Abordagem
O transtorno não tem características patognomônicas nem exames laboratoriais confirmatórios; com isso, o diagnóstico é desafiador. Uma história familiar de esquizofrenia é um fator de risco importante. O diagnóstico é baseado em critérios de diagnóstico (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais [DSM-5-TR] ou da Classificação Internacional de Doenças [CID-11]), com exames realizados para descartar outras possíveis causas, conforme indicados.
A detecção e o tratamento precoces são importantes, pois reduzem a duração da psicose e podem prever desfechos favoráveis, embora alguns estudos não deem suporte a esta observação.[53][54][55][56][57][58][59][60]
Identificação de pacientes com risco de esquizofrenia
O período de tempo que leva ao primeiro episódio completo de psicose é caracterizado por sintomas inespecíficos, às vezes descritos como o pródromo ou o período de risco para psicose.[61][62] O início da psicose pode ser precedido por um período variável (semanas a anos) de sinais precoces de alerta, como desconfiança em relação aos outros, dificuldade de concentração, passar mais tempo sozinho do que o normal, declínio no autocuidado ou queda significativa no desempenho escolar ou no trabalho. O pródromo ocorre tipicamente de 1 a 2 anos antes da manifestação dos sintomas psicóticos. Sintomas e comportamentos semelhantes podem ser observados nos transtornos de personalidades esquiva, esquizoide e esquizotípica. Com o tempo, esses sintomas podem causar ansiedade e depressão.
Avaliação inicial
Os pacientes que apresentam o primeiro episódio de psicose são tipicamente adultos jovens, encaminhados por um familiar ou amigo.
Os sintomas dos pacientes podem ser divididos em quatro domínios:
Sintomas positivos
Sintomas negativos
Comprometimento cognitivo
Perturbação afetiva.
Sinais neurológicos "suaves" leves (por exemplo, rigidez, desequilíbrio na marcha, tremor) também podem estar presentes.[63][64]
Uma avaliação abrangente é necessária para determinar o diagnóstico correto. A avaliação é baseada em um questionário clínico, observações e relatos sobre os comportamentos do paciente, bem como informações de pessoas em contato próximo com o paciente. Também é importante avaliar o nível funcional do paciente e o apoio dos serviços sociais disponíveis.[65] A avaliação de um paciente que apresenta um possível transtorno psicótico deve incluir:[65]
Apurar o motivo pelo qual o indivíduo se apresenta para avaliação; determinar seus objetivos e preferências para o tratamento
Uma avaliação do uso de tabaco e de abuso de drogas
Uma avaliação da saúde física
Uma avaliação de fatores psicossociais e culturais
Um exame do estado mental, incluindo avaliação cognitiva
Uma revisão dos sintomas psiquiátricos e história de traumas; uma história de tratamentos psiquiátricos
Uma avaliação do risco de suicídio e de comportamentos agressivos.
Os exames laboratoriais e de neuroimagem devem ser usados para descartar outras etiologias (por exemplo, uso de drogas ou uma doença clínica geral).[66] Consulte a seção Exames, abaixo.
Se o diagnóstico já tiver sido estabelecido anteriormente e o paciente apresentar um episódio psicótico agudo, a avaliação também deve incluir uma revisão cuidadosa da evolução da doença e do histórico de tratamentos do paciente. As tentativas com medicamentos prévias devem ser revisadas e a possibilidade de não adesão terapêutica deve ser considerada. Os outros fatores que puderem ter precipitado um episódio psicótico agudo, como uso de drogas ou comorbidades clínicas, devem ser avaliados.
Sintomas positivos
Os sintomas positivos incluem alucinações, delírios e processos de pensamento desorganizados.
Alucinações
As alucinações são experiências semelhantes à percepção que ocorrem sem um estímulo externo. Elas são vívidas e claras, com toda a força e impacto das percepções normais, e não estão sob controle voluntário.[1]
A avaliação deve abordar o tipo e o conteúdo das alucinações. As alucinações podem ocorrer em qualquer sentido, toque, olfato, paladar ou visão, mas as alucinações auditivas são as mais comuns (geralmente "ouvir vozes").[67]
As alucinações auditivas podem ser percebidas dentro ou fora do cérebro do paciente; elas são geralmente descritas como comentários de comando, depreciativos, de conversa e/ou execução. Geralmente, o paciente se preocupa com essas experiências e há uma tendência em descrevê-las detalhadamente quando questionado a respeito, contanto que não seja julgado. Também é possível perceber uma preocupação interna, evidenciada pelo longo tempo decorrido entre as perguntas e as respostas. O paciente pode estar respondendo a estímulos internos, retardando as suas respostas. Ele pode inclusive responder verbalmente a esses estímulos, dando claras evidências ao médico de que as alucinações estão presentes. Alucinações visuais, olfativas e gustativas também podem ocorrer, mas são menos comuns.[1]
As alucinações táteis (ou seja, pulsos elétricos, sensação de rastejamento) raramente estão presentes na esquizofrenia e devem alertar para a suspeita de psicose induzida por drogas. Raramente, o paciente pode relatar alucinações cinestésicas, descritas como sensações somáticas infundadas, como a sensação de queimação no cérebro, dor insuportável na medula óssea ou uma sensação de dilatação dos vasos sanguíneos.
Delírios
Delírios referem-se a crenças fixas que não se baseiam na realidade e não podem ser explicadas como parte do histórico cultural do paciente.[1] Eles não são passíveis de mudança à luz de evidências conflitantes.[1]
Os tipos comuns de delírios incluem o persecutório, o de grandiosidade, o niilista ou o religioso.[1] Os outros tipos de delírios incluem os delírios de controle de pensamento, como inserção de pensamentos (falsas crenças de que alguém colocou pensamentos no cérebro do paciente) ou delírios de retirada de pensamentos (crenças de que alguém está roubando pensamentos do cérebro do paciente). A irradiação de pensamentos refere-se a uma crença de que os pensamentos do paciente estão sendo transmitidos em voz alta e podem ser percebidos por outras pessoas. Os delírios de referência consistem na crença de que eventos comuns ou coincidências referem-se diretamente ao paciente (por exemplo, mensagens pessoais na televisão e jornais; dois estranhos que começam a conversar "de propósito" quando o paciente passa por eles).
Os delírios comumente se apresentam no início da doença. Os delírios normalmente mudam de tema durante as fases prodrômica e inicial da doença; com o tempo, os delírios tendem a se cristalizar.
Identificar delírios pode ser mais desafiador do que identificar as alucinações, porque as crenças do paciente estão embutidas em situações da vida real e podem fazer parte das normas culturais do paciente. Os pacientes acreditam que seus delírios sejam reais, e com o tempo desenvolvem conexões bastante elaboradas. Se indicado, a psicose deve ser avaliada por meio de intérpretes ou em um segundo ou terceiro idioma para evitar o mal-entendido de eventuais metáforas desconhecidas serem interpretadas como delírios.[1]
Outros sintomas positivos
Os sintomas positivos adicionais que devem ser avaliados durante a entrevista inicial incluem:
Comportamento bizarro ou desorganizado.
Afeto incongruente: refere-se a uma falta de conexão entre o conteúdo do pensamento e do discurso.
Fala maníaca: refere-se ao discurso rápido e intenso.
Discurso distraível: refere-se à incapacidade de manter a atenção. O paciente muda de um tópico a outro com a mínima provocação ou é frequentemente distraído por estímulos externos sem importância ou irrelevantes.
Tangencialidade: refere-se à incapacidade de focar em um tópico, pulando de um assunto a outro sem a mínima conexão entre eles.
Circunstancialidade: refere-se à incapacidade de oferecer uma resposta precisa devido a inclusão demasiada de detalhes desnecessários.
Frouxidão de associação (descarrilamento): refere-se à incoerência completa causada pela tangencialidade extrema.
Verbigeração: uma repetição de palavras na ausência de estímulos.
Perseveração: uma repetição da mesma resposta (por exemplo, palavra ou frase) a estímulos diferentes.
Salada de palavras: um tipo de discurso onde não há conexões entre as palavras.
Desrealização: refere-se a uma percepção alterada onde o mundo externo é estranho ou irreal. O paciente pode relatar que se sente "como em um filme". Se esse sintoma for saliente, outras patologias deverão ser consideradas.
Déjà-vu: uma paramnésia onde os pacientes têm a sensação de que estão vendo algo que já viram. Se esse sintoma for saliente, outras patologias deverão ser consideradas.
Excitação catatônica: um aumento geral na atividade motora excessiva e sem propósito sem uma causa óbvia.
Sintomas negativos
Os sintomas negativos referem-se a deficits de motivação, aumento do isolamento social e diminuição da expressão emocional; eles mostraram uma correlação inversa com o funcionamento geral e a qualidade de vida dos pacientes com esquizofrenia.[1]
Os sintomas negativos específicos incluem:[1]
Comportamento antissocial: uma perda de vontade para interações sociais
Embotamento afetivo: capacidade diminuída ou ausente de expressar emoções e sentimentos
Anedonia: diminuição da capacidade de sentir prazer
Alogia: redução quantitativa e qualitativa da fala
Avolia: diminuição da motivação para auto-iniciar atividades intencionais (por exemplo, o paciente pode ficar sentado por longos períodos de tempo e mostrar pouco interesse em participar de atividades sociais ou de trabalho).
Os sintomas negativos podem se manifestar a qualquer momento durante a evolução do transtorno e podem piorar com a psicose aguda, a depressão e os efeitos adversos relacionados ao uso de drogas.[68]
Sintomas cognitivos
A esquizofrenia afeta todos os domínios cognitivos, incluindo atenção, linguagem, memória, função executiva e velocidade de processamento.[1]
A função executiva descreve o conjunto de processos cognitivos de nível superior que são utilizados para controle e coordenação de habilidades cognitivas e comportamentais. Os exemplos incluem: a capacidade de iniciar e interromper ações, antecipar desfechos, adaptar-se a novas situações e planejar comportamentos futuros em novos cenários. O pensamento abstrato é frequentemente considerado uma parte da funcionalidade executiva.
Os sintomas cognitivos são tipicamente os primeiros a aparecer e são características predominantes durante o período prodrômico. Algumas pessoas com esquizofrenia apresentam deficits de cognição social; elas podem não ser capazes de inferir as intenções de outras pessoas e podem interpretar mal os estímulos sociais.[1] Deficits cognitivos são comuns na esquizofrenia e estão fortemente ligados a comprometimentos vocacionais e funcionais.[1]
Alguns pacientes com psicose podem não ter percepção ou consciência de seu transtorno (ou seja, anosognosia). Esse sintoma é o preditor mais comum de não adesão ao tratamento, e prediz maiores taxas de recidiva, aumento do número de tratamentos involuntários, pior funcionamento psicossocial, agressividade e uma evolução desfavorável.[1]
Sintomas afetivos
Os pacientes podem apresentar:[1]
Afeto inapropriado (por exemplo, rir na ausência de um estímulo apropriado)
Um estado de humor disfórico que pode assumir a forma de depressão, ansiedade ou raiva
Padrões de sono perturbados (por exemplo, sono diurno, atividade noturna)
Recusa alimentar ou falta de interesse em comer.
Os transtornos afetivos são comuns e podem aparecer durante o período de risco ou prodrômico. O embotamento afetivo, um sintoma negativo primário, precisa ser diferenciado da depressão. Os pacientes também podem apresentar elação de humor. A ansiedade pode ocorrer a qualquer momento durante as fases aguda ou crônica da esquizofrenia.
Embora os sintomas afetivos possam ocorrer como parte da esquizofrenia, condições comórbidas (incluindo uso de drogas ou toxinas) devem ser consideradas como diferenciais. Se os sintomas afetivos ocorrerem antes do aparecimento dos sintomas psicóticos ou persistirem após o desaparecimento dos sintomas psicóticos, um transtorno afetivo com psicose, transtorno esquizoafetivo ou transtorno de ansiedade deve ser descartado. Consulte Diferenciais.
A ideação suicida é uma das complicações mais perigosas da esquizofrenia.[69] O risco de suicídio é maior no início da doença. Aproximadamente 20% dos pacientes com esquizofrenia tentam o suicídio pelo menos uma vez, e muitos mais têm ideação suicida significativa.[1] Aproximadamente 5% a 6% dos pacientes com esquizofrenia morrem por suicídio.[70][71][72]
Catatonia
Os sintomas catatônicos representam um estado de extrema perda ou de excesso de atividade motora. Os sintomas catatônicos a seguir são ocasionalmente observados nos pacientes com esquizofrenia:[1]
Estupor: uma resposta diminuída ao entorno, imobilidade e mutismo; o tipo mais grave de catatonia
Rigidez: imobilidade e resistência à movimentção
Negativismo: recusa de todas as instruções
Excitação: um aumento geral na atividade motora sem propósito e excessiva sem uma causa óbvia (esse pode ser considerado um sintoma positivo)
Estereotipias: comportamentos afetados direcionados à realização de um objetivo que se manifestam uniformemente, como movimentos repetitivos
Paracinesias: caretas, espasmos e movimentos bruscos
Ecopraxia: repetição de movimentos observados em outras pessoas
Obediência automática: execução automática de instruções
Flexibilidade cérea: habilidade de manter posições impostas por longos períodos de tempo.
Exame: neurológico e físico
O exame neurológico geralmente não revela deficits macroscópicos, mas pode ser significativo para sinais neurológicos "suaves", os quais são encontrados em mais da metade das pessoas com esquizofrenia.[73][74] Eles incluem deficits de coordenação motora, deficits de movimentos oculares de rastreio lento, deficits de integração sensorial e desorientação direita-esquerda.[1] Embora o valor clínico desses achados seja limitado, há algumas evidências de que sua presença possa estar associada a um pior prognóstico.[75][76] Um estudo sugere que a presença de disfunção primária da coordenação motora na apresentação inicial pode estar associada a uma evolução não remitente mais grave.[77]
Os pacientes com esquizofrenia podem apresentar sintomas de somatização.[1] A somatização é causada por estresse psicológico, expressado somaticamente pelo subconsciente e representado por sintomas físicos que persistem e podem afetar qualquer sistema de órgãos. Exemplos comuns desses sintomas incluem dor, sintomas gastrointestinais e sintomas "pseudoneurológicos" (aqueles causados por qualquer deficiência neurológica para a qual não há explicação médica).
Considerações culturais
Ao interpretar os sintomas, os fatores culturais e socioeconômicos devem ser considerados, principalmente quando o paciente e o médico não compartilharem a mesma origem cultural e/ou socioeconômica.[1][65]
Ideias que parecem ilusórias em um contexto cultural (por exemplo, mau-olhado, causar doenças por meio de maldições, influências de espíritos) podem ser comumente existentes em outros contextos Alucinações visuais ou auditivas com conteúdo religioso (por exemplo, ouvir a voz de Deus) podem ser um componente esperado de algumas experiências religiosas. Se a avaliação for realizada em um idioma diferente do idioma principal do paciente, deve-se tomar cuidado para garantir que a alogia (fala insuficiente) não esteja relacionada a barreiras linguísticas. Em certas culturas, o sofrimento pode assumir a forma de alucinações ou pseudo-alucinações e ideias supervalorizadas; embora a apresentação possa ser clinicamente semelhante à psicose verdadeira, essas manifestações podem ser um produto do grupo cultural ou social do paciente.[65]
O diagnóstico incorreto de esquizofrenia em pacientes com outros transtornos psiquiátricos tem maior probabilidade de ocorrer em certos grupos raciais (por exemplo, particularmente afro-americanos nos EUA). Isso pode ser atribuído a vieses clínicos, racismo ou discriminação, levando a uma interpretação errônea dos sintomas.[65]
Critérios de diagnóstico
Uma vez concluída a avaliação do paciente, um diagnóstico de esquizofrenia pode ser realizado se os critérios diagnósticos forem atendidos. Os critérios mais usados nos EUA são os do DSM; de acordo com a quinta edição (DSM-5-TR), um diagnóstico de esquizofrenia requer o seguinte:[1]
Dois ou mais dos seguintes sintomas estão presentes: delírios, alucinações, fala desorganizada (por exemplo, descarrilamento ou incoerência frequentes), comportamento grosseiramente desorganizado/catatônico ou sintomas negativos (ou seja, expressão emocional diminuída ou avolia. Pelo menos um dos sintomas precisa ser delírio, alucinação ou fala desorganizada.
Sinais contínuos do distúrbio por um período de pelo menos 6 meses. Esse período de 6 meses deve incluir ao menos 1 mês de sintomas (ou menos, se o tratamento tiver êxito) que atendam ao critério A (sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais.
Declínio funcional por uma parte significativa do tempo desde o início da perturbação.
Os sintomas não ocorrem concomitantemente com o uso de substâncias ou com outra doença clínica.
Em vez disso, alguns especialistas usarão os critérios da CID-11 da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o diagnóstico de esquizofrenia.[78] Os sintomas podem ser identificados pelo relato do indivíduo ou pela observação do médico ou de outros informantes. Os critérios da CID-11 afirmam que um diagnóstico de esquizofrenia pode ser feito se os sintomas (por exemplo, delírios persistentes, alucinações persistentes, pensamento desorganizado) estiverem presentes na maior parte do tempo por um período de 1 mês ou mais.
Exames diagnósticos
Embora os resultados de exames não informem o diagnóstico de esquizofrenia, devem-se realizar investigações para descartar outras etiologias, conforme indicadas.
A intoxicação por medicamentos pode causar psicose por si, ou pode exacerbar transtornos psicóticos subjacentes. Portanto, uma análise toxicológica é recomendada, se clinicamente indicada, em qualquer paciente que apresentar um episódio psicótico.[65]
O exame para ISTs é recomendado para todos os pacientes com risco de estarem infectados por uma IST; a sífilis e o HIV, em particular, podem causar sintomas psiquiátricos. Além disso, a infecção por HIV é mais comum nas pessoas com esquizofrenia.[79][80]
Uma ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC) do crânio pode ser indicada com base no exame neurológico ou na história; a RNM é a preferencial das duas modalidades.[65] A imagem cerebral pode demonstrar um AVC ou outras lesões de massa, ou alterações nos núcleos da base da doença de Huntington.[65] Os fatores que sugerem uma possível necessidade de imagem cerebral incluem sinais neurológicos focais, novo episódio de convulsões, idade tardia ao início dos sintomas, sintomas sugestivos de patologia intracraniana (por exemplo, cefaleias crônicas ou intensas, náuseas, vômitos) e sintomas sugestivos de encefalite autoimune (por exemplo, progressão rápida de deficits de memória de trabalho em menos de 3 meses; diminuição ou alteração do nível de consciência, letargia ou alteração de personalidade).[65]
Um hemograma completo, incluindo contagem absoluta de neutrófilos (ANC), deve ser realizado para rastreamento de anemia.[65] A fadiga e a depressão estão associadas a anemia e podem mimetizar os sintomas negativos da esquizofrenia. Anormalidades no volume dos eritrócitos podem sugerir deficiências vitamínicas ou aumento da ingestão de álcool.
Os outros exames de sangue que devem ser realizados na avaliação inicial ou de linha basal incluem:[65]
Bioquímica sérica (eletrólitos, testes da função renal, testes da função hepática, hormônio estimulante da tireoide)
Um teste de gravidez nas mulheres em idade fértil
Glicemia em jejum e perfil lipídico (juntamente com rastreamento para fatores de risco para diabetes)
Prolactina, para rastreamento de hiperprolactinemia, se indicado com base na história clínica.
Os pacientes também devem ser avaliados quanto a síndrome metabólica, definida pela presença de pelo menos três dos cinco fatores de risco a seguir: circunferência da cintura elevada; triglicerídeos elevados; colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) reduzido (HDL-C); pressão arterial elevada; e glicemia de jejum elevada.[65]
Testes cromossômicos podem ser indicados com base no exame físico ou na história, incluindo a história do desenvolvimento.[65] Os atores que podem sugerir uma possível necessidade de testes cromossômicos (por exemplo, para identificar anormalidades como síndrome de deleção de 22q11.2) incluem características dismórficas leves, voz hipernasalada, atrasos no desenvolvimento, comprometimentos intelectuais, dificuldades de aprendizado e defeitos cardíacos congênitos.[65]
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