Critérios
Existem dois sistemas principais de classificação para histologia e estadiamento: aqueles produzidos pelo Children's Oncology Group (COG) e aqueles produzidos pela International Society of Paediatric Oncology (SIOP).[4][53][73][94]
Os sistemas respectivos diferem ligeiramente em suas abordagens de estadiamento e tratamento. Em muitos centros, ambas as abordagens podem ser seguidas, dependendo das circunstâncias individuais do caso/paciente.[73] A SIOP oferece quimioterapia pré-operatória; enquanto o COG é baseado em nefrectomia inicial (para aqueles com doença ressecável). Ambos os tratamentos usam uma abordagem adaptada ao risco que inclui subclassificação histológica do tumor, combinada com fatores prognósticos adicionais, como volume do tumor, resposta à quimioterapia pré-operatória e marcadores moleculares.[53][95] Ambas as abordagens de tratamento são consideradas como tendo desfechos excelentes e comparáveis.
Children's Oncology Group (COG)
A abordagem do COG para a estratificação de risco da nefrectomia inicial (para aqueles com doença ressecável) permite diagnóstico histológico imediato, análise molecular e avaliação precisa do estadiamento local.[95][96]
Estádio I: o tumor se limita aos rins, não está rompido, foi completamente removido e a cápsula renal está intacta. Nenhuma biópsia é realizada antes da ressecção. As margens estão livres de tumor.
Estádio II: o tumor se estende além do rim, por exemplo, há penetração da cápsula renal ou invasão extensiva do seio renal, mas foi completamente removido e as margens estão livres de comprometimento pelo tumor.
Estádio III: tumor não hematogênico residual ou irressecável micro ou macroscópico presente e confinado ao abdome. Pode representar linfonodos positivos para tumor na região intra-abdominal ou na pelve, implantes peritoneais ou penetração através da superfície peritoneal. O tumor é removido em mais de uma peça (ou seja, removido separadamente da amostra de nefrectomia) de outros locais, como glândula adrenal ou trombo tumoral intravascular. O tumor é estádio III se uma biópsia excisional foi realizada ou se houver contaminação peritoneal do tumor devido à ruptura antes da cirurgia ou derramamento durante a cirurgia.
Estádio IV: metástases hematogênicas (isto é, pulmão, fígado, osso, cérebro) ou metástases de linfonodo fora da região abdominal e pélvica estão presentes.
Estádio V: comprometimento renal bilateral; estadiar cada rim individualmente.
Ausência de anaplasia (histologia favorável):
Costuma ter aparência trifásica e inclui elementos blastemais, estromais e epiteliais
Presença de túbulos abortivos e glomérulos rodeados por um estroma de célula fusiforme.
Presença de anaplasia (histologia desfavorável):
Núcleo hipercromático gigante (>3 vezes o diâmetro das células adjacentes)
Identificação de figuras mitóticas polipoides
Anaplasia focal: alterações nucleares anaplásicas confinadas a focos restritos dentro do tumor primário
Anaplasia difusa: comprometimento de qualquer local extrarrenal, comprometimento do seio renal extracapsular, metástases à distância, nodais e sinusais; ou pleomorfismo nuclear extremo em uma área ou comprometimento de várias áreas em uma lâmina. Qualquer anaplasia encontrada na biópsia (versus nefrectomia completa) é caracterizada por padrão como anaplasia difusa.
O COG usa uma versão adaptada do sistema de classificação pós-quimioterapia da SIOP (descrito abaixo) para tumores avaliados após quimioterapia (por exemplo, tumores bilaterais ou nefrectomia tardia).[97]
Categorias de risco de recorrência:
Os tumores de Wilms com histologia favorável são subdivididos pelo COG nas seguintes categorias de risco de recorrência com base em estadiamento, histologia, marcadores moleculares e fatores biológicos:[95][96][98]
Risco muito baixo: <2 anos de idade, peso do tumor <550 g, estádio I, sem perda de heterozigosidade em 11p15, sem perda de heterozigosidade em 1p e 16q combinados, desde que os linfonodos tenham sido submetidos à coleta de amostra e tenham se mostrado negativos
Baixo risco: qualquer idade ou peso do tumor, estádio I ou II, sem perda de heterozigosidade em 1p e 16q combinados
Risco padrão: tumores em estádio I ou II com perda de heterozigosidade em 1p e 16q combinados, ou estádio III/IV sem perda de heterozigosidade em 1p e 16q combinados
Risco mais alto: estádio III ou IV com perda de heterozigosidade em 1p e 16q combinados, ou estádio IV com metástases em locais diferentes dos pulmões.
Observe que um sistema de estratificação de risco atualizado foi desenvolvido para o próximo estudo do COG, AREN2231, que atualizará essas categorias de risco e integrará o ganho de 1q.[15][59]
International Society of Paediatric Oncology (SIOP)
Os pacientes são estadiados no momento do diagnóstico por estudos de imagem sobre doença localizada (estádios I-III), metastática (estádio IV) ou bilateral (estádio V), a fim de decidir sobre a duração da quimioterapia pré-operatória.[53][99]
Estádio I: tumor limitado aos rins, excisão completa, seio renal não envolvido (os vasos intrarrenais podem estar envolvidos)
Estádio II: tumor que se estende para fora do rim, excisão completa. O tumor é completamente removido e não há evidência de tumor nas margens da ressecção ou além delas. O tumor se estende além do rim, como:
extensão regional do tumor (ou seja, penetração da cápsula renal ou invasão do tecido mole do seio renal)
infiltração de vasos sanguíneos dentro da amostra de nefrectomia fora do parênquima renal, inclusive os do seio renal
infiltração da parede da pelve renal ou do ureter
infiltração da veia cava ou órgãos adjacentes (exceto a glândula adrenal)
Estádio III: invasão do tumor para além da cápsula, tumores removidos de forma incompleta. Isso inclui:
presença de tumor viável em uma margem de ressecção (a presença de tumor não viável ou de alteração induzida por quimioterapia nas margens de ressecção não é considerada estádio III)
presença de envolvimento de linfonodo abdominal por tumor viável ou não viável
ruptura pré-operatória/perioperatória
presença de trombo tumoral viável ou não viável nas margens de ressecção do ureter ou vasos extrarrenais (veia renal ou veia cava inferior)
a biópsia pré-operatória é realizada antes da quimioterapia pré-operatória ou cirurgia
presença de implantes tumorais intra-abdominais (viáveis ou não viáveis)
penetração do tumor na superfície peritoneal
Estádio IV: presença de metástases hematogênicas (isto é, pulmão, fígado, osso, cérebro) ou metástases de linfonodo fora da região abdominopélvica
Estádio V: tumores renais bilaterais.
Histologia:[73]
Com base nas características histológicas do tumor residual depois da quimioterapia pré-operatória.
Tumor de baixo risco: completamente necrótico, cístico, parcialmente diferenciado (equivalente à histologia favorável do COG).
Tumor de risco intermediário: ≥33% do tumor são viáveis. Tipos epiteliais ou estromais têm ≥67% do componente viável como elementos epiteliais ou estromais, e o restante do tumor viável tem <10% de células blastemais. O tipo misto tem elementos epiteliais, estromais e blastemais (pode ser >10%), mas nenhum componente é ≥67% (equivalente à histologia favorável do COG). Os tumores com anaplasia focal são considerados de risco intermediário segundo o protocolo da SIOP.
Tumor de alto risco: blastemal, anaplásico difuso (equivalente à histologia desfavorável do COG).
O protocolo UMBRELLA da SIOP tem como objetivo validar o valor prognóstico da incorporação de biomarcadores, como o volume do componente blastematoso que sobrevive à quimioterapia pré-operatória e marcadores moleculares, inclusive ganho de 1q e outras alterações no número de cópias (1p/16q, MYCN e TP53), para elaborar futuras abordagens terapêuticas.[53][99]
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