Complicaciones
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017La anemia por enfermedad renal crónica (ERC) se debe a una deficiencia de eritropoyetina, dado que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG).
La anemia se identifica por lo general en pacientes con TFG categoría G3a/G3b. Los pacientes deben someterse a exámenes de detección con medición de hemoglobina (Hb) al menos una vez al año para pacientes con enfermedad de categoría G3 de TFG y dos veces al año para pacientes con enfermedad G4 a G5 que no estén en diálisis.[61][150]
Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de un fármaco estimulante de la eritropoyetina para pacientes con ERC después de que se hayan descartado otras causas de anemia.[61]
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El tratamiento con fármacos estimulantes de la eritropoyetina se inicia una vez que los niveles de Hb disminuyan a <100 g/L (<10 g/dL) y el paciente presente síntomas y signos de anemia. Es adecuado un objetivo de Hb de 100-115 g/L (10.0-11.5 g/dL), ya que la normalización de la Hb (>130 g/L [>13 g/dL]) ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular en esta población.[140][141][142] Para la mayoría de los pacientes, la concentración de Hb debe mantenerse en <115 g/L (<11.5 g/dL) con fármacos estimulantes de la eritropoyetina para controlar la anemia.[61][143][144]
Si el paciente tiene una deficiencia de hierro, también debe prescribirse una complementación por vía oral o intravenosa.[149]
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El hiperparatiroidismo puede ser causado por niveles bajos de calcio y retención de fósforo, atribuibles a la deficiencia de vitamina D activa 1,25 y al deterioro de la función renal.
El hiperparatiroidismo grave y la hiperfosfatemia son factores de mayor riesgo de muerte, enfermedad cardiovascular y calcificación vascular en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).[62][Evidencia C]
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con TFG categoría G3 a G5 deben ser monitorizados de forma rutinaria para detectar hiperparatiroidismo, y los tratamientos deben basarse en evaluaciones seriadas de los niveles de fósforo, calcio y hormona paratiroidea, considerados en conjunto.[62]
Se debe monitorizar la 25-OH vitamina D e iniciar el tratamiento si el nivel sérico de 25-OH vitamina D es de <75 nanomol/L (<30 nanogramos/mL).[151][152]
El enfoque inicial para controlar el hiperparatiroidismo secundario es mantener los niveles séricos de calcio y fósforo en el rango normal con restricción dietética y/o fármacos que se unen al fosfato.[62]
La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular, independiente de comorbilidades, como diabetes, hipertensión y dislipidemia. La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte para estos pacientes.[196][197][198] La mayoría de los pacientes con ERC morirán antes de requerir terapia de reemplazo renal.[191]
El objetivo del tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC es el reconocimiento temprano y la modificación de los factores de riesgo, que incluyen el tratamiento de lípidos, la optimización de la presión arterial y el control glucémico, la deshabituación tabáquica y el uso de la aspirina.[199][200]
Existe una alta prevalencia de fibrilación auricular en personas con enfermedad renal crónica (ERC); puede ser asintomática. Los mismos principios de diagnóstico y manejo se aplican a las personas con y sin ERC.
Enfermedad renal: las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan considerar el cribado oportunista basado en la toma del pulso (por ejemplo, al medir la presión arterial) en personas con enfermedad renal crónica (ERC), seguido de un ECG de 12 derivaciones si se identifica un pulso irregularmente irregular.[1]
Los anticoagulantes orales directos (DOAC) son preferibles a la warfarina para la tromboprofilaxis en pacientes con ERC G1 a G4.[1]
A medida que disminuye la tasa de filtración glomerular, los pacientes desarrollan anorexia, náuseas y vómitos, y corren el riesgo de desnutrición proteica.
Las guías de práctica clínica sugieren que los pacientes con riesgo de avance de la enfermedad renal crónica deben evitar la ingesta alta de proteínas, y que aquellos con enfermedad de categoría G3 o superior con diabetes (que no están en diálisis) deben apuntar a una ingesta objetivo de proteínas de 0.8 g/kg de peso corporal por día.[80][92] No debe recomendarse una restricción grave de las proteínas hasta que la enfermedad con TFG de categoría G4 o G5 sea tardía, como estrategia de manejo para retrasar el inicio de la diálisis.[171]
En pacientes en diálisis, se recomienda una ingesta diaria de proteínas dietéticas de 1,0 a 1,2 g/kg de peso corporal para mantener un estado nutricional estable.[80][195]
La hiperpotasemia es más frecuente en pacientes en pacientes que tienen enfermedad renal crónica con oliguria, un estado de deficiencia o resistencia a la aldosterona o acidosis metabólica coexistente. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero algunos pueden presentar debilidad muscular.
La característica distintiva de la gravedad de la hiperpotasemia es la identificación de alteraciones cardíacas en un electrocardiograma (ECG) con ondas T en pico, la prolongación del sistema de conducción, onda sinusoidal o asistolia. La hiperpotasemia asociada a trastornos de la conducción cardíaca es una emergencia médica y se trata con calcio por vía intravenosa; fármacos para transferir el potasio a las células, como la insulina y la dextrosa; beta-agonistas y la eliminación focalizada del potasio del cuerpo con diuréticos de asa, si la función renal está intacta; aglutinantes orales del potasio (p. ej., sulfonato de poliestireno sódico, patiromer, ciclosilicato de circonio sódico); y, en casos graves, hemodiálisis.
La sobrecarga de líquidos se presenta en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en los que padecen insuficiencia cardíaca congestiva concomitante. El tratamiento de la sobrecarga de líquidos con diuréticos de asa a menudo se utiliza para prevenir episodios de edema pulmonar y manejar el edema periférico. En algunos casos, un régimen de diuréticos combinado (p. ej.: un diurético tiazídico y uno de asa) proporciona una diuresis más eficaz en los pacientes.
La incapacidad de mantener el equilibrio de fluidos en aquellos pacientes con ERC con una tasa de filtración glomerular (TFG) de categoría avanzada G4 y G5 es una indicación para iniciar una diálisis.
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