Enfermedad renal diabética

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Abordaje general

Para minimizar el avance de la enfermedad renal diabética, el tratamiento deberá ser integral y deberá implicar la evaluación y el manejo simultáneos de hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia, nutrición y comportamiento. El tratamiento debe implicar una combinación de cambios en el estilo de vida y farmacoterapias, incluidas aquellas con beneficios renales y cardiovasculares (CV) comprobados.[48] El comportamiento y el autocuidado del paciente mejoran los resultados de la diabetes y los resultados de la enfermedad renal diabética de manera significativa; se deben utilizar estrategias conductuales, incluido el establecimiento de objetivos y la planificación de acciones, para apoyar el autocontrol de la diabetes y la participación en conductas de salud.[1][64] La nutrición adecuada, con disminución de la ingesta de grasas saturadas, colesterol y sal, es beneficiosa.[29][65]

Este tema cubre solamente el manejo de hombres y mujeres adultas no embarazadas. Se debe buscar el consejo de un especialista para el manejo de la nefropatía diabética en las personas embarazadas.

Tratamiento de la hiperglucemia: principios generales

Los tratamientos para la hiperglucemia incluyen insulina, otros agentes inyectables y agentes hipoglucemiantes orales. Los pacientes con diabetes de tipo 1 siempre requieren tratamiento con insulina.

En pacientes con diabetes de tipo 2 y nefropatía diabética, se debe prestar especial atención al uso de fármacos que reduzcan el riesgo de avance a enfermedad renal crónica (ERC) y de eventos cardiovasculares.[1][66] Se ha encontrado que los beneficios de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) para los resultados renales y CV son independientes del uso de metformina y, por lo tanto, estos fármacos deben considerarse en personas con ERC (así como en aquellas con riesgo establecido o alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica [ASCVD] o aquellas con insuficiencia cardíaca establecida), independientemente del uso de metformina o hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c).[1][47][66][67][68] [ ] Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) y del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan que la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC se beneficien del inicio temprano de metformina más un inhibidor de SGLT2, con tratamiento farmacológico adicional según sea necesario para el control glucémico.[48]

Las preferencias, las comorbilidades y el coste del paciente deben guiar la selección de medicamentos, y la prescripción de determinados medicamentos hipoglucemiantes puede estar limitada por la tasa estimada de filtración glomerular (TFGe). Los ajustes de dosis adecuados, basados en la TFGe, son importantes para los medicamentos que aumentan el riesgo de efectos adversos con una TFGe baja o que se eliminan a través del riñón.[48] La insulina puede añadirse o sustituirse según sea necesario. Se debe individualizar el tratamiento y las combinaciones de fármacos que se utilizan en cada paciente.

En los pacientes con enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal. Se debe tener precaución al usar estos medicamentos y se debe aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de hipoglucemia.[48]

En grandes estudios aleatorizados, se ha demostrado que la disminución intensiva de la glucemia con el objetivo de lograr una normoglucemia cercana a la normoglucemia retrasa la aparición y el avance de la albuminuria y ralentiza la disminución de la TFGe en personas con diabetes de tipo 1 y tipo 2.[1][69][70][71][72][73][74][75][76][77] [ ] El principal daño asociado con los objetivos más bajos de HbA1c es la hipoglucemia. En el ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) sobre la diabetes de tipo 2, la mortalidad fue mayor entre los participantes asignados al objetivo de HbA1c más bajo, tal vez debido a la hipoglucemia y a los eventos CV relacionados.[78] Entre los pacientes con diabetes y ERC, se ha observado una asociación en forma de U de la HbA1c con resultados adversos para la salud, lo que sugiere riesgos tanto con una glucemia inadecuadamente controlada como con una glucemia excesivamente baja.[79] Sin embargo, como señalan las guías de práctica clínica del KDIGO, estos datos se han derivado principalmente de estudios en los que se utilizaron fármacos hipoglucemiantes que se sabe que aumentan el riesgo de hipoglucemia, y los objetivos más bajos de HbA1c pueden no conducir necesariamente a un aumento significativo de las tasas de hipoglucemia cuando se alcanzan utilizando medicamentos con un menor riesgo de hipoglucemia.[47]

Tanto la ADA como el KDIGO hacen hincapié en el uso de objetivos glucémicos individualizados que tengan en cuenta las características clave del paciente (como la edad, el avance de la enfermedad y el riesgo macrovascular, así como el estilo de vida del paciente y las capacidades dl manejo de la enfermedad) que pueden modificar los riesgos y beneficios del control glucémico intensivo.[48][80]

Las guías de práctica clínica de la ADA recomiendan mantener la HbA1c en <53 mmol/mol (<7%) para la mayoría de los adultos con diabetes, lo que sugiere que es probable que establecer un objetivo glucémico durante las consultas mejore los resultados de los pacientes.[1] Unos objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los niños muy pequeños, los adultos de edad avanzada, personas frágiles, las personas con antecedentes de hipoglucemia grave y las que tienen una esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas o afecciones comórbidas.[1]
Sobre la base de los datos de ensayos aleatorizados controlados (EAC), el KDIGO recomienda que los objetivos individualizados de HbA1c oscilen entre <48 mmol/mol y <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para los pacientes con diabetes y ERC no tratados con diálisis.[47] Los objetivos en este rango se han asociado con mejoras en la supervivencia, los resultados CV y los criterios de valoración microvasculares, así como con un menor riesgo de progresión de la ERC. Agrega que el logro seguro de los objetivos en el extremo inferior de este rango (por ejemplo, <48 mmol/mol o <53 mmol/mol [<6.5% o <7.0%]) puede facilitarse mediante la monitorización continua de la glucosa o el autocontrol de la glucemia y mediante la selección de fármacos reductores de la glucosa que no se asocien a hipoglucemia.[47]

Propiedades clínicas de los fármacos antihiperglucémicos

Metformina

Se recomienda como tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC que tengan una TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m².[48]
Se ha demostrado que es una base segura, eficaz y asequible para el control glucémico.[48]
Se han eliminado por filtración renal y se han asociado niveles circulantes muy altos (p. ej., como resultado de sobredosis o insuficiencia renal aguda) con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición de esta complicación es muy rara, y la metformina puede usarse de manera segura en personas con TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m².[1] La metformina está contraindicada cuando la TFG estimada es <30 mL/minuto/1.73 m².[48][81] Se debe considerar la reducción de la dosis cuando la TFGe es <45 mL/minuto/1.73 m² en pacientes que continúan con el tratamiento existente. Sin embargo, no se debe iniciar el tratamiento con metformina en pacientes con una TFGe de 30-45 ml/minuto/1.73 m².[48][66] También se puede considerar la reducción de la dosis en algunos pacientes con TFGe de 45-59 ml/minuto/1.73 m² que tienen un alto riesgo de acidosis láctica.[48]
Una revisión de la Cochrane no encontró evidencia suficiente para demostrar que la metformina tuvo algún efecto sobre la función renal, y los autores concluyeron que se necesita más evidencia en forma de ensayos aleatorizados grandes y bien diseñados para evaluar de manera más sólida si la metformina puede ser un tratamiento protector a largo plazo en los pacientes con ERC.[82]

Inhibidores del SGLT2

Una declaración de consenso de la ADA y el KDIGO recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en la mayoría de las personas con diabetes de tipo 2 y ERC con TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m², particularmente en (pero no limitado a) aquella personas con albuminuria.[48] Esta recomendación es independiente de la HbA1c y del uso de otros fármacos hipoglucemiantes, ya que el inhibidor de SGLT2 se utiliza principalmente por sus efectos renoprotectores y cardioprotectores, más que antihiperglucemiantes. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC se beneficiarán de un tratamiento de primera línea tanto con metformina como con un inhibidor de SGLT2.[47] El tratamiento con inhibidores de SGLT2 sin metformina puede ser razonable para: pacientes con TFGe demasiado baja para una prescripción segura de metformina; los que no toleran la metformina; o pacientes que no necesitan metformina para alcanzar los objetivos glucémicos.[48]
Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido difieren y recomiendan un inhibidor de SGLT2 para pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC con un cociente albúmina/creatinina (RAC) >30 mg/mmol (>300 mg/g) que ya están tomando un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II ajustado a la dosis más alta autorizada que puedan tolerar, siempre que cumplan los criterios de la autorización de comercialización, incluidos los umbrales de TFGe pertinentes. El tratamiento con inhibidores de SGLT2 se puede considerar para aquellos con un RAC más bajo (3-30 mg/mmol [30-300 mg/g]); sin embargo, las guías de práctica clínica comentan que existe más incertidumbre en torno a la clínica y la relación coste-eficacia en este grupo que en las personas con RAC inicial >30 mg/mmol (>300 mg/g).[83]
Los inhibidores de SGLT2 reducen la hiperglucemia y tienen beneficios renales añadidos a través de efectos independientes sobre la reabsorción de glucosa tubular renal, el peso, la presión arterial (PA), las presiones intraglomerulares, la albuminuria y la pérdida lenta de la tasa de filtración glomerular.[1][84] Tienen una eficacia de moderada a alta en el control glucémico y son muy eficaces en la reducción de la proteinuria y en la ralentización del avance de la enfermedad renal diabética.[67][85][86] Los estudios sugieren que son eficaces en la ERC leve a moderada.[87][88][89][90][91][92] Reducen el riesgo de hiperpotasemia grave en personas con diabetes de tipo 2 y ERC sin aumentar el riesgo de hipopotasemia.[93][94] En comparación con la atención habitual o el placebo, también reducen el riesgo de mortalidad por cualquier causa en un 12%, los eventos cardíacos adversos graves (MACE, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal y mortalidad CV) en un 10% y la hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva en un 36%.[95] Se ha descubierto que reducen el riesgo de insuficiencia renal y cardíaca en todas las categorías de TFGe, aunque los mayores beneficios en términos de protección renal pueden lograrse mediante su inicio temprano en personas con TFGe preservada.[96][97]
En el ensayo CREDENCE de canagliflozina frente a placebo sobre los resultados renales en pacientes con diabetes de tipo 2 con nefropatía, una TFG estimada de 30-90 mL/minuto/1.73 m² y albuminuria (RAC >30 mg/mmol [>300 mg/g]), la canagliflozina disminuyó significativamente el riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[98] Un análisis combinado de los ensayos CANVAS y CREDENCE encontró que el riesgo para el resultado compuesto del riñón primario (duplicación de la creatinina sérica, enfermedad renal terminal, muerte renal) fue un 37% menor en el grupo de canagliflozina versus placebo, sin evidencia de heterogeneidad en los efectos renoprotectores de la canagliflozina en un amplio espectro de participantes con diabetes de tipo 2 y niveles variables de función renal inicial.[99]
El ensayo DAPA-CKD demostró los beneficios de la dapagliflozina en la reducción del avance de la ERC y la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes diabéticos y no diabéticos hasta una TFGe de 25 mL/minuto/1.73 m².[100]
El ensayo EMPA-KIDNEY, en el que participaron pacientes con una TFG estimada tan baja como 20 mL/minuto/1.73m² encontró que el tratamiento con empagliflozina condujo a un menor riesgo de avance de la enfermedad renal o muerte por causas CV que el placebo.[101] El ensayo se interrumpió de manera precoz debido a la eficacia de la medicación del estudio.
En el análisis post-hoc del ensayo de resultados DECLARE-TIMI 38 CV, la dapagliflozina mitigó el deterioro de la función renal en pacientes con diabetes de tipo 2 con alto riesgo CV, incluidos aquellos con bajo riesgo de KDIGO, lo que sugiere un posible papel de los inhibidores de SGLT2 en la prevención temprana de la enfermedad renal diabética.[102]
Mientras que los efectos hipoglucemiantes de estos fármacos se atenúan con la TFGe <45 mL/minuto/1.73 m², los beneficios renales y CV todavía se observan a niveles de TFGe tan bajos como 20 mL/minuto/1.73 m², incluso sin cambios significativos en la glucosa.[1]
En general, no se recomienda el inicio de un inhibidor de SGLT2 (o debe hacerse con precaución) en pacientes con una TFGe <20 mL/min/1.73 m², pero una vez iniciado, el inhibidor de SGLT2 puede continuarse a niveles más bajos de TFGe, a menos que no se tolere o se inicie el tratamiento de sustitución renal.[48] El inicio del tratamiento con inhibidores de SGLT2 se asocia con una disminución reversible de la TFGe, pero esto generalmente no requiere la interrupción del fármaco.[48] La preocupación de que estos agentes puedan causar una lesión renal aguda ha sido refutada por los ensayos de resultados clínicos de la ERC avanzada.[98]
Las indicaciones de los inhibidores del SGLT2 se están expandiendo rápidamente; algunos ahora están indicados para ayudar a preservar la función renal y proteger contra la nefropatía terminal (ESRD), incluso en ausencia de diabetes mellitus y albuminuria, así como para proteger contra la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca.[103]

Inhibidor doble de SGLT1/SGLT2

La sotagliflozina es el primer y único inhibidor dual de SGLT1/SGLT2.[104] Inhibe tanto el SGLT-2 renal (al propiciar una excreción significativa de glucosa en la orina, de la misma manera que otros inhibidores selectivos del SGLT-2 ya disponibles) como el SGLT-1 intestinal (al retrasar la absorción de glucosa y, por tanto, al reducir la glucosa posprandial).[104]
La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha aprobado la sotagliflozina para reducir el riesgo de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca y visita urgente por insuficiencia cardíaca en adultos con insuficiencia cardíaca o con diabetes mellitus de tipo 2, ERC y otros factores de riesgo cardiovascular.
La aprobación se basó en dos ensayos de resultados cardiovasculares de fase 3, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo: SOLOIST-WHF (efectos de la sotagliflozina sobre los resultados clínicos en pacientes hemodinámicamente estables con diabetes de tipo 2 después de un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca) y SCORED (efectos de la sotagliflozina sobre la eventos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, factores de riesgo cardiovascular y alteraciones en la función renal).[105][106]
La sotagliflozina no se ha estudiado en pacientes con TFGe <25 ml/minuto/1.73 m².

Agonistas del receptor GLP-1

Medicamentos antidiabéticos altamente eficaces que han demostrado reducir el riesgo de mortalidad por cualquier causa y eventos cardiovasculares adversos importantes.[95][107] En particular, conservan la eficacia glucémica y la seguridad incluso en estadios avanzados de ERC.[48] También pueden mejorar los resultados renales independientemente del efecto reductor de la glucosa y pueden presentar beneficios adicionales de pérdida de peso.[108][109][110] Sin embargo, su efecto beneficioso sobre los resultados renales parece ser inferior al de los inhibidores de SGLT2.[111]
A diferencia de los inhibidores de SGLT2, la evidencia de los agonistas del receptor de GLP-1 en la reducción de la insuficiencia cardíaca ha sido inconsistente en los distintos ensayos. Un metanálisis encontró que pueden prevenir la insuficiencia cardíaca de inicio reciente y la mortalidad en pacientes con diabetes de tipo 2; sin embargo, no redujeron las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente.[112]
Un análisis conjunto de dos ensayos aleatorizados controlados en pacientes con diabetes de tipo 2 evaluó el efecto de liraglutida y semaglutida sobre los resultados renales del cambio de albuminuria, la pendiente anual del cambio de la TFG estimada y el tiempo hasta la reducción persistente de la TFG estimada desde el inicio; concluyó que estos fármacos ofrecían efectos protectores de los riñones que son más pronunciados en pacientes con ERC preexistente.[113]
El ensayo FLOW, un ensayo internacional doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo que incluyó a 3533 pacientes, con un período de seguimiento medio de 3.4 años, fue diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de la semaglutida subcutánea en la prevención de resultados renales importantes (específicamente insuficiencia renal, pérdida sustancial de la función renal y muerte por causas renales o cardiovasculares) en individuos con diabetes de tipo 2 y ERC.[114] Los participantes que recibieron semaglutida tuvieron una reducción del riesgo del 24% para el criterio de valoración primario compuesto en comparación con los que recibieron placebo. Este riesgo de reducción fue consistente tanto en los resultados de muerte renal específica como en los de muerte CV. Los criterios de valoración secundarios también mostraron mejoras significativas con la semaglutida; en concreto, la pendiente total de la TFGe fue de 1.16 mL/minuto/1.73 m² por año más lento, el riesgo de eventos cardiovasculares graves disminuyó en un 18% y el riesgo de mortalidad por cualquier causa se redujo en un 20%.[114]
La ADA brinda un fuerte apoyo al uso de agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con diabetes de tipo 2 y ASCVD establecida, factores de riesgo múltiples de ASCVD o enfermedad renal diabética, en consideración a sus beneficios CV primarios y renales secundarios en ensayos grandes de resultados CV.[1] Una declaración de consenso de la ADA y el KDIGO recomienda el uso de un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio CV demostrado en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC si no cumplen su objetivo glucémico individualizado con metformina y/o un inhibidor de SGLT2, o si estos fármacos no son tolerados o contraindicados.[48]
La experiencia con los agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con disfunción renal es más limitada que con los inhibidores de SGLT2; por lo tanto, deben usarse con precaución.[68] [ ] Se han reportado casos de daño renal agudo con semaglutida.[115]
La liraglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de elección en esta clase. La exenatida se elimina por excreción renal y no debe usarse en pacientes con insuficiencia renal grave; la formulación de liberación inmediata no debe utilizarse en pacientes con una TFGe <30 mL/minuto/1.73 m²; mientras que la formulación de liberación prolongada no debe utilizarse en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m².

Tratamiento combinado con un inhibidor de SGLT2 y un agonista del receptor de GLP-1

Si un paciente está tomando un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 y requiere farmacoterapia adicional para reducir la glucosa, se puede considerar el tratamiento combinado con un inhibidor de SGLT2 más un agonista del receptor de GLP-1.[1]
Se ha demostrado que esta combinación es eficaz para mejorar el control glucémico, y la evidencia emergente sugiere que puede proporcionar una reducción aditiva en el riesgo de eventos adversos cardiovasculares y renales.[1][48][116][117]

Agonista dual del receptor de polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y de GLP-1

La tirzepatida es el primer y único agonista dual del receptor GIP/GLP-1 que ha recibido aprobación; ha sido aprobado como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes de tipo 2.
Adecuado para pacientes con sobrepeso u obesidad sin gastroparesia que desean perder peso, están dispuestos a recibir inyecciones y pueden tolerar el efecto adverso común de las náuseas iniciales. Se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal de cualquier grado y no es necesario ajustar la dosis.
Se ha demostrado que tiene un mayor efecto sobre los niveles de glucosa y el control del peso que los agonistas selectivos del receptor GLP-1, sin mayor riesgo de hipoglucemia.[118][119][120] El ensayo SURPASS-3 demostró que en pacientes con diabetes de tipo 2, la tirzepatida fue superior a la insulina degludec titulada, con mayores reducciones de la HbA1c y el peso corporal en la semana 52 y un menor riesgo de hipoglucemia.[121] El ensayo SURPASS-4 demostró que en pacientes con diabetes de tipo 2 y riesgo cardiovascular elevado, la tirzepatida, en comparación con la insulina glargina, demostró una reducción de la HbA1c mayor y clínicamente significativa con una menor incidencia de hipoglucemia.[122] Además, en el análisis post-hoc de SURPASS-4, la tirzepatida ralentizó la tasa de disminución de la TFGe y redujo la RAC urinaria de manera clínicamente significativa en comparación con la insulina glargina.[123]
Se están llevando a cabo ensayos de seguridad CV.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)

Los estudios informan que los inhibidores de DPP-4 pueden ser renoprotectores, aunque la evidencia es débil en comparación con la de los inhibidores de SGLT2.[124] Los inhibidores de DPP-4 muestran efectos pleiotrópicos en modelos in vitro, al reducir la inflamación, la fibrosis y el daño oxidativo, lo que sugiere posibles efectos protectores de los riñones.[125] Aunque los ensayos existentes sugieren un posible beneficio en el avance de la enfermedad renal diabética, se necesitan estudios adicionales para demostrar beneficios específicos para el riñón.[125] La ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) informan que, a nivel de clase, los inhibidores de la DPP-4 tienen un efecto neutro sobre el avance de la enfermedad renal diabética.[66]
La sitagliptina, la saxagliptina y la alogliptina pueden utilizarse en pacientes con enfermedad renal, pero las dosis deben ajustarse en función del grado de disfunción renal. La linagliptina también se puede usar en pacientes con nefropatía diabética, incluida la nefropatía terminal, aunque hay poca experiencia con su uso. La linagliptina tiene la ventaja de que no se depura por vía renal y, por lo tanto, no es necesario un ajuste de la dosis.
Según un metanálisis de 2022 de ensayos aleatorizados controlados, la combinación de inhibidores de la DPP-4 con insulina es segura y eficaz para los pacientes con enfermedad renal diabética.[126]

Sulfonilureas y meglitinidas

Si se requieren otros agentes para el control glucémico, la glipizida es el agente sulfonilúreo de elección debido a que su metabolito presenta poca o ninguna actividad hipoglucemiante.[65] La glimepirida también es aceptable, pero no se debe usar gliburida, debido a la acumulación de metabolitos activos y al mayor riesgo de hipoglucemia.
La nateglinida es una meglitinida que no se elimina por vía renal y se considera, dentro de su clase de fármaco, como la más segura para la enfermedad renal crónica (ERC).[127]

Tiazolidenedionas

Aunque hay pruebas que demuestran que las tiazolidinedionas (p. ej., pioglitazona) reducen la hiperglucemia, albuminuria y proteinuria en personas con diabetes, la importancia clínica de este hallazgo no está clara.[128]
La ADA/EASD informa que tienen un efecto neutral sobre el avance de la ERD.[1][66]
Las tiazolidinedionas están asociadas con la retención de líquidos y deben evitarse en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y en pacientes en diálisis.

Insulina

El tratamiento con insulina es necesario si hay evidencia de catabolismo continuo (pérdida de peso, hipertrigliceridemia y cetosis), síntomas de hiperglucemia (poliuria y polidipsia) o cuando los niveles de HbA1c o glucemia son muy altos (es decir, HbA1c >10% y/o glucemia ≥16.7 mmol/L [≥300 mg/dL]), independientemente del tratamiento hipoglucemiante de base o del estadio de la enfermedad.[1]
La intensificación de la insulina también es una opción para las personas que no cumplen sus objetivos glucémicos con otros fármacos antihiperglucémicos; es necesario en al menos el 20% al 30% de las personas con diabetes de tipo 2 para lograr los objetivos de tratamiento recomendados.
Cabe destacar que la ADA recomienda que se considere un agonista del receptor de GLP-1 o un agonista dual del receptor GIP/GLP-1 antes de la insulina si se necesita tratamiento inyectable y el paciente aún no está siendo tratado con uno de estos medicamentos.[1]
Si se utiliza insulina, se recomienda un tratamiento combinado con un agonista del receptor GLP-1 o un agonista dual del receptor GIP/GLP-1 (si el paciente aún no está tomando uno de estos fármacos) para obtener una mayor eficacia glucémica, así como los efectos beneficiosos de estos fármacos en la reducción del peso y el riesgo de hipoglucemia (ya que se pueden utilizar dosis más bajas de insulina), la reducción de los eventos CV (agonistas del receptor GLP-1) y la ralentización del avance de la ERC (semaglutida).[1]

Manejo glucémico en la ERC avanzada (TFGe <30 mL/minuto/1.73 m², con o sin diálisis)

El manejo glucémico es particularmente desafiante para los pacientes con TFGe <30 mL/minuto/1.73 m², incluidos los tratados con diálisis, debido a las restricciones en el uso de fármacos y a la falta de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de alta calidad en esta población.[48]

Para la diabetes de tipo 1, la insulina sigue siendo el único tratamiento aprobado. Las dosis se ajustan para alcanzar los objetivos glucémicos individualizados, pero puede ser necesario disminuirlas en comparación con las etapas más tempranas de la ERC debido a la reducción del aclaramiento de insulina y otros cambios en el metabolismo con la ERC avanzada.[48]

En la diabetes de tipo 2, la ERC avanzada es un factor de riesgo de hipoglucemia y, cuando sea posible, se prefieren fármacos que controlen la glucemia sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.

La metformina está contraindicada con una TFGe <30 mL/minuto/1.73 m² y con tratamiento de diálisis.[48]
Los inhibidores de SGLT2 pueden iniciarse con una TFGe de 20-29 ml/minuto/1.73 m² y continuada con una TFGe más baja si se ha iniciado previamente y se ha tolerado bien. Sin embargo, tienen efectos mínimos sobre la glucemia en este rango de TFGe y son de utilidad principalmente para los beneficios renales y CV no mediados por la glucemia.[48] Hay muy pocos datos disponibles que evalúen el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes que reciben diálisis, y es probable que las acciones glucosúricas de los inhibidores de SGLT2 sean insignificantes con este grado de insuficiencia renal. Por esta razón, las guías de práctica clínica del KDIGO aconsejan que se suspendan antes de iniciar el tratamiento de diálisis.[47]
Los agonistas del receptor de GLP-1 se han estudiado con una TFGe tan baja como 15 mL/minuto/1.73 m² y conservan la potencia reductora de la glucosa en todo el rango de TFGe y entre los pacientes en diálisis.[48] Se ha demostrado que reducen los eventos de ASCVD y la albuminuria en ECA grandes; por lo tanto, son teóricamente atractivos para las personas con diabetes de tipo 2 y ERC avanzada, pero no se han probado prospectivamente la eficacia o la seguridad CV en esta población.[48] Sin embargo, los resultados de un metanálisis de los ensayos de resultados CV mostraron que el riesgo de ASCVD se redujo al menos en la misma medida entre los individuos con una TFGe <60 ml/minuto/1.73 m² en comparación con los que tenían una TFGe superior.[129] Los agonistas del receptor GLP-1 inducen la pérdida de peso y pueden causar náuseas y vómitos, por lo que se debe tener precaución entre los pacientes con desnutrición o en riesgo de padecerla. En particular, en las personas que tienen obesidad que excede los límites del índice de masa corporal (IMC) requeridos para la inclusión en la lista de trasplante renal, los agonistas del receptor GLP-1 se pueden usar para ayudar a perder peso, lo que puede facilitar la calificación para el trasplante.[48]
La tirzepatida se puede utilizar en pacientes con nefropatía diabética avanzada. No es necesario ajustar la dosis. En las personas con insuficiencia renal, incluida la ESRD, no se observaron cambios en la farmacocinética de tirzepatida.[130]
Los inhibidores de DPP-4 seleccionados se pueden utilizar con una TFGe <30 mL/minuto/1.73 m² y con diálisis (puede ser necesario un ajuste de la dosis) y proporcionan una opción segura y eficaz para el tratamiento de pacientes que no son tratados con agonistas del receptor de GLP-1.[48]
Las tiazolidinedionas mejoran la sensibilidad a la insulina, una anomalía común en la ERC avanzada, y conservan los efectos antihiperglucemiantes en esta población. La retención de líquidos y la insuficiencia cardíaca son problemas con una TFGe baja y requieren un control cuidadoso.[48]
La insulina y las sulfonilureas de acción corta suelen ser necesarias para controlar la glucosa cuando los medicamentos con menor propensión a causar hipoglucemia están contraindicados, no se toleran, no están disponibles o son insuficientes.[48]

Si bien tanto la ADA como el KDIGO se centran en la HbA1c como la herramienta principal para evaluar el control glucémico a largo plazo, ambas guía de práctica clínica reconocen limitaciones en su exactitud y precisión como medida indirecta del estado glucémico, particularmente en la ERC avanzada y la insuficiencia renal tratada con diálisis, y la incapacidad de la HbA1c para capturar adecuadamente la variabilidad glucémica y los eventos hipoglucémicos.[48] La monitorización continua de la glucosa (MCG) debe considerarse como una herramienta adicional para evaluar la glucemia global y la eficacia y seguridad del tratamiento en pacientes con riesgo de hipoglucemia.[48] Las estimaciones directas de la glucosa a través del autocontrol de la glucemia también deben ofrecerse como una herramienta para guiar el ajuste de la medicación, particularmente en pacientes tratados con insulina.[48][131]

Tratamiento de la hipertensión

El tratamiento de la hipertensión reduce la progresión de la enfermedad renal diabética.[1] La disminución intensiva de la presión arterial proporciona protección contra la insuficiencia renal, en particular entre los pacientes con proteinuria.[132]

Hay una falta de evidencia de alta calidad con respecto al objetivo óptimo de tratamiento para la hipertensión en pacientes con diabetes.[133] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses y europeas recomiendan un objetivo general de presión arteria de <130/80 mmHg, siempre que se pueda alcanzar de forma segura.[1][134][135][136] La desviación en las guías de práctica clínica del objetivo anterior de presión de <140/90 mmHg se produjo en respuesta a estudios como el metanálisis de datos de los ensayos ACCORD-BP y SPRINT, que mostraron una reducción en un compuesto de angina inestable, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda, accidente cerebrovascular y muerte CV con objetivos de presión arterial sistólica intensiva de <120 mmHg en comparación con el objetivo tradicional de <140 mmHg.[137] En particular, la ADA recomienda un enfoque individualizado de los objetivos de presión arterial y recomienda que los pacientes y los médicos participen en un proceso de toma de decisiones compartido para determinar los objetivos individuales de presión arterial, reconociendo que los beneficios y riesgos de los objetivos intensivos de presión arterial son inciertos.[1]

Los objetivos de presión arterial más bajos pueden ser adecuados en algunos casos, especialmente en pacientes con albuminuria muy elevada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), siempre que se hayan tenido en cuenta los beneficios y riesgos individuales del paciente.[1] Cabe señalar que las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica más bajo de <120 mmHg (cuando se tolera) en adultos con hipertensión y ERC, señalando que la evidencia de los beneficios del control intensivo de la presión arterial es menos segura en pacientes con diabetes que en aquellos sin ella.[138][139][140]

IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II

La ADA recomienda que todas las personas con diabetes de tipo 1 o 2 y presión arterial ≥130/80 mmHg califiquen para recibir terapia farmacológica para reducir la presión arterial.[1]

El tratamiento de primera línea de los pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria debe ser con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II si no se tolera un IECA, ajustado a la dosis más alta tolerada aprobada (puede ser necesaria una reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal).[1][48][133][136][141] Se ha demostrado que el tratamiento con estos fármacos reduce la proteinuria y retrasa el avance de la enfermedad renal diabética en pacientes con diabetes de tipo 1 y tipo 2 con albuminuria moderadamente aumentada.[142][143][144] [ ] El estudio ONTARGET demostró que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los IECA son iguales en la prevención de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.[145][146]

Las guías de práctica clínica del NICE del Reino Unido recomiendan que a todos los pacientes (incluidos los que tienen PA normal) con diabetes de tipo 1 o tipo 2 y ERC con RAC ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) se les ofrezca un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, ajustado a la dosis más alta autorizada que la persona pueda tolerar (siempre que cumplan los criterios de la autorización de comercialización), incluidos los umbrales de TFGe pertinentes).[83][136]

Mientras que las guías de práctica clínica de la ADA y del KDIGO especifican que los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben utilizarse en aquellos pacientes con albuminuria que presentan hipertensión coexistente, las guías de práctica clínica del KDIGO señalan que para los pacientes con diabetes, albuminuria y PA normal, se puede considerar el tratamiento con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II.[1][47] Los datos disponibles indican que los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no son beneficiosos para los pacientes sin albuminuria ni PA elevada.[47] La ADA comenta que, si bien los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II a menudo se recetan para la albuminuria moderadamente aumentada (RAC 3-29 mg/mmol [30-299 mg/g]) sin hipertensión, no se han realizado ensayos en este entorno para determinar si mejoran los resultados renales.[1] Además, dos estudios doble ciego a largo plazo no demostraron ningún efecto renoprotector de los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II entre las personas con diabetes de tipo 1 y tipo 2 que eran normotensas, con o sin albuminuria moderadamente aumentada.[147][148]

La terapia dual con un inhibidor IECA y un antagonista de los receptores de la angiotensina-II se ha estudiado ampliamente en pacientes con albuminuria, incluida la enfermedad renal diabética.[149] El bloqueo dual redujo la proteinuria en mayor medida que la monoterapia, y se asoció con una disminución de la PA, pero también con una pequeña disminución de la TFG y un aumento del potasio sérico.[150] Sin embargo, dos ensayos clínicos de gran tamaño en pacientes diabéticos con proteinuria manifiesta (ALTITUDE, NEPHRON-D) se han interrumpido debido a acontecimientos adversos de seguridad (hiperpotasemia, lesión renal aguda).[151][152] En base a esta evidencia, no se debe emplear el bloqueo dual en pacientes con enfermedad renal diabética manifiesta.

Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II suelen ser bien tolerados. Sin embargo, la tos seca es un efecto adverso conocido del tratamiento con IECA, que afecta a aproximadamente el 10% de los pacientes.[47] El angioedema también se ha asociado con el uso de IECA.[47] Se ha postulado que estos efectos adversos se deben a la inhibición de la degradación de la bradicinina dependiente de la ECA, y se puede considerar la posibilidad de cambiar a los pacientes afectados a un antagonista de los receptores de la angiotensina II.[47] La incidencia de edema con antagonistas de los receptores de la angiotensina II no difiere significativamente de la del placebo.[153] Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II también pueden causar hipotensión, hiperpotasemia y aumento de la creatinina sérica. En consecuencia, la presión arterial, el potasio sérico y la creatinina sérica deben monitorizarse en los pacientes que comienzan a tomar estos medicamentos o siempre que haya un cambio en la dosis del fármaco. Los cambios en la presión arterial, el potasio y la función renal suelen ser reversibles si se suspende la medicación o se reducen las dosis.[47]

Farmacoterapia antihipertensiva alternativa de primera línea (para pacientes sin albuminuria)

Los pacientes con diabetes e hipertensión tienen un menor riesgo de avance de la ERC cuando la excreción de albúmina en la orina es normal (RAC <3 mg/mmol [<30 mg/g]), y la evidencia existente no demuestra un beneficio clínico claro de la inhibición del sistema renina-angiotensina para la progresión de la ERC en esta población.[47] La reducción del riesgo cardiovascular es el objetivo más importante del tratamiento de la PA con excreción normal de albúmina en orina, y múltiples clases de fármacos antihipertensivos (incluidos los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, los diuréticos y los antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos) son opciones de primera línea adecuadas en este contexto.[47]

Farmacoterapia antihipertensiva adicional (si la presión arterial no se controla con un solo agente)

Se requiere tratamiento antihipertensivo adicional en la mayoría de los pacientes para alcanzar los objetivos de presión arterial (PA).[154][155] Los antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos, los diuréticos similares a las tiazidas o los betabloqueantes se usan frecuentemente como fármacos complementarios a los IECA o a los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y se pueden usar en combinación como terapia triple (es decir, con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) si es necesario.[155][156] Los betabloqueantes pueden enmascarar los síntomas de la hipoglucemia, pero pueden utilizarse como tratamiento complementario en pacientes que requieren múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de presión arterial o en aquellos con otra indicación para el uso de betabloqueantes (p. ej., cardiopatía isquémica).[155]

Los diuréticos son casi siempre necesarios para controlar la PA en la nefropatía diabética avanzada. Si bien los diuréticos de asa han sido durante mucho tiempo la piedra angular del tratamiento en estos pacientes, el ensayo CLICK demostró que la clortalidona (un diurético similar a la tiazida) con o sin un diurético de asa también es eficaz.[157] Aunque los diuréticos son generalmente ineficaces para el control de la PA en los pacientes en diálisis, en determinados pacientes con función renal residual, los diuréticos de asa pueden seguir siendo eficaces para prevenir la sobrecarga de líquidos y la hipertensión como terapia complementaria a la ultrafiltración durante la diálisis. La moderación del sodio en la dieta potencia los efectos protectores renales y CV de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.[158]

Manejo de la hipertensión en pacientes en diálisis

El manejo de la hipertensión es un reto en este grupo de población y requiere una revisión especializada.[159] No hay evidencia suficiente a partir de los datos de la bibliografía publicada para decidir cuál es la mejor manera de controlar la presión arterial en los pacientes con diabetes que reciben diálisis.[160] Muchos factores afectan la PA en esta población, incluido el estado de los fluidos, la ingesta de sal, la actividad del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.[160] Las personas con diabetes que se someten a hemodiálisis a menudo tienen disfunción autonómica, lo que aumenta el riesgo de inestabilidad CV durante la diálisis; provoca una reducción ortostática grave de la velocidad de la circulación sanguínea cerebral y, posteriormente, puede aumentar el riesgo de lesión cerebrovascular después de la hemodiálisis. Esto hace que el tratamiento de la hipertensión en las personas con diabetes que están en diálisis sea aún más difícil.[160]

La orientación del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) no hace una recomendación para los objetivos de PA en pacientes en diálisis.[138] Las guías de práctica clínica del Reino Unido sugieren una presión arterial objetivo de <140/90 mmHg entre sesiones de diálisis para pacientes en hemodiálisis. El mismo objetivo se sugiere para los pacientes en diálisis peritoneal.[160] La individualización del objetivo de presión arterial puede estar indicada en pacientes con múltiples comorbilidades con el fin de reducir los posibles eventos adversos de la disminución de la presión arterial. Se debe evitar la hipotensión entre sesiones de diálisis en pacientes en hemodiálisis.[160]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido sugieren el uso de IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (pero no en combinación) y/o antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos y/o betabloqueantes para reducir las complicaciones CV.[160] Los diuréticos también se recomiendan en personas con diabetes que están en diálisis y tienen función renal residual.[160] En la mayoría de los pacientes se requiere tratamiento combinado con fármacos de diferentes clases para alcanzar los objetivos de PA.[154][155] Existen pocos datos sobre la eficacia del bloqueo del sistema renina-angiotensina en pacientes con diabetes y nefropatía terminal (ESRD); sin embargo, el uso de estos agentes puede mejorar los resultados cardiovasculares y disminuir la mortalidad.[161]

Papel de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos

A pesar de los tratamientos dirigidos por las guías de práctica clínica, las personas con diabetes de tipo 2 y ERC con albuminuria persistente siguen teniendo un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y avance de la ERC.[1][47] Se ha demostrado que la finerenona, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos, reduce ambos resultados, independientemente de los antecedentes iniciales de enfermedad CV aterosclerótica (ASCVD).[1] Es el primer antagonista de los receptores de mineralocorticoides que muestra resultados renales y CV positivos en pacientes con ERC asociada a diabetes de tipo 2.[162][163] También ha demostrado ser beneficioso en la reducción de la mortalidad por cualquier causa y la hipertensión de inicio reciente.[164] Al bloquear la sobreactivación de los receptores de mineralocorticoides, un factor fundamental del avance de la ERC y la fibrosis, la finerenona actúa sobre una vía en gran medida no abordada por los tratamientos existentes para la ERC en la diabetes de tipo 2. La eficacia de la finerenona no se ve modificada por la HbA1c inicial, la variabilidad de la HbA1c, la duración de la diabetes o el uso inicial de insulina.[165]

Las guías de práctica clínica recomiendan que para los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC con albuminuria persistente (≥3 mg/mmol [30 mg/g]) a pesar de las dosis máximas toleradas de un IECA o antagonista de los receptores de la angiotensina II, se agregue finerenona.[1][47][166] Se puede utilizar simultáneamente con inhibidores de SGLT2.

En un ensayo doble ciego realizado en el 2020 en pacientes con diabetes y ERC tratados con el bloqueo del sistema renina-angiotensina (FIDELIO-DKD), el tratamiento con finerenona dio lugar a un menor riesgo de progresión de la ERC y de episodios cardiovasculares que el placebo, aunque con un mayor riesgo de hiperpotasemia.[167]
Los análisis del FIGARO-DKD demuestran que la finerenona reduce la insuficiencia cardíaca de inicio reciente y mejora otros resultados en la insuficiencia cardíaca en pacientes con ERC y diabetes de tipo 2, independientemente de los antecedentes de insuficiencia cardíaca.[168]
El análisis preespecificado de datos agrupados de eficacia y seguridad del estudio FIDELITY, que incorporó a pacientes tanto de FIDELIO como de FIGARO, mostró una reducción del 14% en el evento combinado de muerte CV, infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal e ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca para la finerenona, en comparación con placebo, así como una reducción del 23% para la combinación de eventos renales, consistente en una disminución sostenida ≥57% de la TFG estimada con respecto al valor inicial durante ≥4 semanas, o muerte de causa renal. El beneficio fue consistente en todos los subgrupos de edad y sexo.[169]

El principal riesgo de la finerenona es la hiperpotasemia, aunque la finerenona tiene un menor riesgo de hiperpotasemia y/o lesión renal aguda en comparación con la espironolactona. Las personas con una TFGe más baja, niveles séricos de potasio más altos o episodios previos de hiperpotasemia tienen un mayor riesgo de desarrollar hiperpotasemia. En consecuencia, la finerenona debe utilizarse con precaución y con una monitorización más frecuente en personas con estas características.[170] No se debe iniciar el tratamiento con finerenona si la TFGe es de <25 mL/minuto/1.73 m² y debe suspenderse en personas que han progresado a ESRD (TFGe <15 mL/minuto/1.73 m²). No debe iniciarse si el nivel de potasio sérico es de >5.0 mmol/L). El riesgo de hiperpotasemia aumenta con medicamentos concomitantes que pueden elevar el potasio sérico, y la finerenona no debe administrarse con diuréticos ahorradores de potasio u otros antagonistas de mineralocorticoides.[170] Otros efectos adversos frecuentes (≥1/100 a <1/10) incluyen hipotensión, disminución de la TFGe y prurito.[170]

Papel de los antagonistas de la aldosterona

Las guías de práctica clínica de consenso conjuntas de ADA/KDIGO recomiendan antagonistas de la aldosterona, también conocidos como antagonistas de los receptores de mineralocorticoides esteroideos (p. ej., espironolactona, eplerenona), solo en pacientes con hipertensión resistente (PA por encima del objetivo a pesar de los IECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antagonista del calcio y diuréticos similares a la tiazida) y TFGe ≥45 mL/minuto/1.73 m².[48] Estos fármacos han establecido beneficios CV en personas con insuficiencia cardíaca y también son útiles para tratar el hiperaldosteronismo primario en personas con TFGe normal.[48] También reducen la albuminuria.[47] Sin embargo, sus efectos sobre el avance de la enfermedad renal (disminución de la TFGe o insuficiencia renal) no se han examinado en ensayos más grandes y, por lo tanto, sus beneficios sobre los resultados clínicos del riñón siguen siendo inciertos. Además, su uso aumenta el riesgo de hiperpotasemia (2-3 veces) y de lesión renal aguda (2 veces). Estos efectos adversos han limitado el uso de estos agentes en pacientes con enfermedad renal diabética.[47]

En teoría, la espironolactona debería ser prometedora en el tratamiento de la enfermedad renal diabética y se ha demostrado que reduce la PA en estos pacientes.[171] Sin embargo, faltan datos a largo plazo y existe una preocupación sobre la hiperpotasemia en presencia de una función renal disminuida.[172] En un estudio en el que algunos sujetos presentaban una disfunción renal importante, se objetivó un potasio sérico >6mEq/L en el 52% de los pacientes tratados con una combinación de IECA a dosis altas más espironolactona a dosis bajas. [173] La ginecomastia es otro posible efecto adverso.
En un estudio de amplio tamaño muestral de pacientes con albuminuria moderadamente alta con una función renal generalmente preservada, la eplerenona en combinación con el IECA lisinopril redujo la albuminuria en aproximadamente un 40%, sin embargo el 8% de los pacientes tratados con la dosis más alta de eplerenona tuvieron que abandonar el estudio debido a la hiperpotasemia.[174]

Tratamiento de la dislipidemia

Las personas con enfermedad renal diabética tienen un alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Por lo tanto, el manejo del riesgo CV debe ser una consideración importante para reducir la mortalidad por ASCVD. El colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) es el factor de riesgo modificable más ampliamente estudiado asociado con la ASCVD. Existe evidencia sólida de que es un factor causal en la fisiopatología de la ECV, y que la reducción del riesgo de ECV es proporcional a la reducción absoluta y relativa del LDL-C lograda.[175]

Las guías de práctica clínica de consenso de ADA/KDIGO recomiendan una estatina para todos los pacientes con diabetes de tipo 1 o diabetes de tipo 2 y ERC; tratamiento con estatinas de intensidad moderada para la prevención primaria de la ASCVD; y el tratamiento con estatinas de alta intensidad para pacientes con ASCVD conocida y algunos pacientes con múltiples factores de riesgo de ECV.[48] La Sociedad de Endocrinología recomienda que todos los adultos con diabetes con ERC estadios 1-4 y después del trasplante renal deben recibir tratamiento con estatinas, independientemente de su puntuación de riesgo cardiovascular.[176] Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan que el tratamiento con lípidos debe guiarse por el riesgo de ECV.[177] Las guías de práctica clínica del NICE aconsejan ofrecer tratamiento con estatinas de alta intensidad (es decir, atorvastatina en el extremo inferior del rango de dosis de alta intensidad) a las personas con ERC para la prevención primaria y secundaria de las ECV, aumentando la dosis si no se cumplen los objetivos de lípidos.[178] Cabe señalar que el NICE difiere de la ADA y la ACC/AHA en cuanto al umbral de dosificación en el que clasifica determinadas estatinas como de alta o moderada intensidad; se deben consultar las guías de práctica clínica locales.

Para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en adultos con diabetes sin ECV establecida, la ADA recomienda:[1]

Tratamiento con estatinas de intensidad moderada en todas las personas de 40-75 años. Consideración del tratamiento con estatinas en pacientes de 20-39 años con factores de riesgo adicionales de ASCVD.
Tratamiento con estatinas de alta intensidad en personas de 40-75 años con mayor riesgo cardiovascular, incluidas aquellas con uno o más factores de riesgo de ECV, para reducir el colesterol LDL en un ≥50% del valor inicial y alcanzar un objetivo de c-LDL de <1.81 mmol/L (<70 mg/dL).
Considerar la adición de ezetimiba o un anticuerpo monoclonal inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (p. ej., alirocumab, evolocumab) al tratamiento con estatinas máximo tolerado en personas de 40-75 años con mayor riesgo CV, especialmente aquellas con múltiples factores de riesgo de ECV y LDL-C ≥1.81 mmol/L (≥70 mg/dL).
Para los adultos de >75 años de edad que ya han iniciado el tratamiento con estatinas, es razonable continuar con el tratamiento con estatinas. Puede ser razonable iniciar un tratamiento con estatinas de intensidad moderada en este grupo etario después de analizar los posibles beneficios y riesgos.
En las personas intolerantes al tratamiento con estatinas, se recomienda el tratamiento con ácido bempedoico como terapia alternativa para reducir el colesterol.

Dado que la ERC y la albuminuria se clasifican como factores de riesgo de ECV, la mayoría de los pacientes con ERC mayores de 20 años de edad deben ser tratados con estatinas según esta orientación.[1] Las guías de práctica clínica para el manejo de lípidos difieren para los pacientes con diabetes que tienen enfermedad cardiovascular establecida (es decir, prevención secundaria). Para información adicional, véase el apartado Enfermedad cardiovascular diabética.

Las estatinas pueden disminuir la tasa de reducción de la TFG y reducir moderadamente el aumento progresivo de la proteinuria en la ERC.[26] Se debe tener en cuenta la depuración renal de la estatina. La pitavastatina, la pravastatina y la rosuvastatina se eliminan al menos parcialmente por el riñón, mientras que la atorvastatina, la fluvastatina, la lovastatina y la simvastatina se eliminan por el hígado.[176] Todas las estatinas requieren ajustes de dosis en la ERC, excepto la atorvastatina y la fluvastatina.[176]

Si bien se ha demostrado que las estatinas disminuyen la mortalidad y los eventos CV en la ERC, su eficacia en pacientes con ESRD y en receptores de trasplantes de riñón o de riñón y páncreas aún no está probada.[25] En los pacientes en diálisis, se recomienda la continuación de las estatinas para aquellos que ya las toman; sin embargo, no deben iniciarse para la prevención primaria de las ECV debido a la falta de evidencia de beneficio en esta población.[177][179][180] Los pacientes en diálisis con ECV establecida y/o con eventos cardiovasculares incidentes (como infarto de miocardio) pueden recibir estatinas de manera adecuada.

Si el LDL-C objetivo no se logra con una estatina sola, se puede considerar la adición de ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (por ejemplo, alirocumab, evolocumab).[1] En el estudio SHARP, una disminución del colesterol tipo lipoproteínas de baja densidad (LDL) como resultado de tratamiento con simvastatina y ezetimiba redujo la incidencia de eventos ateroscleróticos graves en un gran numero de pacientes con ERC avanzada.[180] Se ha demostrado que el tratamiento combinado de estatinas de intensidad moderada con ezetimiba es una alternativa adecuada al tratamiento con estatinas de alta intensidad si esta última no se puede tolerar o si se requiere una mayor reducción del colesterol LDL.[181]

El ácido bempedoico, un inhibidor de la adenosina trifosfato-citrato liasa, es un nuevo fármaco oral reductor del LDL-C que actúa inhibiendo la síntesis de colesterol.[135] La ADA aconseja que se puede considerar para pacientes que no pueden usar, o tolerar, otros enfoques reductores de LDL-C basados en la evidencia, o para quienes esos otros tratamientos no son adecuadamente eficaces.[1]

El etilo de icosapento, un ácido graso omega-3, se puede considerar en pacientes con factores de riesgo CV adicionales que toman estatinas y tienen LDL-C controlado pero triglicéridos elevados (1.53 a 5.64 mmol/L [135-499 mg/dL]).[1] Se ha demostrado que reduce ligeramente los eventos CV.[182][183]

Una revisión sistemática y metanálisis del tratamiento con fibratos, que es un tratamiento eficaz para reducir los niveles muy altos de triglicéridos, concluyó que previno los eventos CV y disminuyó la proteinuria en la ERC leve a moderada.[184] Sin embargo, los fibratos, por lo general, no se recomiendan en pacientes con ERC, especialmente aquellos con TFGe <30 mL/minuto/1.73 m².

Abandono del hábito de fumar

Se recomienda firmemente el abandono del hábito de fumar, ya que los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de la TFG. Aún no se comprende íntegramente cuáles son los mecanismos subyacentes de los efectos renales adversos del tabaquismo. Más allá de su efecto sobre el avance de la insuficiencia renal, el tabaquismo también es un factor de riesgo CV importante en los pacientes con ERC.[185]

Las guía de práctica clínica de la ADA no apoyan los cigarrillos electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del hábito de fumar.[1]

Para información adicional, consulte el apartado Abandono del hábito de fumar.

Nutrición

Para los pacientes con diabetes de tipo 1 o de tipo 2 se recomienda una terapia nutricional médica por parte de un dietista certificado.[29][186] Una serie de 3 a 4 visitas iniciales proporciona resultados positivos, incluso disminución en la HbA1c, los lípidos y el peso, un ajuste positivo de medicamentos y un descenso en las comorbilidades. Además, los pacientes deben realizar una visita de seguimiento anualmente.[186]

Se deben evitar las dietas elevadas en proteínas.[1][4][27] Cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y la consiguiente evitación de la aminoaciduria y la hiperfiltración); deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido al riesgo de desnutrición.[29][30] Una revisión de la Cochrane no pudo demostrar un beneficio de las dietas bajas en proteínas sobre el avance de la enfermedad renal diabética.[28] Las guías de práctica clínica de la ADA y KDIGO sugieren mantener una ingesta de proteínas de 0.8 g/kg de peso corporal al día para las personas con enfermedad diabética no tratadas con diálisis.[1][47] En el caso de los pacientes en diálisis, deben considerarse niveles más altos de ingesta proteica en la dieta, ya que el desperdicio de energía proteica es un problema importante en este grupo.[1][187]

Ingesta limitada de grasas saturadas, colesterol y sodio (<2 g/día) es beneficioso.[1] La individualización del potasio en la dieta puede ser necesaria para controlar las concentraciones séricas de potasio.[1][188] [ ] A pesar de que se recomiendan multivitamínicos, se ha descubierto que las dosis altas de vitamina B aumentan los eventos vasculares.[189]

Actividad física

Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que las personas con insuficiencia renal diabética realicen una actividad física de intensidad moderada durante un tiempo acumulado de, al menos, 150 minutos a la semana, o hasta un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física.[47] Un estudio de cohorte del Reino Unido encontró que cualquier nivel de actividad física en el tiempo libre se asoció con un menor riesgo de nefropatía en personas con diabetes de tipo 2.[190] En un metanálisis se informó que la actividad física es eficaz para mejorar la enfermedad renal diabética y ralentizar su avance; sin embargo, se necesitan más ensayos aleatorizados controlados de alta calidad.[191]

Aunque faltan ensayos específicos entre pacientes de diálisis con diabetes, se ha demostrado que los programas sencillos de ejercicio en el hogar son factibles y ofrecen beneficios para la salud de los pacientes en diálisis.[47]

Manejo de la obesidad y el sobrepeso

La ADA recomienda que el control del peso sea un objetivo principal del tratamiento en pacientes con diabetes de tipo 2 y sobrepeso u obesidad.[1] Las estrategias de pérdida de peso pueden incluir asesoramiento conductual y de estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica. La ADA aconseja que cualquier cantidad de pérdida de peso será beneficiosa, pero que perder entre el 3% y el 7% del peso inicial mejora la glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular. Una pérdida sostenida del >10% del peso corporal puede resultar en efectos modificadores de la enfermedad y la remisión de la diabetes de tipo 2.[1]

Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan la pérdida de peso en pacientes con obesidad, diabetes y ERC, particularmente aquellos con TFGe ≥30 mL/minuto por 1.73 m².[47] Además, se requerirá pérdida de peso para aquellos que excedan los límites del IMC para la lista de trasplante de riñón.[47][48]

Al seleccionar un fármaco antihiperglucémico en personas con diabetes mellitus de tipo 2, ERC y obesidad, se puede preferir un agonista del receptor de GLP-1 o tirzepatida para promover la pérdida de peso intencional.[1][48]

Se necesita más investigación para determinar el efecto directo de las intervenciones de pérdida de peso sobre la función renal en pacientes con obesidad y diabetes.[192]

Trasplante renopancreático

La diabetes es la causa más frecuente de enfermedad renal terminal que requiere terapia renal sustitutiva (TRS). La diálisis está asociada a la inflamación y a una importante morbilidad y mortalidad. Sin embargo, muchas veces los pacientes están más preocupados por factores cotidianos como la falta de tiempo y los efectos adversos como los calambres, la fatiga y la estenosis venosa central. El trasplante renopancreático no solo libera a los pacientes de la necesidad de diálisis, sino que también ofrece un significativo beneficio en la supervivencia. Con los protocolos quirúrgicos e inmunosupresores modernos, la supervivencia del paciente a los 5 años es del 95%, la del riñón es del 90%, y la del páncreas es superior al 80%.[193]

Los receptores simultáneos de riñón y páncreas (SPK, por sus siglas en inglés) suelen ser más jóvenes (≤60 años) que los receptores de trasplante de riñón (≤70 años). Suelen ser pacientes con diabetes de tipo 1 que presentan hipoglucemia asintomática o diabetes marcadamente no controlada; generalmente están en tratamiento con insulina (por lo general, <1 unidad/kg/día) y su péptido C es <2 nanogramos/mL. Se puede considerar a los pacientes con diabetes de tipo 2 si no presentan una resistencia significativa a la insulina (péptido C >2 e IMC <30). Además, los receptores deben tener una TFGe <20 mL/minuto/1.73 m² o ser dependientes de diálisis. Deben pasar por una estricta evaluación cardiovascular, psicosocial y anatómica (angiografía por tomografía computarizada).[193]

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