Algoritmo de tratamiento

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

TFG categoría G1 a G2

Primera línea – inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

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Agudo
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TFG categoría G1 a G2
Primera línea – 

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

El bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) (p. ej., con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) puede preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.​​[60][81][83]​​​​

Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II retrasan el avance de la enfermedad renal crónica (ERC) y retrasan la necesidad de tratamiento de reemplazo renal tanto en la ERC diabética como en la no diabética.[119][120][121]

Se recomienda un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II para pacientes con ERC (con o sin diabetes) que tienen albuminuria gravemente aumentada (relación albúmina/creatinina [RAC] ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), incluso en ausencia de PA alta.[1]​ Si la albuminuria está moderadamente aumentada (RAC ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), se recomienda un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina-II en pacientes con diabetes, y se debe considerar para aquellos sin diabetes.[1] Los pacientes con ERC y PA alta o insuficiencia cardíaca pueden recibir un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, independientemente de la albuminuria.[1]

Los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben usarse a la dosis más alta tolerada para maximizar los beneficios.[1] Monitorice la presión arterial, la creatinina sérica y el potasio en un plazo de 2 a 4 semanas. La hiperpotasemia debe tratarse sin reducir la dosis o suspender el IECA o el antagonista de los receptores de la angiotensina II, si es posible. Continúe el tratamiento incluso si la TFG estimada (TFGe) disminuye a <30 ml/minuto/1.73 m².[1][87]​​​​

Opciones primarias

lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

ramipril: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

perindopril: 2 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

trandolapril: 0.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

captopril: 12.5 a 25 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

losartán: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día

O

irbesartán: 75 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

telmisartán: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día

más – estilo de vida y medidas dietéticas

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Agudo
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TFG categoría G1 a G2
más – 

estilo de vida y medidas dietéticas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la deshabituación tabáquica y mantener un peso saludable. Se debe fomentar la actividad física (p. ej., actividad física de intensidad moderada durante al menos 150 minutos por semana), adoptar una dieta saludable y lograr un peso saludable.[1]​​[54][169]​​​​ Faltan pruebas de los beneficios cardiovasculares o de mortalidad de las intervenciones para la pérdida de peso, incluidos los cambios en el estilo de vida, los fármacos supresores del apetito y la cirugía para bajar de peso. Sin embargo, es probable que se produzcan beneficios generales para la salud y una mejora del peso corporal.[170]

Se debe considerar la educación dietética individualizada (incluido el asesoramiento sobre la ingesta de sodio, fósforo, potasio y proteínas) para los pacientes con ERC.[1] Las guías de práctica clínica sugieren que los pacientes con riesgo de avance deben evitar la ingesta alta de proteínas.​[80]​​[92]​​​​ No debe recomendarse una restricción grave de las proteínas hasta que la enfermedad de categoría de TFG G4 o G5 sea tardía, como estrategia de manejo para retrasar el inicio de la diálisis.[171]​Una restricción grave de proteínas puede dar lugar a la desnutrición y a desenlaces más desfavorables.[172]

Para los pacientes con ERC e hipertensión arterial, se sugiere reducir la ingesta de sodio a <2 g por día (equivalente a <5 g de cloruro de sodio por día).[81]

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)

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TFG categoría G1 a G2
Considerar – 

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los inhibidores de SGLT2 (por ejemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.​[60][81][82]​​​​​

Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan para el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en pacientes con riesgo de avance, en combinación con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

El Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda inhibidores de SGLT2 para pacientes con ERC (si el nivel de TFG estimada [TFGe] ≥20 ml/minuto/1.73 m²) y aumento de la albuminuria (relación albúmina/creatinina [RAC] ≥20 mg/mmol [≥200 mg/g]), o diabetes de tipo 2 o insuficiencia cardíaca. El tratamiento con SGLT2 debe considerarse para pacientes con RAC <20 mg/mmol (<200 mg/g) y nivel de TFGe 20-45 ml/minuto/1.73 m².[1]

El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <20 mL/min/1.73 m².[1][80]​​​​​​ Sin embargo, los beneficios renales y cardiovasculares con la terapia con SGLT2 se observan a niveles de TFGe tan bajos como 20 ml/minuto/1.73 m²; si se tolera, la terapia con SGLT2 puede continuar a niveles de TFGe inferiores a 20 ml/minuto/1.73 m² a menos que se inicie la terapia de reemplazo renal.[1]

El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[105]

Opciones primarias

dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

canagliflozina: 100-300 mg por vía oral una vez al día

Considerar – estatina

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TFG categoría G1 a G2
Considerar – 

estatina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las estatinas se recomiendan para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) (que no reciben terapia de reemplazo renal) de ≥50 años y aquellos de <50 años con factores de riesgo cardiovascular adicionales.[1]

Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[88][89][90][91]​​​​ Un metanálisis grande informó que las estatinas reducen la muerte y los eventos cardiovasculares importantes en aproximadamente un 20% en pacientes con ERC que no requieren diálisis, incluidos los pacientes sin enfermedad cardiovascular existente.[125]​ No hubo diferencia en los efectos adversos para los que utilizaron estatinas, en comparación con los grupos de placebo. El uso de estatinas no redujo el riesgo de accidente cerebrovascular o insuficiencia renal.[125]

La guía de práctica clínica 'the Kidney Disease: Improving Global Outcomes' recomienda que los pacientes con ERC, que no se someten a diálisis, inicien el tratamiento con una estatina sin necesidad de un seguimiento rutinario para controlar los valores lipídicos, ni que cambien el régimen de tratamiento sobre la base de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de 'tratar y olvidar').[84]

Para pacientes de ≥50 años con ERC con TFG categoría G1 o G2, se recomienda una estatina.[1][124]​​​​​ Para los pacientes de 18 a 49 años con ERC, se recomienda el tratamiento con estatinas en presencia de enfermedad coronaria conocida, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular isquémico previo o incidencia estimada a 10 años de muerte coronaria o infarto de miocardio no fatal >10%.[1]

El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.

Opciones primarias

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

Considerar – tratamiento antihipertensivo adicional

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Agudo
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TFG categoría G1 a G2
Considerar – 

tratamiento antihipertensivo adicional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo para el avance de la enfermedad renal crónica (ERC), independientemente de la etiología. La mayoría de los pacientes con ERC requerirán, al menos, dos o tres tipos diferentes de fármacos antihipertensivos para lograr el control óptimo de la presión arterial.

Se debe utilizar un enfoque individualizado para los objetivos de la PA, teniendo en cuenta la edad, las comorbilidades, el riesgo de avance de la ERC y la tolerancia a los tratamientos.[1]​ Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de la presión arterial sistólica objetivo inferior a 120 mmHg, si se tolera, en pacientes con ERC, con y sin diabetes, y que no reciben diálisis.[1][81]​​​​[113][114]​​​ La medición de la PA clínica debe estandarizarse cuando se utiliza este objetivo. Se puede considerar una terapia menos intensiva para reducir la PA para pacientes específicos, como aquellos con fragilidad, alto riesgo de fracturas y caídas, hipotensión postural o esperanza de vida limitada.[1] Determinadas guías de práctica clínica abogan por objetivos de PA menos intensivos, que podrían ser más alcanzables.[54][115]

Puede haber beneficios en el control estricto de la PA para reducir el riesgo relativo de muerte y retrasar la aparición de la enfermedad renal terminal, particularmente en algunos subgrupos de pacientes con ERC.[116][117]​​​ Sin embargo, una revisión sistemática de la Cochrane indica poca o ninguna diferencia en los resultados entre los objetivos de PA estándar (≤140 a 160/90 a 100 mmHg) y bajos (≤130/80 mmHg) en pacientes con ERC.[118]

A menudo se necesita una combinación de fármacos antihipertensivos para alcanzar el objetivo de la PA, pero los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deben combinarse dentro del mismo régimen.[81]​​​​​

Se deben agregar otras clases de fármacos antihipertensivos cuando la PA objetivo no se logra con el uso de un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II.[81]

Faltan pruebas que apoyen la elección de fármacos antihipertensivos adicionales en pacientes con ERC. Las guías de práctica clínica del KDIGO sugieren agregar un antagonista del calcio (p. ej., nifedipino, amlodipino, felodipino) y/o un diurético similar a la tiazida (p. ej., clortalidona, hidroclorotiazido), según la evidencia de mejores resultados cardiovasculares en la hipertensión primaria. Los antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos (por ejemplo, diltiazem, verapamilo) pueden tener el beneficio adicional de reducir la proteinuria.[81][123]​​​

Si la PA no se puede controlar con una combinación de tres fármacos (IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II, antagonistas del calcio y diuréticos), se pueden considerar fármacos adicionales, entre ellos: antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona), alfabloqueantes (p. ej., prazosina), betabloqueantes (p. ej., atenolol, metoprolol), hidralazina, minoxidil o agentes de acción central (p. ej., clonidina).[81] Tenga en cuenta que algunos fármacos pueden recomendarse para indicaciones específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[81]

Opciones primarias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)

O

amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día

O

felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

diltiazem: 60-120 mg por vía oral (liberación prolongada) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día

O

verapamilo: 80 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 480 mg/día; 180 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajuste la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 480 mg/día administrado en 1-2 dosis fraccionadas

Opciones secundarias

espironolactona: 12.5 mg por vía oral (comprimido) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 100 mg/día administrados en 1-2 tomas fraccionadas

O

prazosina: 1 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día

O

metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 400 mg/día

O

hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día

más – control glucémico

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Agudo
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TFG categoría G1 a G2
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con diabetes
más – 

control glucémico

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c que oscila entre <48 mmol/mol y <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC) que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (por ejemplo, <48 mmol/mol o <53 mmol/mol [<6.5% o <7.0%]) puede ser adecuado para personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo clave, mientras que un objetivo más alto (por ejemplo, <58 mmol/mol o <64 mmol/mol [<7.5% o <8.0%]) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[92][93]​ En los pacientes con diabetes y ERC, existe el riesgo de hipoglucemia debido a la alteración de la eliminación renal de fármacos (como la insulina o las sulfonilureas) y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.

Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.

En los pacientes con diabetes de tipo 2, algunos fármacos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad cardiovascular o mortalidad por todas las causas, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[94][95][96][97][98]

Se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) para el control glucémico en la diabetes de tipo 2 para reducir el avance de la enfermedad renal. Los inhibidores de SGLT2 previenen resultados renales importantes (p. ej., diálisis, trasplante o muerte debido a enfermedad renal) y eventos cardiovasculares en personas con diabetes de tipo 2.[82][99]​​[100]​​​​​[101][102]​​​​​ La renoprotección atribuible a la inhibición de SGLT2 implica efectos dependientes e independientes de la glucosa.[103][104]​​​​​​

Las guía de práctica clínica del KDIGO aconsejan que la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC se beneficiarían del tratamiento con metformina (si la TFG estimada [TFGe] ≥30 mL/minuto/1.73 m²) y un inhibidor de SGLT2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[92] La American Diabetes Association recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y diabetes de tipo 2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²) independientemente de la albuminuria urinaria.[80]​

El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <20 mL/min/1.73 m².[1][80]​​​​​​​ Sin embargo, los beneficios renales y cardiovasculares con la terapia con SGLT2 se observan a niveles de TFGe tan bajos como 20 ml/minuto/1.73 m²; si se tolera, la terapia con SGLT2 puede continuar a niveles de TFGe inferiores a 20 ml/minuto/1.73 m² a menos que se inicie la terapia de reemplazo renal.[1][92]​​​ El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[105]

Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que reciben metformina y un inhibidor de SGLT2, se debe seleccionar un fármaco de una clase diferente. Un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) es la opción preferida.[1][92]​​​​ Si es necesario, se pueden considerar otros fármacos (por ejemplo, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4], una sulfonilurea, insulina, una tiazolidinediona o un inhibidor de la alfa-glucosidasa) en función de la TFGe, las comorbilidades y la preferencia del paciente.[92]​ Los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de DPP-4 no deben usarse en combinación.[92]

Se recomiendan agonistas de los receptores GLP-1 en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC para reducir el riesgo cardiovascular y prevenir el avance de la enfermedad renal.[80][106][107][108]​​​​​​​​ La liraglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de elección en esta clase.

Los inhibidores de la DPP-4 son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[109][110][111]​​​​​​​ Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.

Considerar – finerenona

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Agudo
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TFG categoría G1 a G2
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con diabetes
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finerenona

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La finerenona, un antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC) conocida.[112] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.

Las guías de práctica clínica recomiendan la finerenona para pacientes con diabetes de tipo 2 y albuminuria (relación albúmina/creatinina [RAC] ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]) a pesar de la dosis máxima tolerada de un inhibidor del sistema renina-angiotensina (SRA) (si la TFGe es de ≥25 ml/minuto/1.73 m² y los niveles de potasio sérico son normales).​[80]​​[92]​​​​​ La finerenona se puede agregar a un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y a un IECA o a un antagonista de los receptores de la angiotensina II.

Opciones primarias

finerenona: 10-20 mg por vía oral una vez al día

Considerar – programa de adelgazamiento

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Agudo
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TFG categoría G1 a G2
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con obesidad
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programa de adelgazamiento

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Aconsejar a los pacientes con obesidad y enfermedad renal crónica (ERC) que pierdan peso.[1]​ Las opciones para la pérdida de peso en pacientes con ERC incluyen intervenciones en el estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica.[128]

El agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) semaglutida puede tener un papel en la prevención del avance de la ERC en pacientes con ERC y obesidad (independientemente de la diabetes). Se han informado mejores resultados renales en pacientes con sobrepeso / obesidad y ERC no diabética que reciben semaglutida.[129][130]​​ Los pacientes con obesidad, diabetes de tipo 2 y ERC pueden beneficiarse de un agonista del receptor GLP-1 para perder peso (además de mejorar los resultados cardiovasculares y renales).[92]

Opciones primarias

semaglutida: 0.25 mg por vía subcutánea una vez a la semana durante 4 semanas, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 2.4 mg/semana

Considerar – fármaco antiplaquetario

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Agudo
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TFG categoría G1 a G2
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con cardiopatía isquémica
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fármaco antiplaquetario

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la prevención secundaria (de eventos de enfermedad cardiovascular) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular isquémica.[1]​ Existe un mayor riesgo de sangrado leve que en la población general. Se pueden considerar otros fármacos antiplaquetarios (por ejemplo, clopidogrel) para pacientes con intolerancia al ácido acetilsalicílico.

Al evaluar el riesgo cardiovascular a 10 años, se debe utilizar una herramienta validada que incorpore la ERC para guiar el tratamiento para la prevención de la enfermedad cardiovascular.

Opciones primarias

ácido acetilsalicílico: 75-100 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día

Considerar – Revascularización

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Agudo
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TFG categoría G1 a G2
|
con cardiopatía isquémica
Considerar – 

Revascularización

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y cardiopatía isquémica confirmada por prueba de esfuerzo estable, las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un abordaje conservador con tratamiento médico intensivo, en lugar de revascularización inicial, lo que puede aumentar el riesgo de inicio de diálisis, accidente cerebrovascular y muerte.[1][127]​​​​​ En aquellas personas con enfermedad coronaria aguda o inestable, niveles inaceptables de angina (p. ej., insatisfacción del paciente), disfunción sistólica ventricular izquierda atribuible a isquemia o enfermedad del tronco de coronaria izquierda, se debe considerar la revascularización.[1]

TFG categoría G3 a G4

Primera línea – inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
Primera línea – 

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

El bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) (p. ej., con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) puede preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.​[60][81][83]

Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II retrasan el avance de la enfermedad renal crónica (ERC) y retrasan la necesidad de tratamiento de reemplazo renal tanto en la ERC diabética como en la no diabética.[119][120][121]

Se recomienda un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II para pacientes con ERC (con o sin diabetes) que tienen albuminuria gravemente aumentada (relación albúmina/creatinina [RAC] ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), incluso en ausencia de PA alta.[1]​ Si la albuminuria está moderadamente aumentada (RAC ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), se recomienda un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina-II en pacientes con diabetes, y se debe considerar para aquellos sin diabetes.[1] Los pacientes con ERC y PA alta o insuficiencia cardíaca pueden recibir un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, independientemente de la albuminuria.[1]

Los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben usarse a la dosis más alta tolerada para maximizar los beneficios.[1] Monitorice la presión arterial, la creatinina sérica y el potasio en un plazo de 2 a 4 semanas. La hiperpotasemia debe tratarse sin reducir la dosis o suspender el IECA o el antagonista de los receptores de la angiotensina II, si es posible. Continúe el tratamiento incluso si la TFG estimada (TFGe) disminuye a <30 ml/minuto/1.73 m².[1][87]

Opciones primarias

lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

ramipril: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

perindopril: 2 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

trandolapril: 0.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

captopril: 12.5 a 25 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

losartán: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día

O

irbesartán: 75 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

telmisartán: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día

más – estilo de vida y medidas dietéticas

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TFG categoría G3 a G4
más – 

estilo de vida y medidas dietéticas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la deshabituación tabáquica y mantener un peso saludable. Se debe fomentar la actividad física (p. ej., actividad física de intensidad moderada durante al menos 150 minutos por semana), adoptar una dieta saludable y lograr un peso saludable.[1]​​[54][169]​​​​ Faltan pruebas de los beneficios cardiovasculares o de mortalidad de las intervenciones para la pérdida de peso, incluidos los cambios en el estilo de vida, los fármacos supresores del apetito y la cirugía para bajar de peso. Sin embargo, es probable que se produzcan beneficios generales para la salud y una mejora del peso corporal.[170]

Se debe considerar la educación dietética individualizada (incluido el asesoramiento sobre la ingesta de sodio, fósforo, potasio y proteínas) para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).[1] Las guías de práctica clínica sugieren que los pacientes con riesgo de avance deben evitar la ingesta alta de proteínas, y que aquellos con enfermedad de categoría G3 o superior con diabetes (que no están en diálisis) deben apuntar a una ingesta objetivo de proteínas de 0.8 g/kg de peso corporal por día.​[80]​​[92]​​​​ No debe recomendarse una restricción grave de las proteínas hasta que la enfermedad de categoría de TFG G4 o G5 sea tardía, como estrategia de manejo para retrasar el inicio de la diálisis.[171]​Una restricción grave de proteínas puede dar lugar a la desnutrición y a desenlaces más desfavorables.[172]​ Para los pacientes con ERC e hipertensión arterial, se sugiere reducir la ingesta de sodio a <2 g por día (equivalente a <5 g de cloruro de sodio por día).[81]

más – evaluación de riesgos y educación sobre el tratamiento de reemplazo renal

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
más – 

evaluación de riesgos y educación sobre el tratamiento de reemplazo renal

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La educación puede desempeñar un papel importante en el retraso del avance de la enfermedad renal crónica (ERC), así como en ayudar a los pacientes a comprender sus opciones si la ERC avanza.[134][135][136]​​​

Instruya a los pacientes sobre las terapias de reemplazo renal, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal.[135][156]​​​​

A los pacientes se les debe ofrecer una evaluación utilizando una ecuación de riesgo validada para estimar el riesgo absoluto de insuficiencia renal. Esto se puede utilizar para personalizar la educación, determinar la necesidad de derivación e informar los planes para la atención futura.[1][137][138][139] The Kidney Failure Risk Equation Opens in new window

[ Riesgo de insuficiencia renal (KFRE, por sus siglas en inglés) (8 variables) Opens in new window ]

Se debe abordar las preferencias del paciente, el apoyo de la familia, las comorbilidades subyacentes y la proximidad al centro de diálisis cuando se elige una modalidad o se evalúan los cuidados paliativos. Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[135]

Las guías de práctica clínica sugieren planificar la diálisis o el trasplante de riñón cuando la TFG es de <15-20 ml/minuto/1.73 m² o el riesgo de insuficiencia renal es de >40% en 2 años.[1]Los pacientes deben ser remitidos a cirugía para acceso de diálisis y/o evaluados para trasplante renal, según la preferencia del paciente respecto a la modalidad de reemplazo renal.

Se debe instruir a todos los pacientes que reciban hemodiálisis sobre la preservación venosa limitando la venopunción y acceso intravenoso en el brazo de acceso.[157]

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

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TFG categoría G3 a G4
Considerar – 

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los inhibidores de SGLT2 (por ejemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.​[60][81][82]​​​​​​​

Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan para el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en adultos con riesgo de avance, en combinación con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

El Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda inhibidores de SGLT2 para pacientes con ERC (si el nivel de TFG estimada [TFGe] ≥20 ml/minuto/1.73 m²) y aumento de la albuminuria (relación albúmina/creatinina [RAC] ≥20 mg/mmol [≥200 mg/g]), o diabetes de tipo 2 o insuficiencia cardíaca. El tratamiento con SGLT2 debe considerarse para pacientes con RAC <20 mg/mmol (<200 mg/g) y nivel de TFGe 20-45 ml/minuto/1.73 m².[1]

El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <20 mL/min/1.73 m².[1][80]​​​​ Sin embargo, los beneficios renales y cardiovasculares con la terapia con SGLT2 se observan a niveles de TFGe tan bajos como 20 ml/minuto/1.73 m²; si se tolera, la terapia con SGLT2 puede continuar a niveles de TFGe inferiores a 20 ml/minuto/1.73 m² a menos que se inicie la terapia de reemplazo renal.[1]

El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[105]

Opciones primarias

dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

canagliflozina: 100-300 mg por vía oral una vez al día

Considerar – estatina

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
Considerar – 

estatina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las estatinas se recomiendan para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) (que no reciben terapia de reemplazo renal) de ≥50 años y aquellos de <50 años con factores de riesgo cardiovascular adicionales.[1]

Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[88][89][90][91]​​​​ Un metanálisis grande informó que las estatinas reducen la muerte y los eventos cardiovasculares importantes en aproximadamente un 20% en pacientes con ERC que no requieren diálisis, incluidos los pacientes sin enfermedad cardiovascular existente.[125]​ No hubo diferencia en los efectos adversos para los que utilizaron estatinas, en comparación con los grupos de placebo. El uso de estatinas no redujo el riesgo de accidente cerebrovascular o insuficiencia renal.[125]

La guía de práctica clínica 'the Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO) recomienda que los pacientes con ERC, que no se someten a diálisis, inicien el tratamiento con una estatina sin necesidad de un seguimiento rutinario para controlar los valores lipídicos, ni que cambien el régimen de tratamiento sobre la base de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de 'tratar y olvidar').[84]

Para los pacientes de 18 a 49 años con ERC, se recomienda el tratamiento con estatinas en presencia de enfermedad coronaria conocida, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular isquémico previo o incidencia estimada a 10 años de muerte coronaria o infarto de miocardio no fatal >10%.[1]

El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.

Opciones primarias

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

Considerar – ezetimiba

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
Considerar – 

ezetimiba

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para pacientes de ≥50 años con TFG de enfermedad renal crónica (ERC) categoría G3 o G4, la ezetimiba se puede combinar con una estatina.[1]​ La adición de ezetimiba al tratamiento con estatinas puede mejorar la tolerabilidad y reducir el riesgo de efectos adversos en pacientes con ERC avanzada que son menos capaces de tolerar dosis más altas de estatinas.[84][85]

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

Considerar – tratamiento antihipertensivo adicional

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TFG categoría G3 a G4
Considerar – 

tratamiento antihipertensivo adicional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo para el avance de la enfermedad renal crónica (ERC), independientemente de la etiología. La mayoría de los pacientes con ERC requerirán, al menos, dos o tres tipos diferentes de fármacos antihipertensivos para lograr el control óptimo de la presión arterial.

Se debe utilizar un enfoque individualizado para los objetivos de la PA, teniendo en cuenta la edad, las comorbilidades, el riesgo de avance de la ERC y la tolerancia a los tratamientos.[1]​ Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de la presión arterial sistólica objetivo inferior a 120 mmHg, si se tolera, en pacientes con ERC, con y sin diabetes, y que no reciben diálisis.[1][81][113][114]​​​ La medición de la PA clínica debe estandarizarse cuando se utiliza este objetivo. Se puede considerar una terapia menos intensiva para reducir la PA para pacientes específicos, como aquellos con fragilidad, alto riesgo de fracturas y caídas, hipotensión postural o esperanza de vida limitada.[1] Determinadas guías de práctica clínica abogan por objetivos de PA menos intensivos, que podrían ser más alcanzables.[54][115]

Puede haber beneficios en el control estricto de la PA para reducir el riesgo relativo de muerte y retrasar la aparición de la enfermedad renal terminal, particularmente en algunos subgrupos de pacientes con ERC.[116][117]​​ Sin embargo, una revisión sistemática de la Cochrane indica poca o ninguna diferencia en los resultados entre los objetivos de PA estándar (≤140 a 160/90 a 100 mmHg) y bajos (≤130/80 mmHg) en pacientes con ERC.[118]

A menudo se necesita una combinación de fármacos antihipertensivos para alcanzar el objetivo de la PA, pero los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deben combinarse dentro del mismo régimen.[81]​​​

Se deben agregar otras clases de fármacos antihipertensivos cuando la PA objetivo no se logra con el uso de un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II.[81]

Faltan pruebas que apoyen la elección de fármacos antihipertensivos adicionales en pacientes con ERC. Las guías de práctica clínica del KDIGO sugieren agregar un antagonista del calcio (p. ej., nifedipino, amlodipino, felodipino) y/o un diurético similar a la tiazida (p. ej., clortalidona, hidroclorotiazido), según la evidencia de mejores resultados cardiovasculares en la hipertensión primaria. Los antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos (por ejemplo, diltiazem, verapamilo) pueden tener el beneficio adicional de reducir la proteinuria.[81][123]

Si la PA no se puede controlar con una combinación de tres fármacos (IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II, antagonistas del calcio y diuréticos), se pueden considerar fármacos adicionales, entre ellos: antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona), alfabloqueantes (p. ej., prazosina), betabloqueantes (p. ej., atenolol, metoprolol), hidralazina, minoxidil o agentes de acción central (p. ej., clonidina).[81] Tenga en cuenta que algunos fármacos pueden recomendarse para indicaciones específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[81]

Opciones primarias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)

O

amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día

O

felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

diltiazem: 60-120 mg por vía oral (liberación prolongada) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día

O

verapamilo: 80 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 480 mg/día; 180 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajuste la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 480 mg/día administrado en 1-2 dosis fraccionadas

Opciones secundarias

espironolactona: 12.5 mg por vía oral (comprimido) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 100 mg/día administrados en 1-2 tomas fraccionadas

O

prazosina: 1 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día

O

metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 400 mg/día

O

hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día

más – control glucémico

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TFG categoría G3 a G4
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con diabetes
más – 

control glucémico

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c que oscila entre <48 mmol/mol y <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC) que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (por ejemplo, <48 mmol/mol o <53 mmol/mol [<6.5% o <7.0%]) puede ser adecuado para personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo clave, mientras que un objetivo más alto (por ejemplo, <58 mmol/mol o <64 mmol/mol [<7.5% o <8.0%]) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[92][93]​​​ En los pacientes con diabetes y ERC, existe el riesgo de hipoglucemia debido a la alteración de la eliminación renal de fármacos (como la insulina o las sulfonilureas) y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.

Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.

En los pacientes con diabetes de tipo 2, algunos fármacos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad cardiovascular o mortalidad por todas las causas, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[94][95][96][97][98]

Se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) para el control glucémico en la diabetes de tipo 2 para reducir el avance de la enfermedad renal. Los inhibidores de SGLT2 previenen resultados renales importantes (p. ej., diálisis, trasplante o muerte debido a enfermedad renal) y eventos cardiovasculares en personas con diabetes de tipo 2.[82][99]​​[100]​​​​[101][102]​​​​​​ La renoprotección atribuible a la inhibición de SGLT2 implica efectos dependientes e independientes de la glucosa.[103][104]​​​​​​​

Las guía de práctica clínica del KDIGO aconsejan que la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC se beneficiarían del tratamiento con metformina (si la TFG estimada [TFGe] ≥30 mL/minuto/1.73 m²) y un inhibidor de SGLT2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[92] La American Diabetes Association recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y diabetes de tipo 2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²) independientemente de la albuminuria urinaria.[80]​

El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <20 mL/min/1.73 m².[1][80]​​​​​​ Sin embargo, los beneficios renales y cardiovasculares con la terapia con SGLT2 se observan a niveles de TFGe tan bajos como 20 ml/minuto/1.73 m²; si se tolera, la terapia con SGLT2 puede continuar a niveles de TFGe inferiores a 20 ml/minuto/1.73 m² a menos que se inicie la terapia de reemplazo renal.[1][92]​​ El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[105]

Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que reciben metformina y un inhibidor de SGLT2, se debe seleccionar un fármaco de una clase diferente. Un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) es la opción preferida.[1][92]​​​ Si es necesario, se pueden considerar otros fármacos (por ejemplo, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4], una sulfonilurea, insulina, una tiazolidinediona o un inhibidor de la alfa-glucosidasa) en función de la TFGe, las comorbilidades y la preferencia del paciente.[92]​ Los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de DPP-4 no deben usarse en combinación.[92]

Se recomiendan agonistas de los receptores GLP-1 en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC para reducir el riesgo cardiovascular y prevenir el avance de la enfermedad renal.[80][106][107][108]​​​​​​​​ La liraglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de elección en esta clase.

Los inhibidores de la DPP-4 son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[109][110][111]​​​​​​​ Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.

Considerar – finerenona

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TFG categoría G3 a G4
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con diabetes
Considerar – 

finerenona

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La finerenona, un antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC) conocida.[112] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.

Las guías de práctica clínica recomiendan la finerenona para pacientes con diabetes de tipo 2 y albuminuria (relación albúmina/creatinina [RAC] ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]) a pesar de la dosis máxima tolerada de un inhibidor del sistema renina-angiotensina (RAS) (si la TFG estimada [TFGe] es de ≥25 ml/minuto/1.73 m² y los niveles de potasio sérico son normales).​[80]​​[92]​​​​​​ La finerenona se puede agregar a un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y a un IECA o a un antagonista de los receptores de la angiotensina II.

Opciones primarias

finerenona: 10-20 mg por vía oral una vez al día

Considerar – programa de adelgazamiento

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
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con obesidad
Considerar – 

programa de adelgazamiento

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Aconsejar a los pacientes con obesidad y enfermedad renal crónica (ERC) que pierdan peso.[1]​ Las opciones para la pérdida de peso en pacientes con ERC incluyen intervenciones en el estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica.[128]

El agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) semaglutida puede tener un papel en la prevención del avance de la ERC en pacientes con ERC y obesidad (independientemente de la diabetes). Se han informado mejores resultados renales en pacientes con sobrepeso / obesidad y ERC no diabética que reciben semaglutida.[129][130]​​ Los pacientes con obesidad, diabetes de tipo 2 y ERC pueden beneficiarse de un agonista del receptor GLP-1 para perder peso (además de mejorar los resultados cardiovasculares y renales).[92]

Opciones primarias

semaglutida: 0.25 mg por vía subcutánea una vez a la semana durante 4 semanas, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 2.4 mg/semana

Considerar – fármaco antiplaquetario

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
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con cardiopatía isquémica
Considerar – 

fármaco antiplaquetario

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la prevención secundaria (de eventos de enfermedad cardiovascular) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular isquémica.[1]​ Existe un mayor riesgo de sangrado leve que en la población general. Se pueden considerar otros fármacos antiplaquetarios (por ejemplo, clopidogrel) para pacientes con intolerancia al ácido acetilsalicílico.

Al evaluar el riesgo cardiovascular a 10 años, se debe utilizar una herramienta validada que incorpore la ERC para guiar el tratamiento para la prevención de la enfermedad cardiovascular.

Opciones primarias

ácido acetilsalicílico: 75-100 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día

Considerar – Revascularización

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
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con cardiopatía isquémica
Considerar – 

Revascularización

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y cardiopatía isquémica confirmada por prueba de esfuerzo estable, las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un abordaje conservador con tratamiento médico intensivo, en lugar de revascularización inicial, lo que puede aumentar el riesgo de inicio de diálisis, accidente cerebrovascular y muerte.[1][127]​​​​​ En aquellas personas con enfermedad coronaria aguda o inestable, niveles inaceptables de angina (p. ej., insatisfacción del paciente), disfunción sistólica ventricular izquierda atribuible a isquemia o enfermedad del tronco de coronaria izquierda, se debe considerar la revascularización.[1]

Considerar – agente estimulante de la eritropoyetina

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
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con anemia
Considerar – 

agente estimulante de la eritropoyetina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Cuando se ha alcanzado la categoría de TFG G3a/G3b, se recomienda la identificación de comorbilidades como la anemia y se inicia el tratamiento si es necesario. Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de agentes estimulantes de la eritropoyetina para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como la deficiencia de hierro, vitamina B12 o folato, o la pérdida de sangre.[61] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Los pacientes con ERC con frecuencia tienen una deficiencia de hierro, y la reposición de hierro se debe considerar como un objetivo del tratamiento.

El tratamiento con fármacos estimulantes de la eritropoyetina se inicia una vez que la hemoglobina (Hb) disminuya a <100 g/L (<10 g/dL) y el paciente presente síntomas y signos de anemia.

Es adecuado un objetivo de Hb de 100-115 g/L (10.0-11.5 g/dL), ya que la normalización de la Hb (>130 g/L [>13 g/dL]) ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular en esta población.[140][141][142]​​ Para la mayoría de los pacientes, la concentración de Hb debe mantenerse en <115 g/L (<11.5 g/dL) con fármacos estimulantes de la eritropoyetina para controlar la anemia.[61][143][144]

Los resultados de una revisión de la Cochrane y un metanálisis en red indican que los fármacos estimulantes de la eritropoyetina son superiores al placebo para prevenir la transfusión de sangre, pero aumentan el riesgo de hipertensión.[145]​ El impacto de los fármacos estimulantes de la eritropoyetina sobre la mortalidad, los eventos cardiovasculares graves y la insuficiencia renal es incierto, y faltan pruebas para comparar la eficacia y la seguridad de diferentes formulaciones.[145]

Los riesgos y beneficios potenciales de la terapia con un fármaco estimulante de la eritropoyetina deben abordarse con el paciente antes de iniciar el tratamiento.[61][146]​​[147][148]

Opciones primarias

epoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

darbepoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – hierro

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
|
con anemia
Considerar – 

hierro

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El objetivo de ferritina para los que no están en hemodiálisis es de >100 microgramos/L (>100 nanogramos/ml), mientras que para los que están en hemodiálisis es de >200 microgramos/L (>200 nanogramos/ml). La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[149][150]

Opciones primarias

sulfato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día

Más

O

gluconato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día

Más

Opciones secundarias

complejo de gluconato férrico de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

sacarosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

ferumoxitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

carboximaltosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – modificaciones dietéticas ± quelante de fosfato

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
|
con hiperparatiroidismo secundario
más – 

modificaciones dietéticas ± quelante de fosfato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Cuando se ha alcanzado la categoría de TFG G3a/G3b, se recomienda la identificación de comorbilidades, como el hiperparatiroidismo secundario, y se inicia el tratamiento si es necesario.

El enfoque inicial para controlar el hiperparatiroidismo secundario es mantener los niveles séricos de calcio y fósforo en el rango normal con restricción dietética y/o fármacos que se unen al fosfato.[62]

Se debe comenzar a administrar quelantes de fosfato para normalizar los niveles de fósforo si los pacientes no son capaces de restringir de manera suficiente el fósforo en la dieta.[62]​​​​​​​​ Los quelantes de fosfato a base de calcio se deben restringir ante la presencia de hipercalcemia asociada, calcificación arterial, hormona paratiroidea (PTH) suprimida o enfermedad ósea adinámica.[62]

Para los pacientes con TFG categoría G3a/G3b, los niveles séricos de calcio y fósforo deben medirse cada 6-12 meses; la frecuencia de las pruebas de PTH debe determinarse por el nivel inicial y el avance de la enfermedad renal crónica (ERC). Para los pacientes con ERC de categoría G4 de TFG, los niveles séricos de calcio y fósforo deben controlarse cada 3-6 meses y PTH cada 6-12 meses.[62][Evidencia C]​​​ Actualmente, se desconoce el nivel óptimo de la HPT.

Hay pruebas limitadas de que la restricción dietética de calcio y fósforo afecta a la osteodistrofia renal.[173]

Existen evidencias de que el uso de quelantes de fosfato no cálcicos ofrece una ventaja en la supervivencia frente a los quelantes de fosfato cálcicos en pacientes con ERC.[62][154][155]​​​[Evidencia B]​

Opciones primarias

Hidrocloruro de sevelámero: 800-1600 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

acetato de calcio: 1334 mg por vía oral con cada comida inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

carbonato de calcio: 1-2 g/día por vía oral administrado en 3-4 tomas fraccionadas

O

lantano: 500-1000 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

oxihidróxido sucroférrico: 500 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 3000 mg/día

Considerar – ergocalciferol

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
|
con hiperparatiroidismo secundario
Considerar – 

ergocalciferol

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe descartar la deficiencia de 25-OH vitamina D. Si el nivel sérico de 25-OH vitamina D es de <75 nanomol/L (<30 nanogramos/mL), se debe iniciar la suplementación con ergocalciferol.[151][152]

Opciones primarias

ergocalciferol: la dosis depende del nivel sérico de la 25-(OH) vitamina D; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – análogo de la vitamina D activa

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
|
con hiperparatiroidismo secundario
Considerar – 

análogo de la vitamina D activa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

No se recomienda el uso de análogos activos de la vitamina D de forma sistemática debido al riesgo de hipercalcemia y a la falta de mejoría en los resultados clínicamente relevantes.[62] El uso de un tratamiento de análogos de vitamina D activa en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que no requiere diálisis solo es indicado si el hiperparatiroidismo es progresivo o grave.[62][153]

Opciones primarias

calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – bicarbonato sódico por vía oral

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
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con acidosis metabólica
Considerar – 

bicarbonato sódico por vía oral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para los pacientes que desarrollan acidosis metabólica, se ha demostrado que la administración de suplementos de bicarbonato sódico por vía oral retrasa el avance de la enfermedad renal crónica.[158]​ El bicarbonato sódico por vía oral se tolera bien en este grupo.

Opciones primarias

bicarbonato sódico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – tratamiento para reducir el ácido úrico

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4
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con hiperuricemia sintomática
Considerar – 

tratamiento para reducir el ácido úrico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan que a las personas que tienen enfermedad renal crónica (ERC) con hiperuricemia sintomática se les ofrezca terapia para reducir el ácido úrico.[1]​ Esto se puede considerar después del primer episodio de gota, particularmente cuando no hay precipitante evitable o la concentración sérica de ácido úrico es de >535 micromol/L [>9 mg/dL]).

Los inhibidores de la xantina oxidasa se prefieren a los fármacos uricosúricos en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) e hiperuricemia sintomática. Se prefieren dosis bajas de colchicina o glucocorticoides intraarticulares/orales para el tratamiento sintomático de la gota aguda en pacientes con ERC.

No se recomienda el tratamiento hipoglucemiante del ácido úrico en pacientes con ERC e hiperuricemia asintomática para retrasar el avance de la ERC.

Véase el apartado Gota.

TFG categoría G5

Primera línea – diálisis

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Agudo
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TFG categoría G5
Primera línea – 

diálisis

La terapia de reemplazo renal debe iniciarse en función de la evaluación de los signos y síntomas, la TFG y las preferencias del paciente. Por lo general, se indica una vez que los pacientes tienen enfermedad G5 (a menudo cuando la TFG está entre 5 y 10 ml/minuto/1.73 m²) y si se presenta alguno de los siguientes factores: síntomas o signos de insuficiencia renal, incluidos síntomas neurológicos y signos debidos a uremia, pericarditis, anorexia, alteraciones ácido-base o electrolíticas, prurito intratable, serositis; pérdida del control de la presión arterial o control del estado del volumen (sobrecarga de líquidos); deterioro progresivo del estado nutricional refractario a la intervención; o deterioro cognitivo.[1]

La terapia de reemplazo renal en la forma de diálisis está diseñado para eliminar productos de desecho tóxicos de la sangre, como la urea, y normalizar los niveles de potasio y bicarbonato sérico, así como eliminar el líquido que se acumula una vez que han dejado de funcionar los riñones.

Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica para la modalidad de elección.[135]

La diálisis peritoneal se realiza en el hogar y está disponible para todos los pacientes. Se coloca un catéter para diálisis peritoneal en el abdomen y se instila líquido de diálisis para permitir que se eliminen los productos de desecho tóxicos y se drene el fluido del cuerpo a diario. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La diálisis peritoneal en ciclos continuos se realiza con una máquina por la noche diariamente.

La diálisis peritoneal ambulatoria continua se realiza diariamente. Los pacientes intercambian manualmente el líquido peritoneal.

La hemodiálisis se suele prescribir en un centro de tratamiento 3 veces por semana durante aproximadamente 4 horas cada sesión. La hemodiálisis también puede llevarse a cabo en casa, generalmente de 4-5 días a la semana, de 3-4 horas al día. La sangre del paciente se extrae del cuerpo a través de una fístula arteriovenosa, un injerto arteriovenoso o un catéter de diálisis y luego retorna después de atravesar una membrana de diálisis y una solución para diálisis. Otras opciones de diálisis incluyen la diálisis diaria breve y la diálisis nocturna, que están disponibles en algunos centros de diálisis.

Segunda línea – trasplante de riñón

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Agudo
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TFG categoría G5
Segunda línea – 

trasplante de riñón

El trasplante renal otorga una ventaja de supervivencia significativa respecto de los pacientes que se someten a diálisis, principalmente debido a una disminución en el riesgo de muerte cardiovascular. Todos los pacientes sometidos a diálisis son potencialmente elegibles para el trasplante renal. Un centro de trasplante, que incluye un nefrólogo y un cirujano especializado en trasplantes, determinará la elegibilidad final y el estado del paciente para el trasplante renal, tras una historia clínica y evaluación completas. Los riñones pueden trasplantarse de donantes vivos o fallecidos.

Segunda línea – manejo conservador

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Agudo
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TFG categoría G5
Segunda línea – 

manejo conservador

Posiblemente, los pacientes mayores de 80 años y los que presentan comorbilidades significativas, como insuficiencia cardíaca congestiva, no se recuperen con la diálisis y, con frecuencia, no se consideran candidatos a trasplante. Los beneficios en la supervivencia de la diálisis en comparación con el tratamiento conservador son inciertos para los pacientes mayores y frágiles.[164][165][166]​​ Para estos pacientes, y para todos los pacientes que se acercan a la enfermedad renal en etapa terminal, el nefrólogo tratante debe hablar sobre la opción de tratamiento conservador con el paciente, incluidos los cuidados paliativos y los cuidados al final de la vida.​[164][166][167]​​

El tratamiento conservador se centra en mantener la calidad de vida, controlar los síntomas y preservar la función renal durante el mayor tiempo posible (pero no incluye tratamiento de reemplazo renal).[164][168]​ Las decisiones sobre el manejo conservador deben tomarse utilizando un proceso de toma de decisiones compartido informado.

Considerar – agente estimulante de la eritropoyetina

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Agudo
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TFG categoría G5
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con anemia
Considerar – 

agente estimulante de la eritropoyetina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de agentes estimulantes de la eritropoyetina para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como la deficiencia de hierro, vitamina B12 o folato, o la pérdida de sangre.[61] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​ Los pacientes con ERC con frecuencia tienen una deficiencia de hierro, y la reposición de hierro se debe considerar como un objetivo del tratamiento.

El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyetina se inicia una vez que la hemoglobina (Hb) disminuya a 100 g/L (10 g/dL) y el paciente presente síntomas y signos de anemia.

Es adecuado un objetivo de Hb de 100-115 g/L (10.0-11.5 g/dL), ya que la normalización de la Hb (>130 g/L [>13 g/dL]) ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular en esta población.[140][141][142]​ Para la mayoría de los pacientes, la concentración de Hb debe mantenerse en <115 g/L (<11.5 g/dL) con fármacos estimulantes de la eritropoyetina para controlar la anemia.[61][143][144]

Los resultados de una revisión de la Cochrane y un metanálisis en red indican que los fármacos estimulantes de la eritropoyetina son superiores al placebo para prevenir la transfusión de sangre, pero aumentan el riesgo de hipertensión.[145]​ El impacto de los fármacos estimulantes de la eritropoyetina sobre la mortalidad, los eventos cardiovasculares graves y la insuficiencia renal es incierto, y faltan pruebas para comparar la eficacia y la seguridad de diferentes formulaciones.[145]

Los riesgos y beneficios potenciales de la terapia con un fármaco estimulante de la eritropoyetina deben abordarse con el paciente antes de iniciar el tratamiento.[61][146][147][148]

Opciones primarias

epoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

darbepoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – hierro

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Agudo
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TFG categoría G5
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con anemia
Considerar – 

hierro

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El objetivo de ferritina para los que no están en hemodiálisis es de >100 microgramos/L (>100 nanogramos/ml), mientras que para los que están en hemodiálisis es de >200 microgramos/L (>200 nanogramos/ml). La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[149][150]​​​​​

Opciones primarias

sulfato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día

Más

O

gluconato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día

Más

O

complejo de gluconato férrico de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

sacarosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

ferumoxitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

carboximaltosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – modificaciones dietéticas ± quelante de fosfato

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Agudo
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TFG categoría G5
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con hiperparatiroidismo secundario
más – 

modificaciones dietéticas ± quelante de fosfato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) de categoría G5 según TFG en tratamiento de diálisis, los niveles de calcio, fósforo y hormona paratiroidea (PTH) intacta deben manejarse con restricción dietética y fármacos de unión a fosfatos, calcimiméticos, análogos activos de la vitamina D o una combinación de estos tratamientos, según evaluaciones de laboratorio seriadas.

Se debe comenzar a administrar quelantes de fosfato, como calcio, lantano y sevelámero, para normalizar los niveles de fósforo si los pacientes no son capaces de restringir de manera suficiente el fósforo en la dieta.[62]​​​​​​ Los quelantes cálcicos de fosfatos se deben restringir ante la presencia de hipercalcemia asociada, calcificación arterial, HPT suprimida o enfermedad ósea adinámica.[62]

Se deben realizar pruebas de calcio y fósforo cada 1-3 meses y pruebas de HPT cada 3-6 meses para los pacientes con TFG categoría G5 de ERC e hiperparatiroidismo secundario.[62][Evidencia C]

Opciones primarias

Hidrocloruro de sevelámero: 800-1600 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

acetato de calcio: 1334 mg por vía oral con cada comida inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

carbonato de calcio: 1-2 g/día por vía oral administrado en 3-4 tomas fraccionadas

O

lantano: 500-1000 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

oxihidróxido sucroférrico: 500 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 3000 mg/día

Considerar – calciomimético ± análogo activo de vitamina D

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Agudo
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TFG categoría G5
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con hiperparatiroidismo secundario
Considerar – 

calciomimético ± análogo activo de vitamina D

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para las personas que requieren tratamiento de reducción de la hormona paratiroidea (HPT), se deben administrar calciomiméticos (cinacalcet, etelcacetida), un análogo activo de vitamina D (calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) o una combinación de calciomiméticos con un análogo activo de vitamina D.[62]

El cinacalcet reduce los niveles de la hormona paratiroidea (HPT) en pacientes con enfermedad renal crónica e hiperparatiroidismo secundario, antes y después del inicio de la diálisis, aunque se asocia con hipocalcemia y los beneficios a largo plazo se desconocen.[162][163] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Etelcalcetide es un calciomimético de segunda generación, de tipo II, que puede ser utilizado cuando está indicado el tratamiento con un calciomimético pero cinacalcet no es una opción adecuada. Se administra por vía intravenosa (en lugar de por vía oral como cinacalcet) y tiene una media vida más larga que la de cinacalcet.

Opciones primarias

cinacalcet: 30 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis según el nivel de PTH en suero, máximo 180 mg/día

--Y/O--

calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

o

paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

o

doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Opciones secundarias

etelcalcetida: adultos: 5 mg por vía intravenosa tres veces a la semana al final del tratamiento de hemodiálisis, ajustar la dosis según el nivel de PTH y la respuesta corregida de calcio en suero, rangos de dosis de mantenimiento de 2.5 a 15 mg tres veces a la semana

--Y/O--

calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

o

paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

o

doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – ergocalciferol

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TFG categoría G5
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con hiperparatiroidismo secundario
Considerar – 

ergocalciferol

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe descartar la deficiencia de 25-OH vitamina D. Si el nivel sérico de 25-OH vitamina D es de <75 nanomol/L (<30 nanogramos/mL), se debe iniciar la suplementación con ergocalciferol.[151][152]

Opciones primarias

ergocalciferol: la dosis depende del nivel sérico de la 25-(OH) vitamina D; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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