea com agulha grossa com um mínimo de 10 a 12 núcleos não necróticos para garantir tecido suficiente para testes moleculares.[4][52]​​ O protocolo da SIOP não recomenda uma biópsia pré-tratamento de rotina.[53]

A biópsia percutânea por agulha cortante (biópsia tru-cut) pode ser potencialmente considerada em pacientes em que se suspeite que o tumor não seja de Wilms, como crianças pequenas com doença em estádio IV e em crianças com >10 anos de idade (pois a frequência de tumores renais que não são de Wilms é maior nessas faixas etárias).[53][54]

Testes de biomarcadores genéticos e moleculares

O teste genético molecular é uma ferramenta diagnóstica útil para a identificação de síndromes fenotípicas que podem estar associadas ao tumor de Wilms.

Testes genéticos para alterações no WT1 e outros genes associados ao tumor de Wilms podem ser considerados para todas as crianças com tumor de Wilms. Em particular, o teste genético é recomendado para pacientes com alto risco de uma​síndrome predisponente subjacente. As características sugestivas de uma síndrome predisponente incluem doença bilateral ou multifocal, início precoce (idade <2 anos), história familiar de tumor de Wilms, múltiplos restos nefrogênicos, proteinúria inexplicada ou insuficiência renal, ou anomalias urogenitais ou outras anomalias fenotípicas associadas a síndromes predisponentes.[48][55]​​​

Perfis genéticos estão disponíveis para predisposição ao tumor de Wilms, incluindo WT1, REST, TRIM28 e outros genes relevantes.[38][48][56][57]​​​​

Os pacientes com características clínicas sugestivas da síndrome de Beckwith-Wiedemann podem ser testados para alterações genéticas e/ou epigenéticas na região impressa 11p15.5, que também pode ser em mosaico.[37][38]​[57]

As estratégias de investigação podem combinar um perfil genético do tumor de Wilms com testes para a síndrome de Beckwith-Wiedemann, ou podem ser direcionadas a pacientes com características clínicas sugestivas de uma síndrome específica.[57]

Marcadores moleculares tumorais

Avaliados para ajudar a orientar a avaliação de risco e o tratamento para tumores de Wilms de risco favorável.[48]

Ensaios para biomarcadores associados a desfechos desfavoráveis, como perda de heterozigosidade em 16q, 11p e 1p, e ganho do cromossomo 1q, são realizados no tecido tumoral.[33][48][58]​[59]

Biobanco de tumores

Em cada criança com tumor de Wilms, um biobanco de material tumoral (tecido tumoral fresco congelado) e tecido renal saudável deve ser oferecido para facilitar estudos de pesquisa para definir novos fatores de risco e alvos de tratamento.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal