Abordaje

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017

Todas las etiologías de la enfermedad renal crónica (ERC) son progresivas. El objetivo principal del tratamiento es enlentecer la pérdida progresiva de la función renal y evitar la necesidad de recurrir a la diálisis o al trasplante de riñón.

Es importante identificar a los pacientes en fases tempranas de la enfermedad y clasificar el estadio de la ERC (categorías de TFG G1-G5), de modo que se pueda proceder a la modificación de los factores de riesgo y se identifiquen y traten las comorbilidades, como la anemia y el hiperparatiroidismo secundario.

La enfermedad renal crónica se divide en 6 categorías distintas basadas en la tasa de filtración glomerular (TFG). La TFG categoría (G1-G5) presenta los mismos umbrales de TFG que las etapas 1 a 5 de la ERC recomendadas anteriormente:[1]

  • G1: TFG 90 (ml/min/1.73 m², y evidencia de daño renal en función del diagnóstico patológico, alteraciones en los estudios por imágenes radiográficas o hallazgos de laboratorio como hematuria y/o proteinuria

  • G2: TFG de 60-89 mL/minuto/1.73 m²

  • G3a: TFG de 45-59 ml/min/1.73 m²

  • G3b: TFG de 30-44 ml/min/1.73 m²

  • G4: TFG de 15-29 ml/min/1.73 m²

  • G5: TFG <15 mL/min/1.73 m²

categoría TFG G1 a G4

Se ha demostrado que varias clases de fármacos ralentizan la progresión de la ERC. El bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA)(por ejemplo, con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) (por ejemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control glucémico.[60][81][82][83]

Se recomienda el manejo de los factores de riesgo cardiovascular. Las medidas incluyen la optimización del control glucémico, la optimización de la PA con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, la introducción de agentes hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) y la reducción de la proteinuria.[84][85][86]

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

Recomendado para pacientes con ERC (con o sin diabetes) que tienen albuminuria gravemente aumentada (relación albúmina/creatinina [RAC] ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), incluso en ausencia de PA alta.[1] Si la albuminuria está moderadamente aumentada (RAC ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), se recomienda un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina-II en pacientes con diabetes, y se debe considerar para aquellos sin diabetes.[1]

Los pacientes con ERC y PA alta o insuficiencia cardíaca pueden recibir un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, independientemente de la albuminuria.[1] Los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben usarse a la dosis más alta tolerada para maximizar los beneficios.[1] Monitorice la presión arterial, la creatinina sérica y el potasio en un plazo de 2 a 4 semanas. La hiperpotasemia debe tratarse sin reducir la dosis o suspender el IECA o el antagonista de los receptores de la angiotensina II, si es posible. Continúe el tratamiento incluso si la TFG estimada (TFGe) disminuye a <30 ml/minuto/1.73 m².[1][87]

Inhibidores del SGLT2

Se recomiendan para el tratamiento de la ERC, especialmente en pacientes con riesgo de avance, en combinación con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

El Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda inhibidores de SGLT2 para pacientes con ERC (si el nivel de TFGe ≥20 ml/minuto/1.73 m²) y aumento de albuminuria (RAC ≥20 mg/mmol [≥200 mg/g]), o diabetes de tipo 2 o insuficiencia cardíaca. El tratamiento con SGLT2 debe considerarse para pacientes con RAC <20 mg/mmol (<200 mg/g) y nivel de TFGe 20-45 ml/minuto/1.73 m².[1]

Estatinas

Se recomiendan para pacientes con ERC (que no reciben terapia de reemplazo renal) de ≥50 años y aquellos de <50 años con factores de riesgo cardiovascular adicionales.[1] Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[88][89][90][91]

TFG categoría G1 a G4: pacientes con diabetes comórbida

Los objetivos glucémicos deberían estar individualizados. Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan un objetivo de HbA1c que oscila entre <48 mmol/mol y <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para pacientes con diabetes y ERC que no reciben diálisis. Un objetivo más bajo (por ejemplo, <48 mmol/mol a <53 mmol/mol [<6.5% a <7.0%]) puede ser adecuado para las personas en las que la prevención de complicaciones es el objetivo clave; se puede preferir un objetivo más alto (p. ej., <58 mmol/mol a <64 mmol/mol [<7.5% a <8.0%]) en aquellos con multimorbilidad o aumento de la carga de hipoglucemia.[92][93] En los pacientes con diabetes y ERC, existe el riesgo de hipoglucemia debido a la alteración de la eliminación renal de fármacos (como la insulina o las sulfonilureas) y a la alteración de la gluconeogénesis renal.

Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no. En los pacientes con diabetes de tipo 2, algunos fármacos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad cardiovascular o mortalidad por todas las causas, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y deben considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[94][95][96][97][98]

Se recomienda un inhibidor de SGLT2 para el control glucémico en la diabetes de tipo 2 para reducir el avance de la enfermedad renal. Los inhibidores de SGLT2 previenen resultados renales importantes (p. ej., diálisis, trasplante o muerte debido a enfermedad renal) y eventos cardiovasculares en personas con diabetes de tipo 2.[82][99][100][101][102] La renoprotección atribuible a la inhibición de SGLT2 implica efectos dependientes e independientes de la glucosa.[103][104]

Las guía de práctica clínica del KDIGO aconsejan que la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC se beneficiarían del tratamiento con metformina (si la TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m²) y un inhibidor de SGLT2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[92] La American Diabetes Association recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y diabetes de tipo 2 (si la TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²), independientemente de la albuminuria urinaria.[80]​

El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <20 mL/min/1.73 m².[1][80]​​ Sin embargo, los beneficios renales y cardiovasculares con la terapia con SGLT2 se observan a niveles de TFGe tan bajos como 20 ml/minuto/1.73 m²; si se tolera, la terapia con SGLT2 puede continuar a niveles de TFGe inferiores a 20 ml/minuto/1.73 m² a menos que se inicie la terapia de reemplazo renal.[1][92] El uso de inhibidores de SGLT2 no se recomienda en pacientes con nefropatía terminal que estén en diálisis.[105]

Si se requiere un control glucémico adicional para los pacientes que reciben metformina y un inhibidor de SGLT2, se debe seleccionar un fármaco de una clase diferente. Un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) es la opción preferida.[1][92] Si es necesario, se pueden considerar otros fármacos (por ejemplo, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4], una sulfonilurea, insulina, una tiazolidinediona o un inhibidor de la alfa-glucosidasa) en función de la TFGe, las comorbilidades y la preferencia del paciente.[92] Los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de DPP-4 no deben usarse en combinación.[92]

Se recomiendan agonistas de los receptores GLP-1 en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC para reducir el riesgo cardiovascular y prevenir el avance de la enfermedad renal.[80]​[106][107][108]​ La liraglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de elección en esta clase.

Los inhibidores de la DPP-4 son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[109][110][111] Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.

La finerenona, un antagonista de los receptores mineralocorticoides no esteroideos, reduce el avance de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y ERC conocida.[112] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha aprobado la finerenona para reducir el riesgo de deterioro de la función renal, la insuficiencia renal, la muerte cardiovascular, los infartos de miocardio no mortales y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en adultos con ERC asociada a la diabetes de tipo 2. Las guías de práctica clínica recomiendan la finerenona para pacientes con diabetes de tipo 2 y albuminuria (RAC ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), a pesar de la dosis máxima tolerada de inhibidor de RAS (si la TFGe es de ≥25 ml/minuto/1.73 m² y los niveles de potasio sérico son normales).[80]​​[92] La finerenona se puede añadir a un inhibidor de SGLT2 y a un IECA o a un antagonista de los receptores de la angiotensina II.

Véase el apartado Enfermedad renal diabética.

TFG categoría G1 a G4: pacientes con hipertensión comórbida

La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo para la progresión de la ERC, independientemente de la etiología. La mayoría de los pacientes con ERC requerirán, al menos, dos o tres tipos diferentes de fármacos antihipertensivos para lograr el control óptimo de la presión arterial.

Se debe utilizar un enfoque individualizado para los objetivos de la PA, teniendo en cuenta la edad, las comorbilidades, el riesgo de avance de la ERC y la tolerancia a los tratamientos.[1] Las guías de práctica clínica del KDIGO sugieren una PA sistólica objetivo de menos de 120 mmHg, si se tolera, en pacientes con ERC, con y sin diabetes, y que no reciben diálisis.[1][81][113][114] La medición de la PA en el consultorio debe estandarizarse cuando se utiliza este objetivo. Se puede considerar una terapia menos intensiva para reducir la PA para pacientes específicos, como aquellos con fragilidad, alto riesgo de fracturas y caídas, hipotensión postural o esperanza de vida limitada.[1] Determinadas guías de práctica clínica abogan por objetivos de PA menos intensivos, que podrían ser más alcanzables.[54][115]

Puede haber beneficios en el control estricto de la PA para reducir el riesgo relativo de muerte y retrasar la aparición de la enfermedad renal terminal, particularmente en algunos subgrupos de pacientes con ERC.[116][117] Sin embargo, una revisión sistemática de la Cochrane indica poca o ninguna diferencia en los resultados entre los objetivos de PA estándar (≤140 a 160/90 a 100 mmHg) y bajos (≤130/80 mmHg) en pacientes con ERC.[118]

Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II retrasan el avance de la ERC y retrasan la necesidad de tratamiento de reemplazo renal tanto en la ERC diabética como en la no diabética.[119][120][121] El bloqueo de RAS con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II redujo el riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares en un metanálisis de pacientes con ERC.[122] Los IECA también tienen más probabilidades de reducir el riesgo de muerte en personas con ERC.[122]

A menudo se necesita una combinación de fármacos antihipertensivos para alcanzar el objetivo de la PA, pero los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deben combinarse dentro del mismo régimen.[81][98] Se deben agregar otras clases de fármacos antihipertensivos cuando la PA objetivo no se logra con el uso de un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II.[81]

Faltan pruebas que apoyen la elección de fármacos antihipertensivos adicionales en pacientes con ERC. Las guías de práctica clínica del KDIGO sugieren agregar un antagonista del calcio y/o un diurético similar a la tiazida, según la evidencia de mejores resultados cardiovasculares en la hipertensión primaria. Los antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos pueden tener el beneficio adicional de reducir la proteinuria.[81][123] Si la PA no se puede controlar con una combinación de tres fármacos (IECA o antagonista de los receptores de la angiotensina II, antagonista del calcio y diurético), se pueden considerar fármacos adicionales, incluidos antagonistas de la aldosterona, alfabloqueantes, betabloqueantes, hidralazina, minoxidil o fármacos de acción central.[81] Tenga en cuenta que algunos fármacos pueden recomendarse para indicaciones específicas, (p. ej., los betabloqueantes para la angina de pecho).[81]

TFG categoría G1 a G4: pacientes con dislipidemia comórbida

Frecuente en pacientes con ERC. Se pueden recomendar cambios en la dieta (por ejemplo, considerar una dieta mediterránea basada en plantas), junto con una terapia hipolipemiante.[1]

Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que los pacientes con ERC que no están en diálisis inicien el tratamiento sin necesidad de un seguimiento rutinario para comprobar los valores de lípidos, o de cambiar el régimen de dosis en función de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de "tratar y olvidar").[84]

Para pacientes de ≥50 años con ERC con TFG categoría G1 o G2, se recomienda una estatina.[1] En el caso de pacientes de ≥50 años con ERC con TFG categoría G3 o G4, la ezetimiba puede combinarse con una estatina.​[1][124] La adición de ezetimiba al tratamiento con estatinas puede mejorar la tolerabilidad y reducir el riesgo de efectos adversos en pacientes con ERC avanzada que son menos capaces de tolerar dosis más altas de estatinas.[84][85] Para los pacientes de 18 a 49 años con ERC, se recomienda el tratamiento con estatinas en presencia de enfermedad coronaria conocida, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular isquémico previo o incidencia estimada a 10 años de muerte coronaria o infarto de miocardio no fatal >10%.[1]

El tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[88][89][90][91] Un metanálisis grande informó que las estatinas reducen la muerte y los eventos cardiovasculares importantes en aproximadamente un 20% en pacientes con ERC que no requieren diálisis, incluidos los pacientes sin enfermedad cardiovascular existente.[125] No hubo diferencia en los efectos adversos para los que utilizaron estatinas, en comparación con los grupos de placebo. El uso de estatinas no redujo el riesgo de accidente cerebrovascular o insuficiencia renal.[125]

Un metanálisis encontró que el uso de estatinas en pacientes sometidos a diálisis no mejoró la mortalidad por cualquier causa ni las muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares.[126]

TFG categoría G1 a G4: pacientes con cardiopatía isquémica comórbida

Se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la prevención secundaria (de eventos de enfermedad cardiovascular) en pacientes con ERC y enfermedad cardiovascular isquémica.[1] Existe un mayor riesgo de sangrado leve que en la población general. Se pueden considerar otros fármacos antiplaquetarios (por ejemplo, clopidogrel) para pacientes con intolerancia al ácido acetilsalicílico.

Al evaluar el riesgo cardiovascular a 10 años, se debe utilizar una herramienta validada que incorpore la ERC para guiar el tratamiento para la prevención de la enfermedad cardiovascular. En pacientes con ERC y cardiopatía isquémica confirmada por prueba de esfuerzo estable, las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan un enfoque conservador con terapia médica intensiva, en lugar de intervenciones invasivas iniciales, que pueden aumentar el riesgo de inicio de diálisis, accidente cerebrovascular y muerte.[1][127] En aquellas personas con enfermedad coronaria aguda o inestable, niveles inaceptables de angina (p. ej., insatisfacción del paciente), disfunción sistólica ventricular izquierda atribuible a isquemia o enfermedad del tronco de coronaria izquierda, se debe considerar la revascularización.[1]

TFG categoría G1 a G4: pacientes con obesidad comórbida

Aconsejar a los pacientes con obesidad y ERC que pierdan peso.[1] Las opciones para la pérdida de peso en pacientes con ERC incluyen intervenciones en el estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica.[128]

El agonista del receptor de GLP-1 semaglutida puede tener un papel en la prevención del avance de la ERC en pacientes con ERC y obesidad (independientemente de la diabetes). Se han informado mejores resultados renales en pacientes con sobrepeso / obesidad y ERC no diabética que reciben semaglutida.[129][130] Los pacientes con obesidad, diabetes de tipo 2 y ERC pueden beneficiarse de un agonista del receptor GLP-1 para perder peso (además de mejorar los resultados cardiovasculares y renales).[92]

TFG categoría G2

Continuar modificando los factores de riesgo cardiovascular y considerar la terapia para reducir el avance de la enfermedad renal, si no se indicó previamente. Estimar la tasa de pérdida de la función renal para determinar la eventual necesidad de tratamiento de reemplazo renal (es decir, diálisis, trasplante).

Las ecuaciones validadas de predicción de riesgo pueden predecir la insuficiencia renal o la disminución del ≥40% de la TFGe en pacientes con ERC con TFG categoría G2.[1][131][132][133] ​CKD Prognosis Consortium: risk models Opens in new window

TFG categoría G3a/G3b

La educación puede desempeñar un papel importante en el retraso del avance de la enfermedad renal crónica, así como ayudar a pacientes a entender sus opciones si la enfermedad renal crónica (ERC) avanza.[134][135][136]

A los pacientes se les debe ofrecer una evaluación utilizando una ecuación de riesgo validada para estimar el riesgo absoluto de insuficiencia renal. Esto se puede utilizar para personalizar la educación, determinar la necesidad de derivación e informar los planes para la atención futura.[1][137][138][139] The Kidney Failure Risk Equation Opens in new window

[ Riesgo de insuficiencia renal (KFRE, por sus siglas en inglés) (8 variables) Opens in new window ]

La mayoría de las complicaciones relacionadas con la ERC se producen durante esta etapa de transición (TFG categoría G3a/G3b). Se recomienda la identificación de comorbilidades como la anemia y el hiperparatiroidismo secundario y el inicio del tratamiento si es necesario.

TFG categoría G3a/G3b: pacientes con anemia comórbida

Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de fármacos estimulantes de la eritropoyetina (AEE) para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como deficiencia de hierro, vitamina B12 o folato, o pérdida de sangre.[61] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Los pacientes con ERC con frecuencia tienen una deficiencia de hierro, y la reposición de hierro se debe considerar como un objetivo del tratamiento.

El tratamiento con fármacos estimulantes de la eritropoyetina se inicia una vez que la hemoglobina (Hb) disminuya a <100 g/L (<10 g/dL) y el paciente presente síntomas y signos de anemia. Es adecuado un objetivo de Hb de 100-115 g/L (10.0-11.5 g/dL), ya que la normalización de la Hb (>130 g/L [>13 g/dL]) ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular en esta población.[140][141][142] Para la mayoría de los pacientes, la concentración de Hb debe mantenerse en <115 g/L (<11.5 g/dL) con fármacos estimulantes de la eritropoyetina para controlar la anemia.[61][143][144]

Los resultados de una revisión de la Cochrane y un metanálisis en red indican que los fármacos estimulantes de la eritropoyetina son superiores al placebo para prevenir la transfusión de sangre, pero aumentan el riesgo de hipertensión.[145] El impacto de los fármacos estimulantes de la eritropoyetina sobre la mortalidad, los eventos cardiovasculares graves y la insuficiencia renal es incierto, y faltan pruebas para comparar la eficacia y la seguridad de diferentes formulaciones.[145] Los riesgos y beneficios potenciales de la terapia con un fármaco estimulante de la eritropoyetina deben abordarse con el paciente antes de iniciar el tratamiento.[61][146][147][148]

Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El objetivo de ferritina para los que no están en hemodiálisis es de >100 microgramos/L (>100 nanogramos/ml), mientras que para los que están en hemodiálisis es de >200 microgramos/L (>200 nanogramos/ml). La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[149][150]

Véase el apartado Anemia por enfermedad crónica.

TFG categoría G3a/G3b: pacientes con hiperparatiroidismo secundario comórbido

La monitorización del hiperparatiroidismo secundario debe realizarse en pacientes con ERC con TFG categoría G3a a G3b. Los niveles séricos de calcio y fósforo deben medirse cada 6-12 meses; la frecuencia de las pruebas de hormona paratiroidea intacta (PTH) debe determinarse por el nivel inicial y el avance de la ERC.[62]

El enfoque inicial para controlar el hiperparatiroidismo secundario es mantener los niveles séricos de calcio y fósforo en el rango normal con restricción dietética y/o fármacos que se unen al fosfato.[62] Se debe comenzar a administrar quelantes de fosfato para normalizar los niveles de fósforo si los pacientes no son capaces de restringir de manera suficiente el fósforo en la dieta.[62] Actualmente, se desconoce el nivel óptimo de la PTH.

Se debe descartar la deficiencia de 25-OH vitamina D. Si el nivel sérico de 25-OH vitamina D es de <75 nanomol/L (<30 nanogramos/mL), se debe iniciar la suplementación con ergocalciferol.[151][152] Para aquella personas con ERC con TFG categoría G3 a G5 que no están en diálisis, no se recomienda el uso de análogos activos de vitamina D de forma rutinaria debido al riesgo de hipercalcemia y la falta de mejoría en los resultados clínicamente relevantes.[62] El uso de un tratamiento de análogos de vitamina D activa en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que no requiere diálisis es indicado si el hiperparatiroidismo es progresivo o grave.[62][153]

Existen evidencias de que el uso de quelantes de fosfato no cálcicos ofrece una ventaja en la supervivencia frente a los quelantes de fosfato cálcicos en pacientes con ERC.[62][154][155][Evidencia B]

Véase el apartado Hiperparatiroidismo secundario.

TFG categoría G3a/G3b: pacientes con hiperuricemia comórbida

Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que a las personas con ERC con hiperuricemia sintomática se les ofrezca terapia para reducir el ácido úrico.[1] Esto se puede considerar después del primer episodio de gota, particularmente cuando no hay precipitante evitable o la concentración sérica de ácido úrico es de >535 micromol/L [>9 mg/dL]).

Los inhibidores de la xantina oxidasa se prefieren a los fármacos uricosúricos en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) e hiperuricemia sintomática. Se prefieren dosis bajas de colchicina o glucocorticoides intraarticulares/orales para el tratamiento sintomático de la gota aguda en pacientes con ERC.

No se recomienda el tratamiento hipoglucemiante del ácido úrico en pacientes con ERC e hiperuricemia asintomática para retrasar el avance de la ERC.

Véase el apartado Gota.

TFG categoría G4

Instruya a los pacientes sobre las terapias de reemplazo renal, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal.[135][156]

Se debe abordar las preferencias del paciente, el apoyo de la familia, las comorbilidades subyacentes y la proximidad al centro de diálisis cuando se elige una modalidad o se evalúan los cuidados paliativos. Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[135]

Las guías de práctica clínica sugieren planificar la diálisis o el trasplante de riñón cuando la TFG es de <15-20 ml/minuto/1.73 m² o el riesgo de insuficiencia renal es de >40% en 2 años.[1] Los pacientes deben ser remitidos a cirugía para acceso de diálisis y/o evaluados para trasplante renal, según la preferencia del paciente respecto a la modalidad de reemplazo renal.

Se debe instruir a todos los pacientes que reciban hemodiálisis sobre la preservación venosa limitando la venopunción y acceso intravenoso en el brazo de acceso.[157]

TFG categoría G4: pacientes con anemia comórbida, hiperparatiroidismo secundario, acidosis metabólica o hiperuricemia

Se debe continuar el tratamiento de la anemia y del hiperparatiroidismo secundario. Los niveles séricos de calcio y fósforo deben controlarse cada 3-6 meses, y la PTH intacta cada 6-12 meses.[62][Evidencia C] Además, para aquellos pacientes que desarrollan acidosis metabólica, se ha demostrado que la suplementación con bicarbonato de sodio por vía oral retrasa el avance de la ERC.[158] El bicarbonato sódico por vía oral se tolera bien en este grupo.

A los pacientes de este grupo con hiperuricemia sintomática se les debe ofrecer tratamiento hipotético para reducir el ácido úrico.[1]

TFG categoría G5

La terapia de reemplazo renal debe iniciarse en función de la evaluación de los signos y síntomas, la TFG, la calidad de vida y las preferencias del paciente. Por lo general, se indica una vez que los pacientes tienen enfermedad G5 (a menudo cuando la TFG está entre 5 y 10 ml/minuto/1.73 m²) y si se presenta alguna de las siguientes características:[1]

  • síntomas o signos de insuficiencia renal, incluidos síntomas neurológicos y signos debidos a uremia, pericarditis, anorexia, alteraciones ácido-base o electrolíticas, prurito intratable, serositis

  • pérdida del control de la PA o control del estado del volumen (sobrecarga de líquidos)

  • deterioro progresivo del estado nutricional refractario a la intervención

  • trastorno cognitivo

Para quienes se consideran candidatos, este les proporciona una ventaja de supervivencia significativa respecto de los que se someten al tratamiento de diálisis de mantenimiento, principalmente debido a una disminución en el riesgo de muerte cardiovascular. Todos los pacientes sometidos a diálisis son potencialmente elegibles para el trasplante renal. Un centro de trasplante, que incluye un nefrólogo y un cirujano especializado en trasplantes, determinará la elegibilidad final y el estado del paciente para el trasplante renal, tras una historia clínica y evaluación completas.[159][160]

TFG categoría G5: pacientes con comorbilidad (anemia, hiperparatiroidismo secundario)

En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) categoría G5 según TFG, en tratamiento con diálisis, el calcio, el fósforo y la PTH intacta deben manejarse con restricción dietética y con fármacos quelantes de fosfato, calcimiméticos, análogos activos de la vitamina D, o una combinación de estos tratamientos, basándose en evaluaciones seriadas de laboratorio de calcio y fósforo cada 1-3 meses, y de PTH cada 3-6 meses.[62][Evidencia C]

Calciomiméticos (p. ej., cinacalcet, etelcalcetida) tienen una retroalimentación negativa en las glándulas paratiroideas y no tienen las consecuencias de un aumento del calcio.[161] El cinacalcet reduce los niveles de la hormona paratiroidea (HPT) en pacientes con ERC e hiperparatiroidismo secundario, antes y después del inicio de la diálisis, aunque se asocia con hipocalcemia y los beneficios a largo plazo se desconocen.[162][163] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

TFG categoría G5: pacientes mayores y aquellos con otra comorbilidad significativa (consideraciones para el tratamiento de reemplazo)

Los pacientes mayores de 80 años y aquellos con comorbilidades significativas, como la insuficiencia cardíaca congestiva avanzada, pueden tener malos resultados con la diálisis y con frecuencia no se consideran candidatos a trasplante. Los beneficios en la supervivencia de la diálisis en comparación con el tratamiento conservador son inciertos para los pacientes mayores y frágiles.[164][165][166] Para estos pacientes, y para todos los pacientes que se acercan a la enfermedad renal en etapa terminal, el nefrólogo tratante debe hablar sobre el tratamiento conservador con el paciente, incluidos los cuidados paliativos y los cuidados al final de la vida.[164][166][167]

El tratamiento conservador se centra en mantener la calidad de vida, controlar los síntomas y preservar la función renal durante el mayor tiempo posible (pero no incluye tratamiento de reemplazo renal).[164][168] Las decisiones sobre el manejo conservador deben tomarse utilizando un proceso de toma de decisiones compartido informado.

Estilo de vida y medidas dietéticas

Se recomienda la deshabituación tabáquica y mantener un peso saludable. Se debe fomentar la actividad física (p. ej., actividad física de intensidad moderada durante al menos 150 minutos por semana), adoptar una dieta saludable y lograr un peso saludable.[1][54][169] Faltan pruebas de los beneficios cardiovasculares o de mortalidad de las intervenciones para la pérdida de peso, incluidos los cambios en el estilo de vida, los fármacos supresores del apetito y la cirugía para bajar de peso. Sin embargo, es probable que se produzcan beneficios generales para la salud y una mejora del peso corporal.[170]

Se debe considerar la educación dietética individualizada (incluido el asesoramiento sobre la ingesta de sodio, fósforo, potasio y proteínas) para los pacientes con ERC.[1] Las guías de práctica clínica sugieren que los pacientes con riesgo de avance deben evitar la ingesta alta de proteínas, y que aquellos con diabetes de categoría G3 o superior (que no estén en diálisis) deben apuntar a una ingesta objetivo de proteínas de 0.8 g/kg de peso corporal por día.[80]​[92]

No debe recomendarse una restricción grave de las proteínas hasta que la enfermedad de TFG categoría G4 o G5 sea tardía, como estrategia de manejo para retrasar el inicio de la diálisis.[171] Una restricción grave de proteínas puede dar lugar a la desnutrición y a desenlaces más desfavorables.[172]

Para los pacientes con ERC y presión arterial alta, se sugiere reducir la ingesta de sodio a <2 g por día (equivalente a <5 g de cloruro de sodio por día).[81]

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