No se ha demostrado que el uso prolongado de fármacos inmunosupresores prevenga la enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH) aguda.[61]Kansu E, Gooley T, Flowers ME, et al. Administration of cyclosporine for 24 months compared with 6 months for prevention of chronic graft-versus-host disease: a prospective randomized clinical trial. Blood. 2001 Dec 15;98(13):3868-70.
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/98/13/3868
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Actualmente no existe una profilaxis eficaz para la EICH crónica. Sin embargo, la intervención temprana guiada mediante un enfoque interdisciplinario del tratamiento, incluidos los medicamentos inmunosupresores adecuados y los cuidados de soporte agresivos, son fundamentales en el manejo de la EICH crónica.
La profilaxis es la estrategia principal para prevenir la EICH aguda.[62]Choi SW, Reddy P. Current and emerging strategies for the prevention of graft-versus-host disease. Nat Rev Clin Oncol. 2014 Sep;11(9):536-47.
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[63]Penack O, Marchetti M, Aljurf M, et al. Prophylaxis and management of graft-versus-host disease after stem-cell transplantation for haematological malignancies: updated consensus recommendations of the European Society for Blood and Marrow Transplantation. Lancet Haematol. 2024 Feb;11(2):e147-59.
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La combinación de fármacos más utilizada para la profilaxis aguda de la EICH incluye un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus, que actúan bloqueando la activación de las células T) y dosis bajas de metotrexato o micofenolato.[64]Vogelsang GB, Arai S. Mycophenolate mofetil for the prevention and treatment of graft-versus-host disease following stem cell transplantation: preliminary findings. Bone Marrow Transplant. 2001 Jun;27(12):1255-62.
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[65]Storb R, Deeg HJ, Whitehead J, et al. Methotrexate and cyclosporine compared with cyclosporine alone for prophylaxis of acute graft versus host disease after marrow transplantation for leukemia. N Engl J Med. 1986 Mar 20;314(12):729-35.
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La evidencia sigue influyendo en el tratamiento de profilaxis para la EICH, y se pueden considerar estrategias de tratamiento profiláctico alternativas para poblaciones específicas de pacientes.
abatacept
La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) aprobó el abatacept, un modulador selectivo de la coestimulación de células T, en combinación con un inhibidor de la calcineurina y metotrexato, para la prevención de la EICH aguda en pacientes sometidos a un trasplante alogénico de células hematopoyéticas (TCH) de 1 donante no emparentado compatible o con un alelo no compatible.
En un ensayo aleatorizado de fase 2, el agregado de abatacept a la profilaxis estándar con un inhibidor de la calcineurina y metotrexato redujo numéricamente las tasas de EICH grave (grado III o IV) aguda (6.8% frente a 14.8%), y mejoró significativamente la supervivencia libre de EICH grave aguda (93.2% frente a 82%), en pacientes con neoplasias hematológicas que se habían sometido a un TCH de un donante no emparentado con HLA (8/8).[66]Watkins B, Qayed M, McCracken C, et al. Phase II trial of costimulation blockade with abatacept for prevention of acute GVHD. J Clin Oncol. 2021 Jun 10;39(17):1865-77.
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Ciclofosfamida postrasplante (combinada con profilaxis estándar con tacrolimus más micofenolato)
Cada vez son más favorables para la prevención primaria de la EICH en función de los resultados de ensayos clínicos a gran escala y en múltiples centros.[63]Penack O, Marchetti M, Aljurf M, et al. Prophylaxis and management of graft-versus-host disease after stem-cell transplantation for haematological malignancies: updated consensus recommendations of the European Society for Blood and Marrow Transplantation. Lancet Haematol. 2024 Feb;11(2):e147-59.
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[67]Bolaños-Meade J, Hamadani M, Wu J, et al. Post-transplantation cyclophosphamide-based graft-versus-host disease prophylaxis. N Engl J Med. 2023 Jun 22;388(25):2338-2348.
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[68]Bolaños-Meade J, Reshef R, Fraser R, et al. Three prophylaxis regimens (tacrolimus, mycophenolate mofetil, and cyclophosphamide; tacrolimus, methotrexate, and bortezomib; or tacrolimus, methotrexate, and maraviroc) versus tacrolimus and methotrexate for prevention of graft-versus-host disease with haemopoietic cell transplantation with reduced-intensity conditioning: a randomised phase 2 trial with a non-randomised contemporaneous control group (BMT CTN 1203). Lancet Haematol. 2019 Mar;6(3):e132-43.
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En un ensayo de fase 3 con pacientes sometidos a un trasplante alogénico de células hematopoyéticas (TCH) con acondicionamiento de intensidad reducida y con HLA compatible, la supervivencia libre de EICH (enfermedad injerto contra huésped), recaída y muerte al año fue significativamente más frecuente en los pacientes asignados al grupo de profilaxis basada en ciclofosfamida (ciclofosfamida, tacrolimus y micofenolato) que en aquellos asignados a la profilaxis estándar (52.7 frente al 34.9%).[67]Bolaños-Meade J, Hamadani M, Wu J, et al. Post-transplantation cyclophosphamide-based graft-versus-host disease prophylaxis. N Engl J Med. 2023 Jun 22;388(25):2338-2348.
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La profilaxis postrasplante a base de ciclofosfamida se usa con frecuencia en pacientes que se sometieron a un TCH alogénico de un donante haploidéntico (es decir, semicompatible) o de un donante no emparentado.[69]Luznik L, O'Donnell PV, Symons HJ, et al. HLA-haploidentical bone marrow transplantation for hematologic malignancies using nonmyeloablative conditioning and high-dose, posttransplantation cyclophosphamide. Biol Blood Marrow Transplant. 2008 Jun;14(6):641-50.
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[70]Gooptu M, Antin JH. GVHD Prophylaxis 2020. Front Immunol. 2021;12:605726.
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Inmunoglobulina antitimocítica de conejo
La inmunoglobulina antitimocítica de conejo, una inmunoglobulina G policlonal, reduce la incidencia acumulada de EICH aguda y crónica en pacientes sometidos a TCH de donantes no emparentados. En un ensayo aleatorizado de fase 3, la adición de inmunoglobulina antitimocítica de conejo a la profilaxis estándar (ciclosporina o tacrolimus más metotrexato o micofenolato) redujo la incidencia aguda de EICH a los 30 y 100 días en comparación con la profilaxis estándar (30 días: 22% frente al 37%; 100 días: 50% frente al 65%).[71]Walker I, Panzarella T, Couban S, et al. Pretreatment with anti-thymocyte globulin versus no anti-thymocyte globulin in patients with haematological malignancies undergoing haemopoietic cell transplantation from unrelated donors: a randomised, controlled, open-label, phase 3, multicentre trial. Lancet Oncol. 2016 Feb;17(2):164-73.
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A los 24 meses, este régimen redujo la incidencia de EICH crónica (26.3 frente al 41.3%) y mejoró la supervivencia (70.6 frente al 53.3%) y la reducción del uso del tratamiento inmunosupresor.[72]Walker I, Panzarella T, Couban S, et al. Addition of anti-thymocyte globulin to standard graft-versus-host disease prophylaxis versus standard treatment alone in patients with haematological malignancies undergoing transplantation from unrelated donors: final analysis of a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2020 Feb;7(2):e100-11.
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La inmunoglobulina antitimocítica de conejo reduce eficazmente la incidencia de EICH después de un TCH de un donante emparentado HLA compatible.[73]Chang YJ, Wu DP, Lai YR, et al. Antithymocyte globulin for matched sibling donor transplantation in patients with hematologic malignancies: a multicenter, open-label, randomized controlled study. J Clin Oncol. 2020 Oct 10;38(29):3367-76.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.20.00150?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
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Sirolimus combinado con profilaxis estándar (ciclosporina más micofenolato)
Disminuye la incidencia de EICH aguda de grado II a IV (al día 100) en comparación con la ciclosporina más micofenolato sódico en pacientes que han recibido un TCH alogénico de un donante no emparentado HLA compatible, con un régimen de acondicionamiento no mieloablativo.[74]Sandmaier BM, Kornblit B, Storer BE, et al. Addition of sirolimus to standard cyclosporine plus mycophenolate mofetil-based graft-versus-host disease prophylaxis for patients after unrelated non-myeloablative haemopoietic stem cell transplantation: a multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2019 Aug;6(8):e409-18.
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Tacrolimus más sirolimus
Se sugiere como un régimen alternativo a la profilaxis estándar de la EICH.[75]Antin JH, Kim HT, Cutler C, et al. Sirolimus, tacrolimus, and low-dose methotrexate for graft-versus-host disease prophylaxis in mismatched related donor or unrelated donor transplantation. Blood. 2003 Sep 1;102(5):1601-5.
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[76]Cutler C, Li S, Ho VT, et al. Extended follow-up of methotrexate-free immunosuppression using sirolimus and tacrolimus in related and unrelated donor peripheral blood stem cell transplantation. Blood. 2007 Apr 1;109(7):3108-14.
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[77]Törlén J, Ringdén O, Garming-Legert K, et al. A prospective randomized trial comparing cyclosporine/methotrexate and tacrolimus/sirolimus as graft-versus-host disease prophylaxis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Haematologica. 2016 Nov;101(11):1417-25.
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[78]Cutler C, Logan B, Nakamura R, et al. Tacrolimus/sirolimus vs tacrolimus/methotrexate as GVHD prophylaxis after matched, related donor allogeneic HCT. Blood. 2014 Aug 21;124(8):1372-7.
http://www.bloodjournal.org/content/124/8/1372.long?sso-checked=true
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24982504?tool=bestpractice.com
La incidencia de EICH aguda (hasta el día +114) es similar entre tacrolimus más sirolimus y tacrolimus más metotrexato en pacientes sometidos a un TCH alogénico de un donante emparentado compatible.[78]Cutler C, Logan B, Nakamura R, et al. Tacrolimus/sirolimus vs tacrolimus/methotrexate as GVHD prophylaxis after matched, related donor allogeneic HCT. Blood. 2014 Aug 21;124(8):1372-7.
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