Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

com risco de desenvolver psicose

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental

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Inicial
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com risco de desenvolver psicose
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental

Caso se considere que uma pessoa apresenta maior risco de desenvolver psicose, o recomendável é oferecer terapia cognitivo-comportamental (TCC) e não iniciar qualquer medicamento antipsicótico.[52]​

Os estressores emocionais, e outros psicossociais, devem ser abordados. A ansiedade, a depressão, o uso de substâncias e os transtornos de personalidade devem ser rastreados e tratados.

AGUDA

episódio psicótico agudo

1ª linha – começar ou reavaliar os medicamentos antipsicóticos orais

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AGUDA
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episódio psicótico agudo
1ª linha – 

começar ou reavaliar os medicamentos antipsicóticos orais

Um episódio psicótico agudo pode ocorrer em um dos três cenários: o primeiro episódio psicótico, descompensação psicótica causada por não adesão ao tratamento ou estressores, ou resposta inadequada à medicação antipsicótica vigente, apesar de uma dosagem adequada. Frequentemente o paciente requer internação hospitalar. Os indicadores específicos incluem o paciente representar uma grave ameaça de dano a si mesmo ou a outrem ou é incapaz de cuidar de si mesmo e, como resultado, precisa de supervisão ou apoio constantes; problemas psiquiátricos ou outros problemas clínicos que tornem o tratamento ambulatorial inseguro ou inefetivo; ou um novo início de psicose que justifique a estabilização inicial do paciente hospitalizado para reduzir os sintomas agudos e permitir o envolvimento no tratamento.[65]​ É importante manter o paciente em um ambiente seguro e estável.

Se o episódio agudo for a primeira manifestação, o paciente precisa ser estabilizado com medicação antipsicótica. Como esses pacientes geralmente são virgens de medicação antipsicótica e estão mais suscetíveis ao desenvolvimento de sintomas extrapiramidais, as doses iniciais devem ser baixas.

Se o episódio agudo tiver ocorrido em decorrência de descompensação psicótica apesar da medicação antipsicótica em uso pelo paciente, pode ser necessário aumentar a dosagem da medicação ou iniciar uma nova medicação antipsicótica. Se o paciente já tiver tido uma boa resposta a um agente específico, o mesmo medicamento pode ser reconsiderado.

Deve-se utilizar a dose mínima de antipsicótico que controle os sintomas, com acompanhamento adequado para possíveis ajustes na medicação e monitoramento dos efeitos adversos.[65][98]​​​​​​​ A medicação deve ser mantida indefinidamente, mas ajustada ou descontinuada se os efeitos adversos forem intoleráveis.[65]​​O tratamento antipsicótico intermitente ou a descontinuação dele pode aumentar os riscos de exacerbação dos sintomas e de recidiva, e não é recomendado.​[93][99]​​​​ Os benefícios e efeitos adversos do tratamento devem ser avaliados continuamente para se determinar a necessidade de ajustes nas doses dos medicamentos ou mudanças nos medicamentos.[65]​​ Não há correlação entre a dose e o efeito terapêutico, mas o risco de sinais extrapiramidais (por exemplo, acatisia, parkinsonismo e distonia) aumenta com o aumento da dose.

Os antipsicóticos estão disponíveis em formulações orais, inalatórias, transdérmicas e intramusculares de ação curta ou prolongada, dependendo da localização.

Pode levar entre 2 e 4 semanas para a medicação antipsicótica exibir uma resposta inicial, e períodos mais longos para uma resposta completa ou ideal.[65]​​

A duração mínima de uma tentativa com tratamento antipsicótico em dose adequada é de 2 semanas antes que uma ausência de resposta possa ser determinada.[100]​ Evidências limitadas sugerem que os pacientes que não apresentam nem mesmo uma melhora mínima após 2 semanas de tratamento antipsicótico provavelmente não apresentarão resposta depois, e podem se beneficiar de uma mudança no tratamento.[100][101]

Até que os medicamentos antipsicóticos surtam efeito, os benzodiazepínicos podem ajudar a aliviar o sofrimento emocional, a insônia e os outros distúrbios comportamentais secundários à psicose.[93]​

O tratamento em longo prazo com medicamentos antipsicóticos está associado a uma maior incidência de ganho de peso, diabetes e hiperlipidemia, sedação e distúrbios do movimento. Pode ser possível mitigar esses riscos por meio de intervenções preventivas (por exemplo, intervenção precoce para o ganho de peso, rastreamento de anormalidades lipídicas e glicêmicas) e monitoramento cuidadoso dos efeitos adversos da medicação. À medida que o tratamento progride, os benefícios e riscos de continuar o tratamento com um medicamento antipsicótico devem ser revistos com o paciente no contexto de uma tomada de decisão compartilhada. Normalmente será benéfico incluir membros da família ou outras pessoas de apoio em tais discussões.[65]​​

Os antipsicóticos de primeira geração (típicos) ou antipsicóticos de segunda geração (atípicos) são o tratamento de escolha (a olanzapina não é recomendada como primeira linha).[65]​​

A escolha de um agente antipsicótico específico ocorrerá tipicamente no contexto da discussão com o paciente e deve incorporar as preferências do paciente; as respostas anteriores do paciente ao tratamento (incluindo resposta terapêutica e tolerabilidade); os benefícios prováveis do medicamento e o perfil de efeitos adversos; a presença de condições de saúde física que possam ser afetadas por efeitos adversos de medicamentos; e outros fatores relacionados à medicação, como formulações disponíveis, potencial para interações medicamentosas, perfis de ligação a receptores e considerações farmacocinéticas.[65]​​

Embora possa haver distinções clinicamente significativas na resposta e na tolerabilidade a diferentes medicamentos antipsicóticos em um paciente individual, não há evidência definitiva de que um antipsicótico terá eficácia consistentemente superior em comparação com outro; os desenhos dos ensaios clínicos são significativamente heterogêneos, há poucas comparações diretas entre medicamentos antipsicóticos e dados de ensaios clínicos limitados para vários medicamentos antipsicóticos.[65]​​

Doses antipsicóticas mais baixas são normalmente necessárias para tratar um primeiro episódio do que para tratar pacientes com doença crônica ou recidivas.[93]

Se os sintomas melhorarem com um medicamento antipsicótico, os pacientes devem continuar a ser tratados com este medicamento. O medicamento deve ser mantido indefinidamente, mas ajustado ou descontinuado se os efeitos adversos forem intoleráveis.[65]​​

Se uma mulher engravidar enquanto estiver tomando um medicamento antipsicótico, deve-se considerar consultar um ginecologista-obstetra ou um subespecialista em medicina materno-fetal.[65]​​​​​​ Para a maioria das gestantes com esquizofrenia, os benefícios do tratamento continuado com medicamentos antipsicóticos para minimizar a recidiva geralmente superam o potencial para risco fetal​​.[65][177][178]​​​​​​ Para muitas mulheres, a oitava semana de gestação já terá passado antes do início dos cuidados obstétricos, e interromper a medicação não evitará ou reduzirá o risco teratogênico (a gestação de 3 a 8 semanas está associada ao maior risco de teratogênese). O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda não suspender medicamentos para a saúde mental com base apenas no estado de gravidez ou lactação.[178]

Dados disponíveis para antipsicóticos de primeira e segunda gerações sugerem que esses medicamentos apresentam risco mínimo de efeitos teratogênicos ou tóxicos sobre o feto​​.[65][179][180]​​​​

Parece haver um risco de sintomas de abstinência ou efeitos neurológicos de medicamentos antipsicóticos em um neonato se um medicamento antipsicótico for usado no terceiro trimestre.[181]​ No entanto, a redução gradual da medicação antipsicótica no final da gravidez não é aconselhável devido ao risco de recidiva associado​​.[65]​ Em alguns neonatos, os sintomas desaparecem em horas ou dias e não requerem tratamento específico; outros podem exigir estadias hospitalares mais longas​​.[65][181]​​​​

Alguns medicamentos psicotrópicos comumente usados em pacientes com esquizofrenia devem ser evitados durante a gravidez por causa de seus efeitos teratogênicos. Por exemplo, tanto o ácido valproico quanto a carbamazepina apresentam um risco aumentado de malformações fetais, incluindo defeitos do tubo neural, especialmente durante o primeiro trimestre​​.[65][177][179]​​​​ O valproato não deve ser usado para tratar gestantes, mulheres que planejem engravidar ou mulheres com potencial para engravidar, a menos que outros medicamentos tenham falhado em fornecer controle adequado dos sintomas ou sejam inaceitáveis por algum outro motivo.[182][183]​​​​​ Em tais situações, devem-se usar métodos efetivos de contracepção eficazes.​[183]​​​

Em 2017, a European Medicines Agency (EMA) recusou-se a aprovar a autorização de introdução no mercado do antipsicótico iloperidona, uma vez que os seus benefícios não foram considerados superiores aos seus riscos. A EMA considera modesta a eficácia do medicamento. Havia preocupações sobre o início tardio da ação (2-3 semanas). Um risco significativo de prolongamento do intervalo QT foi observado, em particular, em pacientes que tomavam outros medicamentos específicos de forma concomitante.[139]​ A iloperidona ainda é aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA e está disponível para uso em outros países não pertencentes à União Europeia.

Exemplos dos antipsicóticos adequados são listados aqui. No entanto, outros medicamentos estão disponíveis e você deve consultar o formulário de medicamentos local.

Opções primárias

risperidona: 1 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 16 mg/dia

ou

paliperidona: 6 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia

ou

quetiapina: 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia administrados em 2-3 doses fracionadas; 300 mg por via oral (liberação modificada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia

ou

ziprasidona: 20 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 160 mg/dia

ou

aripiprazol: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia

ou

iloperidona: 1 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia

ou

asenapina: 5 mg por via sublingual duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

lurasidona: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

brexpiprazol: 1 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, aumentar para 2 mg uma vez ao dia por 3 dias, depois aumentar para 4 mg uma vez ao dia de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

ou

cariprazina: 1.5 mg por via oral uma vez ao dia no dia um, aumentar para 3 mg uma vez ao dia no dia 2, depois aumentar em incrementos de 1.5 a 3 mg/dia de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

ou

lumateperona: 42 mg por via oral uma vez ao dia

ou

zotepina: 25 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

amissulprida: 400 mg/dia por via oral inicialmente administrados em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia

ou

sertindol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

olanzapina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

Opções terciárias

haloperidol: 0.5 a 2 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta e tolerabilidade, a dose habitual é de 5-20 mg/dia, máximo de 30 mg/dia

Mais

ou

flufenazina: 2.5 a 10 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

perfenazina: 4-8 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 64 mg/dia

Considerar – antipsicótico intramuscular ou inalatório de ação curta

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AGUDA
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episódio psicótico agudo
Considerar – 

antipsicótico intramuscular ou inalatório de ação curta

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos casos de agitação extrema e violência, um medicamento antipsicótico de curta duração intramuscular pode ser administrado. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ A olanzapina de ação curta intramuscular é uma opção para a agressividade e a agitação associadas à psicose.[106]

A loxapina inalatória, um agente antipsicótico tricíclico dibenzoxazepínico, é outra opção para o tratamento agudo da agitação associada à esquizofrenia. Essa formulação apresenta uma ação de início rápido, é bem tolerada e fácil de administrar e pode ser mais bem aceita pelos pacientes e grupos em comparação com os antipsicóticos orais ou intramusculares.[104]

Exemplos de antipsicóticos intramusculares de ação curta adequados são listados aqui. No entanto, outros medicamentos estão disponíveis e você deve consultar o formulário de medicamentos local.

Opções primárias

olanzapina: 5-10 mg por via intramuscular em dose única inicialmente, uma segunda dose pode ser administrada 2 horas depois se necessário, máximo de 30 mg/dia

ou

ziprasidona: 10-20 mg por via intramuscular em dose única inicialmente, pode repetir 10 mg a cada 2 horas ou 20 mg a cada 4 horas se necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

loxapina por via inalatória: 10 mg por via inalatória em dose única uma vez em 24 horas

Considerar – lorazepam intramuscular

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AGUDA
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episódio psicótico agudo
Considerar – 

lorazepam intramuscular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O lorazepam pode ser usado para a agressividade e a agitação associadas à psicose.[105] Nos casos de extrema agitação e violência, pode-se administrar um benzodiazepínico injetável, como o lorazepam, muitas vezes em combinação com um medicamento antipsicótico de ação curta intramuscular. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

É importante observar que o uso de olanzapina intramuscular concomitantemente com um benzodiazepínico parenteral não é recomendado devido ao potencial para sedação excessiva e depressão cardiorrespiratória.[65]​[93]

Opções primárias

lorazepam: 1-2 mg por via intramuscular em dose única, repetir a cada 8 horas se necessário

CONTÍNUA

sintomas crônicos

1ª linha – antipsicótico oral de segunda geração (atípico)

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CONTÍNUA
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sintomas crônicos
1ª linha – 

antipsicótico oral de segunda geração (atípico)

Os pacientes com esquizofrenia devem ser monitorados quanto à eficácia e a efeitos adversos do tratamento. Se os sintomas melhorarem com um medicamento antipsicótico, os pacientes devem continuar a ser tratados com este medicamento. A intervenção precoce pode diminuir o risco de recidiva ou de nova hospitalização. Um tratamento mais tardio prediz um desfecho mais desfavorável.[93][96][97]

Deve-se utilizar a dose mínima de antipsicótico que controle os sintomas, com acompanhamento adequado para possíveis ajustes na medicação e monitoramento dos efeitos adversos.[65][98]​​​​​​​

Se os sintomas melhorarem com um medicamento antipsicótico, os pacientes devem continuar a ser tratados com este medicamento. O medicamento deve ser mantido indefinidamente, mas ajustado ou descontinuado se os efeitos adversos forem intoleráveis.[65]​​

O tratamento antipsicótico intermitente ou a descontinuação dele pode aumentar os riscos de exacerbação dos sintomas e recidiva, e não é recomendado.​[93]​​​[99]

Os benefícios e efeitos adversos do tratamento devem ser avaliados continuamente para se determinar a necessidade de ajustes nas doses dos medicamentos ou mudanças nos medicamentos.[65] Não há correlação entre a dose e o efeito terapêutico, mas o risco de sinais extrapiramidais (por exemplo, acatisia, parkinsonismo e distonia) aumenta com o aumento da dose.

Os pacientes podem levar entre 2 e 4 semanas para mostrar uma resposta inicial, e períodos mais longos para mostrar uma resposta completa ou ideal.[65] Evidências limitadas sugerem que os pacientes que não apresentam nem mesmo uma melhora mínima após 2 semanas de tratamento antipsicótico provavelmente não apresentarão resposta depois e podem se beneficiar de uma mudança de tratamento.[100][101]​​​

A escolha do primeiro antipsicótico é feita no contexto da discussão com o paciente sobre os prováveis benefícios e possíveis efeitos adversos das opções de medicação e incorpora as preferências do paciente; as respostas anteriores do paciente ao tratamento (incluindo resposta terapêutica e tolerabilidade); o perfil de efeitos adversos do medicamento; a presença de condições de saúde física que possam ser afetadas por efeitos adversos de medicamentos; e outros fatores relacionados à medicação, como formulações disponíveis, potencial para interações medicamentosas, perfis de ligação a receptores e considerações farmacocinéticas.[65]​​

Os antipsicóticos de primeira geração ou antipsicóticos de segunda geração são o tratamento de primeira escolha.[65]​​

Embora possa haver distinções clinicamente significativas na resposta e na tolerabilidade a diferentes medicamentos antipsicóticos em um paciente individual, não há evidência definitiva de que um antipsicótico terá eficácia consistentemente superior em comparação com outro; os desenhos dos ensaios clínicos são significativamente heterogêneos, há poucas comparações diretas entre medicamentos antipsicóticos e dados de ensaios clínicos limitados para vários medicamentos antipsicóticos.[65]​​ Como um grupo, os antipsicóticos de segunda geração parecem ser melhores na melhora da qualidade de vida relatada pelo paciente e na prevenção das recidivas em comparação com os antipsicóticos de primeira geração. No entanto, essa vantagem deve ser ponderada contra os potenciais efeitos metabólicos adversos de alguns antipsicóticos de segunda geração.[156][157]​​

Os antipsicóticos de segunda geração podem causar ganho de peso, que está associado a um aumento do risco de síndrome metabólica e doença cardiovascular. A clozapina e a olanzapina apresentam o maior risco de ganho de peso. A asenapina, a iloperidona, a paliperidona, a quetiapina, a risperidona e a paliperidona apresentam um risco médio de ganho de peso. O aripiprazol, a lurasidona e a ziprasidona têm o menor risco de ganho de peso.[158][159][160][161][162][163][164]​​​​ Pode ser possível mitigar esses riscos por meio de intervenções preventivas (por exemplo, intervenção precoce para o ganho de peso, rastreamento de anormalidades lipídicas e glicêmicas) e monitoramento cuidadoso dos efeitos adversos da medicação. Os medicamentos conhecidos por causar ganho de peso devem ser evitados nos pacientes com alto risco de doença cardiovascular. À medida que o tratamento progride, os benefícios e riscos de continuar o tratamento com um medicamento antipsicótico devem ser revistos com o paciente no contexto da tomada de decisão compartilhada. Normalmente será benéfico incluir membros da família ou outras pessoas de apoio em tais discussões.[65]​​

Uma revisão sistemática e metanálise revelou que os antipsicóticos de segunda geração podem causar eventos adversos somáticos graves em curto prazo (por exemplo, infecções do trato respiratório e pulmonar, rabdomiólise, distúrbios do movimento, síncope); esse efeito parece ser impulsionado principalmente pelos resultados em pacientes mais velhos.[165]​ Outra revisão sistemática e metanálise não encontrou evidências de que os antipsicóticos de segunda geração aumentem a mortalidade em curto prazo nos pacientes com esquizofrenia. No entanto, populações vulneráveis (por exemplo, pacientes com demência) podem apresentar aumento do risco de morte após o início do tratamento.[166]​

Os antipsicóticos de segunda geração diferem na probabilidade de causar efeitos adversos ativadores (acatisia), versus efeitos adversos sedativos, versus ambos. De acordo com um estudo, a lurasidona e a cariprazina são predominantemente ativadoras; a olanzapina, a quetiapina, a ziprasidona, a asenapina e a iloperidona são predominantemente sedativas; e a risperidona e o aripiprazol têm níveis semelhantes de efeitos ativadores e sedativos.[167]​

Em comparação a outros antipsicóticos de segunda geração, a olanzapina parece ser ligeiramente superior (exceto à clozapina); no entanto, essa pequena superioridade deve ser cuidadosamente avaliada em relação ao seu risco mais elevado de provocar ganho de peso e a causar síndrome metabólica, quando comparada a todos os outros antipsicóticos, exceto a clozapina.[168][169]​​​

Uma metanálise revelou que a cariprazina parece ser superior aos outros antipsicóticos de segunda geração no tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia.[171]

A risperidona tem um risco maior de sintomas extrapiramidais em comparação com os outros antipsicóticos de segunda geração, especialmente em doses >6 mg/dia, mas tem um risco menor do que os antipsicóticos de primeira geração.[172][173][174]​​​

Se uma mulher engravidar enquanto estiver tomando um medicamento antipsicótico, deve-se considerar consultar um ginecologista-obstetra ou um subespecialista em medicina materno-fetal.[65]​​​​​​​​ Para a maioria das gestantes com esquizofrenia, os benefícios do tratamento continuado com medicamentos antipsicóticos para minimizar a recidiva geralmente superam o potencial para risco fetal​​.[65][177][178]​​​​​​​​ Para muitas mulheres, a oitava semana de gestação já terá passado antes do início dos cuidados obstétricos, e interromper a medicação não evitará ou reduzirá o risco teratogênico (a gestação de 3 a 8 semanas está associada ao maior risco de teratogênese). O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda não suspender medicamentos para a saúde mental com base apenas no estado de gravidez ou lactação.[178]

Os dados disponíveis para medicamentos antipsicóticos de segunda geração mais antigos sugerem que esses medicamentos apresentam risco mínimo em termos de efeitos teratogênicos ou tóxicos sobre o feto.[65][179][180]​​​​​ Parece haver um risco de sintomas de abstinência ou efeitos neurológicos de medicamentos antipsicóticos em um neonato se um medicamento antipsicótico for usado no terceiro trimestre.[181] No entanto, a redução gradual da medicação antipsicótica no final da gravidez não é aconselhável devido ao risco associado de recidiva​​.[65]​ Em alguns neonatos, os sintomas desaparecem em horas ou dias e não requerem tratamento específico; outros podem exigir estadias hospitalares mais longas​​.​[65]​​​​[181]

Alguns medicamentos psicotrópicos comumente usados em pacientes com esquizofrenia devem ser evitados durante a gravidez por causa de seus efeitos teratogênicos. Por exemplo, tanto o ácido valproico (e seus derivados) quanto a carbamazepina apresentam um risco aumentado de malformações fetais, incluindo defeitos do tubo neural, especialmente durante o primeiro trimestre​​.[65][177][179]​​​​​ O valproato não deve ser usado para tratar gestantes, mulheres que planejem engravidar ou mulheres com potencial para engravidar, a menos que outros medicamentos tenham falhado em fornecer controle adequado dos sintomas ou sejam inaceitáveis.[182][183]​​​​​​ Em tais situações, devem-se usar métodos de contracepção efetivos.​[183]​​​

Doses mais baixas podem ser necessárias para pacientes idosos, pacientes debilitados ou pacientes com risco de hipotensão.[65][228]

Para os pacientes com exacerbação aguda de esquizofrenia (após o episódio inicial), informações sobre tratamento antipsicótico anterior, incluindo dose, duração do tratamento e resposta a cada agente em particular, devem ser coletadas. A medicação é selecionada após a consideração do quadro clínico, da resposta e da adesão prévia à medicação, os efeitos adversos imediatos e de longo prazo dos medicamentos e a preferência do paciente.[99][102][103]​​

Se a exacerbação aguda for o resultado da falta de adesão e o medicamento previamente usado for efetivo, o medicamento deverá ser retomado e poderá ser ajustado conforme necessário.

Em pessoas com episódios múltiplos de esquizofrenia que estão passando por uma exacerbação aguda, o tratamento com um novo agente antipsicótico deve ser considerado.

Em 2017, a European Medicines Agency (EMA) recusou-se a aprovar a autorização de introdução no mercado do antipsicótico iloperidona, uma vez que os seus benefícios não foram considerados superiores aos seus riscos. A EMA considera modesta a eficácia do medicamento. Havia preocupações sobre o início tardio da ação (2-3 semanas). Um risco significativo de prolongamento do intervalo QT foi observado, em particular, em pacientes que tomavam outros medicamentos específicos de forma concomitante.[139]​ A iloperidona ainda é aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA e está disponível para uso em outros países não pertencentes à União Europeia.

Exemplos dos antipsicóticos adequados são listados aqui. No entanto, outros medicamentos estão disponíveis e você deve consultar o formulário de medicamentos local.

Opções primárias

risperidona: 1 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 16 mg/dia

ou

paliperidona: 6 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia

ou

olanzapina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

quetiapina: 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia administrados em 2-3 doses fracionadas; 300 mg por via oral (liberação modificada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia

ou

ziprasidona: 20 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 160 mg/dia

ou

aripiprazol: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia

ou

iloperidona: 1 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia

ou

asenapina: 5 mg por via sublingual duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

lurasidona: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

brexpiprazol: 1 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, aumentar para 2 mg uma vez ao dia por 3 dias, depois aumentar para 4 mg uma vez ao dia de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

ou

cariprazina: 1.5 mg por via oral uma vez ao dia no dia um, aumentar para 3 mg uma vez ao dia no dia 2, depois aumentar em incrementos de 1.5 a 3 mg/dia de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

ou

lumateperona: 42 mg por via oral uma vez ao dia

ou

zotepina: 25 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

amissulprida: 400 mg/dia por via oral inicialmente administrados em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia

ou

sertindol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

penfluridol: 40-80 mg por via oral uma vez por semana

associado a – intervenções psicossociais

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CONTÍNUA
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sintomas crônicos
associado a – 

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As intervenções psicossociais são componentes essenciais para o manejo em longo prazo do transtorno. Abordar questões como habitação precária, baixa renda, habilidades de trabalho inadequadas, apoio social precário e acesso restrito a cuidados de saúde pode ajudar na adesão à medicação. Estudos demonstraram que o manejo de casos intensivo e as intervenções psicossociais baseadas na comunidade podem diminuir a gravidade dos sintomas; reduzir o risco de recidiva, hospitalização e novas internações hospitalares; e melhorar a adesão aos cuidados, habilidades de comunicação, relações sociais, qualidade de vida e funcionamento diário.[205][206][207]

A prevenção do suicídio é um aspecto fundamental do tratamento e deve incluir o monitoramento de sintomas depressivos e fatores de risco de suicídio.[70][71]

Existem várias intervenções psicossociais recomendadas para a esquizofrenia:[65]​

O atendimento especializado coordenado (AEC) é um pacote de tratamento abrangente para o primeiro episódio psicótico, incorporando envolvimento e educação familiar, treinamento de resiliência individual, emprego e educação apoiados e tratamento medicamentoso individualizado.[65]​

O tratamento comunitário assertivo (TCA) é recomendado se houver uma história de baixo envolvimento com os serviços, causando recidivas frequentes ou perturbações sociais (por exemplo, falta de moradia; dificuldades legais, incluindo prisão).[65]​

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é recomendada para todos os pacientes com esquizofrenia.[65] Uma revisão sistemática relatou que a TCC reduziu o risco de recidiva em comparação com o tratamento habitual (sem TCC) em 1 ano de acompanhamento.[206]​ Os estudos sugeriram que a TCC é mais eficaz em diminuir os sintomas positivos, enquanto o treinamento de habilidades sociais é eficaz em diminuir os sintomas negativos.[208][209]​​

A remediação cognitiva, isoladamente ou em combinação com TCC e/ou sessões em grupo pode melhorar os deficits cognitivos e o ajuste social, aumentando assim o número de pessoas que podem se beneficiar de um emprego apoiado e do trabalho competitivo.[210][211]​​ Evidências sugerem que a remediação cognitiva pode ter um efeito pequeno a moderado na redução dos sintomas negativos e pode diminuir atitudes agressivas globais e agressões físicas em pessoas com esquizofrenia.[212][213]​​

A psicoeducação é uma importante ferramenta que pode contribuir para a adesão.[214]​ Grupos de defesa liderados por pares (como a National Alliance on Mental Illness [NAMI] nos EUA) podem ser particularmente úteis no fornecimento de apoio prático e emocional para os pacientes e suas famílias. Esses serviços de apoio por pares podem fornecer informações sobre a condição, cuidadores, recursos comunitários (incluindo outros grupos de apoio, oportunidades de voluntariado, treinamento profissional e emprego) e questões econômicas e jurídicas. National Alliance on Mental Illness Opens in new window​​

O tratamento familiar ou a psicoeducação familiar são úteis para ajudar as famílias a lidar com o estresse e o estigma social associados à doença e a lidar com a comunicação carregada de afeto dentro da família (envolvendo interações críticas, raivosas e emocionalmente carregadas).[215][216]​​​ Um ambiente estressante no lar pode afetar o bem-estar e a recuperação dos pacientes de forma negativa.[65] As intervenções familiares podem reduzir os níveis de emoção expressos dentro da família, melhorar a deficiência social geral, reduzir o risco de recidiva e melhorar a adesão ao medicamento.[215][217]​​

O emprego apoiado pode ajudar a manter o emprego, aumentar a produtividade e reduzir a hospitalização.[65][218][219]​​​ O acesso ao emprego desempenha um papel importante na recuperação e na funcionalidade das pessoas com esquizofrenia.[65] Evidências de uma grande metanálise sugerem que participar de um tratamento psicossocial para melhorar os desfechos de empregabilidade aumenta a chance dos pacientes de receberem uma oferta de emprego e tem um impacto positivo sobre o número de horas trabalhadas.[220]​ A reabilitação vocacional pode ajudar a melhorar o desempenho no local de trabalho; no entanto, o emprego estável em longo prazo é raro.[221]​

O treinamento de habilidades sociais deve ser considerado para os pacientes com um objetivo terapêutico de melhorar o funcionamento social.[65] Há evidências limitadas de que o treinamento de habilidades sociais possa melhorar as habilidades do paciente com interação social e comunicação.[222]​ Intervenções destinadas a desenvolver habilidades de automanejo e melhorar a recuperação orientada para a pessoa devem ser consideradas.[65]

A psicoterapia de apoio deve ser considerada se o paciente não for adequado ou não estiver interessado em outros tratamentos psicossociais baseados em evidências.[65] Embora haja evidências limitadas para dar suporte a psicoterapia de apoio, essas técnicas são comumente usadas como parte dos cuidados habituais.

associado a – manutenção da saúde física

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CONTÍNUA
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sintomas crônicos
associado a – 

manutenção da saúde física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A esquizofrenia está associada a uma frequência elevada de afecções físicas. A saúde física e as comorbidades clínicas devem ser monitoradas em pacientes com esquizofrenia.[65]​ A esquizofrenia está associada a um tempo de vida reduzido de aproximadamente 14.5 anos em comparação com a população geral, com uma redução média de 15.9 anos para os homens e 13.6 anos para as mulheres.[91]

O efeito final do tratamento com antipsicóticos parece ser a redução da mortalidade em longo prazo.[92] No entanto, monitorar e manejar os efeitos adversos desses medicamentos é essencial.

Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sinais extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo e discinesia tardia), que são particularmente comuns naqueles que tomam antipsicóticos de primeira geração.​ A avaliação com um instrumento estruturado (por exemplo, a Abnormal Involuntary Movement Scale [AIMS]) é recomendada no mínimo a cada 6 meses em pacientes com alto risco de discinesia tardia, e pelo menos a cada 12 meses nos outros pacientes.[65][224]​​​​​

A medicação antipsicótica com maior bloqueio da dopamina (por exemplo, haloperidol, flufenazina, risperidona) pode causar elevação da prolactina, causando galactorreia, ginecomastia, alterações na libido, ciclo menstrual irregular ou amenorreia nas mulheres e disfunção erétil ou ejaculatória nos homens.​[65][225]​​​​ Os médicos devem permanecer alertas para esses efeitos e rastrear possíveis sintomas em cada consulta clínica; os níveis de prolactina devem ser verificados se clinicamente indicado. Pode ser necessário diminuir a dose da medicação antipsicótica, ou trocar para uma alternativa. Evidências limitadas sugerem que a adição de aripiprazol pode ter um efeito redutor da prolactina.[226]​

Há relatos que indicam que o prolongamento do QT, a inversão da onda T e a torsades de pointes são causados pelo uso dos antipsicóticos. Um ECG basal pode ser necessário, especialmente se houver fatores de risco cardíaco, como história pessoal ou familiar de doença cardíaca (anormalidades de condução e/ou anormalidades cardíacas estruturais).[227]​

A clozapina pode diminuir o número de neutrófilos e pode causar neutropenia grave. Nos EUA, todos os pacientes em uso de clozapina devem ser incluídos no programa Estratégia de Avaliação e Mitigação de Risco de Clozapina (REMS) e ser monitorados quanto a alterações nos níveis de contagem absoluta de neutrófilos (ANC). A ANC de linha basal deve ser de, pelo menos, 1500/microlitro para a população em geral e de, pelo menos, 1000/microlitro para pacientes com neutropenia étnica benigna documentada (mais comumente observada em indivíduos de ascendência africana). O cronograma de monitoramento é semanal nos primeiros 6 meses, a cada 2 semanas nos 6 meses seguintes e mensal indefinidamente a partir de então, se a ANC permanecer em pelo menos 1500/microlitro (pelo menos 1000/microlitro para neutropenia étnica benigna). Se ANC <1500/microlitro (<1000/microlitro para neutropenia étnica benigna), a frequência de monitoramento e a decisão clínica sobre o uso de clozapina devem ser ajustadas de acordo com base no nível real de ANC.[65]​

A hipotensão postural associada ao tratamento antipsicótico é dose-dependente e costuma ser transitória nas primeiras horas ou dias de tratamento. Os idosos são particularmente vulneráveis à hipotensão postural, assim como os pacientes na fase de ajuste da dose da terapia com clozapina e aqueles com doença vascular periférica, diabetes com neuropatia autonômica preexistente ou função cardiovascular comprometida. Quando grave, a hipotensão ortostática pode causar síncope, tontura ou quedas.[65][228]​​​​ As medidas de suporte incluem o uso de meias de compressão e aumento da ingestão de sal e líquidos na dieta. Ajustes mais lentos da dose, redução ou divisão das doses da medicação antipsicótica ou mudança para um antipsicótico alternativo podem ser necessárias.[65]​ Os pacientes devem ser aconselhados a assumir as posições ortostática de maneira lenta, como medida de precaução.

Os efeitos adversos anticolinérgicos do tratamento antipsicótico podem ser divididos em periféricos (por exemplo, xerostomia, constipação, visão turva, retenção urinária) e centrais (por exemplo, delirium, comprometimento do aprendizado e da cognição). Os pacientes geralmente desenvolvem tolerância à xerostomia; enxaguar com água ou mascar chicletes sem açúcar pode ajudar. Para a visão turva, uma redução temporária da posologia da medicação pode ser indicada. Se o paciente estiver apresentando retenção urinária aguda ou delirium, a medicação antipsicótica deverá ser descontinuada. Se houver constipação, o tratamento inicial pode incluir laxativos amaciantes das fezes ou osmóticos.[65]​ Os efeitos adversos anticolinérgicos geralmente estão relacionados à dose e podem melhorar com a redução da dose ou administração dos medicamentos em doses fracionadas.[65]​

Os pacientes com esquizofrenia apresentam aumento do risco de obesidade, diabetes, hiperlipidemia e hipertensão, doenças cardiovasculares e morte prematura. A diabetes, a hipertensão e a síndrome metabólica estão significativamente associadas a comprometimento cognitivo global nas pessoas com esquizofrenia, sugerindo que a síndrome metabólica pode contribuir para o declínio funcional experimentado por alguns pacientes com esquizofrenia ao longo do tempo.[229][230]​​​​​ O índice de massa corporal (IMC), uma medida da obesidade, deve ser avaliado na linha basal e a cada 4 semanas durante as primeiras 12 semanas após o diagnóstico, e depois a cada 3 meses.[65]​ Um aumento no IMC deve levar à consideração de intervenção monitorando-se o peso de maneira rigorosa, envolvendo o paciente em um programa de controle do peso, usando um tratamento adjuvante para reduzir o peso ou alterando a medicação antipsicótica.[65]​ A circunferência da cintura, uma medida para a obesidade abdominal, deve ser avaliada anualmente.[65][231]​​​​​ A glicemia de jejum e os lipídios devem ser obtidos na linha basal e a 12 semanas, e depois anualmente para todos os pacientes.[65][231]​​​​​ As estratégias para prevenir ou mitigar os distúrbios metabólicos associados ao tratamento antipsicótico incluem a redução da dose da medicação antipsicótica ou a mudança para uma opção de medicação mais neutra em termos metabólicos. Alguns estudos sugeriram que o tratamento adjuvante com aripiprazol ou metformina pode neutralizar os efeitos adversos metabólicos.​[232][233]​​​​ As intervenções psicossociais também devem ser consideradas. Uma intervenção comportamental para a perda de peso é eficaz nos adultos com sobrepeso ou obesos que têm transtorno mental grave.[234] As orientações para promover a saúde que visam a perda do peso e a melhora do condicionamento cardiovascular são uma estratégia de manejo em longo prazo efetiva para os pacientes com esquizofrenia.​[235]​ Apesar dessas estratégias, os pacientes ainda podem precisar ser tratados com medicamentos antidiabéticos ou hipolipemiantes, conforme necessário. O rastreamento eficaz e o tratamento da hipertensão são fundamentais.​ Os resultados de uma metanálise sugerem que as pessoas com esquizofrenia geralmente recebem cuidados piores para a hipertensão (taxas mais baixas de rastreamento e prescrição e taxas mais altas de adesão medicamentosa não abordadas) do que pessoas sem esquizofrenia.[236]​

Parece haver um aumento do risco de vírus transmitidos por sangue nos pacientes com transtornos mentais graves, incluindo a esquizofrenia.[79][80]​​ Um estudo de base populacional sueco revelou que, após se considerarem fatores sociodemográficos, as chances de HIV foram 2.57 mais altas em pessoas com transtornos mentais graves que na população em geral; as chances de vírus da hepatite B foram 2.29 vezes mais altas, e as chances de vírus da hepatite C foram 6.18 vezes mais altas. Verificou-se que o uso de substâncias contribui mais para esse aumento do risco, indicando a necessidade de se identificar o uso de substâncias comórbidas em pacientes com doença mental grave, bem como identificar intervenções para prevenir a infecção por vírus transmitidos pelo sangue.[237]​

1ª linha – antipsicótico oral de primeira geração (típico)

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1ª linha – 

antipsicótico oral de primeira geração (típico)

Os pacientes com esquizofrenia devem ser tratados com um medicamento antipsicótico e monitorados quanto à eficácia e a 'efeitos adversos do tratamento. Se os sintomas melhorarem com um medicamento antipsicótico, os pacientes devem continuar a serem tratados com este medicamento. A intervenção precoce pode diminuir o risco de recidiva ou de nova hospitalização. Um tratamento mais tardio prediz um desfecho mais desfavorável.[93][96][97]

Deve-se utilizar a dose mínima de antipsicótico que controle os sintomas, com acompanhamento adequado para possíveis ajustes na medicação e monitoramento dos efeitos adversos.[65][98]​​​​​​

Se os sintomas melhorarem com um medicamento antipsicótico, os pacientes devem continuar a ser tratados com este medicamento. O medicamento deve ser mantido indefinidamente, mas ajustado ou descontinuado se os efeitos adversos forem intoleráveis.[65]​​

O tratamento antipsicótico intermitente ou a descontinuação dele pode aumentar os riscos de exacerbação dos sintomas e recidiva, e não é recomendado.​[93][99]​​​ Os benefícios e efeitos adversos do tratamento devem ser avaliados continuamente para se determinar a necessidade de ajustes nas doses dos medicamentos ou mudanças na medicação.[65]​​ Não há correlação entre a dose e o efeito terapêutico, mas o risco de sinais extrapiramidais (por exemplo, acatisia, parkinsonismo e distonia) aumenta com o aumento da dose.

Os pacientes podem levar entre 2 e 4 semanas para mostrar uma resposta inicial e períodos de tempo mais longos para mostrar uma resposta completa ou ideal.[65]​​ Evidências limitadas sugerem que os pacientes que não apresentam nem mesmo uma melhora mínima após 2 semanas de tratamento antipsicótico provavelmente não apresentarão resposta depois e podem se beneficiar de uma mudança de tratamento.[100][101]​

A escolha do primeiro antipsicótico é feita no contexto da discussão com o paciente sobre os prováveis benefícios e possíveis efeitos adversos das opções de medicação e incorporará: as preferências do paciente; as respostas anteriores do paciente ao tratamento (incluindo resposta terapêutica e tolerabilidade); o perfil de efeitos adversos do medicamento; a presença de condições de saúde física que possam ser afetadas por efeitos adversos de medicamentos; e outros fatores relacionados à medicação, como formulações disponíveis, potencial para interações medicamentosas, perfis de ligação a receptores e considerações farmacocinéticas.[65]​​

Os antipsicóticos de primeira geração ou antipsicóticos de segunda geração são o tratamento de escolha (a olanzapina não é recomendada como primeira linha).[65]​​

Embora possa haver distinções clinicamente significativas na resposta e na tolerabilidade a diferentes medicamentos antipsicóticos em um paciente individual, não há evidência definitiva de que um antipsicótico terá eficácia consistentemente superior em comparação com outro; os desenhos dos ensaios clínicos são significativamente heterogêneos, há poucas comparações diretas entre medicamentos antipsicóticos e dados de ensaios clínicos limitados para vários medicamentos antipsicóticos.[65]​​

A eficácia dos antipsicóticos de primeira geração está bem estabelecida. No entanto, eles geralmente não são recomendados como tratamentos iniciais para a esquizofrenia devido a uma alta probabilidade de sintomas extrapiramidais, incluindo a discinesia tardia, e à ausência de efeito sobre os sintomas negativos.

O tratamento em longo prazo com medicamentos antipsicóticos está associado a uma maior incidência de ganho de peso, diabetes e hiperlipidemia, sedação e distúrbios do movimento. Pode ser possível mitigar esses riscos por meio de intervenções preventivas (por exemplo, intervenção precoce para o ganho de peso, rastreamento de anormalidades lipídicas e glicêmicas) e monitoramento cuidadoso dos efeitos adversos da medicação. À medida que o tratamento progride, os benefícios e riscos de continuar o tratamento com um medicamento antipsicótico devem ser revistos com o paciente no contexto de uma tomada de decisão compartilhada. Normalmente será benéfico incluir membros da família ou outras pessoas de apoio em tais discussões.[65]​​

Se uma mulher engravidar enquanto estiver tomando um medicamento antipsicótico, deve-se considerar consultar um ginecologista-obstetra ou um subespecialista em medicina materno-fetal.[65]​​​​​​​ Para a maioria das gestantes com esquizofrenia, os benefícios do tratamento continuado com medicamentos antipsicóticos para minimizar a recidiva geralmente superam o potencial para risco fetal​​.[65][177][178]​​​​​​​ Para muitas mulheres, a oitava semana de gestação já terá passado antes do início dos cuidados obstétricos, e interromper a medicação não evitará ou reduzirá o risco teratogênico (a gestação de 3 a 8 semanas está associada ao maior risco de teratogênese). O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda não suspender medicamentos para a saúde mental com base apenas no estado de gravidez ou lactação.[178]

Dados disponíveis para antipsicóticos de primeira geração sugerem que esses medicamentos apresentam risco mínimo de efeitos teratogênicos ou tóxicos sobre o feto.​[65][179][180]​​​​​ Parece haver um risco de sintomas de abstinência ou efeitos neurológicos de medicamentos antipsicóticos em um neonato se um medicamento antipsicótico for usado no terceiro trimestre.[181] No entanto, a redução gradual da medicação antipsicótica no final da gravidez não é aconselhável devido ao risco associado de recidiva​​.[65]​ Em alguns neonatos, os sintomas desaparecem em horas ou dias e não requerem tratamento específico; outros podem exigir estadias hospitalares mais longas​​.[65][181]​​​​​​

Alguns medicamentos psicotrópicos comumente usados em pacientes com esquizofrenia devem ser evitados durante a gravidez por causa de seus efeitos teratogênicos. Por exemplo, tanto o ácido valproico (e seus derivados) quanto a carbamazepina apresentam um risco aumentado de malformações fetais, incluindo defeitos do tubo neural, especialmente durante o primeiro trimestre​​.[65][177][179]​​​​​ O valproato não deve ser usado para tratar gestantes, mulheres que planejem engravidar ou mulheres com potencial para engravidar, a menos que outros medicamentos tenham falhado em fornecer controle adequado dos sintomas ou sejam inaceitáveis.[182][183]​​​​​​ Em tais situações, devem-se usar métodos de contracepção efetivos.​[183]​​​

Para os pacientes com exacerbação aguda de esquizofrenia (após o episódio inicial), informações sobre tratamento antipsicótico anterior, incluindo dose, duração do tratamento e resposta a cada agente em particular, devem ser coletadas. A medicação é selecionada após a consideração do quadro clínico, da resposta e da adesão prévia à medicação, os efeitos adversos imediatos e de longo prazo dos medicamentos e a preferência do paciente.[99][102][103]​

Se a exacerbação aguda for o resultado da falta de adesão e o medicamento previamente usado for efetivo, o medicamento deverá ser retomado e poderá ser ajustado conforme necessário.

Em pessoas com episódios múltiplos de esquizofrenia que estão passando por uma exacerbação aguda, um novo agente antipsicótico deve ser considerado.

Exemplos dos antipsicóticos adequados são listados aqui. No entanto, outros medicamentos estão disponíveis e você deve consultar o formulário de medicamentos local.

Opções primárias

haloperidol: 0.5 a 2 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta e tolerabilidade, a dose habitual é de 5-20 mg/dia, máximo de 30 mg/dia

Mais

ou

flufenazina: 2.5 a 10 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

perfenazina: 4-8 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 64 mg/dia

associado a – intervenções psicossociais

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intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As intervenções psicossociais são componentes essenciais para o manejo em longo prazo do transtorno. Abordar questões como habitação precária, baixa renda, habilidades de trabalho inadequadas, apoio social precário e acesso restrito a cuidados de saúde pode ajudar na adesão à medicação. Estudos demonstraram que o manejo de casos intensivo e as intervenções psicossociais baseadas na comunidade podem diminuir a gravidade dos sintomas; reduzir o risco de recidiva, hospitalização e novas internações hospitalares; e melhorar a adesão aos cuidados, habilidades de comunicação, relações sociais, qualidade de vida e funcionamento diário.[205][206][207]

A prevenção do suicídio é um aspecto fundamental do tratamento e deve incluir o monitoramento de sintomas depressivos e fatores de risco de suicídio.[70][71]

Existem várias intervenções psicossociais recomendadas para a esquizofrenia:[65]

O atendimento especializado coordenado (AEC) é um pacote de tratamento abrangente para o primeiro episódio psicótico, incorporando envolvimento e educação familiar, treinamento de resiliência individual, emprego e educação apoiados e tratamento medicamentoso individualizado.[65]

O tratamento comunitário assertivo (TCA) é recomendado se houver uma história de baixo envolvimento com os serviços, causando recidivas frequentes ou perturbações sociais (por exemplo, falta de moradia; dificuldades legais, incluindo prisão).[65]

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é recomendada para todos os pacientes com esquizofrenia.[65] Uma revisão sistemática relatou que a TCC reduziu o risco de recidiva em comparação com o tratamento usual (sem TCC) em 1 ano de acompanhamento.[206]​ Os estudos sugeriram que a TCC é mais eficaz em diminuir os sintomas positivos, enquanto o treinamento de habilidades sociais é eficaz em diminuir os sintomas negativos.[208][209]​​

A remediação cognitiva, isoladamente ou em combinação com TCC e/ou sessões em grupo pode melhorar os deficits cognitivos e o ajuste social, aumentando assim o número de pessoas que podem se beneficiar de um emprego apoiado e do trabalho competitivo.[210][211]​​ Evidências sugerem que a remediação cognitiva pode ter um efeito pequeno a moderado na redução dos sintomas negativos e pode diminuir atitudes agressivas globais e agressões físicas em pessoas com esquizofrenia.[212][213]​​

A psicoeducação é uma importante ferramenta que pode contribuir para a adesão.[214]​ Grupos de defesa liderados por pares (como a National Alliance on Mental Illness [NAMI] nos EUA) podem ser particularmente úteis no fornecimento de apoio prático e emocional para os pacientes e suas famílias. Esses serviços de apoio por pares podem fornecer informações sobre a condição, cuidadores, recursos comunitários (incluindo outros grupos de apoio, oportunidades de voluntariado, treinamento profissional e emprego) e questões econômicas e jurídicas. National Alliance on Mental Illness Opens in new window​​

O tratamento familiar ou a psicoeducação familiar são úteis para ajudar as famílias a lidar com o estresse e o estigma social associados à doença e a lidar com a comunicação carregada de afeto dentro da família (envolvendo interações críticas, raivosas e emocionalmente carregadas).[215][216]​​​ Um ambiente estressante no lar pode afetar o bem-estar e a recuperação dos pacientes de forma negativa.[65] As intervenções familiares podem reduzir os níveis de emoção expressos dentro da família, melhorar a deficiência social geral, reduzir o risco de recidiva e melhorar a adesão ao medicamento.[215][217]​​

O emprego apoiado pode ajudar a manter o emprego, aumentar a produtividade e reduzir a hospitalização.[65][218][219]​​​ O acesso ao emprego desempenha um papel importante na recuperação e na funcionalidade das pessoas com esquizofrenia.[65] Evidências de uma grande metanálise sugerem que participar de um tratamento psicossocial para melhorar os desfechos de empregabilidade aumenta a chance dos pacientes de receberem uma oferta de emprego e tem um impacto positivo sobre o número de horas trabalhadas.[220]​ A reabilitação vocacional pode ajudar a melhorar o desempenho no local de trabalho; no entanto, o emprego estável em longo prazo é raro.[221]​

O treinamento de habilidades sociais deve ser considerado para os pacientes com um objetivo terapêutico de melhorar o funcionamento social.[65] Há evidências limitadas de que o treinamento de habilidades sociais possa melhorar as habilidades do paciente com interação social e comunicação.[222]​ Intervenções destinadas a desenvolver habilidades de automanejo e melhorar a recuperação orientada para a pessoa devem ser consideradas.[65]

A psicoterapia de apoio deve ser considerada se o paciente não for adequado ou não estiver interessado em outros tratamentos psicossociais baseados em evidências.[65] Embora haja evidências limitadas para dar suporte a psicoterapia de apoio, essas técnicas são comumente usadas como parte dos cuidados habituais.

associado a – manutenção da saúde física

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manutenção da saúde física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A esquizofrenia está associada a uma frequência elevada de afecções físicas. A saúde física e as comorbidades clínicas devem ser monitoradas em pacientes com esquizofrenia.[65]​ A esquizofrenia está associada a um tempo de vida reduzido de aproximadamente 14.5 anos em comparação com a população geral, com uma redução média de 15.9 anos para os homens e 13.6 anos para as mulheres.[91]

O efeito final do tratamento com antipsicóticos parece ser a redução da mortalidade em longo prazo.[92] No entanto, monitorar e manejar os efeitos adversos desses medicamentos é essencial.

Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sinais extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo e discinesia tardia), que são particularmente comuns naqueles que tomam antipsicóticos de primeira geração.​ A avaliação com um instrumento estruturado (por exemplo, a Abnormal Involuntary Movement Scale [AIMS]) é recomendada no mínimo a cada 6 meses em pacientes com alto risco de discinesia tardia, e pelo menos a cada 12 meses nos outros pacientes.[65][224]​​​​​

A medicação antipsicótica com maior bloqueio da dopamina (por exemplo, haloperidol, flufenazina, risperidona) pode causar elevação da prolactina, levando a galactorreia, ginecomastia, alterações na libido, ciclo menstrual irregular ou amenorreia em mulheres e disfunção erétil ou ejaculatória em homens.[65][225]​​​​​ Os médicos devem permanecer alertas para esses efeitos e rastrear possíveis sintomas em cada consulta clínica; os níveis de prolactina devem ser verificados se clinicamente indicado. Pode ser necessário diminuir a dose da medicação antipsicótica ou mudar para uma alternativa. Evidências limitadas sugerem que a adição do aripiprazol pode ter um efeito redutor da prolactina.[226]​

Há relatos que indicam que o prolongamento do QT, a inversão da onda T e a torsades de pointes são causados pelo uso dos antipsicóticos. Um ECG basal pode ser necessário, especialmente se houver fatores de risco cardíaco, como história pessoal ou familiar de doença cardíaca (anormalidades de condução e/ou anormalidades cardíacas estruturais).[227]​

A clozapina pode diminuir o número de neutrófilos e pode causar neutropenia grave. Nos EUA, todos os pacientes em uso de clozapina devem ser incluídos no programa Estratégia de Avaliação e Mitigação de Risco de Clozapina (REMS) e ser monitorados quanto a alterações nos níveis de contagem absoluta de neutrófilos (ANC). A ANC de linha basal deve ser de, pelo menos, 1500/microlitro para a população em geral e de, pelo menos, 1000/microlitro para pacientes com neutropenia étnica benigna documentada (mais comumente observada em indivíduos de ascendência africana). O cronograma de monitoramento é semanal nos primeiros 6 meses, a cada 2 semanas nos 6 meses seguintes e mensal indefinidamente a partir de então, se a ANC permanecer em pelo menos 1500/microlitro (pelo menos 1000/microlitro para neutropenia étnica benigna). Se ANC <1500/microlitro (<1000/microlitro para neutropenia étnica benigna), a frequência de monitoramento e a decisão clínica sobre o uso de clozapina devem ser ajustadas de acordo com base no nível real de ANC.[65]​

A hipotensão postural associada ao tratamento antipsicótico é dose-dependente e costuma ser transitória nas primeiras horas ou dias de tratamento. Os idosos são particularmente vulneráveis à hipotensão postural, assim como os pacientes na fase de ajuste da dose da terapia com clozapina e aqueles com doença vascular periférica, diabetes com neuropatia autonômica preexistente ou função cardiovascular comprometida. Quando grave, a hipotensão ortostática pode causar síncope, tontura ou quedas.[65][228]​​​​ As medidas de suporte incluem o uso de meias de compressão e aumento da ingestão de sal e líquidos na dieta. Ajustes mais lentos da dose, redução ou divisão das doses da medicação antipsicótica ou mudança para um antipsicótico alternativo podem ser necessárias.[65]​ Os pacientes devem ser aconselhados a assumir as posições ortostática de maneira lenta, como medida de precaução.

Os efeitos adversos anticolinérgicos do tratamento antipsicótico podem ser divididos em periféricos (por exemplo, xerostomia, constipação, visão turva, retenção urinária) e centrais (por exemplo, delirium, comprometimento do aprendizado e da cognição). Os pacientes geralmente desenvolvem tolerância à xerostomia; enxaguar com água ou mascar chicletes sem açúcar pode ajudar. Para a visão turva, uma redução temporária da posologia da medicação pode ser indicada. Se o paciente estiver apresentando retenção urinária aguda ou delirium, a medicação antipsicótica deverá ser descontinuada. Se houver constipação, o tratamento inicial pode incluir laxativos amaciantes das fezes ou osmóticos.[65]​ Os efeitos adversos anticolinérgicos geralmente estão relacionados à dose e podem melhorar com a redução da dose ou administração dos medicamentos em doses fracionadas.[65]​

Os pacientes com esquizofrenia apresentam aumento do risco de obesidade, diabetes, hiperlipidemia e hipertensão, doenças cardiovasculares e morte prematura. A diabetes, a hipertensão e a síndrome metabólica estão significativamente associadas a comprometimento cognitivo global nas pessoas com esquizofrenia, sugerindo que a síndrome metabólica pode contribuir para o declínio funcional experimentado por alguns pacientes com esquizofrenia ao longo do tempo.[229][230]​​​​​​ O índice de massa corporal (IMC), uma medida da obesidade, deve ser avaliado na linha basal e a cada 4 semanas durante as primeiras 12 semanas após o diagnóstico, e depois a cada 3 meses.[65]​ Um aumento no IMC deve levar à consideração de intervenção monitorando-se o peso de maneira rigorosa, envolvendo o paciente em um programa de controle do peso, usando um tratamento adjuvante para reduzir o peso ou alterando a medicação antipsicótica.[65]​ A circunferência da cintura, uma medida para a obesidade abdominal, deve ser avaliada anualmente.[65][231]​​​​​​ A glicemia de jejum e os lipídios devem ser obtidos na linha basal e a 12 semanas, e depois anualmente para todos os pacientes.[65][231]​​​​​​ As estratégias para prevenir ou mitigar os distúrbios metabólicos associados ao tratamento antipsicótico incluem a redução da dose da medicação antipsicótica ou a mudança para uma opção de medicação mais neutra em termos metabólicos. Alguns estudos sugeriram que o tratamento adjuvante com aripiprazol ou metformina pode neutralizar os efeitos adversos metabólicos.​[232][233]​​​​​ As intervenções psicossociais também devem ser consideradas. Uma intervenção comportamental para a perda do peso é eficaz em adultos com sobrepeso e obesos que têm transtorno mental grave.[234] As orientações para promover a saúde que visam a perda de peso e a melhora do condicionamento cardiovascular são uma estratégia de manejo em longo prazo efetiva para os pacientes com esquizofrenia.[236]​​ Apesar dessas estratégias, os pacientes ainda podem precisar ser tratados com medicamentos antidiabéticos ou hipolipemiantes, conforme necessário. O rastreamento efetivo e o tratamento da hipertensão são fundamentais.​ Os resultados de uma metanálise sugerem que as pessoas com esquizofrenia geralmente recebem cuidados piores para a hipertensão (taxas mais baixas de rastreamento e prescrição e taxas mais altas de adesão medicamentosa não abordadas) do que pessoas sem esquizofrenia.[236]​

Parece haver um aumento do risco de vírus transmitidos por sangue nos pacientes com transtornos mentais graves, incluindo a esquizofrenia.[79][80]​​ Um estudo de base populacional sueco revelou que, após se considerarem fatores sociodemográficos, as chances de HIV foram 2.57 mais altas em pessoas com transtornos mentais graves que na população em geral; as chances de vírus da hepatite B foram 2.29 vezes mais altas, e as chances de vírus da hepatite C foram 6.18 vezes mais altas. Verificou-se que o uso de substâncias contribui mais para esse aumento do risco, indicando a necessidade de se identificar o uso de substâncias comórbidas em pacientes com doença mental grave, bem como identificar intervenções para prevenir a infecção por vírus transmitidos pelo sangue.[237]

2ª linha – antipsicótico intramuscular de segunda geração (atípico) ou de primeira geração (típico) de ação prolongada

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2ª linha – 

antipsicótico intramuscular de segunda geração (atípico) ou de primeira geração (típico) de ação prolongada

Formulações intramusculares de ação prolongada de antipsicóticos podem ser oferecidas como tratamento inicial em alguns pacientes. No entanto, é i'mportante observar que os pacientes devem iniciar a formulação oral do medicamento inicialmente para estabelecer a tolerabilidade antes de iniciar a formulação de ação prolongada. As formulações intramusculares de ação prolongada são frequentemente subutilizadas no tratamento da esquizofrenia, mas o consenso geral é que elas podem ser consideradas um tratamento inicial adequado. Esses tratamentos podem ser particularmente úteis nos pacientes com uma extensa história de adesão incerta ou insatisfatória ao tratamento e, especialmente, naqueles com uso concomitante de substâncias.[65][122][123]​​​​​ Esses agentes podem reduzir o risco de recidiva e o risco de nova internação em comparação com os antipsicóticos orais.[124][125]​​​​ O procedimento para a transição de uma formulação oral para uma formulação injetável de ação prolongada varia de acordo com a medicação específica.

Não há correlação entre a dose e seu efeito terapêutico, mas o risco de sinais extrapiramidais (acatisia, parkinsonismo e distonia) aumenta com a dose.

Exemplos de antipsicóticos intramusculares de ação prolongada adequados são listados aqui. No entanto, outros medicamentos estão disponíveis e você deve consultar o formulário de medicamentos local.

Opções primárias

aripiprazol: 300-400 mg por via intramuscular (liberação prolongada) uma vez a cada 4 semanas

Mais

ou

lauroxil de aripiprazol: 441 mg, 662 mg ou 882 mg por via intramuscular (liberação prolongada) uma vez ao mês, ou 882 mg por via intramuscular (liberação prolongada) a cada 6 semanas; ajustar a dose de acordo com a resposta

Mais

ou

risperidona: 25-50 mg por via intramuscular uma vez a cada 2 semanas; 90-120 mg por via subcutânea uma vez ao mês

Mais

ou

paliperidona: 234 mg por via intramuscular em dose única inicialmente, seguida por 156 mg uma semana depois, então 117 mg uma vez ao mês a partir de então; 273-819 mg por via intramuscular a cada 3 meses; 1092-1560 mg por via intramuscular a cada 6 meses

Mais

ou

olanzapina: 150-300 mg por via intramuscular (formulação de depósito) uma vez a cada 2 semanas, ou 405 mg uma vez a cada 4 semanas; consulte um especialista para orientações sobre a dose inicial mais adequada

Opções secundárias

haloperidol decanoato: a dose depende da dose oral prévia; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intramuscular

ou

flufenazina decanoato: 12.5 a 25 mg por via intramuscular uma vez a cada 4 semanas inicialmente, ajustar a dose e o intervalo da dose de acordo com a resposta

associado a – intervenções psicossociais

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associado a – 

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As intervenções psicossociais são componentes essenciais para o manejo em longo prazo do transtorno. Abordar questões como habitação precária, baixa renda, habilidades de trabalho inadequadas, apoio social precário e acesso restrito a cuidados de saúde pode ajudar na adesão à medicação. Estudos demonstraram que o manejo de casos intensivo e as intervenções psicossociais baseadas na comunidade podem diminuir a gravidade dos sintomas; reduzir o risco de recidiva, hospitalização e novas internações hospitalares; e melhorar a adesão aos cuidados, habilidades de comunicação, relações sociais, qualidade de vida e funcionamento diário.[205][206][207]

A prevenção do suicídio é um aspecto fundamental do tratamento e deve incluir o monitoramento de sintomas depressivos e fatores de risco de suicídio.[70][71]

Existem várias intervenções psicossociais recomendadas para a esquizofrenia:[65]

O atendimento especializado coordenado (AEC) é um pacote de tratamento abrangente para o primeiro episódio psicótico, incorporando envolvimento e educação familiar, treinamento de resiliência individual, emprego e educação apoiados e tratamento medicamentoso individualizado.[65]

O tratamento comunitário assertivo (TCA) é recomendado se houver uma história de baixo envolvimento com os serviços, causando recidivas frequentes ou perturbações sociais (por exemplo, falta de moradia; dificuldades legais, incluindo prisão).[65]

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é recomendada para todos os pacientes com esquizofrenia.[65] Uma revisão sistemática relatou que a TCC reduziu o risco de recidiva em comparação com o tratamento usual (sem TCC) em 1 ano de acompanhamento.[206]​ Os estudos sugeriram que a TCC é mais eficaz em diminuir os sintomas positivos, enquanto o treinamento de habilidades sociais é eficaz em diminuir os sintomas negativos.[208][209]​​​

A remediação cognitiva, isoladamente ou em combinação com TCC e/ou sessões em grupo pode melhorar os deficits cognitivos e o ajuste social, aumentando assim o número de pessoas que podem se beneficiar de um emprego apoiado e do trabalho competitivo.[210][211]​​ Evidências sugerem que a remediação cognitiva pode ter um efeito pequeno a moderado na redução dos sintomas negativos e pode diminuir atitudes agressivas globais e agressões físicas em pessoas com esquizofrenia.[212][213]​​​

A psicoeducação é uma importante ferramenta que pode contribuir para a adesão.[214]​ Grupos de defesa liderados por pares (como a National Alliance on Mental Illness [NAMI] nos EUA) podem ser particularmente úteis no fornecimento de apoio prático e emocional para os pacientes e suas famílias. Esses serviços de apoio por pares podem fornecer informações sobre a condição, cuidadores, recursos comunitários (incluindo outros grupos de apoio, oportunidades de voluntariado, treinamento profissional e emprego) e questões econômicas e jurídicas. National Alliance on Mental Illness Opens in new window​​

O tratamento familiar ou a psicoeducação familiar são úteis para ajudar as famílias a lidar com o estresse e o estigma social associados à doença e a lidar com a comunicação carregada de afeto dentro da família (envolvendo interações críticas, raivosas e emocionalmente carregadas).[215][216]​​​​ Um ambiente estressante no lar pode afetar de forma negativa o bem-estar e a recuperação dos pacientes.[65] As intervenções familiares podem reduzir os níveis de emoção expressos dentro da família, melhorar a deficiência social geral, reduzir o risco de recidiva e melhorar a adesão ao medicamento.[215][217]​​​

O emprego apoiado pode ajudar a manter o emprego, aumentar a produtividade e reduzir a hospitalização.[65][218][219]​​​ O acesso ao emprego desempenha um papel importante na recuperação e na funcionalidade das pessoas com esquizofrenia.[65] Evidências de uma grande metanálise sugerem que participar de um tratamento psicossocial para melhorar os desfechos de empregabilidade aumenta a chance dos pacientes de receberem uma oferta de emprego e tem um impacto positivo sobre o número de horas trabalhadas.[220]​ A reabilitação vocacional pode ajudar a melhorar o desempenho no local de trabalho; no entanto, o emprego estável em longo prazo é raro.[221]​

O treinamento de habilidades sociais deve ser considerado para os pacientes com um objetivo terapêutico de melhorar o funcionamento social.[65] Há evidências limitadas de que o treinamento de habilidades sociais possa melhorar as habilidades do paciente com interação social e comunicação.[222]​ Intervenções destinadas a desenvolver habilidades de automanejo e melhorar a recuperação orientada para a pessoa devem ser consideradas.[65]

A psicoterapia de apoio deve ser considerada se o paciente não for adequado ou não estiver interessado em outros tratamentos psicossociais baseados em evidências.[65] Embora haja evidências limitadas para dar suporte a psicoterapia de apoio, essas técnicas são comumente usadas como parte dos cuidados habituais.

associado a – manutenção da saúde física

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associado a – 

manutenção da saúde física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A esquizofrenia está associada a uma frequência elevada de afecções físicas. A saúde física e as comorbidades clínicas devem ser monitoradas em pacientes com esquizofrenia.[65]​ A esquizofrenia está associada a um tempo de vida reduzido de aproximadamente 14.5 anos em comparação com a população geral, com uma redução média de 15.9 anos para os homens e 13.6 anos para as mulheres.[91]

O efeito final do tratamento com antipsicóticos parece ser a redução da mortalidade em longo prazo.[92] No entanto, monitorar e manejar os efeitos adversos desses medicamentos é essencial.

Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sinais extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo e discinesia tardia), que são particularmente comuns naqueles que tomam antipsicóticos de primeira geração.​ A avaliação com um instrumento estruturado (por exemplo, a Abnormal Involuntary Movement Scale [AIMS]) é recomendada no mínimo a cada 6 meses em pacientes com alto risco de discinesia tardia, e pelo menos a cada 12 meses nos outros pacientes.[65][224]​​​​​

A medicação antipsicótica com maior bloqueio da dopamina (por exemplo, haloperidol, flufenazina, risperidona) pode causar elevação da prolactina, levando a galactorreia, ginecomastia, alterações na libido, ciclo menstrual irregular ou amenorreia em mulheres e disfunção erétil ou ejaculatória em homens.[65][225]​​​​​ Os médicos devem permanecer alertas para esses efeitos e rastrear possíveis sintomas em cada consulta clínica; os níveis de prolactina devem ser verificados se clinicamente indicado. Pode ser necessário diminuir a dose da medicação antipsicótica ou mudar para uma alternativa. Evidências limitadas sugerem que a adição do aripiprazol pode ter um efeito redutor da prolactina.[226]​

Há relatos que indicam que o prolongamento do QT, a inversão da onda T e a torsades de pointes são causados pelo uso dos antipsicóticos. Um ECG basal pode ser necessário, especialmente se houver fatores de risco cardíaco, como história pessoal ou familiar de doença cardíaca (anormalidades de condução e/ou anormalidades cardíacas estruturais).[227]​

A clozapina pode diminuir o número de neutrófilos e pode causar neutropenia grave. Nos EUA, todos os pacientes em uso de clozapina devem ser incluídos no programa Estratégia de Avaliação e Mitigação de Risco de Clozapina (REMS) e ser monitorados quanto a alterações nos níveis de contagem absoluta de neutrófilos (ANC). A ANC de linha basal deve ser de, pelo menos, 1500/microlitro para a população em geral e de, pelo menos, 1000/microlitro para pacientes com neutropenia étnica benigna documentada (mais comumente observada em indivíduos de ascendência africana). O cronograma de monitoramento é semanal nos primeiros 6 meses, a cada 2 semanas nos 6 meses seguintes e mensal indefinidamente a partir de então, se a ANC permanecer em pelo menos 1500/microlitro (pelo menos 1000/microlitro para neutropenia étnica benigna). Se ANC <1500/microlitro (<1000/microlitro para neutropenia étnica benigna), a frequência de monitoramento e a decisão clínica sobre o uso de clozapina devem ser ajustadas de acordo com base no nível real de ANC.[65]​

A hipotensão postural associada ao tratamento antipsicótico é dose-dependente e costuma ser transitória nas primeiras horas ou dias de tratamento. Os idosos são particularmente vulneráveis à hipotensão postural, assim como os pacientes na fase de ajuste da dose da terapia com clozapina e aqueles com doença vascular periférica, diabetes com neuropatia autonômica preexistente ou função cardiovascular comprometida. Quando grave, a hipotensão ortostática pode causar síncope, tontura ou quedas.[65][228]​​​​​ As medidas de suporte incluem o uso de meias de compressão e aumento da ingestão de sal e líquidos na dieta. Ajustes mais lentos da dose, redução ou divisão das doses de medicação antipsicótica ou mudança para um antipsicótico alternativo podem ser necessários.[65]​ Os pacientes devem ser aconselhados a assumir as posições ortostática de maneira lenta, como medida de precaução.

Os efeitos adversos anticolinérgicos do tratamento antipsicótico podem ser divididos em periféricos (por exemplo, xerostomia, constipação, visão turva, retenção urinária) e centrais (por exemplo, delirium, comprometimento do aprendizado e da cognição). Os pacientes geralmente desenvolvem tolerância à xerostomia; enxaguar com água ou mascar chicletes sem açúcar pode ajudar. Para a visão turva, uma redução temporária da posologia da medicação pode ser indicada. Se o paciente estiver apresentando retenção urinária aguda ou delirium, a medicação antipsicótica deverá ser descontinuada. Se houver constipação, o tratamento inicial pode incluir laxativos amaciantes das fezes ou osmóticos.[65]​ Os efeitos adversos anticolinérgicos geralmente estão relacionados à dose e podem melhorar com a redução da dose ou administração dos medicamentos em doses fracionadas.[65]​

Os pacientes com esquizofrenia apresentam aumento do risco de obesidade, diabetes, hiperlipidemia e hipertensão, doenças cardiovasculares e morte prematura. A diabetes, a hipertensão e a síndrome metabólica estão significativamente associadas a comprometimento cognitivo global nas pessoas com esquizofrenia, sugerindo que a síndrome metabólica pode contribuir para o declínio funcional experimentado por alguns pacientes com esquizofrenia ao longo do tempo.[229][230]​​​​​​ O índice de massa corporal (IMC), uma medida da obesidade, deve ser avaliado na linha basal e a cada 4 semanas durante as primeiras 12 semanas após o diagnóstico, e depois a cada 3 meses.[65]​ Um aumento no IMC deve levar à consideração de intervenção monitorando-se o peso de maneira rigorosa, envolvendo o paciente em um programa de controle do peso, usando um tratamento adjuvante para reduzir o peso ou alterando a medicação antipsicótica.[65]​ A circunferência da cintura, uma medida para a obesidade abdominal, deve ser avaliada anualmente.[65][231]​​​​​​ A glicemia de jejum e os lipídios devem ser obtidos na linha basal e a 12 semanas, e depois anualmente para todos os pacientes.[65][231]​​​​​​ As estratégias para prevenir ou mitigar os distúrbios metabólicos associados ao tratamento antipsicótico incluem a redução da dose da medicação antipsicótica ou a mudança para uma opção de medicação mais neutra em termos metabólicos. Alguns estudos sugeriram que o tratamento adjuvante com aripiprazol ou metformina pode neutralizar os efeitos adversos metabólicos.​[232][233]​​​​​ As intervenções psicossociais também devem ser consideradas. Uma intervenção comportamental para a perda do peso é eficaz em adultos com sobrepeso e obesos que têm transtorno mental grave.[234] As orientações para promover a saúde que visam a perda de peso e a melhora do condicionamento cardiovascular são uma estratégia de manejo em longo prazo efetiva para os pacientes com esquizofrenia.[236]​​ Apesar dessas estratégias, os pacientes ainda podem precisar ser tratados com medicamentos antidiabéticos ou hipolipemiantes, conforme necessário. O rastreamento efetivo e o tratamento da hipertensão são fundamentais.​ Os resultados de uma metanálise sugerem que as pessoas com esquizofrenia geralmente recebem cuidados piores para a hipertensão (taxas mais baixas de rastreamento e prescrição e taxas mais altas de adesão medicamentosa não abordadas) do que pessoas sem esquizofrenia.[236]​

Parece haver um aumento do risco de vírus transmitidos por sangue nos pacientes com transtornos mentais graves, incluindo a esquizofrenia.[79][80]​​​ Um estudo de base populacional sueco revelou que, após se considerarem fatores sociodemográficos, as chances de HIV foram 2.57 mais altas em pessoas com transtornos mentais graves que na população em geral; as chances de vírus da hepatite B foram 2.29 vezes mais altas, e as chances de vírus da hepatite C foram 6.18 vezes mais altas. Verificou-se que o uso de substâncias contribui mais para esse aumento do risco, indicando a necessidade de se identificar o uso de substâncias comórbidas em pacientes com doença mental grave, bem como identificar intervenções para prevenir a infecção por vírus transmitidos pelo sangue.[237]

3ª linha – tratamento antipsicótico combinado

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3ª linha – 

tratamento antipsicótico combinado

Para pacientes que apresentam alguma melhora com o tratamento antipsicótico inicial (ou seja, uma resposta parcial), uma abordagem antipsicótica combinada pode ser apropriada. Por exemplo, um segundo medicamento antipsicótico pode ser adicionado ao medicamento antipsicótico inicial, ou o antipsicótico inicial pode ser combinado com um antidepressivo, um estabilizador do humor ou eletroconvulsoterapia (ECT).[109][110]​​​ As evidências que dão suporte à superioridade do tratamento antipsicótico combinado sobre a monoterapia são mistas. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Se os sintomas forem resistentes a essas abordagens, a clozapina pode ser necessária. Um teste de clozapina para esquizofrenia resistente ao tratamento não deve ser adiado por várias tentativas de aumento da terapia.[65]​

associado a – intervenções psicossociais

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intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As intervenções psicossociais são componentes essenciais para o manejo em longo prazo do transtorno. Abordar questões como habitação precária, baixa renda, habilidades de trabalho inadequadas, apoio social precário e acesso restrito a cuidados de saúde pode ajudar na adesão à medicação. Estudos demonstraram que o manejo de casos intensivo e as intervenções psicossociais baseadas na comunidade podem diminuir a gravidade dos sintomas; reduzir o risco de recidiva, hospitalização e novas internações hospitalares; e melhorar a adesão aos cuidados, habilidades de comunicação, relações sociais, qualidade de vida e funcionamento diário.[205][206][207]

A prevenção do suicídio é um aspecto fundamental do tratamento e deve incluir o monitoramento de sintomas depressivos e fatores de risco de suicídio.[70][71]

Existem várias intervenções psicossociais recomendadas para a esquizofrenia:[65]

O atendimento especializado coordenado (AEC) é um pacote de tratamento abrangente para o primeiro episódio psicótico, incorporando envolvimento e educação familiar, treinamento de resiliência individual, emprego e educação apoiados e tratamento medicamentoso individualizado.[65]

O tratamento comunitário assertivo (TCA) é recomendado se houver uma história de baixo envolvimento com os serviços, causando recidivas frequentes ou perturbações sociais (por exemplo, falta de moradia; dificuldades legais, incluindo prisão).[65]

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é recomendada para todos os pacientes com esquizofrenia.[65] Uma revisão sistemática relatou que a TCC reduziu o risco de recidiva em comparação com o tratamento usual (sem TCC) em 1 ano de acompanhamento.[206]​ Os estudos sugeriram que a TCC é mais eficaz em diminuir os sintomas positivos, enquanto o treinamento de habilidades sociais é eficaz em diminuir os sintomas negativos.[208][209]​​​

A remediação cognitiva, isoladamente ou em combinação com TCC e/ou sessões em grupo pode melhorar os deficits cognitivos e o ajuste social, aumentando assim o número de pessoas que podem se beneficiar de um emprego apoiado e do trabalho competitivo.[210][211]​​ Evidências sugerem que a remediação cognitiva pode ter um efeito pequeno a moderado na redução dos sintomas negativos e pode diminuir atitudes agressivas globais e agressões físicas em pessoas com esquizofrenia.[212][213]​​​

A psicoeducação é uma importante ferramenta que pode contribuir para a adesão.[214]​ Grupos de defesa liderados por pares (como a National Alliance on Mental Illness [NAMI] nos EUA) podem ser particularmente úteis no fornecimento de apoio prático e emocional para os pacientes e suas famílias. Esses serviços de apoio por pares podem fornecer informações sobre a condição, cuidadores, recursos comunitários (incluindo outros grupos de apoio, oportunidades de voluntariado, treinamento profissional e emprego) e questões econômicas e jurídicas. National Alliance on Mental Illness Opens in new window​​

O tratamento familiar ou a psicoeducação familiar são úteis para ajudar as famílias a lidar com o estresse e o estigma social associados à doença e a lidar com a comunicação carregada de afeto dentro da família (envolvendo interações críticas, raivosas e emocionalmente carregadas).[215][216]​​​​ Um ambiente estressante no lar pode afetar de forma negativa o bem-estar e a recuperação dos pacientes.[65] As intervenções familiares podem reduzir os níveis de emoção expressos dentro da família, melhorar a deficiência social geral, reduzir o risco de recidiva e melhorar a adesão ao medicamento.[215][217]​​​

O emprego apoiado pode ajudar a manter o emprego, aumentar a produtividade e reduzir a hospitalização.[65][218][219]​​​ O acesso ao emprego desempenha um papel importante na recuperação e na funcionalidade das pessoas com esquizofrenia.[65] Evidências de uma grande metanálise sugerem que participar de um tratamento psicossocial para melhorar os desfechos de empregabilidade aumenta a chance dos pacientes de receberem uma oferta de emprego e tem um impacto positivo sobre o número de horas trabalhadas.[220]​ A reabilitação vocacional pode ajudar a melhorar o desempenho no local de trabalho; no entanto, o emprego estável em longo prazo é raro.[221]​

O treinamento de habilidades sociais deve ser considerado para os pacientes com um objetivo terapêutico de melhorar o funcionamento social.[65] Há evidências limitadas de que o treinamento de habilidades sociais possa melhorar as habilidades do paciente com interação social e comunicação.[222]​ Intervenções destinadas a desenvolver habilidades de automanejo e melhorar a recuperação orientada para a pessoa devem ser consideradas.[65]

A psicoterapia de apoio deve ser considerada se o paciente não for adequado ou não estiver interessado em outros tratamentos psicossociais baseados em evidências.[65] Embora haja evidências limitadas para dar suporte a psicoterapia de apoio, essas técnicas são comumente usadas como parte dos cuidados habituais.

associado a – manutenção da saúde física

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manutenção da saúde física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A esquizofrenia está associada a uma frequência elevada de afecções físicas. A saúde física e as comorbidades clínicas devem ser monitoradas em pacientes com esquizofrenia.[65]​ A esquizofrenia está associada a um tempo de vida reduzido de aproximadamente 14.5 anos em comparação com a população geral, com uma redução média de 15.9 anos para os homens e 13.6 anos para as mulheres.[91]

O efeito final do tratamento com antipsicóticos parece ser a redução da mortalidade em longo prazo.[92] No entanto, monitorar e manejar os efeitos adversos desses medicamentos é essencial.

Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sinais extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo e discinesia tardia), que são particularmente comuns naqueles que tomam antipsicóticos de primeira geração.​ A avaliação com um instrumento estruturado (por exemplo, a Abnormal Involuntary Movement Scale [AIMS]) é recomendada no mínimo a cada 6 meses em pacientes com alto risco de discinesia tardia, e pelo menos a cada 12 meses nos outros pacientes.[65][224]​​​​​

A medicação antipsicótica com maior bloqueio da dopamina (por exemplo, haloperidol, flufenazina, risperidona) pode causar elevação da prolactina, levando a galactorreia, ginecomastia, alterações na libido, ciclo menstrual irregular ou amenorreia em mulheres e disfunção erétil ou ejaculatória em homens.[65][225]​​​​​ Os médicos devem permanecer alertas para esses efeitos e rastrear possíveis sintomas em cada consulta clínica; os níveis de prolactina devem ser verificados se clinicamente indicado. Pode ser necessário diminuir a dose da medicação antipsicótica ou mudar para uma alternativa. Evidências limitadas sugerem que a adição do aripiprazol pode ter um efeito redutor da prolactina.[226]​

Há relatos que indicam que o prolongamento do QT, a inversão da onda T e a torsades de pointes são causados pelo uso dos antipsicóticos. Um ECG basal pode ser necessário, especialmente se houver fatores de risco cardíaco, como história pessoal ou familiar de doença cardíaca (anormalidades de condução e/ou anormalidades cardíacas estruturais).[227]​

A clozapina pode diminuir o número de neutrófilos e pode causar neutropenia grave. Nos EUA, todos os pacientes em uso de clozapina devem ser incluídos no programa Estratégia de Avaliação e Mitigação de Risco de Clozapina (REMS) e ser monitorados quanto a alterações nos níveis de contagem absoluta de neutrófilos (ANC). A ANC de linha basal deve ser de, pelo menos, 1500/microlitro para a população em geral e de, pelo menos, 1000/microlitro para pacientes com neutropenia étnica benigna documentada (mais comumente observada em indivíduos de ascendência africana). O cronograma de monitoramento é semanal nos primeiros 6 meses, a cada 2 semanas nos 6 meses seguintes e mensal indefinidamente a partir de então, se a ANC permanecer em pelo menos 1500/microlitro (pelo menos 1000/microlitro para neutropenia étnica benigna). Se ANC <1500/microlitro (<1000/microlitro para neutropenia étnica benigna), a frequência de monitoramento e a decisão clínica sobre o uso de clozapina devem ser ajustadas de acordo com base no nível real de ANC.[65]​

A hipotensão postural associada ao tratamento antipsicótico é dose-dependente e costuma ser transitória nas primeiras horas ou dias de tratamento. Os idosos são particularmente vulneráveis à hipotensão postural, assim como os pacientes na fase de ajuste da dose da terapia com clozapina e aqueles com doença vascular periférica, diabetes com neuropatia autonômica preexistente ou função cardiovascular comprometida. Quando grave, a hipotensão ortostática pode causar síncope, tontura ou quedas.[65][228]​​​​​ As medidas de suporte incluem o uso de meias de compressão e aumento da ingestão de sal e líquidos na dieta. Ajustes mais lentos da dose, redução ou divisão das doses de medicação antipsicótica ou mudança para um antipsicótico alternativo podem ser necessários.[65]​ Os pacientes devem ser aconselhados a assumir as posições ortostática de maneira lenta, como medida de precaução.

Os efeitos adversos anticolinérgicos do tratamento antipsicótico podem ser divididos em periféricos (por exemplo, xerostomia, constipação, visão turva, retenção urinária) e centrais (por exemplo, delirium, comprometimento do aprendizado e da cognição). Os pacientes geralmente desenvolvem tolerância à xerostomia; enxaguar com água ou mascar chicletes sem açúcar pode ajudar. Para a visão turva, uma redução temporária da posologia da medicação pode ser indicada. Se o paciente estiver apresentando retenção urinária aguda ou delirium, a medicação antipsicótica deverá ser descontinuada. Se houver constipação, o tratamento inicial pode incluir laxativos amaciantes das fezes ou osmóticos.[65]​ Os efeitos adversos anticolinérgicos geralmente estão relacionados à dose e podem melhorar com a redução da dose ou administração dos medicamentos em doses fracionadas.[65]​

Os pacientes com esquizofrenia apresentam aumento do risco de obesidade, diabetes, hiperlipidemia e hipertensão, doenças cardiovasculares e morte prematura. A diabetes, a hipertensão e a síndrome metabólica estão significativamente associadas a comprometimento cognitivo global nas pessoas com esquizofrenia, sugerindo que a síndrome metabólica pode contribuir para o declínio funcional experimentado por alguns pacientes com esquizofrenia ao longo do tempo.[229][230]​​​​​​ O índice de massa corporal (IMC), uma medida da obesidade, deve ser avaliado na linha basal e a cada 4 semanas durante as primeiras 12 semanas após o diagnóstico, e depois a cada 3 meses.[65]​ Um aumento no IMC deve levar à consideração de intervenção monitorando-se o peso de maneira rigorosa, envolvendo o paciente em um programa de controle do peso, usando um tratamento adjuvante para reduzir o peso ou alterando a medicação antipsicótica.[65]​ A circunferência da cintura, uma medida para a obesidade abdominal, deve ser avaliada anualmente.[65][231]​​​​​​ A glicemia de jejum e os lipídios devem ser obtidos na linha basal e a 12 semanas, e depois anualmente para todos os pacientes.[65][231]​​​​​​ As estratégias para prevenir ou mitigar os distúrbios metabólicos associados ao tratamento antipsicótico incluem a redução da dose da medicação antipsicótica ou a mudança para uma opção de medicação mais neutra em termos metabólicos. Alguns estudos sugeriram que o tratamento adjuvante com aripiprazol ou metformina pode neutralizar os efeitos adversos metabólicos.​[232][233]​​​​​ As intervenções psicossociais também devem ser consideradas. Uma intervenção comportamental para a perda do peso é eficaz em adultos com sobrepeso e obesos que têm transtorno mental grave.[234] As orientações para promover a saúde que visam a perda de peso e a melhora do condicionamento cardiovascular são uma estratégia de manejo em longo prazo efetiva para os pacientes com esquizofrenia.[236]​​ Apesar dessas estratégias, os pacientes ainda podem precisar ser tratados com medicamentos antidiabéticos ou hipolipemiantes, conforme necessário. O rastreamento efetivo e o tratamento da hipertensão são fundamentais.​ Os resultados de uma metanálise sugerem que as pessoas com esquizofrenia geralmente recebem cuidados piores para a hipertensão (taxas mais baixas de rastreamento e prescrição e taxas mais altas de adesão medicamentosa não abordadas) do que pessoas sem esquizofrenia.[236]​

Parece haver um aumento do risco de vírus transmitidos por sangue nos pacientes com transtornos mentais graves, incluindo a esquizofrenia.[79][80]​​​ Um estudo de base populacional sueco revelou que, após se considerarem fatores sociodemográficos, as chances de HIV foram 2.57 mais altas em pessoas com transtornos mentais graves que na população em geral; as chances de vírus da hepatite B foram 2.29 vezes mais altas, e as chances de vírus da hepatite C foram 6.18 vezes mais altas. Verificou-se que o uso de substâncias contribui mais para esse aumento do risco, indicando a necessidade de se identificar o uso de substâncias comórbidas em pacientes com doença mental grave, bem como identificar intervenções para prevenir a infecção por vírus transmitidos pelo sangue.[237]

associado a – estabilizador do humor

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CONTÍNUA
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sintomas crônicos
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sintomas comórbidos do espectro bipolar
associado a – 

estabilizador do humor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os estabilizadores do humor são usados para controlar as mudanças bruscas do humor e a impulsividade extrema nos pacientes que não respondem bem aos medicamentos antipsicóticos. Até 20% dos pacientes tomam estabilizadores do humor. A evidência de suporte para esses medicamentos é controversa e esses medicamentos não são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a esquizofrenia.[199]

O ácido valproico (e seus derivados) e a carbamazepina apresentam um aumento do risco de malformações fetais, incluindo defeitos do tubo neural, especialmente durante o primeiro trimestre​​.[65][177][179]​​​​​ O valproato não deve ser usado para tratar gestantes, mulheres que planejem engravidar ou mulheres com potencial para engravidar, a menos que outros medicamentos tenham falhado em fornecer controle adequado dos sintomas ou sejam inaceitáveis.[182][183]​​​​​​ Em tais situações, devem-se usar métodos de contracepção efetivos.​[183]​​​

Há evidências contra o uso da carbamazepina na esquizofrenia.[93]​ No entanto, ela pode ser usada nos pacientes que apresentam história pregressa de resposta para outros sintomas, como agressividade.

Opções primárias

lítio: 900-2400 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 3-4 doses fracionadas; 900-1800 mg/dia por via oral (liberação prolongada) administrados em 2 doses fracionadas

ou

carbamazepina: 100-200 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1600 mg/dia

ou

ácido valproico: 250 mg/dia por via oral (liberação retardada) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta e o nível sérico de medicamento, máximo de 60 mg/kg/dia; 25 mg/kg/dia por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta e o nível sérico de medicamento, máximo de 60 mg/kg/dia

associado a – antidepressivos

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CONTÍNUA
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sintomas crônicos
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depressão comórbida
associado a – 

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Medicamentos antidepressivos podem ser usados para os pacientes com depressão. Uma metanálise sugere que a adição de medicamentos antidepressivos resulta em pequenos efeitos benéficos sobre os sintomas de depressão, sintomas positivos e negativos da esquizofrenia e qualidade de vida.[184]​ Esses efeitos foram mais proeminentes em pacientes com sintomas depressivos mais graves.[65]​ O tratamento antidepressivo não pareceu estar associado à exacerbação da psicose ou a aumento de efeitos adversos.[184]​ Se forem receitados antidepressivos, deve-se tomar cuidado, incluindo evitar a descontinuação abrupta quando o paciente não responder positivamente.[99]

Opções primárias

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

associado a – ansiolítico

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CONTÍNUA
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sintomas crônicos
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ansiedade comórbida
associado a – 

ansiolítico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Além de antipsicóticos, uma variedade de medicamentos tem sido usada para tratar os sintomas de ansiedade associados à esquizofrenia.[65][238]​​​

Opções primárias

alprazolam: 0.25 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

ou

clonazepam: 0.25 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

ou

diazepam: 2-10 mg por via oral duas a quatro vezes ao dia

ou

buspirona: 7.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

associado a – antidepressivos

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CONTÍNUA
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sintomas crônicos
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sintomas negativos salientes
associado a – 

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não há tratamento aprovado para os sintomas negativos da esquizofrenia.

A adição de um antidepressivo (por exemplo, citalopram, fluvoxamina, mirtazapina) pode ser mais efetiva no tratamento dos sintomas negativos do que os antipsicóticos isoladamente.[184]​ Dados demonstram risco reduzido de hospitalização psiquiátrica e visitas a prontos-socorros.​[109][184]​​​ Alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina podem aumentar os níveis séricos de antipsicóticos; portanto, pode ser necessário reduzir as dosagens dos antipsicóticos nesses pacientes.[185][186]​​

Existem evidências limitadas para outros agentes adjuvantes: por exemplo, compostos glutamatérgicos (por exemplo, glicina, D-serina), minociclina, agonistas da dopamina (por exemplo, selegilina, modafinila), inibidores da acetilcolinesterase (por exemplo, galantamina, donepezila), memantina e ondansetrona.[187][188][189][190][191][192][193][194][195][196]​

Opções primárias

citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

fluvoxamina: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-300 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas

ou

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

esquizofrenia resistente ao tratamento

1ª linha – clozapina

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esquizofrenia resistente ao tratamento
1ª linha – 

clozapina

Aproximadamente 20% a 30% dos pacientes com esquizofrenia são considerados resistentes ao tratamento.[93]​ A esquizofrenia resistente ao tratamento é definida pela American Psychiatric Association como sintomas que demonstraram ausência de resposta, ou resposta parcial e resposta insatisfatória, a duas tentativas com medicação antipsicótica de pelo menos 6 semanas cada a uma dose adequada de medicação.[65]

A clozapina é recomendada para a esquizofrenia resistente a tratamento.[65]​ A clozapina também é recomendada se o risco de tentativas de suicídio ou de suicídio permanecer substancial, apesar de outros tratamentos.[65]​ A clozapina pode ser considerada se o risco de comportamento agressivo permanecer substancial, apesar de outros tratamentos.[65][107] Uma revisão sistemática revelou que o risco de hospitalização foi 18% menor para pessoas que tomavam clozapina em comparação com aquelas que tomavam outros antipsicóticos orais de segunda geração, apesar de os pacientes mais graves serem tratados com clozapina.[111]​

A clozapina pode diminuir o número de neutrófilos e, às vezes, pode causar neutropenia grave. Nos EUA, todos os pacientes em uso de clozapina devem ser incluídos no programa Estratégia de Avaliação e Mitigação de Risco de Clozapina (REMS) e ser monitorados quanto a alterações nos níveis de contagem absoluta de neutrófilos (ANC). A ANC de linha basal deve ser de, pelo menos, 1500/microlitro para a população em geral e de, pelo menos, 1000/microlitro para pacientes com neutropenia étnica benigna documentada (mais comumente observada em indivíduos de ascendência africana). O cronograma de monitoramento é semanal nos primeiros 6 meses, a cada 2 semanas nos 6 meses seguintes e mensal indefinidamente a partir de então, se a ANC permanecer em pelo menos 1500/microlitro (pelo menos 1000/microlitro para neutropenia étnica benigna). Se ANC <1500/microlitro (<1000/microlitro para neutropenia étnica benigna), a frequência de monitoramento e a decisão clínica sobre o uso de clozapina devem ser ajustadas de acordo com base no nível real de ANC.[65]​

Opções primárias

clozapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia aumentada

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CONTÍNUA
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esquizofrenia resistente ao tratamento
Considerar – 

terapia aumentada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Até 60% dos pacientes tratados com clozapina não respondem de maneira adequada.[112]​ O grupo de trabalho em Resposta e Resistência ao Tratamento na Psicose (Treatment Response and Resistance in Psychosis, TRRIP) define a esquizofrenia resistente à clozapina como a persistência de sintomas positivos, negativos ou cognitivos de esquizofrenia de gravidade pelo menos moderada após uma tentativa adequada com clozapina. A clozapina deve ser oferecida por um período de pelo menos 3 meses, elevando o nível plasmático de clozapina para ≥350 nanogramas/mL.[113]

Para os pacientes com esquizofrenia resistente à clozapina que apresentam sintomas positivos refratários, o grupo de trabalho TRRIP recomenda que se deve considerar o aumento da clozapina com um segundo antipsicótico (por exemplo, aripiprazol) ou com eletroconvulsoterapia (ECT). A ECT é particularmente útil nos pacientes que também apresentam catatonia ou risco significativo de suicídio, ou naqueles que requerem uma resposta rápida devido à gravidade de sua condição psiquiátrica ou clínica.[65][115]​​​​ Esta recomendação tem o suporte de evidências específicas dos benefícios da ECT em combinação com a clozapina em comparação com a clozapina isoladamente. Relatos de cefaleia e comprometimento da memória foram mais frequentes com a combinação de clozapina e ECT do que com a clozapina isolada. No entanto, a melhora sintomática e as taxas de remissão ao final do tratamento foram significativamente maiores nos pacientes que receberam tratamento combinado.[65][115][116][117][118][119][120][121]​​​​​​ Para pacientes que apresentam resposta à ECT, o tratamento com ECT de manutenção pode ser considerado como um adjuvante à clozapina.[65]​

Para pacientes com sintomas negativos refratários ou probabilidade de suicídio, o TRRIP recomenda que o aumento com um antidepressivo seja considerado; para a probabilidade de suicídio refratária, o aumento com um estabilizador do humor deve ser considerado.[114]

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