Abordaje
El reconocimiento temprano de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es fundamental.
El diagnóstico de la EICH se basa principalmente en las manifestaciones y los síntomas clínicos.[79][80] Por lo tanto, después del trasplante de células hematopoyéticas (TCH), todos los pacientes deben someterse a una monitorización estrecha y a un seguimiento del TCH que incluya exploraciones físicas repetidas de todos los sistemas de órganos relevantes y una anamnesis a intervalos. La gravedad del compromiso de cada órgano se debe evaluar y clasificar para informar el pronóstico y el tratamiento.
Se recomiendan pruebas diagnósticas adicionales con análisis clínicos, estudios por imágenes y biopsias de tejido cuando estén indicadas para respaldar el diagnóstico y descartar otras causas.[81] Se han publicado guías de práctica clínica sobre la vigilancia y el seguimiento (incluidas las pruebas adicionales).[80][82]
Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda
La mediana de aparición de la EICH aguda suele ser de 21 a 25 días tras el TCH alogénico (aunque ahora se reconoce que la EICH aguda puede producirse más allá de los 100 días posteriores al trasplante que históricamente definían la enfermedad).[1]
Los factores de la anamnesis que pueden aumentar la probabilidad de EICH aguda son los siguientes: incompatibilidad del antígeno leucocitario humano (HLA), edad avanzada del receptor o del donante, disparidad entre el donante y el receptor (en particular, una donante femenina con un receptor masculino), donante femenina que ha dado a luz, tipo y etapa de la afección maligna subyacente, intensidad del régimen de acondicionamiento del trasplante, profilaxis para la EICH ausente o subóptima. Véase el apartado Factores de riesgo.
Los sistemas de puntuación que se usan habitualmente para clasificar la EICH aguda incluyen los siguientes:
Criterios del Consorcio Internacional de EICH Aguda del Monte Sinaí (MAGIC)[85]
La puntuación de riesgo de EICH aguda refinada de la Universidad de Minnesota[86][87] [ La puntuación de riesgo de EICH aguda refinada de Minnesota Opens in new window ]
Manifestaciones clínicas de la EICH aguda
Los principales órganos afectados en la EICH aguda son la piel, el tracto gastrointestinal (GI) y el hígado.[1]
Piel
Es el órgano más frecuentemente afectado y, por lo general, el primero en ser afectado. La presentación de la afectación cutánea generalmente coincide con el injerto de células del donante y se caracteriza por una erupción maculopapular eritematosa, que es por lo general pruriginosa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Enfermedad aguda de injerto contra huésped (EICH) de la piel (grado I)Cortesía del Dr. John Levine, Profesor, Blood and Marrow Transplantation Program, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].
En los casos graves (etapa 4), la piel puede ampollarse y ulcerarse.
tracto GI
La afectación del GI de la EICH puede presentarse como náuseas, vómitos, anorexia, diarrea y/o dolor abdominal.[88] Es un proceso panintestinal, generalmente con diferencias de gravedad entre los tractos GI superior e inferior.
La diarrea es secretora y puede ir acompañada de una importante pérdida de sangre gastrointestinal como consecuencia de la ulceración de la mucosa, que es un factor pronóstico de un pronóstico más desfavorable.[89] En la enfermedad avanzada, el dolor y la distensión abdominales intensos y difusos están acompañados por diarrea voluminosa.
Hígado
Se puede notar ictericia o hepatomegalia. Es posible que sea difícil distinguir la presentación de otras causas de disfunción hepática después de un TCH, como la enfermedad venoclusiva/síndrome obstructivo sinusoidal, la toxicidad del fármaco, la infección viral, la sepsis, la colestasis nutricional parenteral total o la sobrecarga de hierro.
La EICH en hígado aislada (es decir, sin otros órganos comprometidos simultáneamente) es un hallazgo poco frecuente.[90] Por lo general es necesaria una biopsia hepática para establecer el diagnóstico. Sin embargo, el mayor riesgo de sangrado asociado con la trombocitopenia en el período inmediato posterior al trasplante significa que el diagnóstico de EICH en hígado aislada es por lo general un diagnóstico de exclusión.
Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica
La EICH crónica clásica no se define únicamente por una relación temporal con el TCH, aunque por lo general se presenta ≥100 días después del trasplante. La mediana del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico es de 4.5 meses tras un trasplante de hermano HLA-idéntico y de 4 meses tras un trasplante de donante no emparentado.[22] La EICH crónica de novo casi nunca se presenta ≥2 años después del TCH alogénico.
Entre los factores de los antecedentes que pueden aumentar la probabilidad de EICH crónica se incluyen: EICH aguda previa, mayor edad del receptor o del donante, donante femenina con receptor masculino, donante femenina que ha dado a luz, uso de células madre de sangre periférica e infusión de linfocitos del donante. Véase el apartado Factores de riesgo.
Manifestaciones clínicas de la EICH crónica
Las manifestaciones clínicas potenciales de la EICH crónica son muchas y variadas, e implican varios órganos y sitios.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manifestaciones clínicas de la enfermedad de injerto contra huésped crónica de los Institutos Nacionales de SaludCreado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Para el diagnóstico de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica, los criterios actuales del grupo de trabajo de los National Institutes of Health (NIH) recomiendan al menos una manifestación diagnóstica (p. ej., hallazgos de liquenoides orales o vaginales, alteración de la pigmentación cutánea, bronquiolitis obliterante), o una manifestación distintiva (p. ej., queratitis sicca, despigmentación, placas papuloescamosas) además de una biopsia, análisis de laboratorio u otra prueba pertinente (por ejemplo, radiográfica y/o pulmonar).[1]
El diagnóstico definitivo de la EICH crónica necesita descartar otros diagnósticos posibles, como infección, efectos de los fármacos, neoplasias malignas, y daño y cicatrización postinflamatorios residuales.[1] Véase Criterios diagnósticos.
Análisis clínicos
Ciertos hallazgos de estudios de laboratorio pueden ser sugestivos de EICH o ayudar a descartar otras causas de EICH.
Recuento completo de células sanguíneas
En el entorno temprano posterior al trasplante, la citopenia (en particular la trombocitopenia) puede estar asociada con la EICH aguda.
Las citopenias autoinmunitarias (leucopenia, anemia y trombocitopenia) se pueden observar en una etapa posterior con la EICH crónica.
La eosinofilia puede presentarse en la EICH aguda o crónica.
Pruebas de función hepática
Los niveles elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina y/o bilirrubina pueden ser una manifestación de EICH aguda y/o crónica.
Electrolitos séricos
La EICH aguda o crónica que afecta el tracto gastrointestinal (por ejemplo, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso y retraso del crecimiento [en lactantes y niños]) puede provocar una variedad de alteraciones electrolíticas.
Análisis de orina
La proteinuria puede ser una manifestación de disfunción renal observada con síndrome nefrótico asociado con la EICH crónica.
Hemocultivo
Descartar la posibilidad de bacteriemia y/o sepsis.
Urocultivo
Descartar la posibilidad de infección urinaria.
Coprocultivo
Puede ayudar a excluir potenciales causas infecciosas de diarrea que pueden parecerse mucho a la EICH. Sin embargo, los estudios de heces positivas y la EICH gastrointestinal pueden producirse al mismo tiempo.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) viral
Para detectar la infección por citomegalovirus, HHV-6, adenovirus, virus de la hepatitis (A, B, C, D, E) y parvovirus. La infección viral constituye uno de los diagnósticos diferenciales de la EICH.
Estudios por imágenes
Ciertos hallazgos de estudios radiográficos pueden ser sugestivos de EICH o ayudar a descartar otras causas de EICH.
Exploración de tórax por tomografía computarizada (TC) de alta resolución
El atrapamiento de aire y las bronquiectasias son características distintivas de la EICH crónica que pueden ser evidentes en los estudios por imágenes.
Las opacidades bilaterales en parches en vidrio esmerilado con broncogramas aéreos (generalmente localizados periféricamente) o un nódulo circular en un pulmón (o 3-5 nódulos en ambos pulmones) sugieren neumonía organizada criptogénica (COP). El signo de triángulo (una opacidad de vidrio esmerilado triangular con la base en la pleura y el ápice hacia el mediastino) es característico para la COP.
tomografía computarizada (TC) de abdomen
La dilatación luminal con engrosamiento de la pared del intestino delgado (signo de ribete) y niveles hidroaéreos sugerentes de un íleo pueden observarse en la EICH que afecta el tracto GI.
Ingesta de solución de bario
Puede revelar características distintivas de la EICH crónica del tracto GI, como red esofágica, estenosis o anillos concéntricos.
Ultrasonografía Doppler del hígado
Útil para distinguir la EICH de otras causas de disfunción hepática, como la colecistitis y la enfermedad venoclusiva/síndrome obstructivo sinusoidal.
En la EICH, se pueden observar hepatomegalia y ascitis.
Exploración por tomografía de emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-TEP)
La exploración por FDG-TEP puede ser útil para localizar la EICH del tracto GI, y también para predecir y monitorizar la respuesta al tratamiento.[91]
Biopsias
La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es un diagnóstico clínico. Sin embargo, se puede realizar una biopsia del órgano afectado (p. ej., piel, tracto GI, hígado, pulmón) para respaldar o confirmar un diagnóstico, especialmente si existe incertidumbre clínica.[92]
La confirmación histopatológica también es útil para excluir otras enfermedades que pueden imitar a la EICH.
Piel
El hallazgo histopatológico patognomónico es apoptosis en la base de las crestas interpapilares de la epidermis. Otras características incluyen disqueratosis, exocitosis de los linfocitos, linfocitos satélites adyacentes a los queratinocitos epidérmicos disqueratósicos y una infiltración linfocítica perivascular en la dermis.[93][94][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histología de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) de la piel (baja potencia): dermatitis de interfaz vacuolar en la unión dermoepidérmica con afectación del epitelio folicular (100x, hematoxilina y eosina)Cortesía del Dr. Lori Lowe, Profesor, Dermatopatología, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histología de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) de la piel (alta potencia): dermatitis de interfaz vacuolar con queratinocitos necróticos poco comunes (200x, hematoxilina y eosina)Cortesía del Dr. Lori Lowe, Profesor, Dermatopatología, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].
tracto GI
Se puede considerar una biopsia del tracto GI inferior si hay diarrea.[92] Una biopsia del tracto gastrointestinal superior puede ser más adecuada si hay náuseas y/o vómitos.[92]
Las características histológicas incluyen ulceraciones desiguales, cuerpos apoptóticos en la base de las criptas, abscesos crípticos, y pérdida y aplanamiento de la superficie del epitelio.[95][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histología de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) del tracto gastrointestinal superior (microfotografía de potencia media del estómago): glándula gástrica dilatada con restos necróticos/apoptóticos (flecha), típica de EICHCortesía del Dr. Joel Greenson, Profesor, Patología, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histología de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) del tracto gastrointestinal inferior (microfotografía de alta potencia del colon, enfermedad leve): Numerosos cuerpos apoptóticos (flechas) indicativos de EICH que afecta el colonCortesía del Dr. Joel Greenson, Profesor, Patología, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histología de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) del tracto gastrointestinal inferior (microfotografía de media potencia del colon, enfermedad grave): denudación casi completa de la mucosa, indicativa de EICH grave que afecta el colonCortesía del Dr. Joel Greenson, Profesor, Patología, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].
Hígado
Se puede considerar una biopsia hepática para descartar otras causas de disfunción hepática si está indicada (p. ej., si las pruebas de función hepática son anormales).[92] Las características histológicas que respaldan el diagnóstico de EICH en hígado aguda son la endotelitis, la infiltración linfocítica de las áreas portales, la pericolangitis y la destrucción del conducto biliar.[96][97] Sin embargo, el mayor riesgo de sangrado asociado con la trombocitopenia en el período inmediato posterior al trasplante significa que el diagnóstico de EICH en hígado es por lo general un diagnóstico de exclusión.
Pulmón
Las características histológicas de la bronquiolitis obliterante incluyen inflamación de las vías respiratorias pequeñas con obliteración fibrinosa del lumen bronquiolar.[98]
Otras pruebas diagnósticas
Las siguientes pruebas diagnósticas también pueden ayudar a guiar el diagnóstico.
Pruebas de función pulmonar (PFP)
Se utiliza como herramienta para identificar la enfermedad pulmonar obstructiva (por ejemplo, bronquiolitis obliterante) en la EICH crónica. Útil para monitorear la respuesta al tratamiento.
Broncoscopia/lavado y cultivo broncoalveolar
Puede ser útil para evaluar y excluir una infección como un diagnóstico diferencial potencial de EICH.
Endoscopia del tracto GI superior
Puede revelar características de la EICH gastrointestinal, como red esofágica, estenosis o anillos concéntricos.
Ecocardiograma
Útil para detectar derrames pericárdicos o cardiomiopatía.
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