Abordaje

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017

Una proporción significativa de personas con enfermedad renal crónica (ERC) son asintomáticas, y el diagnóstico se basa en evidencia patológica de daño renal como hematuria y/o proteinuria, o evidencia de laboratorio de una reducción en la tasa de filtración glomerular (TFG) con un aumento de la creatinina sérica.

Antecedentes

Los signos y síntomas varían según la etapa de la enfermedad. Suelen ser vagos e incluyen la fatiga (que puede estar relacionada con la uremia o la anemia asociada con la ERC), las náuseas y posiblemente el desarrollo de edema.[49][50]

La enfermedad urémica se debe, en gran medida, a la acumulación de productos de desecho orgánico que por lo general, son eliminados por los riñones y los síntomas pueden estar presentes en cierto grado en las primeras etapas de la insuficiencia renal.[49] A medida que la insuficiencia renal progresa hacia las etapas más avanzadas de la uremia, los pacientes suelen describir anorexia, náuseas, vómitos, piernas inquietas, prurito, fatiga y sensación de malestar general.[51]

A veces se informan cambios en la frecuencia de la micción (por ejemplo, poliuria, oliguria o nicturia) y la apariencia de la orina. Los pacientes pueden describir la orina como espumosa ante la presencia de una cantidad significativa de proteinuria, o de color cola o té en el contexto de hematuria.[2]Si los pacientes empiezan a mostrar una deficiente producción de orina, la sobrecarga de líquido resultante puede estar presente con disnea y ortopnea debido a un edema pulmonar. La cognición puede verse afectada en todas las etapas de la enfermedad renal crónica (ERC).[2] En las etapas más avanzadas de la uremia, los pacientes pueden presentar convulsiones o coma.[52]

Exploración física

Los signos de ERC incluyen hipertensión, edema periférico (debido a la retención de sodio y exacerbado por hipoalbuminemia) y palidez debido a la anemia.[2] En pacientes con sobrecarga/congestión de líquidos, el edema de la pierna suele ser bilateral y con fóvea; los signos adicionales de sobrecarga de líquidos incluyen crepitaciones pulmonares, matidez a la percusión y disminución de la entrada de aire en las bases pulmonares, sibilancias, aumento de la presión venosa yugular y ascitis.

Evaluar daño a órganos diana

La exploración física incluye la evaluación del daño a los órganos diana asociado con estados de enfermedad causantes como diabetes o hipertensión. Un examen de fondo de ojo es esencial para el diagnóstico de la retinopatía diabética o hipertensiva, como evidencia de daño microvascular que probablemente haya ocurrido en el riñón, lo que da lugar a la ERC.

En los hombres, una exploración rectal para la detección del agrandamiento prostático o el diagnóstico de nódulos en la próstata puede resultar útil para determinar un diagnóstico de uropatía obstructiva. En los síndromes nefrótico y nefrítico glomerulares, los signos y síntomas de la ERC pueden presentarse, de forma más aguda, junto a hipertensión maligna, edema periorbital y periférico, erupciones o artritis en la exploración física musculoesquelética para pacientes con enfermedades autoinmunitarias.[53]

Pruebas iniciales

La mayoría de las personas no son conscientes de que tienen enfermedad renal crónica (ERC) y se les informa una vez que se detectan alteraciones mediante análisis de sangre y/u orina.[2]

Las primeras pruebas diagnósticas que se solicitan son la creatinina sérica (como parte de la química renal), la TFG estimada (TFGe) y el análisis de orina para evaluar la hematuria y la proteinuria.[1][2]

La interpretación de los resultados de la creatinina de la TFGe debe ser individualizada, incluida la consideración de la masa muscular. En circunstancias en las que la TFGe basada en creatinina es menos precisa o incierta (p. ej., masa muscular extrema, amputación por encima de la rodilla, IMC >40 kg/m²), se debe medir la cistatina C, si está disponible, y la TFG se debe estimar utilizando una combinación de creatinina y cistatina C, o cistatina sola.[1]

Los laboratorios deben estimar la TFG utilizando una ecuación sin una variable de raza.[54][55][56] National Kidney Foundation: ​eGFR calculator Opens in new window [ Estimación de la tasa de filtración glomerular (TFGe) mediante la ecuación de la Colaboración en Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI) con creatinina, sin raza (2021) Opens in new window ]

Se prefiere la evaluación de la albúmina urinaria a la proteína urinaria total, con el cálculo de la relación albúmina/creatinina (RAC) o la tasa de excreción de albúmina (TEA).[1][54]​​

La albuminuria es una variable de diagnóstico y pronóstico en la evaluación de pacientes con ERC.[2][57]

El nivel nefrótico de proteinuria se define convencionalmente como >3.5 g de proteinuria por 24 horas.[58]

La ecografía renal puede utilizarse para evaluar el tamaño del riñón, lesiones tipo masas, obstrucción de las vías urinarias y, mediante una exploración dúplex, el flujo arterial renal.​[59][60]​ La ecografía está indicada en pacientes con antecedentes de cálculos u obstrucción renal, estenosis de la arteria renal, infecciones urinarias frecuentes o antecedentes familiares de enfermedad renal poliquística autosómica dominante.[59]

La cronicidad (duración de al menos 3 meses) se puede establecer mediante la revisión de los antecedentes, mediciones pasadas o repetidas, hallazgos en estudios por imágenes (p. ej., tamaño renal reducido y grosor cortical) o hallazgos patológicos (p. ej., fibrosis y atrofia).[1]

Pruebas diagnósticas adicionales

Las comorbilidades de la ERC pueden no identificarse a menos que se evalúen intencionalmente; por lo tanto, es importante una exploración completa.

Si aún no lo sabe, considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de diabetes. Véase el apartado Diabetes de tipo 2 en adultos.

La anemia y el hiperparatiroidismo secundario se observan con frecuencia en pacientes con estadios más avanzados de ERC (TFG categoría G3-G5 [TFGe <15-59 ml/minuto/1.73 m²]). Se recomienda el hemograma completo (incluida la concentración de hemoglobina, los índices de eritrocitos, el recuento y diferencial de leucocitos y el recuento de plaquetas) y otras pruebas para la anemia (análisis de hierro, vitamina B12).[61]

La evaluación del hiperparatiroidismo incluye la medición de los niveles de calcio, fósforo y hormona paratiroidea intacta (PTH).[62]​ La frecuencia de monitorización de la anemia y del hiperparatiroidismo secundario depende del estadio, con pruebas más frecuentes a medida que avanza la ERC.

Biopsia y estudios por imagen adicionales

Las biopsias renales se realizan en una minoría de pacientes con ERC para ayudar a evaluar la causa y orientar el tratamiento.[1]

Se indica una biopsia renal para determinar un diagnóstico patológico si se sospecha un síndrome nefrótico o nefrítico glomerular, o en personas diabéticas con presentaciones atípicas, como la insuficiencia renal rápidamente progresiva. La presencia de proteinuria puede sugerir el síndrome nefrótico y los síntomas de presentación graves (hipertensión maligna, edema periorbital y periférico) o síntomas de enfermedades autoinmunitarias subyacentes (erupciones o artritis) pueden sugerir síndromes nefrítico y nefrótico. Ciertas infecciones, como hepatitis B y C, sífilis y faringitis estreptocócica, están relacionadas con trastornos glomerulares.[63]​ La biopsia renal es fundamental en estos casos para determinar el diagnóstico correcto.[58]

Los estudios por imágenes de las vías genitourinarias pueden ser útiles en la evaluación de un paciente con ERC. La radiografía simple de abdomen es una prueba inespecífica que puede ayudar en la detección de cálculos renales que contienen calcio. Otras pruebas radiológicas no se utilizan de forma rutinaria.[59][60]

Las pruebas genéticas no se llevan a cabo de forma rutinaria, pero pueden ser útiles en algunos casos para establecer la causa e informar el manejo.[1][64][65]​​​​​ Se han sugerido genes accionables en enfermedades renales por consenso de expertos.[1][20]

Demostración animada de venopunción y flebotomía
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