Prevención primaria

No se ha demostrado que el uso prolongado de fármacos inmunosupresores prevenga la enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH) aguda.[61]​ Actualmente no existe una profilaxis eficaz para la EICH crónica. Sin embargo, la intervención temprana guiada mediante un enfoque interdisciplinario del tratamiento, incluidos los medicamentos inmunosupresores adecuados y los cuidados de soporte agresivos, son fundamentales en el manejo de la EICH crónica.

La profilaxis es la estrategia principal para prevenir la EICH aguda.[62][63]

La combinación de fármacos más utilizada para la profilaxis aguda de la EICH incluye un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus, que actúan bloqueando la activación de las células T) y dosis bajas de metotrexato o micofenolato.[64][65]

La evidencia sigue influyendo en el tratamiento de profilaxis para la EICH, y se pueden considerar estrategias de tratamiento profiláctico alternativas para poblaciones específicas de pacientes.

abatacept

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) aprobó el abatacept, un modulador selectivo de la coestimulación de células T, en combinación con un inhibidor de la calcineurina y metotrexato, para la prevención de la EICH aguda en pacientes sometidos a un trasplante alogénico de células hematopoyéticas (TCH) de 1 donante no emparentado compatible o con un alelo no compatible.

En un ensayo aleatorizado de fase 2, el agregado de abatacept a la profilaxis estándar con un inhibidor de la calcineurina y metotrexato redujo numéricamente las tasas de EICH grave (grado III o IV) aguda (6.8% frente a 14.8%), y mejoró significativamente la supervivencia libre de EICH grave aguda (93.2% frente a 82%), en pacientes con neoplasias hematológicas que se habían sometido a un TCH de un donante no emparentado con HLA (8/8).[66]

Ciclofosfamida postrasplante (combinada con profilaxis estándar con tacrolimus más micofenolato)

Cada vez son más favorables para la prevención primaria de la EICH en función de los resultados de ensayos clínicos a gran escala y en múltiples centros.[63][67]​​​​​[68]​ En un ensayo de fase 3 con pacientes sometidos a un trasplante alogénico de células hematopoyéticas (TCH) con acondicionamiento de intensidad reducida y con HLA compatible, la supervivencia libre de EICH (enfermedad injerto contra huésped), recaída y muerte al año fue significativamente más frecuente en los pacientes asignados al grupo de profilaxis basada en ciclofosfamida (ciclofosfamida, tacrolimus y micofenolato) que en aquellos asignados a la profilaxis estándar (52.7 frente al 34.9%).[67]​ La profilaxis postrasplante a base de ciclofosfamida se usa con frecuencia en pacientes que se sometieron a un TCH alogénico de un donante haploidéntico (es decir, semicompatible) o de un donante no emparentado.[69][70]​​

Inmunoglobulina antitimocítica de conejo

La inmunoglobulina antitimocítica de conejo, una inmunoglobulina G policlonal, reduce la incidencia acumulada de EICH aguda y crónica en pacientes sometidos a TCH de donantes no emparentados. En un ensayo aleatorizado de fase 3, la adición de inmunoglobulina antitimocítica de conejo a la profilaxis estándar (ciclosporina o tacrolimus más metotrexato o micofenolato) redujo la incidencia aguda de EICH a los 30 y 100 días en comparación con la profilaxis estándar (30 días: 22% frente al 37%; 100 días: 50% frente al 65%).[71]​A los 24 meses, este régimen redujo la incidencia de EICH crónica (26.3 frente al 41.3%) y mejoró la supervivencia (70.6 frente al 53.3%) y la reducción del uso del tratamiento inmunosupresor.[72] La inmunoglobulina antitimocítica de conejo reduce eficazmente la incidencia de EICH después de un TCH de un donante emparentado HLA compatible.[73]

Sirolimus combinado con profilaxis estándar (ciclosporina más micofenolato)

Disminuye la incidencia de EICH aguda de grado II a IV (al día 100) en comparación con la ciclosporina más micofenolato sódico en pacientes que han recibido un TCH alogénico de un donante no emparentado HLA compatible, con un régimen de acondicionamiento no mieloablativo.[74]

Tacrolimus más sirolimus

Se sugiere como un régimen alternativo a la profilaxis estándar de la EICH.[75][76][77][78]​ La incidencia de EICH aguda (hasta el día +114) es similar entre tacrolimus más sirolimus y tacrolimus más metotrexato en pacientes sometidos a un TCH alogénico de un donante emparentado compatible.[78]

Prevención secundaria

Un componente fundamental en el manejo de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es su reconocimiento temprano y la intervención rápida y eficaz que puede, finalmente, evitar el avance hacia una enfermedad grave.[79]

El seguimiento rutinario y la comunicación abierta entre el paciente y el médico guían la duración y la intensidad de los fármacos inmunosupresores. Las acciones preventivas incluyen la profilaxis de infecciones (antibacterianas, virales y fúngicas), las vacunas, la higiene general y la participación de los especialistas necesarios (odontología, oftalmología, ginecología, fisioterapia, terapia psicosocial).

Existen recomendaciones sobre el cribado y las prácticas preventivas para los supervivientes a largo plazo después del trasplante de células hematopoyéticas.[80][172][174]​​​​ Children's Oncology Services Opens in new window National Marrow Donor Program Opens in new window European Society for Blood and Marrow Transplantation Opens in new window Center for International Blood and Marrow Transplant Research Opens in new window American Society for Transplantation and Cellular Therapy Opens in new window​​​​

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