Abordagem

O tratamento deve ser considerado de forma vitalícia e envolve o estabelecimento de uma manutenção estável de um esquema terapêutico com antipsicóticos e intervenções psicossociais, apoiados por um plano abrangente de acompanhamento. A não adesão ao tratamento é um desafio importante nesta população, pois frequentemente os pacientes apresentam uma compreensão diminuída de sua condição.[1]​​​[90]​​​ A detecção e o tratamento precoces são importantes, pois reduzem a duração da psicose e podem predizer desfechos mais favoráveis.[53][54][55][56][57][58][59]​​​ A esquizofrenia está associada a uma frequência elevada de doenças físicas. Ela também está associada a uma redução no tempo de vida de aproximadamente 14.5 anos em comparação com a população geral, com uma redução média de 15.9 anos para os homens e 13.6 anos para as mulheres.[91] O efeito final do tratamento com antipsicóticos parece ser a redução da mortalidade em longo prazo.[92] Entretanto, o manejo dos efeitos adversos dos medicamentos utilizados para tratar a esquizofrenia é crucial, pois muitos destes efeitos aumentam ainda mais o risco de doenças físicas.

Manejo de um episódio psicótico agudo

Um episódio psicótico agudo pode ocorrer em uma das três situações a seguir:

  • O primeiro episódio psicótico

  • Descompensação psicótica, causada pela não adesão ao tratamento ou por estressores

  • Resposta inadequada à medicação antipsicótica vigente, apesar de dosagem adequada.

O paciente muitas vezes requer hospitalização; as indicações específicas incluem:[65]

  • O paciente representa uma grave ameaça de dano a si mesmo ou a outros, ou é incapaz de cuidar de si mesmo e, como resultado, precisa de supervisão ou apoio constante

  • Problemas psiquiátricos ou outros problemas clínicos que tornem o tratamento ambulatorial inseguro ou ineficaz

  • Ocorrência de novo episódio de psicose que justifique a estabilização inicial com internação para reduzir os sintomas agudos e permitir o envolvimento no tratamento.

Em casos de agitação extrema e violência, um medicamento antipsicótico intramuscular de curta duração pode ser administrado, geralmente em combinação com um benzodiazepínico injetável, como lorazepam. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Observe, entretanto, que o uso de olanzapina intramuscular concomitantemente com um benzodiazepínico parenteral não é recomendado.[65]​[93]

Se o episódio agudo for a primeira manifestação, o paciente precisa ser estabilizado com um medicamento antipsicótico (consulte as seções de Terapia farmacológica abaixo). Como esses pacientes geralmente desconhecem os medicamentos antipsicóticos e estão mais suscetíveis ao desenvolvimento de sintomas extrapiramidais, as doses iniciais devem ser baixas.[94]

Se o episódio agudo tiver ocorrido em decorrência de descompensação psicótica apesar da medicação antipsicótica em uso pelo paciente, pode ser necessário aumentar a dosagem da medicação ou iniciar uma nova medicação antipsicótica. Se o paciente já tiver tido uma boa resposta a um agente específico, o mesmo medicamento pode ser reconsiderado.

Há evidências de que a eletroconvulsoterapia (veja abaixo), em combinação com medicamentos antipsicóticos, pode melhorar o estado mental geral e aumentar a probabilidade de alta hospitalar, embora esses benefícios não sejam sustentados em médio a longo prazos.[95]

Terapia farmacológica: princípios gerais

Os pacientes com esquizofrenia devem ser tratados com um medicamento antipsicótico e monitorados quanto à efetividade e aos efeitos adversos. Se os sintomas melhorarem com um medicamento antipsicótico, os pacientes devem continuar a ser tratados com este medicamento.

A intervenção precoce pode diminuir o risco de recidiva ou nova hospitalização. O atraso no tratamento prediz um desfecho mais desfavorável.[93][96][97]

Deve-se utilizar a dose mínima do antipsicótico que controle os sintomas, com acompanhamento adequado para possíveis ajustes na medicação e monitoramento dos efeitos adversos.​[65][98]​​​​ O medicamento deve ser mantido indefinidamente, mas ajustado ou descontinuado se os efeitos adversos forem intoleráveis.[65]​​O tratamento antipsicótico intermitente ou a descontinuação dele pode aumentar o risco de exacerbação dos sintomas e de recidiva, e não é recomendado.[93][99]​​​ Os benefícios e efeitos adversos do tratamento devem ser avaliados continuamente para se determinar a necessidade de ajustes nas doses dos medicamentos ou mudanças na medicação.[65]​​ Não há correlação entre a dose e o efeito terapêutico, mas o risco de sinais extrapiramidais (por exemplo, acatisia, parkinsonismo e distonia) aumenta com o aumento da dose.

Os antipsicóticos estão disponíveis em formulações orais, inalatórias, transdérmicas e intramusculares de ação curta ou prolongada, dependendo da localidade. Formulações intramusculares de ação prolongada de antipsicóticos podem ser oferecidas como tratamento inicial em alguns pacientes. No entanto, é importante observar que os pacientes devem iniciar a formulação oral do medicamento inicialmente para estabelecer a tolerabilidade antes de se iniciar a formulação de ação prolongada. As formulações intramusculares de ação prolongada são frequentemente subutilizadas no tratamento da esquizofrenia, mas o consenso geral é de que elas podem ser consideradas um tratamento inicial adequado.

Pode levar entre 2 e 4 semanas para a medicação antipsicótica exibir uma resposta inicial, e períodos de tempo mais longos para uma resposta completa ou ideal.[65]​​

A duração mínima de uma tentativa com tratamento antipsicótico em dose adequada é de 2 semanas antes que uma ausência de resposta possa ser determinada.[100]​ Evidências limitadas sugerem que os pacientes que não apresentam nem mesmo uma melhora mínima após 2 semanas de tratamento antipsicótico provavelmente não apresentarão resposta depois, e podem se beneficiar de uma mudança no tratamento.[100][101]​

Até que os medicamentos antipsicóticos surtam efeito, os benzodiazepínicos podem ajudar a aliviar o sofrimento emocional, a insônia e os outros distúrbios comportamentais secundários à psicose.[93]​

O tratamento em longo prazo com medicamentos antipsicóticos está associado a uma maior incidência de ganho de peso, diabetes e hiperlipidemia, sedação e distúrbios do movimento. Pode ser possível mitigar esses riscos por meio de intervenções preventivas (por exemplo, intervenção precoce para o ganho de peso, rastreamento de anormalidades lipídicas e glicêmicas) e monitoramento cuidadoso dos efeitos adversos da medicação. À medida que o tratamento progride, os benefícios e riscos de continuar o tratamento com um medicamento antipsicótico devem ser revistos com o paciente no contexto de uma tomada de decisão compartilhada. Normalmente será benéfico incluir membros da família ou outras pessoas de apoio em tais discussões.[65]​​

Terapia farmacológica: primeiro episódio de psicose

​Os antipsicóticos de primeira geração (típicos) ou antipsicóticos de segunda geração (atípicos) são o tratamento de escolha (a olanzapina não é recomendada como primeira linha).[65]​​

A escolha de um agente antipsicótico específico ocorrerá tipicamente no contexto da discussão com o paciente, e deve incorporar:[65]​​

  • Preferências do paciente

  • As respostas anteriores do paciente ao tratamento (incluindo resposta terapêutica e tolerabilidade)

  • Os prováveis benefícios do medicamento e o perfil de efeitos adversos

  • A presença de condições de saúde física que possam ser afetadas por efeitos adversos de medicamentos

  • Outros fatores relacionados à medicação, como formulações disponíveis, potencial para interações medicamentosas, perfis de ligação ao receptor e considerações farmacocinéticas.

Embora possa haver distinções clinicamente significativas na resposta e na tolerabilidade a diferentes medicamentos antipsicóticos em um paciente individual, não há evidência definitiva de que um antipsicótico terá eficácia consistentemente superior em comparação com outro; os desenhos dos ensaios clínicos são significativamente heterogêneos, há poucas comparações diretas entre medicamentos antipsicóticos e dados de ensaios clínicos limitados para vários medicamentos antipsicóticos.[65]​​

Doses antipsicóticas mais baixas são normalmente necessárias para tratar um primeiro episódio do que para tratar pacientes com doença crônica ou recidivas.[93]

Terapia farmacológica: exacerbação aguda

I​nformações sobre tratamento antipsicótico anterior, incluindo dose, duração do tratamento e resposta a cada agente em particular, devem ser coletadas. A medicação é selecionada após a consideração do quadro clínico, da resposta e da adesão prévia à medicação, os efeitos adversos imediatos e de longo prazo dos medicamentos e as preferências do paciente.[99][102][103]​

Se a exacerbação aguda for o resultado da falta de adesão e o medicamento previamente usado for efetivo, o medicamento deverá ser retomado e poderá ser ajustado conforme necessário.

Em pessoas com episódios múltiplos de esquizofrenia que estão passando por uma exacerbação aguda, um novo agente antipsicótico deve ser considerado.

Terapia farmacológica: agressividade ou agitação secundária a psicose aguda

As terapias adjuvantes que podem ser usadas para agressividade e agitação associadas à psicose incluem:

  • Loxapina por via inalatória, um antipsicótico dibenzoxazepínico; essa opção tem um rápido início de ação, é bem tolerada, fácil de administrar e pode ser melhor aceita (pelos pacientes e cuidadores) em comparação com os antipsicóticos orais ou intramusculares[104]

  • Um antipsicótico intramuscular de ação curta (por exemplo, olanzapina, ziprasidona)[105][106]

  • Lorazepam intramuscular[105]

  • Combinação intramuscular de lorazepam e haloperidol.[93]

O uso de olanzapina intramuscular concomitantemente com um benzodiazepínico parenteral não é recomendado devido ao potencial para sedação excessiva e depressão cardiorrespiratória.[65]​[93]

Para pacientes que continuarem em risco significativo de comportamento agressivo, apesar de outros tratamentos, a clozapina parece conferir algum benefício na melhora da agressividade.[107]​ O uso da clozapina também pode levar a uma redução indireta do comportamento agressivo por meio do controle dos fatores de risco que contribuem para a agressividade, incluindo alucinações e delírios.[65][108]

Resposta e resistência ao tratamento

Resposta parcial

Os pacientes podem levar entre 2 e 4 semanas para mostrar uma resposta inicial, e períodos de tempo mais longos para mostrar uma resposta completa ou ideal.[65]​ O ajuste da dose do antipsicótico inicial pode ser necessário. A possibilidade de não adesão aos medicamentos deve ser considerada nos pacientes que apresentarem resposta parcial ao tratamento inicial.

Para pacientes que apresentam alguma melhora sintomática com o tratamento antipsicótico inicial, uma abordagem combinada pode ser apropriada, por exemplo:[109][110]

  • Uma segunda medicação antipsicótica pode ser adicionada à medicação antipsicótica inicial, ou

  • O antipsicótico inicial pode ser combinado com um antidepressivo, um estabilizador do humor ou eletroconvulsoterapia.

As evidências que dão suporte à superioridade do tratamento antipsicótico combinado sobre a monoterapia são mistas. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Se os sintomas forem resistentes a essas abordagens, a clozapina pode ser necessária. Um teste de clozapina para esquizofrenia resistente ao tratamento não deve ser adiado por várias tentativas de aumento da terapia.[65]​

resistência ao tratamento

Aproximadamente 20% a 30% dos pacientes com esquizofrenia apresentam sintomas considerados resistentes ao tratamento.[93]​ A esquizofrenia resistente ao tratamento é definida pela American Psychiatric Association como sintomas que demonstraram ausência de resposta, ou resposta parcial e resposta insatisfatória, a duas tentativas com medicação antipsicótica de pelo menos 6 semanas cada a uma dose adequada de medicação.[65]​ 

A clozapina é recomendada para a esquizofrenia resistente a tratamento.[65]​ A clozapina também é recomendada se o risco de tentativas de suicídio ou de suicídio permanecer substancial, apesar de outros tratamentos.[65]​ A clozapina pode ser considerada se o risco de comportamento agressivo permanecer substancial, apesar de outros tratamentos.[65][107]

Uma revisão sistemática revelou que o risco de hospitalização foi 18% menor para pessoas que tomavam clozapina em comparação com aquelas que tomavam outros antipsicóticos orais de segunda geração, apesar de os pacientes mais graves serem tratados com clozapina.[111]​

Resistência à clozapina

Até 60% dos pacientes tratados com clozapina não respondem de maneira adequada.[112]​ O grupo de trabalho em Resposta e Resistência ao Tratamento na Psicose (Treatment Response and Resistance in Psychosis, TRRIP) define a esquizofrenia resistente à clozapina como a persistência de sintomas positivos, negativos ou cognitivos de esquizofrenia de gravidade pelo menos moderada após uma tentativa adequada com clozapina. A clozapina deve ser oferecida por um período de pelo menos 3 meses, elevando o nível plasmático de clozapina para ≥350 nanogramas/mL.[113]

Para os pacientes com esquizofrenia resistente à clozapina, o grupo de trabalho TRRIP recomenda:[114]

  • Para sintomas positivos refratários, deve-se considerar o aumento da clozapina com um segundo antipsicótico (por exemplo, aripiprazol) ou com eletroconvulsoterapia (ECT).

    • A ECT é particularmente útil nos pacientes que também apresentam catatonia ou risco significativo de suicídio, ou que requerem uma resposta rápida devido à gravidade de sua condição psiquiátrica ou clínica.[65][115]​​​ Esta recomendação tem o suporte de evidências específicas dos benefícios da ECT em combinação com a clozapina em comparação com a clozapina isoladamente. Os relatos de cefaleia e comprometimento da memória foram mais frequentes com a combinação de clozapina e ECT do que com a clozapina isolada. No entanto, a melhora sintomática e as taxas de remissão ao final do tratamento foram significativamente maiores em pacientes que receberam tratamento combinado.[65][115][116][117][118][119][120][121]​​​​​ Para pacientes que apresentam resposta à ECT, o tratamento com ECT de manutenção pode ser considerado como adjuvante à clozapina.[65]​

  • Para sintomas negativos refratários ou probabilidade de suicídio, deve-se considerar o aumento com um antidepressivo; para probabilidade de suicídio refratária, o aumento com um estabilizador do humor deve ser considerado.

Em pacientes com uma extensa história de adesão incerta ou insatisfatória ao tratamento, e particularmente naqueles com uso concomitante de substâncias, os agentes antipsicóticos injetáveis de ação prolongada podem ser especialmente úteis.[65][122][123]​​​​​ Esses agentes podem reduzir o risco de recidiva e o risco de nova internação em comparação com os antipsicóticos orais.[124][125]​​​​ O procedimento para a transição de uma formulação oral para uma formulação injetável de ação prolongada varia de acordo com a medicação específica.

Antipsicóticos de segunda geração (atípicos)

Os antipsicóticos de segunda geração incluem:

  • Clozapina[126]

  • Olanzapina

  • Aripiprazol[127][128][129]​

  • Paliperidona[130][131]​

  • Quetiapina[132][133]​​

  • Risperidona[134]

  • Ziprasidona[135]

  • Asenapina[136]

  • Lurasidona[137][138]

  • Iloperidona (não aprovada para uso na União Europeia)[139]

  • Brexpiprazol[140][141]​

  • Cariprazina[142]

  • Lumateperona.[143][144]

A paliperidona é um metabólito ativo da risperidona.[145][146][147][148]​​ A risperidona, a paliperidona, a olanzapina e o aripiprazol estão disponíveis em formulações injetáveis de ação prolongada e em formulações orais.[148][149][150][151][152][153][154]

Embora doses mais elevadas que a dose máxima aprovada desses agentes possam ser usadas na prática, as evidências são insuficientes para apoiar o uso de doses mais elevadas.[99][155]

  • Como um grupo, os antipsicóticos de segunda geração parecem ser melhores na melhora da qualidade de vida relatada pelo paciente e na prevenção das recidivas em comparação com os antipsicóticos de primeira geração. No entanto, essa vantagem deve ser ponderada contra os potenciais efeitos metabólicos adversos de alguns antipsicóticos de segunda geração.[156][157]​

  • Os antipsicóticos de segunda geração podem causar ganho de peso, que está associado a um aumento do risco de síndrome metabólica e doença cardiovascular. A clozapina e a olanzapina apresentam o maior risco de ganho de peso. A asenapina, a iloperidona, a paliperidona, a quetiapina, a risperidona e a paliperidona apresentam um risco médio de ganho de peso. O aripiprazol, a lurasidona e a ziprasidona têm o menor risco de ganho de peso.[158][159][160][161][162][163][164]​​ Os medicamentos conhecidos por causar ganho de peso devem ser evitados em pacientes com alto risco de doença cardiovascular.

  • Uma revisão sistemática e metanálise revelou que os antipsicóticos de segunda geração podem causar eventos adversos somáticos graves em curto prazo (por exemplo, infecções do trato respiratório e pulmonar, rabdomiólise, distúrbios do movimento, síncope); esse efeito parece ser impulsionado principalmente pelos resultados em pacientes mais velhos.[165]​ Outra revisão sistemática e metanálise não encontrou evidências de que os antipsicóticos de segunda geração aumentem a mortalidade em curto prazo nos pacientes com esquizofrenia. No entanto, populações vulneráveis (por exemplo, pacientes com demência) podem apresentar aumento do risco de morte após o início do tratamento.[166]​

  • Os antipsicóticos de segunda geração diferem na probabilidade de causar efeitos adversos ativadores (acatisia), versus efeitos adversos sedativos, versus ambos, o que pode ser um fator determinante na escolha do antipsicótico ideal para o paciente. De acordo com um estudo, a lurasidona e a cariprazina são predominantemente ativadoras; a olanzapina, a quetiapina, a ziprasidona, a asenapina e a iloperidona são predominantemente sedativas; e a risperidona e o aripiprazol têm níveis semelhantes de efeitos ativadores e sedativos.[167]​

  • Em comparação a outros antipsicóticos de segunda geração, a olanzapina parece ser ligeiramente superior (exceto à clozapina); no entanto, essa pequena superioridade deve ser cuidadosamente avaliada em relação ao seu risco mais elevado de provocar ganho de peso e a causar síndrome metabólica, quando comparada a todos os outros antipsicóticos, exceto a clozapina.[168][169]​ A olanzapina/samidorfano (olanzapina formulada em conjunto com o antagonista opioide samidorfano) resulta em menor ganho de peso do que o uso da olanzapina isoladamente.[170]​ O risco de hipotensão ortostática deve ser avaliado nos pacientes que necessitarem de doses repetidas de olanzapina intramuscular.

  • Uma metanálise revelou que a cariprazina parece ser superior aos outros antipsicóticos de segunda geração no tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia.[171]

  • A risperidona tem um risco maior de sintomas extrapiramidais em comparação com os outros antipsicóticos de segunda geração, especialmente em doses >6 mg/dia, mas tem um risco menor do que os antipsicóticos de primeira geração.[172][173][174]​

  • A clozapina pode diminuir o número de neutrófilos e, às vezes, pode causar neutropenia grave. A inclusão no programa de Estratégia de Avaliação e Mitigação de Riscos da Clozapina (REMS) e o monitoramento dos níveis sanguíneos quanto a contagem absoluta de neutrófilos (ANC) são necessários em pacientes que tomam clozapina. A ANC de linha basal deve ser de, pelo menos, 1500/microlitro para a população em geral e de, pelo menos, 1000/microlitro para pacientes com neutropenia étnica benigna documentada (mais comumente observada em indivíduos de ascendência africana). O cronograma de monitoramento é semanal nos primeiros 6 meses, a cada 2 semanas nos 6 meses seguintes e mensal indefinidamente a partir de então, se a ANC permanecer em pelo menos 1500/microlitro (pelo menos 1000/microlitro para a neutropenia étnica benigna). Se a ANC for <1500/microlitro (<1000/microlitro para a neutropenia étnica benigna), a frequência de monitoramento e a decisão clínica sobre o uso de clozapina serão ajustadas de acordo com o nível real de ANC seguindo a diretriz estabelecida.[65]​

  • A lumateperona é um potente antagonista do receptor 5-HT2A da serotonina e modulador da dopamina.[175]​ Ela foi bem tolerada em dois estudos randomizados, duplo-cegos, controlados por placebo, com baixo risco de efeitos adversos cardiometabólicos e extrapiramidais durante o acompanhamento em curto prazo.[143][144][176]

Antipsicóticos de primeira geração (típicos)

Os antipsicóticos de primeira geração incluem:

  • Clorpromazina

  • Perfenazina [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​

  • Haloperidol [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​

  • Flufenazina [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​

Vários outros agentes estão disponíveis, mas são menos usados.

A flufenazina e o haloperidol estão disponíveis em formulações injetáveis de ação prolongada.

A eficácia dos antipsicóticos de primeira geração está bem estabelecida. No entanto, eles geralmente não são recomendados como tratamentos iniciais para a esquizofrenia devido a uma alta probabilidade de sintomas extrapiramidais, incluindo a discinesia tardia, e à ausência de efeito sobre os sintomas negativos.

gestação e período pós-parto

Se uma mulher engravidar enquanto estiver tomando um medicamento antipsicótico, deve-se considerar consultar um ginecologista-obstetra ou um subespecialista em medicina materno-fetal.[65]​​​​​

Para a maioria das gestantes com esquizofrenia, os benefícios do tratamento continuado com medicamentos antipsicóticos para minimizar a recidiva geralmente superam o potencial para risco fetal​​.[65][177][178]​​​​​​ Para muitas mulheres, a oitava semana de gestação já terá passado antes do início dos cuidados obstétricos, e interromper a medicação não evitará ou reduzirá o risco teratogênico (a gestação de 3 a 8 semanas está associada ao maior risco de teratogênese). O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda não suspender medicamentos para a saúde mental com base apenas no estado de gravidez ou lactação.[178]​

Dados disponíveis para antipsicóticos de primeira e segunda gerações sugerem que esses medicamentos apresentam risco mínimo de efeitos teratogênicos ou tóxicos sobre o feto​​.[65][179][180]​​​

Parece haver um risco de sintomas de abstinência ou de efeitos neurológicos de medicamentos antipsicóticos em um neonato se um medicamento antipsicótico for usado no terceiro trimestre. No entanto, a redução gradual da medicação antipsicótica no final da gravidez não é aconselhável devido ao risco de recidiva associado​​.[65]​ Em alguns neonatos, os sintomas desaparecem em horas ou dias e não requerem tratamento específico; outros podem exigir estadias hospitalares mais longas​​.[65][181]​​​

Alguns medicamentos psicotrópicos comumente usados em pacientes com esquizofrenia devem ser evitados durante a gravidez por causa de seus efeitos teratogênicos. Por exemplo, tanto o ácido valproico (e seus derivados) quanto a carbamazepina apresentam um risco aumentado de malformações fetais, incluindo defeitos do tubo neural, especialmente durante o primeiro trimestre​​.[65][177][179]​​​​ O valproato não deve ser usado para tratar gestantes, mulheres que planejem engravidar ou mulheres com potencial para engravidar, a menos que outros medicamentos tenham falhado em fornecer controle adequado dos sintomas ou sejam inaceitáveis por algum outro motivo.[182][183]​​​​​ Em tais situações, devem-se usar métodos efetivos de contracepção eficazes.​[183]​​​

Tratamentos adjuvantes para sintomas negativos

Não há tratamento aprovado para os sintomas negativos da esquizofrenia.

A cariprazina parece ser superior aos outros antipsicóticos de segunda geração no tratamento dos sintomas negativos.[169]

A adição de um antidepressivo (por exemplo, citalopram, fluvoxamina, mirtazapina) pode ser mais efetiva no tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia do que os antipsicóticos isoladamente.[184]​ Os dados demonstram um menor risco de hospitalização psiquiátrica e de visitas ao pronto-socorro.​​​[109][184]​ Alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina podem aumentar os níveis séricos de antipsicóticos; portanto, pode ser necessário reduzir as dosagens de antipsicóticos nesses pacientes.[185][186]

Existem evidências limitadas para outros agentes adjuvantes: por exemplo, compostos glutamatérgicos (por exemplo, glicina, D-serina), minociclina, agonistas da dopamina (por exemplo, selegilina, modafinila), inibidores da acetilcolinesterase (por exemplo, galantamina, donepezila), memantina e ​ondansetrona.[187][188][189][190][191][192][193][194][195][196]​​

Tratamentos adjuvantes para os sintomas afetivos

Vários medicamentos adjuvantes estão disponíveis para tratar os sintomas afetivos associados à esquizofrenia:

  • Depressão: antidepressivos podem ser usados. Uma metanálise sugere que a adição de medicamentos antidepressivos resulta em pequenos efeitos benéficos sobre os sintomas de depressão, sintomas positivos e negativos da esquizofrenia e qualidade de vida.[184]​ Esses efeitos foram mais proeminentes em pacientes com sintomas depressivos mais graves.[65]​ O tratamento antidepressivo não pareceu estar associado à exacerbação da psicose ou a aumento de efeitos adversos.[184]​ Se forem receitados antidepressivos, deve-se tomar cuidado, incluindo evitar a descontinuação abrupta quando o paciente não responder positivamente.[99]​ Os tratamentos não farmacológicos para a depressão na esquizofrenia foram menos bem estudados, mas também podem ser incorporados ao planejamento do tratamento.[197][198]

  • Alterações de humor e impulsividade manifesta: os estabilizadores do humor são usados para controlar as alterações de humor e a impulsividade manifesta que não responderem à medicação antipsicótica para os pacientes com transtorno bipolar associado. Até 20% dos pacientes com esquizofrenia tomam estabilizadores do humor, embora os dados que corroborem seu uso sejam controversos.[199]​ Há evidências contra o uso da carbamazepina na esquizofrenia.[93]​ No entanto, ela pode ser usada nos pacientes que apresentam história pregressa de resposta para outros sintomas, como agressividade.

  • Ansiedade: os ansiolíticos podem ser considerados nos pacientes com sintomas de ansiedade.[65]​

Eletroconvulsoterapia (ECT)

Há evidências mistas que sugerem que a ECT, combinada com medicamentos antipsicóticos, pode proporcionar benefícios na melhora do estado mental de pacientes com esquizofrenia e na probabilidade de alta hospitalar. Esses benefícios geralmente não são sustentados em médio a longo prazo.[120][121][200]​​[201]​​​[202]​A ECT pode resultar em deterioração da memória.​[201][203] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]​​​

A ECT pode ser considerada para a esquizofrenia resistente à clozapina, particularmente em pacientes que também têm catatonia ou risco significativo de suicídio, ou que requerem uma resposta rápida devido à gravidade de sua condição psiquiátrica ou clínica.[65][115][204]​​​ Esta recomendação tem o suporte de evidências específicas dos benefícios da ECT em combinação com a clozapina em comparação com a clozapina isoladamente. Os relatos de cefaleia e comprometimento da memória foram mais frequentes com a combinação de clozapina e ECT do que com a clozapina isolada. No entanto, a melhora sintomática e as taxas de remissão ao final do tratamento foram significativamente maiores em pacientes que receberam tratamento combinado.[65][115]​​[116]​​[117][118]​​​[119][120][121]​​​[204] Para os pacientes que apresentam resposta à ECT, o tratamento com ECT de manutenção pode ser considerado como adjuvante da clozapina.[65]​

Intervenções psicossociais

As intervenções psicossociais são componentes essenciais para o manejo em longo prazo do transtorno. Abordar questões como habitação precária, baixa renda, habilidades de trabalho inadequadas, apoio social precário e acesso restrito a cuidados de saúde pode ajudar na adesão à medicação. Estudos demonstraram que o manejo de casos intensivo e as intervenções psicossociais baseadas na comunidade podem diminuir a gravidade dos sintomas; reduzir o risco de recidiva, hospitalização e novas internações hospitalares; e melhorar a adesão aos cuidados, habilidades de comunicação, relações sociais, qualidade de vida e funcionamento diário.[205][206][207]

A prevenção do suicídio é um aspecto fundamental do tratamento e deve incluir o monitoramento de sintomas depressivos e fatores de risco de suicídio.[70][71]

As intervenções psicossociais recomendadas para a esquizofrenia incluem:[65]​

  • Atendimento especializado coordenado (AEC) para o primeiro episódio psicótico: um pacote de tratamento abrangente, incorporando envolvimento e educação familiar, treinamento de resiliência individual, emprego e educação apoiados e tratamento medicamentoso individualizado.[65]​

  • Tratamento comunitário assertivo (TCA): recomendado se houver uma história de baixo envolvimento com os serviços, causando recidivas frequentes ou perturbações sociais (por exemplo, falta de moradia; dificuldades legais, incluindo prisão).[65]​

  • Terapia cognitivo-comportamental (TCC): recomendada para todos os pacientes com esquizofrenia.[65]​ Uma revisão sistemática relatou que a TCC reduziu o risco de recidiva em comparação com o tratamento usual (sem TCC) a 1 ano de acompanhamento.[206]​ Os estudos sugeriram que a TCC é mais eficaz em diminuir os sintomas positivos, enquanto o treinamento de habilidades sociais é eficaz em diminuir os sintomas negativos.[208][209]​​

  • Remediação cognitiva: usada isoladamente ou combinada com TCC e/ou sessões em grupo, pode melhorar a função cognitiva e o ajuste social e ajudar na empregabilidade com apoio e no trabalho competitivo.[65][210][211]​​​ Evidências sugerem que a remediação cognitiva pode ter um efeito pequeno a moderado na redução dos sintomas negativos e pode diminuir atitudes agressivas globais e agressões físicas em pessoas com esquizofrenia.[212][213]​​​

  • Psicoeducação: ferramenta importante que pode contribuir para a adesão.[214]​ Grupos de defesa liderados por pares (como a National Alliance on Mental Illness [NAMI] nos EUA) podem ser particularmente úteis no fornecimento de apoio prático e emocional para os pacientes e suas famílias. Esses serviços de apoio por pares podem fornecer informações sobre a condição, cuidadores, recursos comunitários (incluindo outros grupos de apoio, oportunidades de voluntariado, treinamento profissional e emprego) e questões econômicas e jurídicas. National Alliance on Mental Illness Opens in new window​​

  • Intervenções familiares: o tratamento familiar ou a psicoeducação familiar são úteis para ajudar as famílias a lidar com o estresse e o estigma social associados à doença e a lidar com a comunicação carregada de afeto dentro da família (envolvendo interações críticas, raivosas e emocionalmente carregadas).[215][216]​​ Um ambiente estressante no lar pode afetar de forma negativa o bem-estar e a recuperação dos pacientes.[65] As intervenções familiares podem reduzir os níveis de emoção expressos dentro da família, melhorar a incapacidade social geral, reduzir o risco de recidiva e melhorar a adesão à medicação.[215][217]​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Emprego apoiado: pode ajudar a manter o emprego, aumentar a produtividade e reduzir as hospitalizações.[65][218][219]​​ O acesso ao emprego desempenha um papel importante na recuperação e na função das pessoas com esquizofrenia.[65] Evidências de uma grande metanálise sugerem que participar de um tratamento psicossocial para melhorar os desfechos de empregabilidade aumenta a chance dos pacientes de receberem uma oferta de emprego e tem um impacto positivo sobre o número de horas trabalhadas.[220]​ A reabilitação vocacional pode ajudar a melhorar o desempenho no local de trabalho; no entanto, o emprego estável em longo prazo é raro.[221]​

  • Treinamento de habilidades sociais: deve ser considerado para os pacientes com um objetivo terapêutico de melhorar o funcionamento social.[65]​ Há evidências limitadas de que o treinamento de habilidades sociais possa melhorar as habilidades do paciente com interação social e comunicação.[222]​ Intervenções destinadas a desenvolver habilidades de automanejo e melhorar a recuperação orientada para a pessoa devem ser consideradas.[65]​

  • Psicoterapia de apoio: deve ser considerada se o paciente não for adequado para ou não estiver interessado em outros tratamentos psicossociais baseados em evidências.[65] Embora haja evidências limitadas apoiando a psicoterapia de apoio, essas técnicas são comumente usadas como parte da assistência habitual.

Manutenção da saúde física

A saúde física e as comorbidades clínicas devem ser monitoradas nos pacientes com esquizofrenia.[65]​

Uma metanálise e uma revisão sistemática de 2017 revelaram que, em todo mundo, pessoas com esquizofrenia morrem em média 14.5 anos mais cedo que a população geral. O número de anos de possível perda de vida foi maior para homens que para mulheres (15.9 anos em comparação com 13.6 anos).[91] Uma metanálise de 2018 constatou que as mulheres com esquizofrenia apresentam 31% maior risco de câncer de mama.[223]

O efeito final do tratamento com antipsicóticos parece ser a redução da mortalidade em longo prazo.[92] No entanto, monitorar e manejar os efeitos adversos desses medicamentos é essencial:

  • Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sintomas extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo e discinesia tardia), que são particularmente comuns naqueles que tomam antipsicóticos de primeira geração.​ A avaliação com um instrumento estruturado (por exemplo, a Abnormal Involuntary Movement Scale [AIMS]) é recomendada no mínimo a cada 6 meses em pacientes com alto risco de discinesia tardia e pelo menos a cada 12 meses em outros pacientes.[65][224]​​​​

  • A medicação antipsicótica com maior bloqueio da dopamina (por exemplo, haloperidol, flufenazina, risperidona) pode causar elevação da prolactina, levando a galactorreia, ginecomastia, alterações na libido, ciclo menstrual irregular ou amenorreia em mulheres e disfunção erétil ou ejaculatória em homens.[65][225]​​​​ Os médicos devem permanecer alertas para esses efeitos e rastrear possíveis sintomas em cada consulta clínica; os níveis de prolactina devem ser verificados se clinicamente indicado. Pode ser necessário diminuir a dose da medicação antipsicótica, ou trocar para uma alternativa. Evidências limitadas sugerem que a adição de aripiprazol pode ter um efeito redutor da prolactina.[226]​

  • Há relatos que indicam que o prolongamento do QT, a inversão da onda T e a torsades de pointes são causados pelo uso dos antipsicóticos. Um ECG basal pode ser necessário, especialmente se houver fatores de risco cardíaco, como história pessoal ou familiar de doença cardíaca (anormalidades de condução e/ou anormalidades cardíacas estruturais).[227]​

  • A clozapina pode diminuir o número de neutrófilos e pode causar neutropenia grave. Nos EUA, todos os pacientes em uso de clozapina devem ser incluídos no programa Estratégia de Avaliação e Mitigação de Risco de Clozapina (REMS) e ser monitorados quanto a alterações nos níveis de contagem absoluta de neutrófilos (ANC). A ANC de linha basal deve ser de, pelo menos, 1500/microlitro para a população em geral e de, pelo menos, 1000/microlitro para pacientes com neutropenia étnica benigna documentada (mais comumente observada em indivíduos de ascendência africana). O cronograma de monitoramento é semanal nos primeiros 6 meses, a cada 2 semanas nos 6 meses seguintes e mensal indefinidamente a partir de então, se a ANC permanecer em pelo menos 1500/microlitro (pelo menos 1000/microlitro para neutropenia étnica benigna). Se ANC <1500/microlitro (<1000/microlitro para neutropenia étnica benigna), a frequência de monitoramento e a decisão clínica sobre o uso de clozapina devem ser ajustadas de acordo com base no nível real de ANC.[65]​

  • A hipotensão postural associada ao tratamento antipsicótico é dose-dependente e costuma ser transitória nas primeiras horas ou dias de tratamento. Os idosos são particularmente vulneráveis à hipotensão postural, assim como os pacientes na fase de ajuste da dose da terapia com clozapina e aqueles com doença vascular periférica, diabetes com neuropatia autonômica preexistente ou função cardiovascular comprometida. Quando grave, a hipotensão ortostática pode causar síncope, tontura ou quedas.[65][228]​​​ As medidas de suporte incluem o uso de meias de compressão e aumento da ingestão de sal e líquidos na dieta. Ajuste mais lento da dose, redução ou divisão das doses de medicação antipsicótica ou mudança para um antipsicótico alternativo podem ser necessários.[65]​ Os pacientes devem ser aconselhados a assumir as posições ortostática de maneira lenta, como medida de precaução.

  • Os efeitos adversos anticolinérgicos do tratamento antipsicótico podem ser divididos em periféricos (por exemplo, xerostomia, constipação, visão turva, retenção urinária) e centrais (por exemplo, delirium, comprometimento do aprendizado e da cognição). Os pacientes geralmente desenvolvem tolerância à xerostomia; enxaguar com água ou mascar chicletes sem açúcar pode ajudar. Para a visão turva, uma redução temporária da posologia da medicação pode ser indicada. Se o paciente estiver apresentando retenção urinária aguda ou delirium, a medicação antipsicótica deverá ser descontinuada. Se houver constipação, o tratamento inicial pode incluir laxativos amaciantes das fezes ou osmóticos.[65]​ Os efeitos adversos anticolinérgicos geralmente estão relacionados à dose e podem melhorar com a redução da dose ou administração dos medicamentos em doses fracionadas.[65]​

Os pacientes com esquizofrenia apresentam aumento do risco de obesidade, diabetes, hiperlipidemia e hipertensão, doenças cardiovasculares e morte prematura. A diabetes, a hipertensão e a síndrome metabólica estão significativamente associadas a comprometimento cognitivo global nas pessoas com esquizofrenia, sugerindo que a síndrome metabólica pode contribuir para o declínio funcional experimentado por alguns pacientes com esquizofrenia ao longo do tempo.[229][230]​​​​​​ O índice de massa corporal (IMC), uma medida da obesidade, deve ser avaliado na linha basal e a cada 4 semanas durante as primeiras 12 semanas após o diagnóstico, e depois a cada 3 meses.[65]​ Um aumento no IMC deve levar à consideração de intervenção monitorando-se o peso de maneira rigorosa, envolvendo o paciente em um programa de controle do peso, usando um tratamento adjuvante para reduzir o peso ou alterando a medicação antipsicótica.[65]​ A circunferência da cintura, uma medida para a obesidade abdominal, deve ser avaliada anualmente.[65][231]​​​​​ A glicemia de jejum e os lipídios devem ser obtidos na linha basal e a 12 semanas, e depois anualmente para todos os pacientes.[65][231]​​​​​ As estratégias para prevenir ou mitigar os distúrbios metabólicos associados ao tratamento antipsicótico incluem a redução da dose da medicação antipsicótica ou a mudança para uma opção de medicação mais neutra em termos metabólicos. Alguns estudos sugeriram que o tratamento adjuvante com aripiprazol ou metformina pode neutralizar os efeitos adversos metabólicos.​[232][233]​​​​​ As intervenções psicossociais também devem ser consideradas. Uma intervenção comportamental para a perda do peso é eficaz em adultos com sobrepeso e obesos que têm transtorno mental grave.[234] As orientações para promover a saúde que visam a perda do peso e a melhora do condicionamento cardiovascular são uma estratégia de manejo em longo prazo efetiva para os pacientes com esquizofrenia.​[235]​ Apesar dessas estratégias, os pacientes ainda podem precisar ser tratados com medicamentos antidiabéticos ou hipolipemiantes, conforme necessário. O rastreamento eficaz e o tratamento da hipertensão são fundamentais.​ Os resultados de uma metanálise sugerem que as pessoas com esquizofrenia geralmente recebem cuidados piores para a hipertensão (taxas mais baixas de rastreamento e prescrição e taxas mais altas de adesão medicamentosa não abordadas) do que pessoas sem esquizofrenia.[236]

Parece haver um aumento do risco de vírus transmitidos por sangue nos pacientes com transtornos mentais graves, incluindo a esquizofrenia.[79][80]​ Um estudo de base populacional sueco revelou que, após se considerarem fatores sociodemográficos, as chances de HIV foram 2.57 mais altas em pessoas com transtornos mentais graves que na população em geral; as chances do vírus da hepatite B foram 2.29 vezes mais altas, e as chances de vírus da hepatite C foram 6.18 vezes mais altas. Verificou-se que o uso de substâncias contribui mais para esse aumento do risco, indicando a necessidade de identificar o uso de substâncias comórbidas nos pacientes com doença mental grave, bem como identificar intervenções para prevenir a infecção por vírus transmitidos pelo sangue.[237]​

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