Algoritmo de tratamiento

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

TFG categoría G1 a G2 sin uremia

Primera línea – inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

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Agudo
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TFG categoría G1 a G2 sin uremia
Primera línea – 

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

Se ha demostrado que varias clases de fármacos ralentizan la progresión de la ERC. El bloqueo del sistema renina-angiotensina (p. ej., con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) puede preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.[61][62]

En numerosos ensayos clínicos, se ha demostrado que los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II enlentecen el avance de la ERC y retrasan la necesidad de recurrir a la diálisis, tanto en la ERC diabética como en la no diabética.[86][87][88]

El Joint National Committee 8 de 2014 redefinió el objetivo de PA para los pacientes con ERC como <140/90 mmHg, dada la evidencia de los ensayos clínicos de que esto se asocia con el menor riesgo de resultados cardiovasculares y mortalidad.[82] Sin embargo, la guía de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomienda que los adultos con hipertensión y enfermedades renales crónicas deben ser tratados con un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg.[83] La guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomienda un objetivo de la presión arterial sistólica objetivo inferior a 120 mmHg, si se tolera, en pacientes con ERC, con y sin diabetes, y que no reciben diálisis.[61]

Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden asociarse con hiperpotasemia y daño renal agudo, más frecuentemente en personas de edad avanzada, aquellas con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 mL/minuto/1.73 m² y con el uso de fármacos de acción más prolongada. Estas complicaciones suelen ser reversibles con la interrupción del fármaco y el tratamiento adecuado.

Las dosis deben ser bajas inicialmente y ajustarse gradualmente según la respuesta clínica.

Opciones primarias

lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

ramipril: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

perindopril: 2 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

trandolapril: 0.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

captopril: 12.5 a 25 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

losartán: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día

O

irbesartán: 75 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

telmisartán: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)

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TFG categoría G1 a G2 sin uremia
Considerar – 

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los inhibidores de SGLT2 (por ejemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.[62][63][67]

Hay evidencias de que el uso de los inhibidores de la SGLT2 previene los principales resultados renales (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[63][72][73] Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, tienen beneficios renales a través de efectos independientes en la reabsorción tubular de glucosa renal, peso, presión arterial, presión intraglomerular, albuminuria y pérdida lenta de TFG.[74][75]

Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan para el tratamiento de la ERC, especialmente en adultos con riesgo de avance, en combinación con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

Las recomendaciones para el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con diferentes grados de enfermedad renal pueden variar; consulte su fuente local de información sobre medicamentos para obtener más información.

El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[76]

Opciones primarias

dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

canagliflozina: 100-300 mg por vía oral una vez al día

más – estatina

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TFG categoría G1 a G2 sin uremia
más – 

estatina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[90][91][92][93] En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[94]

La guía de práctica clínica 'Kidney Disease: Improving Global Outcomes' recomienda que los pacientes con una ERC ≥50 años o aquellos con un alto riesgo de mortalidad cardiovascular, que no estén en diálisis, sean tratados con una estatina, sin necesidad de un seguimiento rutinario para comprobar los valores de lípidos, o para cambiar los regímenes de dosis en base a objetivos establecidos (es decir, un enfoque de "tratar y olvidar").[64]

El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.

Opciones primarias

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

Considerar – tratamiento antihipertensivo adicional

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TFG categoría G1 a G2 sin uremia
Considerar – 

tratamiento antihipertensivo adicional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo para el avance de la ERC, independientemente de la etiología subyacente de la ERC. La mayoría de los pacientes con ERC requerirán, al menos, dos o tres tipos diferentes de fármacos antihipertensivos para lograr el control óptimo de la presión arterial. Se debe utilizar una combinación de fármacos antihipertensivos. Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deben combinarse dentro del mismo régimen.[61]​​​​​

Se deben añadir otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., tiazida o diuréticos similares a la tiazida, betabloqueantes, antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos, antagonistas de la aldosterona, vasodilatadores, agonistas adrenérgicos alfa-2) cuando la presión arterial objetivo no se alcanza con el uso de un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, o si existen otras indicaciones clínicas específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[61]

Opciones primarias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día

O

metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día

O

nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)

O

amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día

O

felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas

Opciones secundarias

hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día

Considerar – control glucémico

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TFG categoría G1 a G2 sin uremia
Considerar – 

control glucémico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. La enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c entre <6.5% y <8.0% para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (p. ej., <6.5% o <7.0%) puede ser adecuado para las personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo principal, mientras que un objetivo más alto (p. ej., <7.5% o <8.0%) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[20][124]​ En los pacientes con diabetes y ERC, existe el riesgo de hipoglucemia debido a la alteración de la eliminación renal de fármacos (como la insulina o las sulfonilureas) y a la alteración de la gluconeogénesis renal.

Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.

Algunos fármacos antihiperglucémicos específicos utilizados por los pacientes con diabetes de tipo 2 reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o bien los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[67][68][69][70][71]

Existen evidencias de que el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) previene resultados renales importantes (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes de tipo 2.[63][72][73]​​​ Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión arterial, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de tasa de filtración glomerular (TFG).[74][75]​

Las guía de práctica clínica del KDIGO aconsejan que la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC se beneficiarían del tratamiento con metformina (si la TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m²) y un inhibidor de SGLT2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[20] La American Diabetes Association recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y diabetes de tipo 2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²) independientemente de la albuminuria urinaria.[60] El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[76]

Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que reciben metformina y un inhibidor de SGLT2, se debe seleccionar un fármaco de una clase diferente. Un péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) es la opción preferida. Si es necesario, se pueden considerar otros fármacos (por ejemplo, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4], una sulfonilurea, insulina, una tiazolidinediona o un inhibidor de la alfa-glucosidasa) en función de la TFGe, las comorbilidades y la preferencia del paciente.[20]

Como una clase de fármacos, los agonistas del GLP-1 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, la mortalidad y los riñones en pacientes con diabetes de tipo 2.[77][78]​ Los agonistas de GLP-1 pueden considerarse para la reducción del riesgo cardiovascular.[60]

La liraglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de elección en esta clase.

Los estudios informan que los inhibidores de la DPP-4 son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[79][80]​ Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.

Considerar – finerenona

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TFG categoría G1 a G2 sin uremia
Considerar – 

finerenona

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La finerenona, un antagonista de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y ERC conocida.[81] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.

Las guías de práctica clínica recomiendan finerenona para pacientes con diabetes de tipo 2 y albuminuria, a pesar de la dosis máxima tolerada de un IECA o un antagonista del receptor de angiotensina II (si la TFGe es de ≥25 mL/minuto/1.73 m² y los niveles de potasio sérico son normales).[20][60] La finerenona se puede agregar a un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y a un IECA o a un antagonista de los receptores de la angiotensina II.

Monitorice los niveles de potasio sérico durante el tratamiento y tenga cuidado al administrarlo con otros medicamentos que aumenten los niveles de potasio sérico.

Opciones primarias

finerenona: 20 mg por vía oral una vez al día

Segunda línea – antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínico

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Segunda línea – 

antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínico

Si es necesario suspender un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II debido a efectos adversos (como tos, edema, disminución hemodinámica de la función renal y/o hiperpotasemia), se ha demostrado que los antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos tienen más efectos proteinúricos reductores que otros fármacos antihipertensivos.[125]

Opciones primarias

diltiazem: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día

O

verapamilo: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

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inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los inhibidores de SGLT2 (por ejemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.[62][63][67]

Hay evidencias de que el uso de los inhibidores de la SGLT2 previene los principales resultados renales (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[63][72][73] Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, tienen beneficios renales a través de efectos independientes en la reabsorción tubular de glucosa renal, peso, presión arterial, presión intraglomerular, albuminuria y pérdida lenta de TFG.[74][75]

Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan para el tratamiento de la ERC, especialmente en adultos con riesgo de avance, en combinación con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window​

Las recomendaciones para el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con diferentes grados de enfermedad renal pueden variar; consulte su fuente local de información sobre medicamentos para obtener más información.

El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[76]

Opciones primarias

dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

canagliflozina: 100-300 mg por vía oral una vez al día

más – estatina

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más – 

estatina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[90][91][92][93] En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[94]

Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que los pacientes con ERC que no están en diálisis sean tratados con estatinas sin necesidad de un seguimiento rutinario para comprobar los valores de lípidos, o de cambiar el régimen de dosis en función de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de "tratar y olvidar").[64]

El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.

Opciones primarias

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

Considerar – tratamiento antihipertensivo adicional

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TFG categoría G1 a G2 sin uremia
Considerar – 

tratamiento antihipertensivo adicional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo para el avance de la ERC, independientemente de la etiología subyacente de la ERC. La mayoría de los pacientes con ERC requerirán, al menos, dos o tres tipos diferentes de fármacos antihipertensivos para lograr el control óptimo de la presión arterial. Se debe utilizar una combinación de fármacos antihipertensivos. Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deben combinarse dentro del mismo régimen.[61]​​​

Se deben añadir otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., diuréticos tiazídicos o similares a las tiazidas, betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos, antagonistas de la aldosterona, vasodilatadores, agonistas adrenérgicos alfa-2) cuando la presión arterial objetivo no se alcanza con el uso de un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos, o si existen otras indicaciones clínicas específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[61]

Opciones primarias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día

O

metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día

O

nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)

O

amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día

O

felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas

O

aliskireno: 150 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

Opciones secundarias

hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día

Considerar – control glucémico

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TFG categoría G1 a G2 sin uremia
Considerar – 

control glucémico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. La enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c entre <6.5% y <8.0% para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (p. ej., <6.5% o <7.0%) puede ser adecuado para las personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo principal, mientras que un objetivo más alto (p. ej., <7.5% o <8.0%) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[20][124]​ En los pacientes con diabetes y ERC, existe el riesgo de hipoglucemia debido a la alteración de la eliminación renal de fármacos (como la insulina o las sulfonilureas) y a la alteración de la gluconeogénesis renal.

Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.

Algunos fármacos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[67][68][69][70][71]​​

Existen evidencias de que el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) previene resultados renales importantes (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes de tipo 2.[63][72][73]​​​​ Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión arterial, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de tasa de filtración glomerular (TFG).[74][75]​​

Las guía de práctica clínica del KDIGO aconsejan que la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC se beneficiarían del tratamiento con metformina (si la TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m²) y un inhibidor de SGLT2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[20] La American Diabetes Association recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y diabetes de tipo 2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²) independientemente de la albuminuria urinaria.[60] El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[76]

Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que reciben metformina y un inhibidor de SGLT2, se debe seleccionar un fármaco de una clase diferente. Un péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) es la opción preferida. Si es necesario, se pueden considerar otros fármacos (por ejemplo, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4], una sulfonilurea, insulina, una tiazolidinediona o un inhibidor de la alfa-glucosidasa) en función de la TFGe, las comorbilidades y la preferencia del paciente.[20]

Como una clase de fármacos, los agonistas del GLP-1 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, la mortalidad y los riñones en pacientes con diabetes de tipo 2.[77][78]​ Los agonistas de GLP-1 pueden considerarse para la reducción del riesgo cardiovascular.[60]

La liraglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de elección en esta clase.

Los estudios informan que los inhibidores de la DPP-4 son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[79][80]​ Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.

Considerar – finerenona

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TFG categoría G1 a G2 sin uremia
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finerenona

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La finerenona, un antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ERC conocida.[81] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.

Las guías de práctica clínica recomiendan finerenona para pacientes con diabetes de tipo 2 y albuminuria (si la TFGe es de ≥25 mL/minuto/1.73 m² y los niveles de potasio sérico son normales).[20][60]

Monitorice los niveles de potasio sérico durante el tratamiento y tenga cuidado al administrarlo con otros medicamentos que aumenten los niveles de potasio sérico.

Opciones primarias

finerenona: 20 mg por vía oral una vez al día

TFG categoría G3 a G4 sin uremia

Primera línea – inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Primera línea – 

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

Se ha demostrado que varias clases de fármacos ralentizan la progresión de la ERC. El bloqueo del sistema renina-angiotensina (p. ej., con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) puede preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.[61][62]

En numerosos ensayos clínicos, se ha demostrado que los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II retrasan el avance de la ERC y retrasan la necesidad de recurrir a la diálisis, tanto en la ERC diabética como en la no diabética.[86][87][88]

El Joint National Committee (JNC) 8 redefinió la presión arterial objetivo para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en <140/90 mmHg, dada la evidencia proveniente de ensayos clínicos que establece que este valor objetivo para la presión arterial está relacionado con el riesgo más bajo de desenlaces cardiovasculares y mortalidad.[82] Sin embargo, la guía de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomienda que los adultos con hipertensión y enfermedades renales crónicas deben ser tratados con un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg.[83] La guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomienda un objetivo de la presión arterial sistólica objetivo inferior a 120 mmHg, si se tolera, en pacientes con ERC, con y sin diabetes, y que no reciben diálisis.[61]

Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden asociarse con hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda, más frecuentemente en personas de edad avanzada, aquellas con una TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m² y con el uso de fármacos de acción más prolongada. Estas complicaciones suelen ser reversibles con la interrupción del fármaco y el tratamiento adecuado.

Opciones primarias

lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

ramipril: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

perindopril: 2 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

trandolapril: 0.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

captopril: 12.5 a 25 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia

O

losartán: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día

O

irbesartán: 75 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

telmisartán: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Considerar – 

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los inhibidores de SGLT2 (por ejemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.[62][63][67]​

Hay evidencias de que el uso de los inhibidores de la SGLT2 previene los principales resultados renales (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[63][72][73] Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, tienen beneficios renales a través de efectos independientes en la reabsorción tubular de glucosa renal, peso, presión arterial, presión intraglomerular, albuminuria y pérdida lenta de TFG.[74][75]

Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan para el tratamiento de la ERC, especialmente en adultos con riesgo de avance, en combinación con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

Las recomendaciones para el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con diferentes grados de enfermedad renal pueden variar; consulte su fuente local de información sobre medicamentos para obtener más información.

El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[76]

Opciones primarias

dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

canagliflozina: 100-300 mg por vía oral una vez al día

más – estatina ± ezetimiba

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Agudo
|
TFG categoría G3 a G4 sin uremia
más – 

estatina ± ezetimiba

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[90][91][92][93] En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[94]

La guía de práctica clínica 'the Kidney Disease: Improving Global Outcomes' recomienda que los pacientes con ERC con una categoría de TFG G3 o G4 que no se someten a diálisis inicien el tratamiento con una estatina sin necesidad de un seguimiento de rutina para controlar los valores de lípidos, o que cambien el régimen de dosis sobre la base de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de 'tratar y olvidar').[64] Para los pacientes de ≥50 años con ERC categoría G3 o G4, se puede añadir ezetimiba a la simvastatina.[65]

El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.

Opciones primarias

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

ezetimiba/simvastatina: 10 mg (ezetimiba)/20 mg (simvastatina) por vía oral una vez al día

Considerar – tratamiento antihipertensivo adicional

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Considerar – 

tratamiento antihipertensivo adicional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo para el avance de la ERC, independientemente de la etiología subyacente de la ERC. La mayoría de los pacientes con ERC requerirán, al menos, dos o tres tipos diferentes de fármacos antihipertensivos para lograr el control óptimo de la presión arterial. Se debe utilizar una combinación de fármacos antihipertensivos. Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deben combinarse dentro del mismo régimen.[61]​​​

Se deben añadir otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., tiazida o diuréticos similares a la tiazida, betabloqueantes, antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos, antagonistas de la aldosterona, vasodilatadores, agonistas adrenérgicos alfa-2) cuando la presión arterial objetivo no se alcanza con el uso de un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, o si existen otras indicaciones clínicas específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[61]

Opciones primarias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día

O

metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día

O

nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)

O

amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día

O

felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas

Opciones secundarias

hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día

Considerar – control glucémico

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Considerar – 

control glucémico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. La enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c entre <6.5% y <8.0% para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (p. ej., <6.5% o <7.0%) puede ser adecuado para las personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo principal, mientras que un objetivo más alto (p. ej., <7.5% o <8.0%) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[20][124]​ En los pacientes con diabetes y ERC, existe el riesgo de hipoglucemia debido a la alteración de la eliminación renal de fármacos (como la insulina o las sulfonilureas) y a la alteración de la gluconeogénesis renal.

Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.

Algunos fármacos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[67][68][69][70][71]

Existen evidencias de que el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) previene resultados renales importantes (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes de tipo 2.[63][72][73]​​ Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión arterial, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de tasa de filtración glomerular (TFG).[74][75]​

Las guía de práctica clínica del KDIGO aconsejan que la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC se beneficiarían del tratamiento con metformina (si la TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m²) y un inhibidor de SGLT2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[20] La American Diabetes Association recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y diabetes de tipo 2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²) independientemente de la albuminuria urinaria.[60] El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[76]

Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que reciben metformina y un inhibidor de SGLT2, se debe seleccionar un fármaco de una clase diferente. Un péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) es la opción preferida. Si es necesario, se pueden considerar otros fármacos (por ejemplo, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4], una sulfonilurea, insulina, una tiazolidinediona o un inhibidor de la alfa-glucosidasa) en función de la TFGe, las comorbilidades y la preferencia del paciente.[20]

Como una clase de fármacos, los agonistas del GLP-1 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, la mortalidad y los riñones en pacientes con diabetes de tipo 2.[77][78] Se puede considerar que los agonistas de GLP-1 alcanzan los objetivos glucémicos y reducen el riesgo cardiovascular.[60]

La liraglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de elección en esta clase.

Los estudios informan que los inhibidores de la DPP-4 son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[79][80]​ Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.

Considerar – finerenona

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Considerar – 

finerenona

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La finerenona, un antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ERC conocida.[81] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.

Las guías de práctica clínica recomiendan finerenona para pacientes con diabetes de tipo 2 y albuminuria, a pesar de la dosis máxima tolerada de un IECA o un antagonista del receptor de angiotensina II (si la TFGe es de ≥25 mL/minuto/1.73 m² y los niveles de potasio sérico son normales).[20][60] La finerenona se puede agregar a un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y a un IECA o a un antagonista de los receptores de la angiotensina II.

Monitorice los niveles de potasio sérico durante el tratamiento y tenga cuidado al administrarlo con otros medicamentos que aumenten los niveles de potasio sérico.

Opciones primarias

finerenona: 20 mg por vía oral una vez al día

Considerar – instrucción sobre diálisis

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Considerar – 

instrucción sobre diálisis

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Instruya a los pacientes sobre el método de depuración extrarrenal, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal.[98][113]​ Se debe abordar las preferencias del paciente, el apoyo de la familia, las comorbilidades subyacentes y la proximidad al centro de diálisis cuando se elige una modalidad o se evalúan los cuidados paliativos. Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[98]

Se debe derivar a los pacientes a cirugía para el acceso a diálisis y/o evaluados para trasplante renal, según la preferencia del paciente por la modalidad de trasplante de riñón en la categoría G4 de tasa de filtración glomerular (TFG).

Se debe instruir a todos los pacientes que reciban hemodiálisis sobre la preservación venosa limitando la venopunción y acceso intravenoso en el brazo de acceso.[114]

Se indica un trasplante de riñón una vez que la TFG estimada es <20 mL/minuto y el paciente ha sido evaluado y sometido al proceso de pruebas requerido por parte de un equipo de trasplantes.

Segunda línea – antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínico

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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Segunda línea – 

antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínico

Si es necesario suspender un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II debido a efectos adversos (como tos, edema, disminución hemodinámica de la función renal y/o hiperpotasemia), se ha demostrado que los antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos tienen más efectos proteinúricos reductores que otros fármacos antihipertensivos.[125]

Opciones primarias

diltiazem: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día

O

verapamilo: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Considerar – 

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los inhibidores de SGLT2 (por ejemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.[61][62][63]​​[67]

Hay evidencias de que el uso de los inhibidores de la SGLT2 previene los principales resultados renales (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[63][72][73] Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, tienen beneficios renales a través de efectos independientes en la reabsorción tubular de glucosa renal, peso, presión arterial, presión intraglomerular, albuminuria y pérdida lenta de TFG.[74][75]

Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan para el tratamiento de la ERC, especialmente en adultos con riesgo de avance, en combinación con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

Las recomendaciones para el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con diferentes grados de enfermedad renal pueden variar; consulte su fuente local de información sobre medicamentos para obtener más información.

El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[76]

Opciones primarias

dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

O

canagliflozina: 100-300 mg por vía oral una vez al día

más – estatina ± ezetimiba

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
más – 

estatina ± ezetimiba

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[90][91][92][93] En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[94]

La guía de práctica clínica 'the Kidney Disease: Improving Global Outcomes' recomienda que los pacientes con ERC con una categoría de TFG G3 o G4 que no se someten a diálisis inicien el tratamiento con una estatina sin necesidad de un seguimiento de rutina para controlar los valores de lípidos, o que cambien el régimen de dosis sobre la base de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de 'tratar y olvidar').[64] Para los pacientes de ≥50 años con TFG categoría G3 o G4 de ERC, se puede añadir ezetimiba a la simvastatina.[65]

El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.

Opciones primarias

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

ezetimiba/simvastatina: 10 mg (ezetimiba)/20 mg (simvastatina) por vía oral una vez al día

Considerar – tratamiento antihipertensivo adicional

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Considerar – 

tratamiento antihipertensivo adicional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo para el avance de la ERC, independientemente de la etiología subyacente de la ERC. La mayoría de los pacientes con ERC requerirán, al menos, dos o tres tipos diferentes de fármacos antihipertensivos para lograr el control óptimo de la presión arterial. Se debe utilizar una combinación de fármacos antihipertensivos. Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deben combinarse dentro del mismo régimen.[61]​​​

Se deben añadir otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., tiazida o diuréticos similares a las tiazidas, betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos, antagonistas de la aldosterona, vasodilatadores, agonistas adrenérgicos alfa-2) cuando la presión arterial objetivo no se alcanza con el uso de un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos, o si existen otras indicaciones clínicas específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[61]

Opciones primarias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

O

atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día

O

metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día

O

nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)

O

amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día

O

felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas

O

aliskireno: 150 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

Opciones secundarias

hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día

Considerar – control glucémico

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Considerar – 

control glucémico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. La enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c entre <6.5% y <8.0% para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (p. ej., <6.5% o <7.0%) puede ser adecuado para las personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo principal, mientras que un objetivo más alto (p. ej., <7.5% o <8.0%) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[20][124]​ En los pacientes con diabetes y ERC, existe el riesgo de hipoglucemia debido a la alteración de la eliminación renal de fármacos (como la insulina o las sulfonilureas) y a la alteración de la gluconeogénesis renal.

Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.

Algunos fármacos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[67][68][69][70][71]

Existen evidencias de que el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) previene resultados renales importantes (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes de tipo 2.[63][72][73]​ Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión arterial, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de tasa de filtración glomerular (TFG).[74][75]

Las guía de práctica clínica del KDIGO aconsejan que la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC se beneficiarían del tratamiento con metformina (si la TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m²) y un inhibidor de SGLT2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[20] La American Diabetes Association recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y diabetes de tipo 2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²) independientemente de la albuminuria urinaria.[60] El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[76]

Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que reciben metformina y un inhibidor de SGLT2, se debe seleccionar un fármaco de una clase diferente. Un péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) es la opción preferida. Si es necesario, se pueden considerar otros fármacos (por ejemplo, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4], una sulfonilurea, insulina, una tiazolidinediona o un inhibidor de la alfa-glucosidasa) en función de la TFGe, las comorbilidades y la preferencia del paciente.[20]

Como una clase de fármacos, los agonistas del GLP-1 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, la mortalidad y los riñones en pacientes con diabetes de tipo 2.[77][78] Los agonistas de GLP-1 pueden considerarse para la reducción del riesgo cardiovascular.[60]

La liraglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de elección en esta clase.

Los estudios informan que los inhibidores de la DPP-4 son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[79][80]​ Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.

Considerar – finerenona

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Considerar – 

finerenona

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La finerenona, un antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ERC conocida.[81]​ La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.

Las guías de práctica clínica recomiendan finerenona para pacientes con diabetes de tipo 2 y albuminuria (si la TFGe es de ≥25 mL/minuto/1.73 m² y los niveles de potasio sérico son normales).[20][60]​

Monitorice los niveles de potasio sérico durante el tratamiento y tenga cuidado al administrarlo con otros medicamentos que aumenten los niveles de potasio sérico.

Opciones primarias

finerenona: 20 mg por vía oral una vez al día

Considerar – instrucción sobre diálisis

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
Considerar – 

instrucción sobre diálisis

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Instruya a los pacientes sobre el método de depuración extrarrenal, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal.[98][113] Se debe abordar las preferencias del paciente, el apoyo de la familia, las comorbilidades subyacentes y la proximidad al centro de diálisis cuando se elige una modalidad o se evalúan los cuidados paliativos. Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[98]

Los pacientes deben ser remitidos a cirugía para el acceso a la diálisis y/o evaluados para el trasplante de riñón, basándose en la preferencia del paciente por la modalidad de reemplazo renal en TFG categoría G4.

Se debe instruir a todos los pacientes que reciban hemodiálisis sobre la preservación venosa limitando la venopunción y acceso intravenoso en el brazo de acceso.[114]

Se indica un trasplante de riñón una vez que la TFG estimada es <20 mL/minuto y el paciente ha sido evaluado y sometido al proceso de pruebas requerido por parte de un equipo de trasplantes.

Considerar – agente estimulante de la eritropoyetina

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
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con anemia
Considerar – 

agente estimulante de la eritropoyetina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Cuando se ha alcanzado la categoría de TFG G3a/G3b, se recomienda la identificación de comorbilidades como la anemia y se inicia el tratamiento si es necesario.

Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como pérdida de sangre, hierro, vitamina B12 o folato.[100] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Debido a la posibilidad de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes que reciben agentes estimulantes de la eritropoyesis, el análisis entre el paciente y el médico debe tener lugar antes del inicio del tratamiento.[100][103][105][106]

El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis se inicia una vez que la hemoglobina (Hb) disminuya a <10 g/dL y el paciente presente síntomas y signos de anemia.

El objetivo de Hb para los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento con eritropoyetina es de 10 a 11 g/dl, ya que la normalización de Hb ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedades cardiovasculares en este grupo de población.[101][102]

Opciones primarias

epoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

darbepoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – hierro

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Agudo
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TFG categoría G3 a G4 sin uremia
|
con anemia
Considerar – 

hierro

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El nivel objetivo de ferritina para los que no se han sometido a hemodiálisis es >100 nanogramos/ml, mientras que para los que reciben hemodiálisis es >200 nanogramos/ml. La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[107][126]

Opciones primarias

sulfato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día

Más

O

gluconato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día

Más

Opciones secundarias

complejo de gluconato férrico de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

sacarosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

ferumoxitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

carboximaltosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – modificaciones dietéticas ± quelante de fosfato

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Agudo
|
TFG categoría G3 a G4 sin uremia
|
con hiperparatiroidismo secundario
más – 

modificaciones dietéticas ± quelante de fosfato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Cuando se ha alcanzado la categoría de TFG G3a/G3b, se recomienda la identificación de comorbilidades, como el hiperparatiroidismo secundario, y se inicia el tratamiento si es necesario. Los niveles de calcio y fósforo deben mantenerse en el rango normal con restricción dietética y/o fármacos fijadores de fosfato.

Se debe comenzar a administrar quelantes de fosfato para normalizar los niveles de fósforo si los pacientes no son capaces de restringir de manera suficiente el fósforo en la dieta.[110] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Los quelantes cálcicos se deben restringir ante la presencia de hipercalcemia asociada, calcificación arterial, hormona paratiroidea (PTH) suprimida o enfermedad ósea adinámica.[110]

Las pruebas de calcio, fósforo y HPT deben realizarse cada 6 a 12 meses para los pacientes con enfermedad renal crónica de categoría G3a/G3b e hiperparatiroidismo secundario. Para los pacientes con TFG categoría G4 de ERC e hiperparatiroidismo secundario, el calcio y el fosfato se deben revisar cada 3 a 6 meses, y la HPT cada 6 a 12 meses.[110][Evidencia C]

Hay pruebas limitadas de que la restricción dietética de calcio y fósforo afecta a la osteodistrofia renal.[127]

En los pacientes con ERC, existe evidencia emergente que indica que el uso de quelantes no cálcicos ofrece una ventaja en la supervivencia con respecto al uso de quelantes cálcicos.[110][112][Evidencia B]

Opciones primarias

Hidrocloruro de sevelámero: 800-1600 mg por vía oral tres veces al día, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

acetato de calcio: 1334 mg por vía oral con cada comida, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

carbonato de calcio: 1-2 g/día por vía oral administrado en 3-4 tomas fraccionadas

O

lantano: 500-1000 mg por vía oral tres veces al día, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

oxihidróxido sucroférrico: 500 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 3000 mg/día

O

colestilán: 2-3 g por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 15 g/día

Considerar – ergocalciferol

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Agudo
|
TFG categoría G3 a G4 sin uremia
|
con hiperparatiroidismo secundario
Considerar – 

ergocalciferol

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe descartar la deficiencia de 25-OH vitamina D. Si el nivel sérico de 25-OH vitamina D es de <75 nanomol/L (<30 nanogramos/mL), se debe iniciar la suplementación con ergocalciferol.[108]​[109]

Opciones primarias

ergocalciferol: la dosis depende del nivel sérico de la 25-(OH) vitamina D; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – análogo de la vitamina D activa

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Agudo
|
TFG categoría G3 a G4 sin uremia
|
con hiperparatiroidismo secundario
Considerar – 

análogo de la vitamina D activa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

No se recomienda el uso de análogos de vitamina D activa de forma rutinaria para la enfermedad renal crónica (ERC) que no requiere diálisis, a menos que el hiperparatiroidismo sea progresivo o grave.[110]

Actualmente se desconoce el nivel óptimo de la hormona paratiroidea (HPT).

Opciones primarias

calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – bicarbonato sódico por vía oral

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Agudo
|
TFG categoría G3 a G4 sin uremia
|
con acidosis metabólica
Considerar – 

bicarbonato sódico por vía oral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para los pacientes que desarrollan acidosis metabólica, se ha demostrado que la administración de suplementos de bicarbonato de sodio por vía oral retrasa el avance de la ERC.[115] El bicarbonato sódico por vía oral se tolera bien en este grupo.

Opciones primarias

bicarbonato sódico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

TFG categoría G5 o con uremia

Primera línea – diálisis

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Agudo
|
TFG categoría G5 o con uremia
Primera línea – 

diálisis

El tratamiento con diálisis se puede iniciar una vez que los pacientes presenten la TFG categoría 5 o signos de uremia, como pérdida de peso, falta de apetito, náuseas, vómitos, acidosis, hiperpotasemia o sobrecarga de líquidos.[1]

El método de depuración extrarrenal en la forma de diálisis está diseñado para eliminar productos de desecho tóxicos de la sangre, como la urea, y normalizar los niveles de potasio y bicarbonato sérico, así como eliminar el líquido que se acumula una vez que han dejado de funcionar los riñones.

Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[98]

La diálisis peritoneal se realiza en el hogar y está disponible para todos los pacientes. Se coloca un catéter para diálisis peritoneal en el abdomen y se instila líquido de diálisis para permitir que se eliminen los productos de desecho tóxicos y se drene el fluido del cuerpo a diario. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La diálisis peritoneal en ciclos continuos se realiza con una máquina por la noche diariamente.

La diálisis peritoneal ambulatoria continua se realiza diariamente. Los pacientes intercambian manualmente el líquido peritoneal.

La hemodiálisis se suele prescribir en un centro de tratamiento 3 veces por semana durante aproximadamente 4 horas cada sesión. La hemodiálisis también puede llevarse a cabo en casa, generalmente de 4 a 5 días a la semana, de 3 a 4 horas al día. La sangre del paciente se extrae del cuerpo a través de una fístula arteriovenosa, un injerto arteriovenoso o un catéter de diálisis y luego retorna después de atravesar una membrana de diálisis y una solución para diálisis. Otras opciones de diálisis incluyen la diálisis diaria breve y la diálisis nocturna, que están disponibles en algunos centros de diálisis.

Segunda línea – trasplante de riñón

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Agudo
|
TFG categoría G5 o con uremia
Segunda línea – 

trasplante de riñón

El trasplante renal otorga una ventaja de supervivencia significativa respecto de los pacientes que se someten a diálisis, principalmente debido a una disminución en el riesgo de muerte cardiovascular. Todos los pacientes sometidos a diálisis son potencialmente elegibles para el trasplante renal. Un centro de trasplante, que incluye un nefrólogo y un cirujano especializado en trasplantes, determinará la elegibilidad final y el estado del paciente para el trasplante renal, tras una historia clínica y evaluación completas. Los riñones pueden trasplantarse de donantes vivos o fallecidos.

Considerar – agente estimulante de la eritropoyetina

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Agudo
|
TFG categoría G5 o con uremia
|
con anemia
Considerar – 

agente estimulante de la eritropoyetina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como pérdida de sangre, hierro, vitamina B12 o folato.[100] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Debido a la posibilidad de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes que reciben agentes estimulantes de la eritropoyesis, el análisis entre el paciente y el médico debe tener lugar antes del inicio del tratamiento.[100][103][105][106]

El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis se inicia una vez que la hemoglobina (Hb) disminuya a <10 g/dL y el paciente presente síntomas y signos de anemia.

El objetivo de Hb para los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento con eritropoyetina es de 10 a 11 g/dl, ya que la normalización de Hb ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedades cardiovasculares en este grupo de población.[101][102]

Opciones primarias

epoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

darbepoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – hierro

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Agudo
|
TFG categoría G5 o con uremia
|
con anemia
Considerar – 

hierro

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El nivel objetivo de ferritina para los que no se han sometido a hemodiálisis es >100 nanogramos/ml, mientras que para los que reciben hemodiálisis es >200 nanogramos/ml. La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[107][126] El hierro por vía oral será suficiente para mantener y alcanzar los niveles de Hb dentro de los objetivos en los pacientes con ERC tratados con agentes estimulantes de la eritropoyetina en diálisis peritoneal; sin embargo, la mayoría de los pacientes en hemodiálisis necesitarán hierro intravenoso.[128]

Opciones primarias

sulfato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día

Más

O

gluconato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día

Más

O

complejo de gluconato férrico de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

sacarosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

ferumoxitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

carboximaltosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

citrato de pirofosfato férrico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – modificaciones dietéticas ± quelante de fosfato

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Agudo
|
TFG categoría G5 o con uremia
|
con hiperparatiroidismo secundario
más – 

modificaciones dietéticas ± quelante de fosfato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En el caso de los pacientes con TFG categoría G5 de enfermedad renal crónica (ERC) en diálisis, los niveles de calcio, fósforo y hormona paratiroidea (HPT) intacta deben manejarse con fármacos aglutinantes de fosfato, calcimiméticos, análogos activos de vitamina D, o una combinación de éstos basada en evaluaciones seriadas de laboratorio.

Se debe comenzar a administrar quelantes de fosfato, como calcio, lantano y sevelámero, para normalizar los niveles de fósforo si los pacientes no son capaces de restringir de manera suficiente el fósforo en la dieta.[110] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Los quelantes cálcicos de fosfatos se deben restringir ante la presencia de hipercalcemia asociada, calcificación arterial, HPT suprimida o enfermedad ósea adinámica.[110]

Puede ser necesario aumentar la diálisis de fosfato en casos de hiperfostatemia persistente.

Se deben realizar pruebas de calcio y fósforo cada 1 a 3 meses y pruebas de HPT cada 3 a 6 meses para los pacientes con TFG categoría G5 de ERC e hiperparatiroidismo secundario.[110][Evidencia C]

Opciones primarias

Hidrocloruro de sevelámero: 800-1600 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

acetato de calcio: 1334 mg por vía oral con cada comida inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

carbonato de calcio: 1-2 g/día por vía oral administrado en 3-4 tomas fraccionadas

O

lantano: 500-1000 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico

O

oxihidróxido sucroférrico: 500 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 3000 mg/día

Considerar – calciomimético ± análogo activo de vitamina D

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Agudo
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TFG categoría G5 o con uremia
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con hiperparatiroidismo secundario
Considerar – 

calciomimético ± análogo activo de vitamina D

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para las personas que requieren tratamiento de reducción de la hormona paratiroidea (HPT), se deben administrar calciomiméticos (cinacalcet, etelcacetida), un análogo activo de vitamina D (calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) o una combinación de calciomiméticos con un análogo activo de vitamina D.[110]

Etelcalcetide es un calciomimético de segunda generación, de tipo II, que puede ser utilizado cuando está indicado el tratamiento con un calciomimético pero cinacalcet no es una opción adecuada. Se administra por vía intravenosa (en lugar de por vía oral como cinacalcet) y tiene una media vida más larga que la de cinacalcet.

Opciones primarias

cinacalcet: 30 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis según el nivel de PTH en suero, máximo 180 mg/día

--Y/O--

calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

o

paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

o

doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Opciones secundarias

etelcalcetida: adultos: 5 mg por vía intravenosa tres veces a la semana al final del tratamiento de hemodiálisis, ajustar la dosis según el nivel de PTH y la respuesta corregida de calcio en suero, rangos de dosis de mantenimiento de 2.5 a 15 mg tres veces a la semana

--Y/O--

calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

o

paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

o

doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – ergocalciferol

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Agudo
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TFG categoría G5 o con uremia
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con hiperparatiroidismo secundario
Considerar – 

ergocalciferol

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe descartar la deficiencia de 25-OH vitamina D. Si el nivel sérico de 25-OH vitamina D es de <75 nanomol/L (<30 nanogramos/mL), se debe iniciar la suplementación con ergocalciferol.[108]​[109]

Opciones primarias

ergocalciferol: la dosis depende del nivel sérico de la 25-(OH) vitamina D; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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