Monitoramento

Os episódios psicóticos agudos geralmente requerem hospitalização. Após a alta hospitalar, os pacientes com esquizofrenia devem passar por uma consulta de acompanhamento com um psiquiatra dentro de 1-2 semanas.

Os pacientes devem ter um plano de tratamento documentado, abrangente e centrado na pessoa que inclua tratamentos não farmacológicos e farmacológicos baseados em evidências.[65]​ Recomenda-se um plano de manejo de crises, envolvendo a família/rede de apoio pessoal do paciente e os serviços comunitários de saúde mental.

A esquizofrenia está associada a uma frequência elevada de afecções físicas. Também está associada a um tempo de vida reduzido de aproximadamente 14.5 anos em comparação com a população geral, com uma redução média de 15.9 anos para homens e 13.6 anos para mulheres.[91] O efeito final do tratamento com antipsicóticos parece ser a redução da mortalidade em longo prazo.[92] No entanto, monitorar e manejar os efeitos adversos dos medicamentos usados para tratar a esquizofrenia é essencial.

  • Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sinais extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo e discinesia tardia), que são particularmente comuns nos pacientes que tomam antipsicóticos de primeira geração.[65]​ A avaliação com um instrumento estruturado (por exemplo, a Abnormal Involuntary Movement Scale [AIMS]) é recomendada no mínimo a cada 6 meses nos pacientes com alto risco de discinesia tardia e pelo menos a cada 12 meses em outros pacientes.[65][224]​​​

  • Os pacientes com esquizofrenia apresentam aumento do risco de problemas metabólicos, incluindo obesidade, diabetes, hiperlipidemia e hipertensão, doenças cardiovasculares e morte prematura. A diabetes, a hipertensão e a síndrome metabólica estão significativamente associadas a comprometimento cognitivo global nas pessoas com esquizofrenia, sugerindo que a síndrome metabólica pode contribuir para o declínio funcional experimentado por alguns pacientes com esquizofrenia ao longo do tempo.[229]​​​[230]​

    • O índice de massa corporal (IMC), uma medida da obesidade, deve ser avaliado na linha basal e a cada 4 semanas durante as primeiras 12 semanas, e depois a cada 3 meses.[65]​ Um aumento no IMC deve levar à consideração de intervenção monitorando-se o peso de maneira rigorosa, envolvendo o paciente em um programa de controle do peso, usando um tratamento adjuvante para reduzir o peso ou alterando a medicação antipsicótica.[65]​ A circunferência da cintura, uma medida para a obesidade abdominal, deve ser avaliada anualmente.[65][231]​​​

    • A glicemia de jejum e os lipídios devem ser obtidos na linha basal e a 12 semanas, e depois anualmente.[65][231]​​​

    • As estratégias para prevenir ou mitigar os distúrbios metabólicos associados ao tratamento antipsicótico incluem a redução da dose da medicação antipsicótica ou a mudança para uma opção de medicação mais neutra em termos metabólicos. Alguns estudos sugeriram que o tratamento adjuvante com aripiprazol ou metformina pode neutralizar os efeitos adversos metabólicos.[232]​[233]​​

    • Intervenções psicossociais também devem ser consideradas. Uma intervenção comportamental para a perda de peso é eficaz nos adultos com sobrepeso ou obesos que têm transtorno mental grave.[234] As orientações para promover a saúde que visam a perda do peso e a melhora do condicionamento cardiovascular são uma estratégia de manejo em longo prazo efetiva para os pacientes com esquizofrenia.​[235]​ Apesar dessas estratégias, os pacientes ainda podem precisar ser tratados com medicamentos antidiabéticos ou hipolipemiantes, conforme necessário.

    • O rastreamento efetivo e o tratamento da hipertensão são fundamentais. Os resultados de uma metanálise sugerem que as pessoas com esquizofrenia geralmente recebem cuidados piores para a hipertensão (taxas mais baixas de rastreamento, prescrição e adesão medicamentosa) do que pessoas sem esquizofrenia.[236]

  • A medicação antipsicótica com maior bloqueio da dopamina (por exemplo, haloperidol, flufenazina, risperidona) pode causar elevação da prolactina, causando galactorreia, ginecomastia, alterações na libido, ciclo menstrual irregular ou amenorreia nas mulheres e disfunção erétil ou ejaculatória nos homens.[65][225]​​ Os médicos devem permanecer alertas para esses efeitos e rastrear possíveis sintomas em cada consulta clínica; os níveis de prolactina devem ser verificados se clinicamente indicado. Pode ser necessário diminuir a dose da medicação antipsicótica ou mudar para uma medicação alternativa. Evidências limitadas sugerem que a adição do aripiprazol pode ter um efeito redutor da prolactina.[226]​

  • Há relatos que indicam que o prolongamento do QT, a inversão da onda T e a torsades de pointes são causados pelo uso dos antipsicóticos. Um ECG basal pode ser necessário, especialmente se houver fatores de risco cardíaco, como história pessoal ou familiar de doença cardíaca (anormalidades de condução e/ou anormalidades cardíacas estruturais).[227]​

  • A clozapina pode diminuir o número de neutrófilos e pode causar neutropenia grave. Nos EUA, todos os pacientes em uso de clozapina devem ser incluídos no programa Estratégia de Avaliação e Mitigação de Risco da Clozapina (REMS) e ser monitorados quanto a alterações nos níveis de contagem absoluta de neutrófilos (ANC). A ANC basal deve ser de pelo menos 1500/microlitro para a população em geral e de pelo menos 1000/microlitro para pacientes com neutropenia étnica benigna documentada (mais comumente observada em indivíduos de ascendência africana). O cronograma de monitoramento é semanal nos primeiros 6 meses, a cada 2 semanas nos 6 meses seguintes e mensal indefinidamente a partir de então, se a ANC permanecer em pelo menos 1500/microlitro (pelo menos 1000/microlitro para a neutropenia étnica benigna). Se a ANC for <1500/microlitro (<1000/microlitro para neutropenia étnica benigna), a frequência de monitoramento e a decisão clínica sobre o uso de clozapina devem ser ajustadas de acordo.[65]​

  • A hipotensão postural associada ao tratamento antipsicótico é dose-dependente e costuma ser transitória nas primeiras horas ou dias de tratamento. Os idosos são particularmente vulneráveis à hipotensão postural, assim como os pacientes na fase de ajuste da dose da terapia com clozapina e aqueles com doença vascular periférica, diabetes com neuropatia autonômica preexistente ou função cardiovascular comprometida. Quando grave, a hipotensão ortostática pode causar síncope, tontura ou quedas.[65][228]​​​ As medidas de suporte incluem o uso de meias de compressão e aumento da ingestão de sal e líquidos na dieta. Ajuste mais lento da dose, redução ou divisão das doses de medicação antipsicótica ou mudança para um antipsicótico alternativo podem ser necessários.[65]​ Os pacientes devem ser aconselhados a assumir as posições ortostática de maneira lenta, como medida de precaução.

  • Os efeitos adversos anticolinérgicos do tratamento antipsicótico podem ser divididos em periféricos (por exemplo, xerostomia, constipação, visão turva, retenção urinária) e centrais (por exemplo, delirium, comprometimento do aprendizado e da cognição). Os pacientes geralmente desenvolvem tolerância à xerostomia; enxaguar com água ou mascar chicletes sem açúcar pode ajudar. Para a visão turva, uma redução temporária da posologia da medicação pode ser indicada. Se o paciente estiver apresentando retenção urinária aguda ou delirium, a medicação antipsicótica deverá ser descontinuada. Se houver constipação, o tratamento inicial pode incluir laxativos amaciantes das fezes ou osmóticos.[65]​ Os efeitos adversos anticolinérgicos geralmente estão relacionados à dose e podem melhorar com a redução da dose ou administração dos medicamentos em doses fracionadas.[65]​

Aumento do risco de vírus transmitidos por sangue: parece haver um aumento do risco de vírus transmitidos por sangue em pacientes com transtornos mentais graves, incluindo a esquizofrenia.[79][80]​ Um estudo de base populacional sueco revelou que, após se considerarem fatores sociodemográficos, as chances de HIV foram 2.57 mais altas em pessoas com transtornos mentais graves que na população em geral; as chances do vírus da hepatite B foram 2.29 vezes mais altas, e as chances de vírus da hepatite C foram 6.18 vezes mais altas. Verificou-se que o uso de substâncias contribui mais para esse aumento do risco, indicando a necessidade de identificar o uso de substâncias comórbidas nos pacientes com doença mental grave, bem como identificar intervenções para prevenir a infecção por vírus transmitidos pelo sangue.[237]​

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