Abordaje

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017

Todas las etiologías de ERC son progresivas. El objetivo principal del tratamiento es enlentecer la pérdida progresiva de la función renal y evitar la necesidad de recurrir a la diálisis o al trasplante renal.

Es importante identificar a los pacientes en una fase temprana de su enfermedad y clasificar el estadio de la ERC (categoría TFG G1-G5) para poder modificar los factores de riesgo e identificar las comorbilidades como la anemia y el hiperparatiroidismo secundario.

La enfermedad renal crónica se divide en 6 categorías distintas basadas en la tasa de filtración glomerular (TFG). La TFG categoría (G1-G5) presenta los mismos umbrales de TFG que las etapas 1 a 5 de la ERC recomendadas anteriormente:[1]

  • G1: TFG 90 (ml/min/1.73 m², y evidencia de daño renal en función del diagnóstico patológico, alteraciones en los estudios por imágenes radiográficas o hallazgos de laboratorio como hematuria y/o proteinuria

  • G2: TFG de 60 a 89 mL/minuto/1.73 m²

  • G3a: TFG de 45 a 59 ml/min/1.73 m²

  • G3b: TFG de 30 a 44 ml/min/1.73 m²

  • G4: TFG de 15 a 29 ml/min/1.73 m²

  • G5: TFG <15 mL/min/1.73 m²

Tratamiento de primera línea para TFG categoría G1 a G4

Se ha demostrado que varias clases de fármacos ralentizan la progresión de la ERC. El bloqueo del sistema renina-angiotensina (por ejemplo, con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) (por ejemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.[61][62][63]

Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan para el tratamiento de la ERC, especialmente en adultos con riesgo de avance, en combinación con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window 

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Por lo tanto, se recomienda el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, como la optimización del control glucémico, la optimización de la PA con un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina-II, la introducción de fármacos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) y la reducción de la proteinuria.[60][64][65][66]​​​

Diabetes

  • Los objetivos glucémicos deberían estar individualizados. La enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de HbA1c entre <6.5% y <8.0% para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (p. ej., <6.5% o <7.0%) puede ser adecuado para las personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo principal, mientras que un objetivo más alto (p. ej., <7.5% o <8.0%) puede ser preferible en aquellos con multimorbilidad o con una mayor carga de hipoglucemia.[20] En los pacientes con diabetes y ERC, existe el riesgo de hipoglucemia debido a la alteración de la eliminación renal de fármacos (como la insulina o las sulfonilureas) y a la alteración de la gluconeogénesis renal.

  • Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.

  • En los pacientes con diabetes de tipo 2, algunos fármacos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad cardiovascular o mortalidad por todas las causas, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[67][68][69][70][71]

  • Hay evidencias de que el uso de los inhibidores de la SGLT2 previene los principales resultados renales (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[63][72]​​[73]​ Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, tienen beneficios renales a través de efectos independientes en la reabsorción tubular de glucosa renal, peso, presión arterial, presión intraglomerular, albuminuria y pérdida lenta de TFG.[74][75]

  • Las guía de práctica clínica del KDIGO aconsejan que la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC se beneficiarían del tratamiento con metformina (si la TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m²) y un inhibidor de SGLT2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[20] La American Diabetes Association recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y diabetes de tipo 2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²), independientemente de la albuminuria urinaria.[60] El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal (ESRD) que estén en diálisis.[76]

  • Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que reciben metformina y un inhibidor de SGLT2, se debe seleccionar un fármaco de una clase diferente. Un péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) es la opción preferida. Si es necesario, se pueden considerar otros fármacos (por ejemplo, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4], una sulfonilurea, insulina, una tiazolidinediona o un inhibidor de la alfa-glucosidasa) en función de la TFGe, las comorbilidades y la preferencia del paciente.[20]

  • Como una clase de fármacos, los agonistas del GLP-1 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, la mortalidad y los riñones en pacientes con diabetes de tipo 2.[77][78] Los agonistas de GLP-1 pueden considerarse para la reducción del riesgo cardiovascular.[60] La liraglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de elección en esta clase.

  • Los estudios informan que los inhibidores de la DPP-4 son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[79][80]​ Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.

  • La finerenona, un antagonista de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y ERC conocida.[81] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2. Las guías de práctica clínica recomiendan finerenona para pacientes con diabetes de tipo 2 y albuminuria, a pesar de la dosis máxima tolerada de un IECA o un antagonista del receptor de angiotensina II (si la TFGe es de ≥25 mL/minuto/1.73 m² y los niveles de potasio sérico son normales).[20][60]​​ La finerenona se puede añadir a un inhibidor de SGLT2 y a un IECA o a un antagonista de los receptores de la angiotensina II.

Hipertensión

  • La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo para la progresión de la ERC, independientemente de la etiología. La mayoría de los pacientes con ERC requerirán, al menos, dos o tres tipos diferentes de fármacos antihipertensivos para lograr el control óptimo de la presión arterial.

  • Existe un debate continuo sobre el objetivo óptimo de PA para los pacientes con ERC. El Joint National Committee 8 del 2014 redefinió el objetivo de la presión arterial para los pacientes con enfermedad renal crónica como <140/90 mmHg.[82] Sin embargo, la guía de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomienda que los adultos con hipertensión y enfermedades renales crónicas deben ser tratados con un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg.[83] Puede ser beneficioso el control estricto de la PA para reducir el riesgo relativo de muerte, y retrasar el inicio de la nefropatía terminal (ESRD) en algunos subgrupos de pacientes con ERC (edad ≥40 años, IMC ≥30 kg/m²).[84][85] La guía 2021 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda un objetivo de la presión arterial sistólica objetivo inferior a 120 mmHg, si se tolera, en pacientes con ERC, con y sin diabetes, y que no reciben diálisis.[61]

  • Se debe utilizar una combinación de fármacos antihipertensivos para alcanzar el objetivo de presión arterial. Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deben combinarse dentro del mismo régimen.[61]​

  • En numerosos ensayos clínicos, se ha demostrado que los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II enlentecen el avance de la ERC y retrasan la necesidad de recurrir a la diálisis, tanto en la ERC diabética como en la no diabética.[86][87][88] En un metanálisis de pacientes con ERC, el bloqueo del sistema renina-angiotensina con inhibidores de la ECA o con antagonistas de los receptores de la angiotensina II redujo el riesgo de insuficiencia renal y de eventos cardiovasculares.[89] Los inhibidores de la ECA también tienen más probabilidades de reducir el riesgo de muerte en personas con ERC.[89]

  • Se deben añadir otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., tiazida o diuréticos similares a la tiazida, betabloqueantes, antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos, antagonistas de la aldosterona, vasodilatadores, agonistas adrenérgicos alfa-2) cuando la presión arterial objetivo no se alcanza con el uso de un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, o si existen otras indicaciones clínicas específicas, como los betabloqueantes para la angina de pecho.[61]

Dislipidemia

  • Frecuente en pacientes con ERC.

  • Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que los pacientes con ERC que no están en diálisis inicien el tratamiento con estatinas sin necesidad de un seguimiento rutinario para comprobar los valores de lípidos, o de cambiar el régimen de dosis en función de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de "tratar y olvidar").[64] En el caso de pacientes de ≥50 años con enfermedad renal crónica (ERC) con TFG categoría G3 o G4, la ezetimiba puede combinarse con la estatina simvastatina.[65]

  • Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[90][91][92][93]​ En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[94]

  • Un metanálisis encontró que el uso de estatinas en pacientes sometidos a diálisis no mejoró la mortalidad por cualquier causa ni las muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares.[95]

TFG categoría G1 a G4 intolerante a tratamiento de primera línea

Si un paciente no puede tolerar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II debido a efectos adversos, se justifica el uso de un tratamiento alternativo. Se ha demostrado que los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos provocan más efectos de disminución de la proteinuria que otros fármacos antihipertensivos. En ensayos clínicos realizados para la enfermedad renal crónica (ERC) diabética y no diabética, se han demostrado mayores efectos de disminución de proteínas que con otras clases de fármacos antihipertensivos.[96]

TFG categoría G2

El tratamiento dirigido consiste en continuar modificando los factores de riesgo cardiovascular, aunque también en calcular la tasa de pérdida de la función renal, a fin de determinar la necesidad eventual de recurrir al método de depuración extrarrenal (es decir, diálisis, trasplante).

TFG categoría G3a/G3b

La educación puede desempeñar un papel importante en el retraso del avance de la enfermedad renal crónica, así como ayudar al paciente a entender sus opciones si la enfermedad renal crónica (ERC) avanza.[97][98][99] La mayoría de las complicaciones relacionadas con la ERC se producen durante esta etapa de transición (TFG categoría G3a/G3b). Se recomienda la identificación de comorbilidades como la anemia y el hiperparatiroidismo secundario y el inicio del tratamiento si es necesario.

Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como pérdida de sangre, hierro, vitamina B12 o folato.[100] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Los pacientes con ERC con frecuencia tienen una deficiencia de hierro, y la reposición de hierro se debe considerar como un objetivo del tratamiento.

Se puede iniciar el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyetina si la hemoglobina (Hb) disminuye a <100 g/L (<10 g/dL) y el paciente tiene síntomas y signos de anemia. El objetivo de Hb para los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento con eritropoyetina es de 10-11 g/dl, ya que la normalización de Hb ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedades cardiovasculares en este grupo de población.[101][102]En el estudio TREAT de pacientes con diabetes con enfermedad renal crónica (ERC) y anemia, el tratamiento con el fármaco estimulante de la eritropoyetina, darbepoetina, no mostró un efecto beneficioso del tratamiento activo sobre los eventos cardiovasculares, la muerte o la enfermedad renal en comparación con los que recibieron placebo (las personas recibirían una dosis de rescate de darbepoetina si la hemoglobina cayera a <90g/L [<9 g/dl]).[103] Es interesante observar que, como en otros estudios del tratamiento de la anemia en la ERC, los investigadores del estudio TREAT demostraron que las personas en el grupo de tratamiento activo presentaron un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (RR 1.92, IC del 95% de 1.38 a 2.68).[104]​​ En opinión de ellos, los riesgos del tratamiento pueden superar los beneficios y el análisis entre el paciente y el médico debe tener lugar antes del inicio del tratamiento.[100][103][105][106]​

Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El nivel objetivo de ferritina para los que no se han sometido a hemodiálisis es >100 nanogramos/ml, mientras que para los que reciben hemodiálisis es <200 nanogramos/ml. La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[107]

Para el hiperparatiroidismo secundario, los niveles de calcio, fósforo y la hormona paratiroidea (HPT) intacta deben medirse cada 6 a 12 meses. Los niveles de calcio y fósforo deben mantenerse en el rango normal con restricción dietética y/o fármacos fijadores de fosfato. Actualmente, se desconoce el nivel óptimo de la PTH.

Se debe descartar la deficiencia de 25-OH vitamina D. Si el nivel sérico de 25-OH vitamina D es de <75 nanomol/L (<30 nanogramos/mL), se debe iniciar la suplementación con ergocalciferol.[108][109]​​ Para las personas con categoría de TFG G3-G5 de enfermedad renal crónica (ERC) que no están en diálisis, no es recomendable como tratamiento de rutina utilizar análogos de vitamina D activa, debido al riesgo de hipercalcemia y la falta de mejoría en resultados clínicamente relevantes.[110] El uso de un tratamiento de análogos de vitamina D activa en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que no requiere diálisis es indicado si el hiperparatiroidismo es progresivo o grave.[110][111]​​ En los pacientes con ERC, existe evidencia que indica que el uso de quelantes no cálcicos ofrece una ventaja en la supervivencia con respecto al uso de quelantes cálcicos.[110][112][Evidencia B]

TFG categoría G4

Instruya a los pacientes sobre el método de depuración extrarrenal, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal.[98][113]

Se debe abordar las preferencias del paciente, el apoyo de la familia, las comorbilidades subyacentes y la proximidad al centro de diálisis cuando se elige una modalidad o se evalúan los cuidados paliativos. Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[98]

Los pacientes deben ser remitidos a cirugía para el acceso a la diálisis y/o evaluados para el trasplante de riñón, basándose en la preferencia del paciente por la modalidad de reemplazo renal en TFG categoría G4.

Se debe instruir a todos los pacientes que reciban hemodiálisis sobre la preservación venosa limitando la venopunción y acceso intravenoso en el brazo de acceso.[114]

El trasplante renal se indica una vez que la tasa de filtración (TFG) estimada sea <20 mL/minuto y el paciente se haya evaluado y sometido al proceso de pruebas requerido por un equipo de trasplante.

Se debe continuar el tratamiento de la anemia y del hiperparatiroidismo secundario. Se recomienda comprobar el calcio y el fosfato séricos cada 3 a 6 meses, y la HPT intacta cada 6 a 12 meses.[110][Evidencia C] Además, para aquellos pacientes que desarrollan acidosis metabólica, se ha demostrado que la suplementación con bicarbonato de sodio por vía oral retrasa el avance de la ERC.[115] El bicarbonato sódico por vía oral se tolera bien en este grupo.

TFG categoría G5 y uremia

El tratamiento con diálisis se puede iniciar una vez que los pacientes presenten la enfermedad en la etapa 5 o signos de uremia, como pérdida de peso, falta de apetito, náuseas, vómitos, acidosis, hiperpotasemia o sobrecarga de líquidos.[1] Se debe continuar el tratamiento de la anemia y del hiperparatiroidismo secundario. En los pacientes con ERC G5 en diálisis, se deben tratar el calcio, el fósforo y la HPT intacta con aglutinantes de fosfato, calciomiméticos, análogos de vitamina D activa o una combinación de estos tratamientos, basándose en las determinaciones seriadas de laboratorio de calcio y fosfato cada 1-3 meses y de HPT cada 3-6 meses.[110][Evidencia C] Calciomiméticos (p. ej., cinacalcet, etelcalcetida) tienen una retroalimentación negativa en las glándulas paratiroideas y no tienen las consecuencias de un aumento del calcio.[116] El cinacalcet reduce los niveles de la hormona paratiroidea (HPT) en pacientes con ERC e hiperparatiroidismo secundario, antes y después del inicio de la diálisis, aunque se asocia con hipocalcemia y los beneficios a largo plazo se desconocen.[117][118] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

No existe otro tratamiento médico para mantener con vida a los pacientes una vez que necesitan diálisis, más que el trasplante renal. Cabe destacar que, posiblemente, los pacientes mayores de 80 años y los que presentan comorbilidades significativas, como insuficiencia cardíaca congestiva, no se recuperen con la diálisis y, con frecuencia, se consideren candidatos a trasplante. En el caso de estos pacientes y de todos los pacientes que se aproximan a la nefropatía terminal, el nefrólogo a cargo del tratamiento debe tener una conversación con el paciente en relación a los cuidados terminales y paliativos como una opción adicional.[119]

Para quienes se consideran candidatos a trasplante, este les proporciona una ventaja de supervivencia significativa respecto de los que se someten al tratamiento de diálisis de mantenimiento, principalmente debido a una disminución en el riesgo de muerte cardiovascular. Todos los pacientes sometidos a diálisis son potencialmente elegibles para el trasplante renal. Un centro de trasplante, que incluye un nefrólogo y un cirujano especializado en trasplantes, determinará la elegibilidad final y el estado del paciente para el trasplante renal, tras una historia clínica y evaluación completas.[120][121]

Otras medidas

A pesar de que los datos son más limitados en la población con enfermedad renal crónica (ERC) que, en la población general, se recomienda la deshabituación tabáquica y la pérdida de peso.

Las personas con ERC (≥ G3) y diabetes que no están en diálisis deben tener como objetivo la ingesta de proteínas de 0.8 g/kg de peso corporal por día.​[20][60]​ No debe recomendarse una restricción grave de las proteínas hasta que la enfermedad de categoría de TFG G4 o G5 sea tardía, como estrategia de manejo para retrasar el inicio de la diálisis.[122] Una restricción grave de proteínas puede dar lugar a la desnutrición y a desenlaces más desfavorables.[123]

El uso de la aspirina también ha sido beneficioso para la protección cardíaca en las personas con ERC, a pesar de que existe un riesgo más alto de sangrado menor que en la población general.

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