Depresión en adultos
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
La dépression chez l'adultePublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2017Majeure depressie (bij volwassenen): Doeltreffendheid op lange termijn van psychotherapie, op zichzelf of in combinatie met antidepressivaPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2015Dépression majeure (de l'adulte): efficacité à long terme de la psychothérapie, seule ou en combinaison avec des antidépresseursPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2015Richtlijn voor preventie van herval na ontslag bij patiënten met een unipolaire depressieve stemmingsstoornis met aandacht voor de levensdomeinen lichamelijk, psychisch, sociaal en seksueel functionerenPublicado por: PXL-Healthcare - HasseltPublicado por última vez: 2015Richtlijn voor preventie van herval na ontslag bij patiënten met een unipolaire depressieve stemmingsstoornis met aandacht voor de levensdomeinen lichamelijk, psychisch, sociaal en seksueel functioneren (traduisible via le navigateur)Publicado por: PXL-Healthcare - HasseltPublicado por última vez: 2015Depressie bij volwassenen. DiagnostiekPublicado por: Domus Medica | SSMGPublicado por última vez: 2017La dépression chez l’adultePublicado por: Domus Medica | SSMGPublicado por última vez: 2017Depressie bij volwassenen. BeleidPublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2017Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
con riesgo de daño a sí mismo o a otros (psicótico, suicida, retraso psicomotor grave que impide las actividades de la vida diaria, catatonia o agitación grave): no embarazada
con riesgo de daño a sí mismo o a otros (psicótico, suicida, retraso psicomotor grave que impide las actividades de la vida diaria, catatonia o agitación grave): embarazada
depresión más grave (puntuación PHQ ≥16): no embarazada
depresión menos grave (PHQ <16): no embarazadas
depresión resistente al tratamiento o depresión refractaria
sensible al tratamiento
derivación ± hospitalización psiquiátrica urgente
Estas personas se encuentran en mayor riesgo de suicidio, comportamiento autodestructivo potencial e impulsivo, y complicaciones de salud debido a cuidados personales deficientes e inmovilidad.
Derivar urgentemente a un psiquiatra. La mitigación del riesgo de suicidio es fundamental. Considerar la hospitalización para las personas: con ideación o intención suicida significativa que carecen de las salvaguardas adecuadas en su entorno familiar; con la intención de lastimar a otros; que son incapaces de cuidarse a sí mismos y de cumplir su tratamiento; que presentan síntomas psicóticos, o agitación incontrolada acompañada de riesgo de comportamiento impulsivo.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [181]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com [182]Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA. Depression in primary care: part 2 - management. BMJ. 2019 Apr 8;365:l835. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l835 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30962249?tool=bestpractice.com Si la persona no está dispuesta a ser hospitalizada, solicite el apoyo de la familia y, si es necesario, ejerza los medios legales para forzar el tratamiento.
Puede ser necesaria la derivación a un especialista, la hospitalización, la observación constante, la tranquilización y/o la terapia electroconvulsiva para garantizar la seguridad hasta que el tratamiento antidepresivo definitivo pueda surtir efecto.
Las personas con agitación requieren altos niveles de atención debido a la mayor angustia emocional y al riesgo de violencia impulsiva que presentan. El impedimento severo para realizar las actividades de la vida diaria debido a catatonia o retraso psicomotor aumenta la gravedad de la depresión, ya que las personas inertes y postradas, o que no ingieren sustento adecuado corren el riesgo de un deterioro de la salud mientras se espera una respuesta a la farmacoterapia. Estas personas pueden requerir cuidados de enfermería intensivos.
antidepresivo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El tratamiento antidepresivo suele ser la opción de primera línea en la mayoría de los pacientes. La terapia electroconvulsiva (TEC) es el tratamiento de primera línea en algunas personas con depresión grave, pero cuando la TEC inmediata no está indicada o no es una opción, la farmacoterapia antidepresiva es crucial.
La orientación de los Estados Unidos recomiendan que el tratamiento farmacológico inicial sea con un antidepresivo de segunda generación. Esto puede incluir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; por ejemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina); un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN; por ejemplo, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran, venlafaxina); bupropión (un inhibidor de la recaptación de dopamina); mirtazapina (un antagonista del receptor 5-HT2); vilazodona (un ISRS y agonista parcial del receptor 5-HT1A); vortioxetina (un inhibidor de la recaptación de serotonina con propiedades de modulación del receptor de serotonina).[197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf La orientación del Reino Unido recomienda ofrecer un ISRS como tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con depresión para las que el tratamiento farmacológico es adecuado.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Los IRSN son recomendados por el NICE como una opción de última línea.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Según la orientación del Reino Unido, los médicos solo deben considerar la prescripción de vortioxetina cuando no ha habido respuesta o ha sido limitada a al menos 2 antidepresivos previos.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
No se han demostrado diferencias significativas en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos.[202]Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85.
https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22147715?tool=bestpractice.com
[203]Maslej MM, Furukawa TA, Cipriani A, et al. Individual differences in response to antidepressants: a meta-analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):490-7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7890446
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33595620?tool=bestpractice.com
Si bien algunos metanálisis de la eficacia comparativa del tratamiento han favorecido a un fármaco sobre otros, en general son comparables en eficacia.[204]Ghaffari Darab M, Hedayati A, Khorasani E, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in major depression disorder treatment: an umbrella review on systematic reviews. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020 Nov;24(4):357-70.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32667275?tool=bestpractice.com
[205]Thase ME, Nierenberg AA, Vrijland P, et al. Remission with mirtazapine and selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of individual patient data from 15 controlled trials of acute phase treatment of major depression. Int Clin Psychopharmacol. 2010 Jul;25(4):189-98.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20531012?tool=bestpractice.com
[ ]
Is there randomized controlled trial evidence to support the use of mirtazapine in people with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.810/fullMostrarme la respuesta
La elección del fármaco se debe basar en las preferencias del paciente, su tolerabilidad y los indicios anteriores de eficacia en el paciente.[181]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com
Los pacientes deprimidos con trastorno emocional bipolar sin diagnosticar pueden volverse maníacos si reciben antidepresivos. Pregunte al paciente sobre los antecedentes previos de posibles episodios de manía (p. ej., periodos de días a semanas marcados por una energía fuera de lo común, euforia, insomnio, hiperactividad o alteración del juicio) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos.
Existen alguna evidencia de un aumento de pensamientos y comportamientos suicidas en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[210]Miller M, Swanson SA, Azrael D, et al. Antidepressant dose, age, and the risk of deliberate self-harm. JAMA Intern Med. 2014 Jun;174(6):899-909. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1863925 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24782035?tool=bestpractice.com [211]Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomized controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15718537?tool=bestpractice.com [212]Saperia J, Ashby D, Gunnell D. Suicidal behaviour and SSRIs: updated meta-analysis. BMJ. 2006 Jun 17;332(7555):1453. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16777898?tool=bestpractice.com [213]Li K, Zhou G, Xiao Y, et al. Risk of suicidal behaviors and antidepressant exposure among children and adolescents: a meta-analysis of observational studies. Front Psychiatry. 2022;13:880496. https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2022.880496/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35693956?tool=bestpractice.com Esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[214]Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of antidepressant use with adverse health outcomes: a systematic umbrella review. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1241-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6777224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31577342?tool=bestpractice.com Se recomienda una monitorización estrecha y un control del riesgo cuando se prescribe un antidepresivo a una persona menor de 25 años, o a cualquier persona que se considere que tiene un mayor riesgo de suicidio.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y después mensualmente durante las siguientes 12 semanas. Si prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Ajuste la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que experimentan una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1-2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[216]Henssler J, Kurschus M, Franklin J, et al. Trajectories of acute antidepressant efficacy: how long to wait for response? A systematic review and meta-analysis of long-term, placebo-controlled acute treatment trials. J Clin Psychiatry. 2018 May/Jun;79(3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29659207?tool=bestpractice.com El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar 6-8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.
Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [322]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento farmacológico a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95. https://wfsbp.org/wp-content/uploads/2023/02/Bauer_et_al_2015.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677972?tool=bestpractice.com
Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.
Opciones primarias
citalopram: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 40 mg/día
O
escitalopram: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 20 mg/día
O
fluoxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 80 mg/día; las dosis >20 mg/día se pueden administrar en 2 dosis fraccionadas.
Más fluoxetinaUna formulación de liberación retardada, una vez a la semana, está disponible para la terapia de mantenimiento.
O
paroxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 50 mg/día; 25 mg por vía oral (liberación controlada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 62.5 mg/día
O
sertralina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200 mg/día
O
desvenlafaxina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día; las dosis >50 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.
O
duloxetina: 40-60 mg/día administrados inicialmente por vía oral en 1-2 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día; las dosis >60 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.
O
levomilnacipran: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 2 días, aumente a 40 mg una vez al día, después aumente gradualmente de acuerdo con la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día
O
venlafaxina: 75 mg/día por vía oral (liberación inmediata) inicialmente administrados en 2-3 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día; 75 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día
O
bupropion: 100 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día en 2-3 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación sostenida) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día en 2 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día
O
mirtazapina: 15 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 45 mg/día
O
vilazodona: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
vortioxetina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
manejo inmediato de los síntomas con benzodiazepinas ± antipsicótico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El tratamiento urgente de los síntomas de trastorno del estado de ánimo tiene como objetivo la estabilización de una situación que, de lo contrario, deja al paciente en peligro de impulsos suicidas o descuido personal extremo, y pone a terceros en peligro debido a un comportamiento impredecible, impulsivo o agresivo. El tratamiento con una benzodiazepina y/o antipsicótico también puede proporcionar alivio inmediato del insomnio, la ansiedad, la agitación y los pensamientos recurrentes y persistentes mientras se espera durante varias semanas a una remisión significativa derivada del tratamiento con antidepresivos.[186]Ogawa Y, Takeshima N, Hayasaka Y, et al. Antidepressants plus benzodiazepines for adults with major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 3;(6):CD001026. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001026.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31158298?tool=bestpractice.com
Debido a que los antipsicóticos tienden a presentar efectos clínicos significativos más rápidamente que los antidepresivos, la decisión de emplear un antipsicótico reviste un carácter más urgente que la de usar un antidepresivo. Presentar un umbral más bajo para añadir un antipsicótico al tratamiento antidepresivo en pacientes con depresión grave en varias circunstancias. Los antidepresivos en solitario pueden no tratar eficazmente los síntomas psicóticos, como los delirios o las alucinaciones.[184]Kruizinga J, Liemburg E, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 7;(12):CD004044. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004044.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34875106?tool=bestpractice.com
Las personas con catatonia pueden ser tratadas con una benzodiazepina (por ejemplo, lorazepam, clonazepam), a veces en combinación con un antipsicótico y TEC.[187]Edinoff AN, Kaufman SE, Hollier JW, et al. Catatonia: clinical overview of the diagnosis, treatment, and clinical challenges. Neurol Int. 2021 Nov 8;13(4):570-86. https://www.mdpi.com/2035-8377/13/4/57 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34842777?tool=bestpractice.com Los pacientes con psicosis o agitación grave pueden ser tratados con un antipsicótico (p. ej., risperidona, olanzapina, quetiapina o flufenazina). Los pacientes con agitación leve o ansiedad grave pueden ser tratados con una benzodiazepina y/o un antipsicótico. Los pacientes con insomnio pueden ser tratados con quetiapina o trazodona. Los antipsicóticos son más adecuados cuando existe riesgo de dependencia de las benzodiazepinas.
Dosis según eficacia: si la benzodiacepina o el antipsicótico no produce ningún efecto y se tolera bien, aumente la dosis con precaución hasta el máximo recomendado. Si el tratamiento fracasa con la dosis máxima o produce efectos adversos intolerables a dosis más bajas, cambie a otro fármaco.
Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.
Opciones primarias
lorazepam: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
clonazepam: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
risperidona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
olanzapina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
quetiapina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
flufenazina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
trazodona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Aerosol nasal de esketamina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La esketamina (un isómero activo de la ketamina, un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]) puede ser considerada por un especialista para la depresión con ideación o comportamiento suicida agudo, como un complemento de un antidepresivo oral.
Aunque la esketamina se está utilizando con mayor frecuencia en la práctica clínica, siguen existiendo dudas sobre qué pacientes responden mejor a la misma, cuánto tiempo podrían persistir los efectos terapéuticos y durante cuánto tiempo continuar el tratamiento. Aunque ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea.
La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente. En Estados Unidos, el medicamento solo está disponible a través de un programa de distribución restringida.
El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Controlar el estado respiratorio y la presión arterial durante el tratamiento.
Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral.
El uso de esketamina en aerosol nasal más allá de las 4 semanas no está actualmente respaldado por la evidencia, dado que aún no se ha evaluado su efectividad más allá de las 4 semanas.
Opciones primarias
esketamina nasal: (28 mg/dispositivo) 84 mg por vía intranasal dos veces por semana durante 4 semanas, puede disminuir la dosis a 56 mg dos veces por semana en función de la tolerabilidad
Más esketamina nasalPara usar junto con un antidepresivo oral para esta indicación. Evaluar el beneficio después de 4 semanas antes de continuar el tratamiento; no se ha evaluado el uso más allá de las 4 semanas para esta indicación. Cada dispositivo contiene 2 pulverizaciones (1 pulverización para cada fosa nasal) y proporciona un total de 28 mg por dispositivo. Se requiere el uso de 2 o 3 dispositivos para alcanzar la dosis recomendada. Se recomienda un descanso de 5 minutos entre el uso de los dispositivos.
terapia electroconvulsiva (TEC)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En determinados pacientes con depresión grave que tienen características psicóticas, pensamientos suicidas activos, catetonía o que no responden o son intolerantes a los antidepresivos, o que han tenido una respuesta positiva previa a la TEC, la TEC puede considerarse temprano en el curso del tratamiento.[39]Remick RA. Diagnosis and management of depression in primary care: a clinical update and review. CMAJ. 2002 Nov 26;167(11):1253-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12451082?tool=bestpractice.com [177]van Diermen L, van den Ameele S, Kamperman AM, et al. Prediction of electroconvulsive therapy response and remission in major depression: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2018 Feb;212(2):71-80. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/prediction-of-electroconvulsive-therapy-response-and-remission-in-major-depression-metaanalysis/259FD7600E652E9D272481FC6D87F4F9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29436330?tool=bestpractice.com La terapia electroconvulsiva (TEC) suele ser el tratamiento de elección para los pacientes mayores gravemente deprimidos porque es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas al tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[178]Geduldig ET, Kellner CH. Electroconvulsive therapy in the elderly: new findings in geriatric depression. Curr Psychiatry Rep. 2016 Apr;18(4):40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26909702?tool=bestpractice.com
La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6-12 tratamientos.[188]Lisanby SH. Electroconvulsive therapy for depression. N Engl J Med. 2007 Nov 8;357(19):1939-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17989386?tool=bestpractice.com
El paciente y el médico deben estar completamente informados de los riesgos potenciales, incluidos los riesgos asociados con no recibir TEC, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[189]Watts BV, Groft A, Bagian JP. An examination of mortality and other adverse events related to electroconvulsive therapy using a national adverse event report system. J ECT. 2011 Jun;27(2):105-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20966769?tool=bestpractice.com [190]Tørring N, Sanghani SN, Petrides G, et al. The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis. Acta Psychiatr Scand. 2017 May;135(5):388-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28332236?tool=bestpractice.com En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[191]Kaster TS, Vigod SN, Gomes T, et al. Risk of serious medical events in patients with depression treated with electroconvulsive therapy: a propensity score-matched, retrospective cohort study. Lancet Psychiatry. 2021 Aug;8(8):686-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34265274?tool=bestpractice.com La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[192]Tess AV, Smetana GW. Medical evaluation of patients undergoing electroconvulsive therapy. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339723?tool=bestpractice.com Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[192]Tess AV, Smetana GW. Medical evaluation of patients undergoing electroconvulsive therapy. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339723?tool=bestpractice.com La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos a nivel cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada).[194]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Según valoraciones objetivas, esta alteración parece ser de corta duración, aunque una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.[193]Semkovska M, McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry. 2010 Sep 15;68(6):568-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20673880?tool=bestpractice.com [194]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave. Si una persona con depresión no puede dar su consentimiento informado para la terapia electroconvulsiva, solo se debe dar cuando no entre en conflicto con una decisión válida de tratamiento anticipado tomada por la persona.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento exitoso, el efecto debe mantenerse mediante el uso de antidepresivos y/o tratamientos electro convulsivos de mantenimiento (por lo general, una vez por semana a una vez cada 4 semanas o más, ajustada la frecuencia según la estabilidad).[195]Elias A, Phutane VH, Clarke S, et al. Electroconvulsive therapy in the continuation and maintenance treatment of depression: systematic review and meta-analyses. Aust N Z J Psychiatry. 2018 May;52(5):415-24. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0004867417743343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29256252?tool=bestpractice.com Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recidiva tras la TEC.[319]Lambrichts S, Detraux J, Vansteelandt K, et al. Does lithium prevent relapse following successful electroconvulsive therapy for major depression? A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2021 Apr;143(4):294-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33506961?tool=bestpractice.com
aumentar la dosis o cambiar a un antidepresivo alternativo
Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, los pasos iniciales incluyen la reevaluación del diagnóstico, la evaluación de las comorbilidades y la exploración de la adherencia al tratamiento.[277]Gabriel FC, Stein AT, de Melo DO, et al. Quality of clinical practice guidelines for inadequate response to first-line treatment for depression according to AGREE II checklist and comparison of recommendations: a systematic review. BMJ Open. 2022 Apr 1;12(4):e051918. https://bmjopen.bmj.com/content/12/4/e051918 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35365512?tool=bestpractice.com
Continúe el tratamiento si ha habido alguna mejoría durante al menos las 6-8 semanas completas. Si la respuesta sigue siendo incompleta, y si el fármaco es bien tolerado, y aún no supera el umbral de la dosis segura, considere aumentar la dosis. Pero no continúe recetando de forma indefinida un medicamento que proporciona un beneficio inadecuado. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[278]Posternak MA, Baer L, Nierenberg AA, et al. Response rates to fluoxetine in subjects who initially show no improvement. J Clin Psychiatry. 2011 Jul;72(7):949-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21672502?tool=bestpractice.com
Otra opción a considerar es cambiar a un antidepresivo alternativo.[279]McGrath PJ, Stewart JW, Fava M, et al. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1531-41. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2006.163.9.1531 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946177?tool=bestpractice.com [280]Schlaepfer TE, Agren H, Monteleone P, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):587-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236505?tool=bestpractice.com Tras cuatro intentos con medicamentos diferentes, es probable que entre el 60% y el 70% de los pacientes responda al tratamiento. El cambio en el tratamiento puede ser adecuado si no ha habido mejoría en los síntomas durante las primeras dos semanas de tratamiento.[281]Lam RW. Onset, time course and trajectories of improvement with antidepressants. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22(suppl 3):S492-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959114?tool=bestpractice.com [282]Kemp DE, Ganocy SJ, Brecher M, et al. Clinical value of early partial symptomatic improvement in the prediction of response and remission during short-term treatment trials in 3369 subjects with bipolar I or II depression. J Affect Disord. 2011 Apr;130(1-2):171-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071096?tool=bestpractice.com Sin embargo, una respuesta temprana puede ser, aunque no lo es necesariamente, un indicador confiable de respuesta continua.[283]Wagner S, Engel A, Engelmann J, et al. Early improvement as a resilience signal predicting later remission to antidepressant treatment in patients with major depressive disorder: systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res. 2017 Nov;94:96-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28697423?tool=bestpractice.com [284]Olgiati P, Serretti A, Souery D, et al. Early improvement and response to antidepressant medications in adults with major depressive disorder. Meta-analysis and study of a sample with treatment-resistant depression. J Affect Disord. 2018 Feb;227:777-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254066?tool=bestpractice.com
Considere la idoneidad de un cambio en la clase de fármaco; si un paciente estaba tomando un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, entonces pruebe un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Si el tratamiento no se toleró debido a efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento semanal hasta que aparezca una respuesta.
Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido a riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída.
El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.
Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [322]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas anteriores frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento farmacológico a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95. https://wfsbp.org/wp-content/uploads/2023/02/Bauer_et_al_2015.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677972?tool=bestpractice.com
Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a dosis y duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente al tratamiento o refractaria, lo que justifica un abordaje más complejo.
derivación ± hospitalización psiquiátrica urgente (con afectación psiquiátrica y obstétrica)
Estas personas se encuentran en mayor riesgo de suicidio, comportamiento autodestructivo potencial e impulsivo, y complicaciones de salud debido a cuidados personales deficientes e inmovilidad.
Derivar urgentemente a un psiquiatra; la participación psiquiátrica y obstétrica conjunta es necesaria para garantizar la seguridad de la madre y el feto. La mitigación del riesgo de suicidio es fundamental. Considerar la hospitalización para las personas: con ideación o intención suicida significativa que carecen de las salvaguardas adecuadas en su entorno familiar; con la intención de lastimar a otros; que son incapaces de cuidarse a sí mismos y de cumplir su tratamiento; que presentan síntomas psicóticos, o agitación incontrolada acompañada de riesgo de comportamiento impulsivo.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [181]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com [182]Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA. Depression in primary care: part 2 - management. BMJ. 2019 Apr 8;365:l835. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l835 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30962249?tool=bestpractice.com Si la persona no está dispuesta a ser hospitalizada, solicite el apoyo de la familia y, si es necesario, ejerza los medios legales para forzar el tratamiento.
Es posible que se requiera derivación a un especialista, hospitalización, observación constante y/o terapia electroconvulsiva (TEC) para garantizar la seguridad hasta que la terapia antidepresiva definitiva pueda surtir efecto.
Las personas con agitación requieren altos niveles de atención debido a la mayor angustia emocional y al riesgo de violencia impulsiva que presentan. El impedimento severo para realizar las actividades de la vida diaria debido a catatonia o retraso psicomotor aumenta la gravedad de la depresión, ya que las personas inertes y postradas, o que no ingieren sustento adecuado corren el riesgo de un deterioro de la salud mientras se espera una respuesta a la farmacoterapia. Estas personas pueden requerir cuidados de enfermería intensivos.
La gravedad de los síntomas depresivos puede influir en la elección del tratamiento. En la depresión muy grave durante el embarazo, la terapia electroconvulsiva puede ser el tratamiento de elección cuando la gravedad de la enfermedad pone en riesgo a la paciente y/o al feto, ya sea debido a un mal autocuidado materno o al suicidio. No se conoce ningún riesgo para el feto por la terapia electroconvulsiva.[359]Pompili M, Dominici G, Giordano G, et al. Electroconvulsive treatment during pregnancy: a systematic review. Expert Rev of Neurother. 2014 Dec;14(12):1377-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25346216?tool=bestpractice.com [360]Anderson EL, Reti IM. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosom Med. 2009 Feb;71(2):235-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19073751?tool=bestpractice.com
Se pueden considerar los antidepresivos, después de una toma de decisiones compartida basada en la evaluación individualizada del riesgo:beneficio: En los EE. UU., tales conversaciones son llevadas a cabo con frecuencia por un obstetra; los obstetras en los EE. UU. pueden buscar más consejos de tratamiento especializado de los Programas de Acceso a la Psiquiatría Perinatal donde estén disponibles.[358]Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum: ACOG clinical practice guideline no. 5. Obstet Gynecol. 2023 Jun 1;141(6):1262-88. https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2023/06000/treatment_and_management_of_mental_health.36.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37486661?tool=bestpractice.com En otros lugares (por ejemplo, el Reino Unido) generalmente se requiere la opinión de un especialista con experiencia en salud mental perinatal. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que si se requiere tratamiento farmacológico para la depresión perinatal, se pueden usar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como farmacoterapia de primera línea, y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) son alternativas razonables.[358]Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum: ACOG clinical practice guideline no. 5. Obstet Gynecol. 2023 Jun 1;141(6):1262-88. https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2023/06000/treatment_and_management_of_mental_health.36.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37486661?tool=bestpractice.com A pesar de la falta de evidencias coherentes de los efectos perjudiciales de los antidepresivos para la salud y el desarrollo fetal e infantil, se requiere precaución.
Algunas clases de antidepresivos, como los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), no se usan de manera rutinaria para la depresión durante el embarazo, debido a las preocupaciones sobre los riesgos potenciales para la madre y el bebé.[358]Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum: ACOG clinical practice guideline no. 5. Obstet Gynecol. 2023 Jun 1;141(6):1262-88. https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2023/06000/treatment_and_management_of_mental_health.36.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37486661?tool=bestpractice.com El aerosol nasal de esketamina es un medicamento relativamente nuevo y no se recomienda durante el embarazo, ya que los estudios con animales gestantes tratados con ketamina indican que la esketamina puede causar daño al feto cuando se usa durante el embarazo.
Se puede encontrar información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros productos farmacéuticos en varias fuentes. UK Teratology Information Service Opens in new window
antidepresivo y/o terapia psicológica
La depresión más grave ha sido definida por NICE en el Reino Unido como una puntuación del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ) de 16 o más.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Esta categoría incluye tanto la depresión moderada como la grave, según la definición del DSM-5-TR.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179]Cuijpers P, Reynolds CF 3rd, Donker T, et al. Personalized treatment of adult depression: medication, psychotherapy, or both? a systematic review. Depress Anxiety. 2012 Oct;29(10):855-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815247?tool=bestpractice.com Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.
Las opciones de tratamiento para la depresión más grave incluyen farmacoterapia y terapia psicológica, ya sea sola o en combinación.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf Tanto la farmacoterapia como la terapia psicológica han demostrado eficacia cuando se utilizan solas y producen resultados similares en ensayos aleatorizados.
Los resultados de un metanálisis sobre el tratamiento antidepresivo en adultos con depresión sugieren unos valores del número necesario a tratar (NNT) de 16, 11 y 4 para los subgrupos de leve a moderada, grave y muy grave, respectivamente.[166]Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA. 2010 Jan 6;303(1):47-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20051569?tool=bestpractice.com
Aunque la monoterapia con una terapia psicológica es una opción potencial, tal y como avalan algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento, el autor señala que la evidencia que apoya este enfoque es limitada.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf [198]Brohan E, Chowdhary N, Dua T, et al. The WHO Mental Health Gap Action Programme for mental, neurological, and substance use conditions: the new and updated guideline recommendations. Lancet Psychiatry. 2024 Feb;11(2):155-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37980915?tool=bestpractice.com [199]Gartlehner G, Dobrescu A, Chapman A, et al. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adult patients with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis for a clinical guideline by the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):196-211. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-1845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36689750?tool=bestpractice.com En ausencia de evidencia definitiva que apoye el tratamiento psicológico como monoterapia para la depresión más grave, los médicos deben considerar las preferencias del paciente u otros factores individuales para guiar esta decisión. Se puede considerar un modelo de atención escalonada, en el que se ofrece a aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento psicológico por sí solos un tratamiento farmacológico complementario oportuno.[198]Brohan E, Chowdhary N, Dua T, et al. The WHO Mental Health Gap Action Programme for mental, neurological, and substance use conditions: the new and updated guideline recommendations. Lancet Psychiatry. 2024 Feb;11(2):155-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37980915?tool=bestpractice.com
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que las intervenciones psicológicas se incluyan en el régimen de tratamiento siempre que sea posible para todos los adultos con depresión moderada a grave.[198]Brohan E, Chowdhary N, Dua T, et al. The WHO Mental Health Gap Action Programme for mental, neurological, and substance use conditions: the new and updated guideline recommendations. Lancet Psychiatry. 2024 Feb;11(2):155-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37980915?tool=bestpractice.com
Se ha demostrado que la combinación de terapia psicológica más farmacoterapia es más eficaz que cualquiera de los tratamientos solos para las personas con depresión más grave.[171]Cuijpers P, Dekker J, Hollon SD, et al. Adding psychotherapy to pharmacotherapy in the treatment of depressive disorders in adults: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2009 Sep;70(9):1219-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19818243?tool=bestpractice.com [172]Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, et al. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depress Anxiety. 2009;26(3):279-88. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/da.20519 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19031487?tool=bestpractice.com [173]Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20950863?tool=bestpractice.com [174]Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, et al. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry. 2020 Feb;19(1):92-107. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6953550 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31922679?tool=bestpractice.com Además, la adición de terapia psicológica al régimen de tratamiento se asocia con un efecto de tratamiento más duradero que cuando la farmacoterapia se usa sola.[169]Kappelmann N, Rein M, Fietz J, et al. Psychotherapy or medication for depression? Using individual symptom meta-analyses to derive a symptom-oriented therapy (SOrT) metric for a personalised psychiatry. BMC Med. 2020 Jun 5;18(1):170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7273646 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32498707?tool=bestpractice.com [175]Furukawa TA, Shinohara K, Sahker E, et al. Initial treatment choices to achieve sustained response in major depression: a systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry. 2021 Oct;20(3):387-96. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20906 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34505365?tool=bestpractice.com [377]Breedvelt JJF, Brouwer ME, Harrer M, et al. Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2021 Oct;219(4):538-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33205715?tool=bestpractice.com
Los tratamientos psicológicos pueden administrarse a través de diferentes métodos y entornos, y pueden incluir sesiones individuales, grupales o virtuales. No se han encontrado diferencias claras en la eficacia entre los diferentes tipos de terapias psicológicas utilizadas para la depresión.[217]Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001454. https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001454 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23723742?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica sobre el tratamiento publicadas recomiendan una variedad de terapias psicológicas como opciones de primera línea para la depresión más grave, incluida la terapia cognitivo-conductual, la activación conductual, la terapia psicodinámica a corto plazo, la psicoterapia interpersonal y la terapia de resolución de problemas.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [218]Department of Veterans Affairs; Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline for the management of major depressive disorder. Feb 2022 [internet publication]. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VADoDMDDCPGFinal508.pdf Sin embargo, la orientación del American College of Physicians solo recomienda la TCC, citando evidencia insuficiente para respaldar otros tipos de terapias psicológicas.[197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf
La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[219]Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S, et al. Initial severity of depression and efficacy of cognitive-behavioural therapy: individual-participant data meta-analysis of pill-placebo-controlled trials. Br J Psychiatry. 2017 Mar;210(3):190-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28104735?tool=bestpractice.com La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[170]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com [Evidencia B]efd80ee8-9653-43c8-8dee-a1f707f3616asrB¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[170]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[175]Furukawa TA, Shinohara K, Sahker E, et al. Initial treatment choices to achieve sustained response in major depression: a systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry. 2021 Oct;20(3):387-96. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20906 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34505365?tool=bestpractice.com [335]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [336]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [337]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com
La orientación de los Estados Unidos recomiendan que el tratamiento farmacológico inicial sea con un antidepresivo de segunda generación. Esto puede incluir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; por ejemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina); un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN; por ejemplo, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran, venlafaxina); bupropión (un inhibidor de la recaptación de dopamina); mirtazapina (un antagonista del receptor 5-HT2); vilazodona (un ISRS y agonista parcial del receptor 5-HT1A); vortioxetina (un inhibidor de la recaptación de serotonina con propiedades de modulación del receptor de serotonina).[197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf La orientación del Reino Unido recomienda ofrecer un ISRS como tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con depresión para las que el tratamiento farmacológico es adecuado.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Los IRSN son recomendados por el NICE como una opción de última línea.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Según la orientación del Reino Unido, los médicos solo deben considerar la prescripción de vortioxetina cuando no ha habido respuesta o ha sido limitada a al menos 2 antidepresivos previos.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
No se han demostrado diferencias significativas en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos.[202]Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85.
https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22147715?tool=bestpractice.com
[203]Maslej MM, Furukawa TA, Cipriani A, et al. Individual differences in response to antidepressants: a meta-analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):490-7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7890446
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33595620?tool=bestpractice.com
Si bien algunos metanálisis de la eficacia comparativa del tratamiento han favorecido a un fármaco sobre otros, en general son comparables en eficacia.[204]Ghaffari Darab M, Hedayati A, Khorasani E, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in major depression disorder treatment: an umbrella review on systematic reviews. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020 Nov;24(4):357-70.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32667275?tool=bestpractice.com
[205]Thase ME, Nierenberg AA, Vrijland P, et al. Remission with mirtazapine and selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of individual patient data from 15 controlled trials of acute phase treatment of major depression. Int Clin Psychopharmacol. 2010 Jul;25(4):189-98.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20531012?tool=bestpractice.com
[ ]
Is there randomized controlled trial evidence to support the use of mirtazapine in people with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.810/fullMostrarme la respuesta
La elección del fármaco debe basarse en las preferencias del paciente, su tolerancia, su seguridad en caso de sobredosis, la presencia de otra enfermedad psiquiátrica y su eficacia en el pasado para el paciente.[181]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com
Los pacientes deprimidos con trastorno emocional bipolar sin diagnosticar pueden volverse maníacos si reciben antidepresivos. Pregunte al paciente sobre los antecedentes previos de posibles episodios de manía (p. ej., periodos de días a semanas marcados por una energía fuera de lo común, euforia, insomnio, hiperactividad o alteración del juicio) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos.
Existen alguna evidencia de un aumento de pensamientos y comportamientos suicidas en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[210]Miller M, Swanson SA, Azrael D, et al. Antidepressant dose, age, and the risk of deliberate self-harm. JAMA Intern Med. 2014 Jun;174(6):899-909. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1863925 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24782035?tool=bestpractice.com [211]Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomized controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15718537?tool=bestpractice.com [212]Saperia J, Ashby D, Gunnell D. Suicidal behaviour and SSRIs: updated meta-analysis. BMJ. 2006 Jun 17;332(7555):1453. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16777898?tool=bestpractice.com [213]Li K, Zhou G, Xiao Y, et al. Risk of suicidal behaviors and antidepressant exposure among children and adolescents: a meta-analysis of observational studies. Front Psychiatry. 2022;13:880496. https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2022.880496/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35693956?tool=bestpractice.com Esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[214]Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of antidepressant use with adverse health outcomes: a systematic umbrella review. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1241-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6777224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31577342?tool=bestpractice.com Se recomienda una monitorización estrecha y un control del riesgo cuando se prescribe un antidepresivo a una persona menor de 25 años, o a cualquier persona que se considere que tiene un mayor riesgo de suicidio.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, independientemente del tipo de tratamiento, y luego mensualmente durante las siguientes 12 semanas. Si prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas.
Para las personas que toman antidepresivos, ajustar la dosis al máximo tolerado en pacientes que experimentan una respuesta parcial después de 2-4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1-2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[216]Henssler J, Kurschus M, Franklin J, et al. Trajectories of acute antidepressant efficacy: how long to wait for response? A systematic review and meta-analysis of long-term, placebo-controlled acute treatment trials. J Clin Psychiatry. 2018 May/Jun;79(3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29659207?tool=bestpractice.com El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar 6-8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.
Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [322]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento farmacológico a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95. https://wfsbp.org/wp-content/uploads/2023/02/Bauer_et_al_2015.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677972?tool=bestpractice.com
Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.
Opciones primarias
citalopram: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 40 mg/día
O
escitalopram: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 20 mg/día
O
fluoxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 80 mg/día; las dosis >20 mg/día se pueden administrar en 2 dosis fraccionadas.
Más fluoxetinaUna formulación de liberación retardada, una vez a la semana, está disponible para la terapia de mantenimiento.
O
paroxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 50 mg/día; 25 mg por vía oral (liberación controlada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 62.5 mg/día
O
sertralina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200 mg/día
O
desvenlafaxina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día; las dosis >50 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.
O
duloxetina: 40-60 mg/día administrados inicialmente por vía oral en 1-2 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día; las dosis >60 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.
O
levomilnacipran: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 2 días, aumente a 40 mg una vez al día, después aumente gradualmente de acuerdo con la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día
O
venlafaxina: 75 mg/día por vía oral (liberación inmediata) inicialmente administrados en 2-3 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día; 75 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día
O
bupropion: 100 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día en 2-3 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación sostenida) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día en 2 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día
O
mirtazapina: 15 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 45 mg/día
O
vilazodona: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
vortioxetina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
manejo inmediato de los síntomas con benzodiazepinas ± antipsicótico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los pacientes con agitación leve o ansiedad grave pueden ser tratados con el uso a corto plazo de una benzodiazepina (p. ej., lorazepam, clonazepam) y/o un antipsicótico (p. ej., quetiapina). Sin embargo, un estudio de cohortes notificó un mayor riesgo de mortalidad en pacientes que recibieron intensificación con un antipsicótico para la depresión en comparación con los pacientes que recibieron un segundo antidepresivo.[308]Gerhard T, Stroup TS, Correll CU, et al. Mortality risk of antipsychotic augmentation for adult depression. PLoS One. 2020 Sep 30;15(9):e0239206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7526884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32997687?tool=bestpractice.com Los pacientes con insomnio pueden ser tratados con quetiapina o trazodona. Los antipsicóticos son más adecuados cuando existe riesgo de dependencia de las benzodiazepinas.
Dosis según eficacia: si la benzodiacepina o el antipsicótico no produce ningún efecto y se tolera bien, aumente la dosis con precaución hasta el máximo recomendado. Si el tratamiento fracasa con la dosis máxima o produce efectos adversos intolerables a dosis más bajas, cambie a otro fármaco.
Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.
Opciones primarias
lorazepam: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
clonazepam: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
quetiapina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
trazodona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Aerosol nasal de esketamina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La esketamina (un isómero activo de la ketamina, un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]) puede ser considerada por un especialista para la depresión con ideación o comportamiento suicida agudo, como un complemento de un antidepresivo oral.
Aunque la esketamina se está utilizando con mayor frecuencia en la práctica clínica, siguen existiendo dudas sobre qué pacientes responden mejor a la misma, cuánto tiempo podrían persistir los efectos terapéuticos y durante cuánto tiempo continuar el tratamiento. Aunque ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea.
La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente. En Estados Unidos, el medicamento solo está disponible a través de un programa de distribución restringida.
El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Controlar el estado respiratorio y la presión arterial durante el tratamiento.
Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral.
El uso de esketamina en aerosol nasal más allá de las 4 semanas no está actualmente respaldado por la evidencia, dado que aún no se ha evaluado su efectividad más allá de las 4 semanas.
Opciones primarias
esketamina nasal: (28 mg/dispositivo) 84 mg por vía intranasal dos veces por semana durante 4 semanas, puede disminuir la dosis a 56 mg dos veces por semana en función de la tolerabilidad
Más esketamina nasalPara usar junto con un antidepresivo oral para esta indicación. Evaluar el beneficio después de 4 semanas antes de continuar el tratamiento; no se ha evaluado el uso más allá de las 4 semanas para esta indicación. Cada dispositivo contiene 2 pulverizaciones (1 pulverización para cada fosa nasal) y proporciona un total de 28 mg por dispositivo. Se requiere el uso de 2 o 3 dispositivos para alcanzar la dosis recomendada. Se recomienda un descanso de 5 minutos entre el uso de los dispositivos.
terapia electroconvulsiva (TEC)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser una opción para aquellos que no han respondido a los antidepresivos o no pueden tolerarlos.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La tasa de respuesta es mejor para los pacientes con depresión grave que para casos de depresión moderada o leve.[177]van Diermen L, van den Ameele S, Kamperman AM, et al. Prediction of electroconvulsive therapy response and remission in major depression: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2018 Feb;212(2):71-80. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/prediction-of-electroconvulsive-therapy-response-and-remission-in-major-depression-metaanalysis/259FD7600E652E9D272481FC6D87F4F9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29436330?tool=bestpractice.com El impacto posible sobre la memoria y la cognición, que puede reducir el funcionamiento del paciente durante el tratamiento activo, hace que la TEC sea menos conveniente para los pacientes con depresión más leve. La terapia electroconvulsiva suele ser el tratamiento de elección para las personas gravemente deprimidas con depresión en la vejez, ya que es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas con el tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[178]Geduldig ET, Kellner CH. Electroconvulsive therapy in the elderly: new findings in geriatric depression. Curr Psychiatry Rep. 2016 Apr;18(4):40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26909702?tool=bestpractice.com
La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6-12 tratamientos.[188]Lisanby SH. Electroconvulsive therapy for depression. N Engl J Med. 2007 Nov 8;357(19):1939-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17989386?tool=bestpractice.com
El paciente y el médico deben estar completamente informados de los riesgos potenciales, incluidos los riesgos asociados con no recibir TEC, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[189]Watts BV, Groft A, Bagian JP. An examination of mortality and other adverse events related to electroconvulsive therapy using a national adverse event report system. J ECT. 2011 Jun;27(2):105-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20966769?tool=bestpractice.com [190]Tørring N, Sanghani SN, Petrides G, et al. The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis. Acta Psychiatr Scand. 2017 May;135(5):388-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28332236?tool=bestpractice.com En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[191]Kaster TS, Vigod SN, Gomes T, et al. Risk of serious medical events in patients with depression treated with electroconvulsive therapy: a propensity score-matched, retrospective cohort study. Lancet Psychiatry. 2021 Aug;8(8):686-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34265274?tool=bestpractice.com La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[192]Tess AV, Smetana GW. Medical evaluation of patients undergoing electroconvulsive therapy. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339723?tool=bestpractice.com Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[192]Tess AV, Smetana GW. Medical evaluation of patients undergoing electroconvulsive therapy. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339723?tool=bestpractice.com La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos a nivel cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada).[194]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Según valoraciones objetivas, esta alteración parece ser de corta duración, aunque una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.[193]Semkovska M, McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry. 2010 Sep 15;68(6):568-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20673880?tool=bestpractice.com [194]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave. Si una persona con depresión no puede dar su consentimiento informado para la terapia electroconvulsiva, solo se debe dar cuando no entre en conflicto con una decisión válida de tratamiento anticipado tomada por la persona.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento exitoso, el efecto debe mantenerse mediante el uso de antidepresivos y/o tratamientos electro convulsivos de mantenimiento (por lo general, una vez por semana a una vez cada 4 semanas o más, ajustada la frecuencia según la estabilidad).[195]Elias A, Phutane VH, Clarke S, et al. Electroconvulsive therapy in the continuation and maintenance treatment of depression: systematic review and meta-analyses. Aust N Z J Psychiatry. 2018 May;52(5):415-24. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0004867417743343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29256252?tool=bestpractice.com Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recaída tras la TEC.[319]Lambrichts S, Detraux J, Vansteelandt K, et al. Does lithium prevent relapse following successful electroconvulsive therapy for major depression? A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2021 Apr;143(4):294-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33506961?tool=bestpractice.com
aumentar la dosis de antidepresivos o cambiar a un tratamiento alternativo o a un tratamiento combinado
Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, los pasos iniciales incluyen la reevaluación del diagnóstico, la evaluación de las comorbilidades y la exploración de la adherencia al tratamiento.[277]Gabriel FC, Stein AT, de Melo DO, et al. Quality of clinical practice guidelines for inadequate response to first-line treatment for depression according to AGREE II checklist and comparison of recommendations: a systematic review. BMJ Open. 2022 Apr 1;12(4):e051918. https://bmjopen.bmj.com/content/12/4/e051918 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35365512?tool=bestpractice.com
Para aquellos que ya están siendo tratados con un antidepresivo, continúe el tratamiento si ha habido alguna mejoría durante al menos las 6-8 semanas completas. Si la respuesta sigue siendo incompleta, y si el fármaco es bien tolerado, y aún no supera el umbral de la dosis segura, considere aumentar la dosis. Pero no continúe recetando de forma indefinida un medicamento que proporciona un beneficio inadecuado. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[278]Posternak MA, Baer L, Nierenberg AA, et al. Response rates to fluoxetine in subjects who initially show no improvement. J Clin Psychiatry. 2011 Jul;72(7):949-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21672502?tool=bestpractice.com
El aumento con terapia psicológica es una buena opción a considerar si hay una mejoría parcial con la farmacoterapia de primera línea, dado que la evidencia sugiere que la terapia combinada funciona mejor que cualquiera de los tratamientos solos debido al efecto sinérgico del uso de ambos.[173]Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20950863?tool=bestpractice.com [174]Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, et al. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry. 2020 Feb;19(1):92-107. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6953550 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31922679?tool=bestpractice.com [197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf Del mismo modo, a los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento psicológico solo se les puede ofrecer un tratamiento farmacológico complementario.[198]Brohan E, Chowdhary N, Dua T, et al. The WHO Mental Health Gap Action Programme for mental, neurological, and substance use conditions: the new and updated guideline recommendations. Lancet Psychiatry. 2024 Feb;11(2):155-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37980915?tool=bestpractice.com El cambio de la farmacoterapia a una terapia psicológica, o de una terapia farmacológica a la farmacoterapia, puede ser otra opción razonable a considerar, según la preferencia del paciente y el acceso a la TCC.[197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf
Otra opción a considerar para aquellos que ya reciben farmacoterapia es cambiar a un antidepresivo alternativo.[279]McGrath PJ, Stewart JW, Fava M, et al. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1531-41. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2006.163.9.1531 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946177?tool=bestpractice.com [280]Schlaepfer TE, Agren H, Monteleone P, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):587-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236505?tool=bestpractice.com El cambio de tratamiento puede ser adecuado si no ha habido mejoría en los síntomas durante las primeras dos semanas de tratamiento.[281]Lam RW. Onset, time course and trajectories of improvement with antidepressants. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22(suppl 3):S492-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959114?tool=bestpractice.com [282]Kemp DE, Ganocy SJ, Brecher M, et al. Clinical value of early partial symptomatic improvement in the prediction of response and remission during short-term treatment trials in 3369 subjects with bipolar I or II depression. J Affect Disord. 2011 Apr;130(1-2):171-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071096?tool=bestpractice.com Sin embargo, una respuesta temprana puede ser, aunque no lo es necesariamente, un indicador confiable de respuesta continua.[283]Wagner S, Engel A, Engelmann J, et al. Early improvement as a resilience signal predicting later remission to antidepressant treatment in patients with major depressive disorder: systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res. 2017 Nov;94:96-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28697423?tool=bestpractice.com [284]Olgiati P, Serretti A, Souery D, et al. Early improvement and response to antidepressant medications in adults with major depressive disorder. Meta-analysis and study of a sample with treatment-resistant depression. J Affect Disord. 2018 Feb;227:777-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254066?tool=bestpractice.com
Inicialmente se puede considerar el cambio entre antidepresivos dentro de una misma clase (p. ej., de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] a otro ISRS).[181]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com A continuación, considere un cambio en la clase farmacológica; por ejemplo, si un paciente estaba en tratamiento con un ISRS, considere un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).[181]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com Si no se ha tolerado el tratamiento debido a sus efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento de manera semanal hasta que la respuesta sea patente.
Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido al riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. Consulte Síndrome serotoninérgico.
El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.
Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [322]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunos médicos recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas anteriores frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95. https://wfsbp.org/wp-content/uploads/2023/02/Bauer_et_al_2015.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677972?tool=bestpractice.com
Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a dosis y duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente al tratamiento o refractaria, lo que justifica un abordaje más complejo.
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Aerosol nasal de esketamina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La esketamina (un isómero activo de la ketamina, un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]) puede ser considerada por un especialista para la depresión con ideación o comportamiento suicida agudo, como un complemento de un antidepresivo oral.
Aunque la esketamina se está utilizando con mayor frecuencia en la práctica clínica, siguen existiendo dudas sobre qué pacientes responden mejor a la misma, cuánto tiempo podrían persistir los efectos terapéuticos y durante cuánto tiempo continuar el tratamiento. Aunque ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea.
La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente. En Estados Unidos, el medicamento solo está disponible a través de un programa de distribución restringida.
El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Controlar el estado respiratorio y la presión arterial durante el tratamiento.
Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral.
El uso de esketamina en aerosol nasal más allá de las 4 semanas no está actualmente respaldado por la evidencia, dado que aún no se ha evaluado su efectividad más allá de las 4 semanas.
Opciones primarias
esketamina nasal: (28 mg/dispositivo) 84 mg por vía intranasal dos veces por semana durante 4 semanas, puede disminuir la dosis a 56 mg dos veces por semana en función de la tolerabilidad
Más esketamina nasalPara usar junto con un antidepresivo oral para esta indicación. Evaluar el beneficio después de 4 semanas antes de continuar el tratamiento; no se ha evaluado el uso más allá de las 4 semanas para esta indicación. Cada dispositivo contiene 2 pulverizaciones (1 pulverización para cada fosa nasal) y proporciona un total de 28 mg por dispositivo. Se requiere el uso de 2 o 3 dispositivos para alcanzar la dosis recomendada. Se recomienda un descanso de 5 minutos entre el uso de los dispositivos.
terapia electroconvulsiva (TEC)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser una opción para aquellos pacientes que no han respondido a los antidepresivos o no pueden tolerarlos.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La tasa de respuesta es mejor para los pacientes con depresión grave que para casos de depresión moderada o leve.[177]van Diermen L, van den Ameele S, Kamperman AM, et al. Prediction of electroconvulsive therapy response and remission in major depression: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2018 Feb;212(2):71-80. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/prediction-of-electroconvulsive-therapy-response-and-remission-in-major-depression-metaanalysis/259FD7600E652E9D272481FC6D87F4F9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29436330?tool=bestpractice.com El impacto posible sobre la memoria y la cognición, que puede reducir el funcionamiento del paciente durante el tratamiento activo, hace que la TEC sea menos conveniente para los pacientes con depresión más leve. La terapia electroconvulsiva suele ser el tratamiento de elección para las personas gravemente deprimidas con depresión en la vejez, ya que es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas con el tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[178]Geduldig ET, Kellner CH. Electroconvulsive therapy in the elderly: new findings in geriatric depression. Curr Psychiatry Rep. 2016 Apr;18(4):40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26909702?tool=bestpractice.com
La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6-12 tratamientos.[188]Lisanby SH. Electroconvulsive therapy for depression. N Engl J Med. 2007 Nov 8;357(19):1939-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17989386?tool=bestpractice.com
El paciente y el médico deben estar completamente informados de los riesgos potenciales, incluidos los riesgos asociados con no recibir TEC, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[189]Watts BV, Groft A, Bagian JP. An examination of mortality and other adverse events related to electroconvulsive therapy using a national adverse event report system. J ECT. 2011 Jun;27(2):105-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20966769?tool=bestpractice.com [190]Tørring N, Sanghani SN, Petrides G, et al. The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis. Acta Psychiatr Scand. 2017 May;135(5):388-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28332236?tool=bestpractice.com En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[191]Kaster TS, Vigod SN, Gomes T, et al. Risk of serious medical events in patients with depression treated with electroconvulsive therapy: a propensity score-matched, retrospective cohort study. Lancet Psychiatry. 2021 Aug;8(8):686-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34265274?tool=bestpractice.com La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[192]Tess AV, Smetana GW. Medical evaluation of patients undergoing electroconvulsive therapy. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339723?tool=bestpractice.com Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[192]Tess AV, Smetana GW. Medical evaluation of patients undergoing electroconvulsive therapy. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339723?tool=bestpractice.com La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos de tipo cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de la memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada).[194]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Según valoraciones objetivas, esta alteración parece ser de corta duración, aunque una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.[193]Semkovska M, McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry. 2010 Sep 15;68(6):568-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20673880?tool=bestpractice.com [194]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave. Si una persona con depresión no puede dar su consentimiento informado para la terapia electroconvulsiva, solo se debe dar cuando no entre en conflicto con una decisión válida de tratamiento anticipado tomada por la persona.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento exitoso, el efecto debe mantenerse mediante el uso de antidepresivos y/o tratamientos electro convulsivos de mantenimiento (por lo general, una vez por semana a una vez cada 4 semanas o más, ajustada la frecuencia según la estabilidad).[195]Elias A, Phutane VH, Clarke S, et al. Electroconvulsive therapy in the continuation and maintenance treatment of depression: systematic review and meta-analyses. Aust N Z J Psychiatry. 2018 May;52(5):415-24. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0004867417743343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29256252?tool=bestpractice.com Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recaída tras la TEC.[319]Lambrichts S, Detraux J, Vansteelandt K, et al. Does lithium prevent relapse following successful electroconvulsive therapy for major depression? A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2021 Apr;143(4):294-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33506961?tool=bestpractice.com
Monitorización activa
La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves.
Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179]Cuijpers P, Reynolds CF 3rd, Donker T, et al. Personalized treatment of adult depression: medication, psychotherapy, or both? a systematic review. Depress Anxiety. 2012 Oct;29(10):855-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815247?tool=bestpractice.com Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.
Para las personas con síntomas leves y subumbrales, el pronóstico suele ser bueno sin necesidad de farmacoterapia o terapia psicológica formal.[176]Arroll B, Roskvist R, Moir F, et al. Antidepressants in primary care: limited value at the first visit. World Psychiatry. 2023 Jun;22(2):340. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37159355?tool=bestpractice.com [229]Gunn J, Elliott P, Densley K, et al. A trajectory-based approach to understand the factors associated with persistent depressive symptoms in primary care. J Affect Disord. 2013 Jun;148(2-3):338-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375580?tool=bestpractice.com Para las personas con depresión menos grave que no desean tratamiento, o que sienten que sus síntomas depresivos están mejorando, puede ser adecuado un período inicial de monitorización activa, con revisión después de 2 a 4 semanas, con consejos para buscar información médica si los síntomas empeoran, y la opción de considerar el tratamiento en cualquier momento si es necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Este enfoque puede facilitar una mayor evaluación, seguimiento y adopción de decisiones compartidas.
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La psicoeducación por sí sola puede lograr la remisión para algunas personas con depresión menos grave.[230]Casañas R, Catalán R, del Val JL, et al. Effectiveness of a psycho-educational group program for major depression in primary care: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2012 Dec 18;12:230. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3551665/pdf/1471-244X-12-230.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23249399?tool=bestpractice.com
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
intervenciones de apoyo
La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves.
Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179]Cuijpers P, Reynolds CF 3rd, Donker T, et al. Personalized treatment of adult depression: medication, psychotherapy, or both? a systematic review. Depress Anxiety. 2012 Oct;29(10):855-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815247?tool=bestpractice.com Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.
Para las personas con depresión menos grave que desean considerar el tratamiento, las guías de práctica clínica generalmente recomiendan tratamientos no farmacológicos como primera línea, basándose en la evaluación de que la relación riesgo-beneficio no justifica el uso de farmacoterapia para la depresión leve.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf
En algunos pacientes con síntomas más leves, el grado de deterioro o angustia de estos síntomas puede no superar el estigma que los pacientes tienen para aceptar cualquier forma de tratamiento psiquiátrico; en estos pacientes, un enfoque directo sobre el manejo de los síntomas puede ser la estrategia óptima.[254]Nair P, Bhanu C, Frost R, et al. A systematic review of older adults' attitudes towards depression and its treatment. Gerontologist. 2020 Jan 24;60(1):e93-104. https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/1/e93/5497004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31115449?tool=bestpractice.com La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[231]Gualano MR, Bert F, Martorana M, et al. The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: systematic review of randomized clinical trials. Clin Psychol Rev. 2017 Dec;58:49-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28993103?tool=bestpractice.com
Las intervenciones de yoga pueden tener un efecto beneficioso sobre los trastornos depresivos, pero hay variaciones importantes entre las intervenciones, los informes y su factibilidad.[255]Brinsley J, Schuch F, Lederman O, et al. Effects of yoga on depressive symptoms in people with mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2021 Sep;55(17):992-1000. https://bjsm.bmj.com/content/55/17/992 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32423912?tool=bestpractice.com
Entre otras intervenciones de apoyo se incluyen ejercicios de relajación, terapia liviana, actividad física, tai chi, musicoterapia y acupuntura.[232]Aalbers S, Fusar-Poli L, Freeman RE, et al. Music therapy for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 16;(11):CD004517.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004517.pub3/full
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[233]Penders TM, Stanciu CN, Schoemann AM, et al. Bright light therapy as augmentation of pharmacotherapy for treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. Prim Care Companion CNS Disord. 2016 Oct 20;18(5).
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[234]Morgan, AJ, Jorm AF. Self-help interventions for depressive disorders and depressive symptoms: a systematic review. Ann Gen Psychiatry. 2008 Aug 19;7:13.
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[235]Chi I, Jordan-Marsh M, Guo M, et al. Tai chi and reduction of depressive symptoms for older adults: a meta-analysis of randomized trials. Geriatr Gerontol Int. 2013 Jan;13(1):3-12.
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[236]Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M, et al; Safety and Efficacy of Exercise for Depression in Seniors (SEEDS) Study Group. Physical exercise for late-life major depression. Br J Psychiatry. 2015 Sep;207(3):235-42.
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[238]Trivedi MH, Greer TL, Church TS, et al. Exercise as an augmentation treatment for nonremitted major depressive disorder: a randomized, parallel dose comparison. J Clin Psychiatry. 2011 May;72(5):677-84.
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[240]Sukhato K, Lotrakul M, Dellow A, et al. Efficacy of home-based non-pharmacological interventions for treating depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2017 Jul 12;7(7):e014499.
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[241]Catalan-Matamoros D, Gomez-Conesa A, Stubbs B, et al. Exercise improves depressive symptoms in older adults: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Psychiatry Res. 2016 Oct 30;244:202-9.
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[242]Smith CA, Armour M, Lee MS, et al. Acupuncture for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 4;(3):CD004046.
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What are the effects of exercise for improving symptoms in adults with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.355/fullMostrarme la respuesta En los pacientes con depresión, se observaron tasas de remisión más altas en un grupo que realizó ejercicio a altas dosis sumado a continuar el tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, en comparación con realizar ejercicio a dosis bajas más los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.[238]Trivedi MH, Greer TL, Church TS, et al. Exercise as an augmentation treatment for nonremitted major depressive disorder: a randomized, parallel dose comparison. J Clin Psychiatry. 2011 May;72(5):677-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21658349?tool=bestpractice.com
Por el contrario, la interrupción del ejercicio puede empeorar los síntomas depresivos.[260]Morgan JA, Olagunju AT, Corrigan F, et al. Does ceasing exercise induce depressive symptoms? A systematic review of experimental trials including immunological and neurogenic markers. J Affect Disord. 2018 Jul;234:180-92.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29529552?tool=bestpractice.com
[261]Morres ID, Hatzigeorgiadis A, Stathi A, et al. Aerobic exercise for adult patients with major depressive disorder in mental health services: a systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety. 2019 Jan;36(1):39-53.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30334597?tool=bestpractice.com
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What are the effects of exercise for improving symptoms in adults with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.355/fullMostrarme la respuesta
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
intervenciones por ordenador
La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves.
Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179]Cuijpers P, Reynolds CF 3rd, Donker T, et al. Personalized treatment of adult depression: medication, psychotherapy, or both? a systematic review. Depress Anxiety. 2012 Oct;29(10):855-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815247?tool=bestpractice.com Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.
Para las personas con depresión menos grave que desean considerar el tratamiento, las guías de práctica clínica generalmente recomiendan tratamientos no farmacológicos como primera línea, basándose en la evaluación de que la relación riesgo-beneficio no justifica el uso de farmacoterapia para la depresión leve.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf
Las intervenciones basadas en Internet y en dispositivos móviles son un desarrollo prometedor y que está surgiendo rápidamente, y demuestran su eficacia. Pueden ser una intervención útil para las personas que no pueden acceder, pagar o programar la TCC presencial individual o grupal.
Las intervenciones digitales tienen el potencial de ampliar el acceso a la atención basada en la evidencia para la depresión al llegar a las poblaciones desatendidas, y también pueden aumentar la calidad de la atención al aumentar el tratamiento cara a cara. Pueden facilitar la atención colaborativa y la toma de decisiones compartida.[243]Charova E, Dorstyn D, Tully P, et al. Web-based interventions for comorbid depression and chronic illness: a systematic review. J Telemed Telecare. 2015 Jun;21(4):189-201.[244]Karyotaki E, Riper H, Twisk J, et al. Efficacy of self-guided internet-based cognitive behavioral therapy in the treatment of depressive symptoms: a meta-analysis of individual participant data. JAMA Psychiatry. 2017 Apr 1;74(4):351-9. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2604310 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28241179?tool=bestpractice.com [245]Zhou T, Li X, Pei Y, et al. Internet-based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2016 Oct 21;16(1):356. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5073460 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27769266?tool=bestpractice.com [246]Josephine K, Josefine L, Philipp D, et al. Internet- and mobile-based depression interventions for people with diagnosed depression: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2017 Dec 1;223:28-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28715726?tool=bestpractice.com [247]Păsărelu CR, Andersson G, Bergman Nordgren L, et al. Internet-delivered transdiagnostic and tailored cognitive behavioral therapy for anxiety and depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Cogn Behav Ther. 2017 Jan;46(1):1-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27712544?tool=bestpractice.com [248]Andrews G, Basu A, Cuijpers P, et al. Computer therapy for the anxiety and depression disorders is effective, acceptable and practical health care: an updated meta-analysis. J Anxiety Disord. 2018 Apr;55:70-78. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0887618517304474?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29422409?tool=bestpractice.com [249]Apaydin EA, Maher AR, Raaen L, et al. The use of technology in the clinical care of depression: an evidence map. J Clin Psychiatry. 2018 Aug 21;79(5). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30152646?tool=bestpractice.com [250]Furukawa TA, Suganuma A, Ostinelli EG, et al. Dismantling, optimising, and personalising internet cognitive behavioural therapy for depression: a systematic review and component network meta-analysis using individual participant data. Lancet Psychiatry. 2021 Jun;8(6):500-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8838916 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33957075?tool=bestpractice.com
La evidencia es mayor para la TCC por Internet (TCCi) y sugiere que la TCCi guiada (TCCi respaldada por orientación humana) es tan eficaz como la TCC cara a cara.[262]Guaiana G, Mastrangelo J, Hendrikx S, et al. A systematic review of the use of telepsychiatry in depression. Community Ment Health J. 2021 Jan;57(1):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7547814 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33040191?tool=bestpractice.com [263]Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, et al. Effectiveness and acceptability of cognitive behavior therapy delivery formats in adults with depression: a network meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2019 Jul 1;76(7):700-7. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2730724 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30994877?tool=bestpractice.com
La TCC no guiada también demuestra eficacia, pero con efectos de tratamiento más pequeños.[244]Karyotaki E, Riper H, Twisk J, et al. Efficacy of self-guided internet-based cognitive behavioral therapy in the treatment of depressive symptoms: a meta-analysis of individual participant data. JAMA Psychiatry. 2017 Apr 1;74(4):351-9. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2604310 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28241179?tool=bestpractice.com Es posible que otros tipos de autoayuda e intervenciones autoguiadas, como las estrategias de activación conductual, desempeñen un papel cada vez más importante, en particular para aquellos con síntomas menos graves de depresión.[250]Furukawa TA, Suganuma A, Ostinelli EG, et al. Dismantling, optimising, and personalising internet cognitive behavioural therapy for depression: a systematic review and component network meta-analysis using individual participant data. Lancet Psychiatry. 2021 Jun;8(6):500-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8838916 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33957075?tool=bestpractice.com [264]Soucy Chartier I, Provencher MD. Behavioural activation for depression: efficacy, effectiveness and dissemination. J Affect Disord. 2013 Mar 5;145(3):292-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22884236?tool=bestpractice.com [265]Moritz S, Schilling L, Hauschildt M, et al. A randomized controlled trial of internet-based therapy in depression. Behav Res Ther. 2012 Aug;50(7-8):513-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22677231?tool=bestpractice.com [266]Alber CS, Krämer LV, Rosar SM, et al. Internet-based behavioral activation for depression: systematic review and meta-analysis. J Med Internet Res. 2023 May 25;25:e41643. https://www.jmir.org/2023/1/e41643 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37227760?tool=bestpractice.com
Se han señalado varios obstáculos clave para las intervenciones digitales, como la preocupación por la reducción del acceso a la atención para las personas con niveles más bajos de alfabetización digital; por lo tanto, se requiere una selección adecuada del paciente. Existe evidencia que sugiere que los pacientes con un nivel educativo más bajo pueden estar en mayor riesgo de deterioro de los síntomas con la autoayuda guiada por internet que los pacientes con un nivel educativo más alto.[268]Ebert DD, Donkin L, Andersson G, et al. Does internet-based guided-self-help for depression cause harm? An individual participant data meta-analysis on deterioration rates and its moderators in randomized controlled trials. Psychol Med. 2016 Oct;46(13):2679-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5560500 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27649340?tool=bestpractice.com
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
terapia psicológica
La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves.
Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179]Cuijpers P, Reynolds CF 3rd, Donker T, et al. Personalized treatment of adult depression: medication, psychotherapy, or both? a systematic review. Depress Anxiety. 2012 Oct;29(10):855-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815247?tool=bestpractice.com Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.
Para las personas con depresión menos grave que desean considerar el tratamiento, las guías de práctica clínica generalmente recomiendan tratamientos no farmacológicos como primera línea, basándose en la evaluación de que la relación riesgo-beneficio no justifica el uso de farmacoterapia para la depresión leve.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf
La terapia psicológica parece tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes con depresión, más allá de las reducciones medibles en la gravedad de los síntomas depresivos.[269]Kolovos S, Kleiboer A, Cuijpers P. Effect of psychotherapy for depression on quality of life: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2016 Dec;209(6):460-8. http://bjp.rcpsych.org/content/209/6/460.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27539296?tool=bestpractice.com Es probable que la depresión leve tratada con psicoterapia avance en menor medida a una depresión grave.[271]Cuijpers P, Koole SL, van Dijke A, et al. Psychotherapy for subclinical depression: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2014 Oct;205(4):268-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4180844 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25274315?tool=bestpractice.com
Los tratamientos psicológicos pueden administrarse a través de diferentes métodos y entornos, y pueden incluir sesiones individuales, grupales o virtuales. No se han encontrado diferencias claras en la eficacia entre los diferentes tipos de terapias psicológicas utilizadas para la depresión.[217]Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001454. https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001454 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23723742?tool=bestpractice.com Las terapias psicológicas menos intensivas, como la autoayuda guiada y la TCC grupal o la activación conductual, pueden ser opciones iniciales razonables en este grupo.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Tenga en cuenta que la guía del American College of Physicians con sede en los EE. UU. solo recomienda la TCC, citando evidencia insuficiente para respaldar otros tipos de terapias psicológicas.[197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf
La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[219]Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S, et al. Initial severity of depression and efficacy of cognitive-behavioural therapy: individual-participant data meta-analysis of pill-placebo-controlled trials. Br J Psychiatry. 2017 Mar;210(3):190-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28104735?tool=bestpractice.com La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[170]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com [Evidencia B]efd80ee8-9653-43c8-8dee-a1f707f3616asrB¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[170]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la terapia cognitiva conductual (TCC) puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [336]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [337]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[338]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[175]Furukawa TA, Shinohara K, Sahker E, et al. Initial treatment choices to achieve sustained response in major depression: a systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry. 2021 Oct;20(3):387-96. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20906 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34505365?tool=bestpractice.com También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[220]Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2014 May;18(31):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261983 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24824481?tool=bestpractice.com
Otros tipos de terapia psicológica para la depresión menos grave incluyen la psicoterapia interpersonal (PTI), la terapia de resolución de problemas (TRP), la activación conductual y la terapia basada en la atención plena.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
La PTI requiere que el paciente tenga una visión psicológica.[221]De Mello MF, De Jesus Mari J, Bacaltchuk J, et al. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812600?tool=bestpractice.com La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PTI viene determinada por el profesional sanitario. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece ser eficaz para la prevención de recaídas.[222]Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, et al. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016 Jul 1;173(7):680-7. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.15091141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27032627?tool=bestpractice.com La TRP se centra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes adaptativas para la resolución de problemas.[223]Bell AC, D'Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2009 Jun;29(4):348-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299058?tool=bestpractice.com [224]Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):9-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17194572?tool=bestpractice.com [225]Shang P, Cao X, You S, et al. Problem-solving therapy for major depressive disorders in older adults: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Aging Clin Exp Res. 2021 Jun;33(6):1465-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32767273?tool=bestpractice.com Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[226]Zhang A, Franklin C, Jing S, et al. The effectiveness of four empirically supported psychotherapies for primary care depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2019 Feb 15;245:1168-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30699860?tool=bestpractice.com
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
antidepresivo
La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves.
Para las personas con depresión menos grave que desean considerar el tratamiento, las guías de práctica clínica generalmente recomiendan tratamientos no farmacológicos como primera línea, basándose en la evaluación de que la relación riesgo-beneficio no justifica el uso de farmacoterapia para la depresión leve.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf Sin embargo, hay que tener en cuenta que, como en el caso de todos los pacientes con depresión, puede haber razones para considerar el tratamiento farmacológico desde el punto de vista en este grupo en determinadas circunstancias específicas (por ejemplo, cuando hay antecedentes de depresión grave, cuando hay falta de acceso al tratamiento psicológico, cuando el paciente tiene preferencia por la farmacoterapia, o cuando hay antecedentes de una respuesta previa positiva al tratamiento farmacoterapéutico). Un antidepresivo puede ser preferible en algunos pacientes, ya que puede ofrecer una respuesta más rápida que un tratamiento no farmacológico.
Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179]Cuijpers P, Reynolds CF 3rd, Donker T, et al. Personalized treatment of adult depression: medication, psychotherapy, or both? a systematic review. Depress Anxiety. 2012 Oct;29(10):855-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815247?tool=bestpractice.com Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.
La orientación de los Estados Unidos recomiendan que el tratamiento farmacológico inicial sea con un antidepresivo de segunda generación. Esto puede incluir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; por ejemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina); un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN; por ejemplo, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran, venlafaxina); bupropión (un inhibidor de la recaptación de dopamina); mirtazapina (un antagonista del receptor 5-HT2); vilazodona (un ISRS y agonista parcial del receptor 5-HT1A); vortioxetina (un inhibidor de la recaptación de serotonina con propiedades de modulación del receptor de serotonina).[197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf La orientación del Reino Unido recomienda ofrecer un ISRS como tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con depresión para las que el tratamiento farmacológico es adecuado.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Los IRSN son recomendados por el NICE como una opción de última línea.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Según la orientación del Reino Unido, los médicos solo deben considerar la prescripción de vortioxetina cuando no ha habido respuesta o ha sido limitada a al menos 2 antidepresivos previos.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Los antidepresivos más recetados, los ISRS y los IRSN, ofrecen tasas de respuesta similares y pueden utilizarse en primera línea como monoterapia en la depresión leve o moderada.[378]Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008 Nov 18;149(10):734-50.
http://www.annals.org/content/149/10/734.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19017592?tool=bestpractice.com
No se han demostrado diferencias significativas en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos.[202]Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85.
https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22147715?tool=bestpractice.com
[203]Maslej MM, Furukawa TA, Cipriani A, et al. Individual differences in response to antidepressants: a meta-analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):490-7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7890446
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33595620?tool=bestpractice.com
Si bien algunos metanálisis de la eficacia comparativa del tratamiento han favorecido a un fármaco sobre otros, en general son comparables en eficacia.[204]Ghaffari Darab M, Hedayati A, Khorasani E, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in major depression disorder treatment: an umbrella review on systematic reviews. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020 Nov;24(4):357-70.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32667275?tool=bestpractice.com
[205]Thase ME, Nierenberg AA, Vrijland P, et al. Remission with mirtazapine and selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of individual patient data from 15 controlled trials of acute phase treatment of major depression. Int Clin Psychopharmacol. 2010 Jul;25(4):189-98.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20531012?tool=bestpractice.com
[ ]
Is there randomized controlled trial evidence to support the use of mirtazapine in people with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.810/fullMostrarme la respuesta
La elección del fármaco debe basarse en las preferencias del paciente, su tolerancia, su seguridad en caso de sobredosis, la presencia de otra enfermedad psiquiátrica y su eficacia en el pasado para el paciente.[181]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com
Los pacientes deprimidos con trastorno emocional bipolar sin diagnosticar pueden volverse maníacos si reciben antidepresivos. Pregunte al paciente sobre los antecedentes previos de posibles episodios de manía (p. ej., periodos de días a semanas marcados por una energía fuera de lo común, euforia, insomnio, hiperactividad o alteración del juicio) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos.
Existen alguna evidencia de un aumento de pensamientos y comportamientos suicidas en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[210]Miller M, Swanson SA, Azrael D, et al. Antidepressant dose, age, and the risk of deliberate self-harm. JAMA Intern Med. 2014 Jun;174(6):899-909. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1863925 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24782035?tool=bestpractice.com [211]Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomized controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15718537?tool=bestpractice.com [212]Saperia J, Ashby D, Gunnell D. Suicidal behaviour and SSRIs: updated meta-analysis. BMJ. 2006 Jun 17;332(7555):1453. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16777898?tool=bestpractice.com [213]Li K, Zhou G, Xiao Y, et al. Risk of suicidal behaviors and antidepressant exposure among children and adolescents: a meta-analysis of observational studies. Front Psychiatry. 2022;13:880496. https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2022.880496/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35693956?tool=bestpractice.com Esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[214]Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of antidepressant use with adverse health outcomes: a systematic umbrella review. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1241-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6777224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31577342?tool=bestpractice.com Se recomienda una monitorización estrecha y un control del riesgo cuando se prescribe un antidepresivo a una persona menor de 25 años, o a cualquier persona que se considere que tiene un mayor riesgo de suicidio.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y después mensualmente durante las siguientes 12 semanas. Si prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Ajuste la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que experimentan una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1-2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[216]Henssler J, Kurschus M, Franklin J, et al. Trajectories of acute antidepressant efficacy: how long to wait for response? A systematic review and meta-analysis of long-term, placebo-controlled acute treatment trials. J Clin Psychiatry. 2018 May/Jun;79(3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29659207?tool=bestpractice.com El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar 6-8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.
Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [322]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento farmacológico a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95. https://wfsbp.org/wp-content/uploads/2023/02/Bauer_et_al_2015.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677972?tool=bestpractice.com
Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.
Opciones primarias
citalopram: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 40 mg/día
O
escitalopram: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 20 mg/día
O
fluoxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 80 mg/día; las dosis >20 mg/día se pueden administrar en 2 dosis fraccionadas.
Más fluoxetinaUna formulación de liberación retardada, una vez a la semana, está disponible para la terapia de mantenimiento.
O
paroxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 50 mg/día; 25 mg por vía oral (liberación controlada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 62.5 mg/día
O
sertralina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200 mg/día
O
desvenlafaxina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día; las dosis >50 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.
O
duloxetina: 40-60 mg/día administrados inicialmente por vía oral en 1-2 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día; las dosis >60 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.
O
levomilnacipran: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 2 días, aumente a 40 mg una vez al día, después aumente gradualmente de acuerdo con la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día
O
venlafaxina: 75 mg/día por vía oral (liberación inmediata) inicialmente administrados en 2-3 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día; 75 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día
O
bupropion: 100 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día en 2-3 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación sostenida) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día en 2 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día
O
mirtazapina: 15 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 45 mg/día
O
vilazodona: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
vortioxetina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
aumentar la dosis de antidepresivos o cambiar a un tratamiento alternativo
Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, los pasos iniciales incluyen la reevaluación del diagnóstico, la evaluación de las comorbilidades y la exploración de la adherencia al tratamiento.[277]Gabriel FC, Stein AT, de Melo DO, et al. Quality of clinical practice guidelines for inadequate response to first-line treatment for depression according to AGREE II checklist and comparison of recommendations: a systematic review. BMJ Open. 2022 Apr 1;12(4):e051918. https://bmjopen.bmj.com/content/12/4/e051918 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35365512?tool=bestpractice.com
Para aquellos que ya están siendo tratados con un antidepresivo, continúe el tratamiento si ha habido alguna mejoría durante al menos las 6-8 semanas completas. Si la respuesta sigue siendo incompleta, y si el fármaco es bien tolerado, y aún no supera el umbral de la dosis segura, considere aumentar la dosis. Pero no continúe recetando de forma indefinida un medicamento que proporciona un beneficio inadecuado. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[278]Posternak MA, Baer L, Nierenberg AA, et al. Response rates to fluoxetine in subjects who initially show no improvement. J Clin Psychiatry. 2011 Jul;72(7):949-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21672502?tool=bestpractice.com
Otra opción a considerar para aquellos que ya reciben farmacoterapia es cambiar a un antidepresivo alternativo.[279]McGrath PJ, Stewart JW, Fava M, et al. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1531-41. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2006.163.9.1531 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946177?tool=bestpractice.com [280]Schlaepfer TE, Agren H, Monteleone P, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):587-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236505?tool=bestpractice.com El cambio en el tratamiento puede ser adecuado si no ha habido mejoría en los síntomas durante las primeras dos semanas de tratamiento.[281]Lam RW. Onset, time course and trajectories of improvement with antidepressants. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22(suppl 3):S492-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959114?tool=bestpractice.com [282]Kemp DE, Ganocy SJ, Brecher M, et al. Clinical value of early partial symptomatic improvement in the prediction of response and remission during short-term treatment trials in 3369 subjects with bipolar I or II depression. J Affect Disord. 2011 Apr;130(1-2):171-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071096?tool=bestpractice.com Sin embargo, una respuesta temprana puede ser, aunque no lo es necesariamente, un indicador confiable de respuesta continua.[283]Wagner S, Engel A, Engelmann J, et al. Early improvement as a resilience signal predicting later remission to antidepressant treatment in patients with major depressive disorder: systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res. 2017 Nov;94:96-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28697423?tool=bestpractice.com [284]Olgiati P, Serretti A, Souery D, et al. Early improvement and response to antidepressant medications in adults with major depressive disorder. Meta-analysis and study of a sample with treatment-resistant depression. J Affect Disord. 2018 Feb;227:777-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254066?tool=bestpractice.com
Inicialmente se puede considerar el cambio entre antidepresivos dentro de una misma clase (p. ej., de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] a otro ISRS).[181]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com A continuación, considere un cambio en la clase farmacológica; por ejemplo, si un paciente estaba recibiendo un ISRS, considere un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina [IRSN].[181]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com Si no se ha tolerado el tratamiento debido a sus efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento de manera semanal hasta que la respuesta sea patente.
Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido al riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. Consulte Síndrome serotoninérgico.
El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.
El cambio de la farmacoterapia a una terapia psicológica, o de una terapia farmacológica a la farmacoterapia, puede ser otra opción razonable a considerar, según la preferencia del paciente y el acceso a la TCC.[197]American College of Physicians. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Feb 2023 [internet publication].. https://www.acponline.org/sites/default/files/acp-policy-library/guidelines/nonpharmacologic_and_pharmacologic_treatments_of_adults_in_the_acute_phase_of_major_depressive_disorder_2023.pdf
Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6-12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [322]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas anteriores frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento farmacológico a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95. https://wfsbp.org/wp-content/uploads/2023/02/Bauer_et_al_2015.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677972?tool=bestpractice.com
Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a dosis y duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente al tratamiento o refractaria, lo que justifica un abordaje más complejo.
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
reevalúe y cambie a un antidepresivo alternativo o un tratamiento combinado
La evidencia para guiar las decisiones de tratamiento cuando las personas con depresión no responden a los tratamientos iniciales es muy limitada.[285]Bschor T, Kern H, Henssler J, et al. Switching the Antidepressant After Nonresponse in Adults With Major Depression: A Systematic Literature Search and Meta-Analysis. J Clin Psychiatry. 2018 Jan/Feb;79(1):. https://www.doi.org/10.4088/JCP.16r10749 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27929611?tool=bestpractice.com [286]Gabriel FC, Stein AT, Melo DO, et al. Guidelines' recommendations for the treatment-resistant depression: a systematic review of their quality. PLoS One. 2023;18(2):e0281501. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0281501 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36745622?tool=bestpractice.com La mayoría de los pacientes con depresión no alcanzan la remisión completa tras su primer tratamiento con antidepresivos, pero una proporción sustancial de ellos responderá a un segundo o tercer antidepresivo.[280]Schlaepfer TE, Agren H, Monteleone P, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):587-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236505?tool=bestpractice.com Los términos "depresión refractaria al tratamiento" o "resistente al tratamiento" se han utilizado indistintamente y de manera algo irregular, para definir la enfermedad depresiva que no ha remitido tras dos intentos con antidepresivos a la dosis y duración adecuadas.[287]Berlim MT, Turecki G. What is the meaning of treatment resistant/refractory major depression (TRD)? A systematic review of current randomized trials. Eur Neuropsychopharmacol. 2007 Nov;17(11):696-707. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17521891?tool=bestpractice.com [288]Brown S, Rittenbach K, Cheung S, et al. Current and common definitions of treatment-resistant depression: findings from a systematic review and qualitative interviews. Can J Psychiatry. 2019 Jun;64(6):380-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6591751 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30763119?tool=bestpractice.com Se ha propuesto un término alternativo para enfatizar menos la respuesta binaria de remisión o no remisión y más el escenario frecuente de una respuesta al tratamiento parcial o inconstante: "depresión difícil de tratar".[289]McAllister-Williams RH, Arango C, Blier P, et al. The identification, assessment and management of difficult-to-treat depression: an international consensus statement. J Affect Disord. 2020 Apr 15;267:264-82. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032719321925 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32217227?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica suelen recomendar que los médicos de atención primaria busquen la opinión de un especialista después de dos intervenciones de tratamiento infructuosas, siempre que sea posible.[182]Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA. Depression in primary care: part 2 - management. BMJ. 2019 Apr 8;365:l835. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l835 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30962249?tool=bestpractice.com [290]Huynh NN, McIntyre RS. What are the implications of the STAR*D trial for primary care? A review and synthesis. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2008;10(2):91-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2292446 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18458732?tool=bestpractice.com Las enfermedades comórbidas y los factores psicosociales, como las vulnerabilidades del temperamento, los patrones de comportamiento y las circunstancias vitales, pueden hacer que la depresión sea más difícil de tratar.
Puede resultar útil una reevaluación después de un aparente fracaso terapéutico, porque algunos de los síntomas depresivos residuales (p. ej., aislamiento social, la inversión en los horarios de sueño y vigilia, sentimientos de desesperanza) pueden reflejar adaptaciones conductuales a la depresión y no la depresión en sí misma. En tales casos, los síntomas se pueden corregir mejor mediante la intervención conductual o la terapia psicológica, en lugar de un nuevo ensayo de medicamentos. Los déficits cognitivos tras la remisión de los síntomas son comunes.[292]Semkovska M, Quinlivan L, O'Grady T, et al. Cognitive function following a major depressive episode: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019 Oct;6(10):851-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31422920?tool=bestpractice.com Esto puede justificar el seguimiento y, si procede, el paciente puede beneficiarse de la tranquilidad de que puede haber una mejora continua con el tiempo.
Con visitas de seguimiento breves e intermitentes, también es fácil pasar por alto los cambios cíclicos de estado de ánimo que se pueden producir entre las sesiones, que indicarían un trastorno dentro del espectro bipolar en lugar de exclusivamente una depresión mayor. Considere la posibilidad de reevaluar el diagnóstico o si puede haber habido problemas asociados al cumplimiento del tratamiento, o si pueden haber interferido con el tratamiento factores como el consumo de sustancias, los efectos adversos de los medicamentos o alguna enfermedad médica.
Suponiendo que el trastorno depresivo mayor continúe siendo el problema clínico más sobresaliente, las opciones alternativas para la depresión resistente al tratamiento o la depresión refractaria dentro de la clase de antidepresivos incluyen la monoterapia con un tercer (o cuarto o quinto) inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSN) o un agente atípico (por ejemplo, bupropión, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina, reboxetina y agomelatina). El proceso de cambio de antidepresivos, si se lleva a cabo, proporciona una ventana de oportunidad para la terapia antidepresiva combinada (es decir, un ISRS o IRSN más bupropión o mirtazapina) mientras se pasa de uno a otro. Sin embargo, hay escasos datos que apoyen la eficacia de las combinaciones de antidepresivos.[294]Rush AJ, Trivedi MH, Stewart JW, et al. Combining medications to enhance depression outcomes (CO-MED): acute and long-term outcomes of a single-blind randomized study. Am J Psychiatry. 2011 Jul;168(7):689-701. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/appi.ajp.2011.10111645 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21536692?tool=bestpractice.com [295]Dold M, Kasper S. Evidence-based pharmacotherapy of treatment-resistant unipolar depression. Int J Psychiatry Clin Pract. 2017 Mar;21(1):13-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27848269?tool=bestpractice.com [296]Henssler J, Bschor T, Baethge C. Combining antidepressants in acute treatment of depression: a meta-analysis of 38 studies including 4511 patients. Can J Psychiatry. 2016 Jan;61(1):29-43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4756602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27582451?tool=bestpractice.com [297]Kessler D, Burns A, Tallon D, et al. Combining mirtazapine with SSRIs or SNRIs for treatment-resistant depression: the MIR RCT. Health Technol Assess. 2018 Nov;22(63):1-136. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK533904 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30468145?tool=bestpractice.com Una excepción notable a estas observaciones es un efecto aparentemente sinérgico cuando el segundo antidepresivo agrega antagonismo presináptico del receptor alfa-2 (por ejemplo, mirtazapina, trazodona); sin embargo, al igual que en otras estrategias combinadas, la retención del paciente en el tratamiento disminuye cuando se añaden fármacos adicionales.[298]Henssler J, Alexander D, Schwarzer G, et al. Combining antidepressants vs antidepressant monotherapy for treatment of patients with acute depression: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2022 Apr 1;79(4):300-12. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2789300 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35171215?tool=bestpractice.com
Un especialista puede recetar dos (o, en raras ocasiones, más) antidepresivos como forma de aprovechar al máximo los efectos adversos (p. ej., añadiendo mirtazapina a un IRSN para facilitar el sueño, o bupropión a un IRSS para intentar mejorar el funcionamiento sexual). Existen algunas evidencias de que el fracaso del tratamiento con uno o varios antidepresivos no impide el éxito posterior.[279]McGrath PJ, Stewart JW, Fava M, et al. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1531-41. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2006.163.9.1531 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946177?tool=bestpractice.com [280]Schlaepfer TE, Agren H, Monteleone P, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):587-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236505?tool=bestpractice.com Aunque la regla general es administrar antidepresivos durante al menos 6 a 8 semanas, si no se observa ninguna mejoría en las primeras 2 semanas, puede que sea adecuado cambiar de medicamento en ese momento.[282]Kemp DE, Ganocy SJ, Brecher M, et al. Clinical value of early partial symptomatic improvement in the prediction of response and remission during short-term treatment trials in 3369 subjects with bipolar I or II depression. J Affect Disord. 2011 Apr;130(1-2):171-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071096?tool=bestpractice.com
Al seleccionar un tercer (o cuarto o quinto) medicamento al que se pueda cambiar, considere no solo otro ISRS, IRSN o el fármaco atípico, sino también un antidepresivo tricíclico (ATC) (p. ej., amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina o nortriptilina). Históricamente la farmacoterapia de primera línea para la depresión, los ADT han caído en desuso debido a sus efectos adversos, la necesidad de aumento gradual de dosis y su potencial letalidad en la sobredosis. Sin embargo, siguen siendo eficaces y útiles para muchos pacientes. Dosifique el ADT según la monitorización terapéutica en sangre. Para la mayoría de los ADT existe un nivel terapéutico mínimo; para la nortriptilina, únicamente, existe una ventana terapéutica que define un rango de niveles de eficacia. La orientación del Reino Unido establece que los ADT solo deben ser recetados para la depresión por un médico especialista (por ejemplo, un psiquiatra) que trabaje en atención secundaria.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
La esketamina (un isómero activo de la ketamina, un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]) puede ser considerada por un especialista como monoterapia para la depresión resistente al tratamiento. La evidencia ha demostrado la rápida eficacia de la monoterapia con esketamina; dentro de un ensayo aleatorizado controlado (EAC), en las primeras 24 horas posteriores a la dosis inicial, los participantes experimentaron mejoras significativas en su puntuación total de la Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS), y los efectos persistieron durante al menos 4 semanas. A la cuarta semana, el 22.5% de los pacientes que recibieron esketamina habían logrado la remisión (puntuación total de MADRS ≤12), en comparación con el 7.6% en el grupo de placebo.[379]ClinicalTrials.gov. A study of esketamine nasal spray, administered as monotherapy, in adult participants with treatment-resistant depression. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04599855. Mar 2025 [internet publication]. https://clinicaltrials.gov/study/NCT04599855 Aunque la esketamina se está utilizando con mayor frecuencia en la práctica clínica, se recomienda un enfoque cauteloso, quedan preguntas sobre qué pacientes responden mejor a la misma, cuánto tiempo pueden persistir los efectos terapéuticos y durante cuánto tiempo continuar el tratamiento. Aunque ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea. La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente. En Estados Unidos, el medicamento solo está disponible a través de un programa de distribución restringida. El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Controlar el estado respiratorio y la presión arterial durante el tratamiento. Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral.
En los casos en los que no ha funcionado ningún otro tratamiento y el paciente puede tolerar un reposo farmacológico de su antidepresivo actual, monoterapia con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) (p. ej., isocarboxazida, fenelzina, selegilina, tranilcipromina) puede ser excepcionalmente eficaz, aunque esté asociado con un perfil de efectos adversos más graves y se recomiende solo cuando otras opciones resulten ineficaces.[299]Shulman KI, Herrmann N, Walker SE. Current place of monoamine oxidase inhibitors in the treatment of depression. CNS Drugs. 2013 Oct;27(10):789-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23934742?tool=bestpractice.com [300]Suchting R, Tirumalajaru V, Gareeb R, et al. Revisiting monoamine oxidase inhibitors for the treatment of depressive disorders: a systematic review and network meta-analysis. J Affect Disord. 2021 Mar 1;282:1153-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33601690?tool=bestpractice.com El periodo de lavado farmacológico depende de la vida media del antidepresivo con el que se encuentre el paciente y puede variar de 1 a 5 semanas. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) inhiben la monoaminooxidasa, causando un aumento de los neurotransmisores de monoamina (p. ej., serotonina, adrenalina y dopamina). Los IMAO se usan con poca frecuencia, ya que presentan muchas interacciones fármaco-fármaco y fármaco-alimento, y no se deben usar en pacientes con hipertensión. No se recomienda la combinación de un IMAO con otro antidepresivo, y determinadas combinaciones están contraindicadas debido a riesgos graves (por ejemplo, síndrome serotoninérgico). Por lo general, no se utilizan en la atención primaria; no use un IMAO sin consultar primero a un psiquiatra.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido a riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. El tiempo necesario para asegurar un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.
Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [322]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com Una posible excepción es el uso del aerosol nasal de esketamina, ya que la evidencia actual sobre el uso a largo plazo es limitada y aún no se ha evaluado su efectividad más allá de las 4 semanas.
Algunos médicos recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas anteriores frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95. https://wfsbp.org/wp-content/uploads/2023/02/Bauer_et_al_2015.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677972?tool=bestpractice.com
Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.
Opciones primarias
citalopram: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 40 mg/día
O
escitalopram: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 20 mg/día
O
fluoxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 80 mg/día; las dosis >20 mg/día se pueden administrar en 2 dosis fraccionadas.
Más fluoxetinaUna formulación de liberación retardada, una vez a la semana, está disponible para la terapia de mantenimiento.
O
paroxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 50 mg/día; 25 mg por vía oral (liberación controlada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 62.5 mg/día
O
sertralina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200 mg/día
O
desvenlafaxina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día; las dosis >50 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.
O
duloxetina: 40-60 mg/día administrados inicialmente por vía oral en 1-2 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día; las dosis >60 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.
O
levomilnacipran: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 2 días, aumente a 40 mg una vez al día, después aumente gradualmente de acuerdo con la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día
O
venlafaxina: 75 mg/día por vía oral (liberación inmediata) inicialmente administrados en 2-3 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día; 75 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día
O
bupropion: 100 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día en 2-3 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación sostenida) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día en 2 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día
O
mirtazapina: 15 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 45 mg/día
O
vilazodona: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
vortioxetina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
amitriptilina: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente al acostarse, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 150-300 mg/día (se puede administrar en dosis fraccionadas)
O
desipramina: 50-75 mg por vía oral una vez al día inicialmente al acostarse, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200-300 mg/día (se puede administrar en dosis fraccionadas)
O
doxepina: 25-75 mg por vía oral una vez al día inicialmente al acostarse, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 150-300 mg/día (se puede administrar en dosis fraccionadas)
O
imipramina: 25-75 mg por vía oral una vez al día inicialmente al acostarse, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 150-300 mg/día (se puede administrar en dosis fraccionadas)
O
nortriptilina: 25-50 mg por vía oral una vez al día inicialmente al acostarse, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 150 mg/día (se puede administrar en dosis fraccionadas)
Opciones secundarias
esketamina nasal: (28 mg/dispositivo) fase de inducción: 56-84 mg por vía intranasal dos veces por semana durante 4 semanas, ajustar la dosis en función de la respuesta y la tolerabilidad; fase de mantenimiento: 56-84 mg por vía intranasal una vez a la semana durante 4 semanas, seguido de 56-84 mg cada 1-2 semanas
Más esketamina nasalLa frecuencia de la dosis debe individualizarse a la dosis menos frecuente para mantener la remisión/respuesta. Evaluar el beneficio después de 4 semanas antes de continuar el tratamiento. Cada dispositivo contiene 2 pulverizaciones (1 pulverización para cada fosa nasal) y proporciona un total de 28 mg por dispositivo. Se requiere el uso de 2 o 3 dispositivos para alcanzar la dosis recomendada. Se recomienda un descanso de 5 minutos entre el uso de los dispositivos.
O
isocarboxazida: 10 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente según la respuesta, hasta un máximo de 60 mg/día administrada en 2-4 dosis fraccionadas.
O
fenelzina: 15 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 60-90 mg/día; reducir la dosis gradualmente durante varias semanas hasta la dosis efectiva más baja después de la respuesta clínica
O
selegilina transdérmica: parche de 6 mg/24 horas una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 12 mg/24 horas
O
tranilcipromina: 10 mg por vía oral tres veces al día inicialmente durante 2 semanas, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 60 mg/día
Considere la farmacoterapia de aumento
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
En los pacientes que no han respondido a los antidepresivos convencionales, la intensificación con litio es un enfoque basado en la evidencia.[302]Undurraga J, Sim K, Tondo L, et al. Lithium treatment for unipolar major depressive disorder: systematic review. J Psychopharmacol. 2019 Feb;33(2):167-76.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30698058?tool=bestpractice.com
La intensificación con litio debe iniciarse por un psiquiatra debido a su estrecho margen terapéutico y los riesgos de toxicidad accidental por una dosificación excesiva e interacciones de tipo farmacológico. La intensificación con algunos antipsicóticos puede mejorar los resultados.[304]Tohen M, Case M, Trivedi MH, et al. Olanzapine/fluoxetine combination in patients with treatment-resistant depression: rapid onset of therapeutic response and its predictive value for subsequent overall response in a pooled analysis of 5 studies. J Clin Psychiatry. 2010 Apr;71(4):451-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20361905?tool=bestpractice.com
[305]Mohamed S, Johnson GR, Chen P, et al. Effect of antidepressant switching vs augmentation on remission among patients with major depressive disorder unresponsive to antidepressant treatment: the VAST-D randomized clinical trial. JAMA. 2017 Jul 11;318(2):132-45.
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[380]Edwards SJ, Hamilton V, Nherera L, et al. Lithium or an atypical antipsychotic drug in the management of treatment-resistant depression: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2013 Nov;17(54):1-190.
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[ ]
How do second-generation antipsychotics compare with antidepressants for improving outcomes in people with unipolar major depressive disorder?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1194/fullMostrarme la respuesta Sin embargo, un estudio de cohortes notificó un mayor riesgo de muerte asociado con la adición de un antipsicótico en comparación con la adición de un segundo antidepresivo.[308]Gerhard T, Stroup TS, Correll CU, et al. Mortality risk of antipsychotic augmentation for adult depression. PLoS One. 2020 Sep 30;15(9):e0239206.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7526884
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32997687?tool=bestpractice.com
No está claro si esto es un efecto farmacológico de los antipsicóticos o un reflejo de la probabilidad de que los antipsicóticos tiendan a ser prescritos a pacientes que tienen un mayor riesgo de mortalidad por otras razones. Debido a este riesgo potencial, el aumento con un antipsicótico para la depresión resistente al tratamiento generalmente debe ser supervisado por un psiquiatra que pueda determinar la necesidad clínica de elegirlo en lugar de otras estrategias.
La evidencia respalda mejor el uso a corto plazo frente al uso a largo plazo de los antipsicóticos adyuvantes.[309]Mulder R, Hamilton A, Irwin L, et al. Treating depression with adjunctive antipsychotics. Bipolar Disord. 2018 Nov;20 Suppl 2:17-24. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bdi.12701 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30328223?tool=bestpractice.com El uso a largo plazo expone a los pacientes a los efectos secundarios habituales de los antipsicóticos, como el aumento de peso, la acatisia y, raramente, la discinesia tardía. Esta preocupación se aplica también a los nuevos fármacos como el brexpiprazol, que son similares a los antipsicóticos desde el punto de vista estructural, pero están marcados específicamente para su uso en la depresión resistente al tratamiento. Aunque se considera eficaz (en un pequeño número de estudios), los efectos secundarios son similares a los de otros antipsicóticos, por lo que es importante considerar si los beneficios superan a los riesgos en personas sin psicosis.[310]Spielmans GI, Berman MI, Linardatos E, et al. Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Med. 2013;10(3):e1001403. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3595214 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554581?tool=bestpractice.com [311]Thase ME, Hobart M, Augustine C, et al. EPA-0808 - efficacy and safety of adjunctive brexpiprazole (opc-34712) in major depressive disorder (MDD): a phase iii, randomized, placebo-controlled study. Eur Psychiatry. 2014;29(suppl 1):1.[312]Yoon S, Jeon SW, Ko YH, et al. Adjunctive brexpiprazole as a novel effective strategy for treating major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2017 Feb;37(1):46-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27941419?tool=bestpractice.com [313]Hobart M, Zhang P, Weiss C, et al. Adjunctive brexpiprazole and functioning in major depressive disorder: a pooled analysis of six randomized studies using the Sheehan disability scale. Int J Neuropsychopharmacol. 2019 Mar 1;22(3):173-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6403084 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30508090?tool=bestpractice.com [314]Kishi T, Sakuma K, Nomura I, et al. Brexpiprazole as adjunctive treatment for major depressive disorder following treatment failure with at least one antidepressant in the current episode: a systematic review and meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2019 Nov 1;22(11):698-709. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6872963 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31350882?tool=bestpractice.com
Si el paciente aún no está en monoterapia con esketamina en aerosol nasal de primera línea, un especialista puede considerarlo como una estrategia de aumento (para usar con un antidepresivo oral) para la depresión resistente al tratamiento.
Otros especialistas pueden utilizar otras estrategias de aumento.[316]Hollinghurst S, Carroll FE, Abel A, et al. Cost-effectiveness of cognitive-behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: economic evaluation of the CoBalT Trial. Br J Psychiatry. 2014 Jan;204(1):69-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262818?tool=bestpractice.com [317]Ijaz S, Davies P, Williams CJ, et al. Psychological therapies for treatment-resistant depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 14;(5):CD010558. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010558.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29761488?tool=bestpractice.com [318]Kleeblatt J, Betzler F, Kilarski LL, et al. Efficacy of off-label augmentation in unipolar depression: a systematic review of the evidence. Eur Neuropsychopharmacol. 2017 May;27(5):423-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28318897?tool=bestpractice.com
Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.
Opciones primarias
litio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
aripiprazol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
olanzapina/fluoxetina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
brexpiprazol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
cariprazina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
terapia psicológica y otros tratamientos no farmacológicos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Compruebe y asegúrese de que el paciente ha iniciado una terapia psicológica si los múltiples agentes farmacológicos no han tenido éxito; en particular, la terapia cognitivo-conductual (TCC) parece ser eficaz para reducir los síntomas en la depresión resistente al tratamiento con resultados duraderos (hasta al menos 1 año).[293]Li JM, Zhang Y, Su WJ, et al. Cognitive behavioral therapy for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2018 Oct;268:243-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30071387?tool=bestpractice.com
Se ha demostrado que la terapia psicológica es eficaz y rentable en la reducción de los síntomas depresivos.[167]Health Quality Ontario. Psychotherapy for major depressive disorder and generalized anxiety disorder: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017 Nov 13;17(15):1-167.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709536
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[168]Karyotaki E, Smit Y, de Beurs DP, et al. The long-term efficacy of acute-phase psychotherapy for depression: a meta-analysis of randomized trials. Depress Anxiety. 2016 May;33(5):370-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27000501?tool=bestpractice.com
La terapia psicológica es tan eficaz como la farmacoterapia y reduce el riesgo de recidiva cuando se agrega a la farmacoterapia.[169]Kappelmann N, Rein M, Fietz J, et al. Psychotherapy or medication for depression? Using individual symptom meta-analyses to derive a symptom-oriented therapy (SOrT) metric for a personalised psychiatry. BMC Med. 2020 Jun 5;18(1):170.
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[377]Breedvelt JJF, Brouwer ME, Harrer M, et al. Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2021 Oct;219(4):538-45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33205715?tool=bestpractice.com
Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[163]Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, Neumeyer-Gromen A, et al. Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 13;(10):CD006237.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006237.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33052607?tool=bestpractice.com
[ ]
For people with depression, can improved work conditions combined with a psychological or psychiatric intervention reduce work disability?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3396/fullMostrarme la respuesta
La TCC ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[219]Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S, et al. Initial severity of depression and efficacy of cognitive-behavioural therapy: individual-participant data meta-analysis of pill-placebo-controlled trials. Br J Psychiatry. 2017 Mar;210(3):190-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28104735?tool=bestpractice.com La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[170]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com [Evidencia B]efd80ee8-9653-43c8-8dee-a1f707f3616asrB¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[170]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [336]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [337]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[338]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[175]Furukawa TA, Shinohara K, Sahker E, et al. Initial treatment choices to achieve sustained response in major depression: a systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry. 2021 Oct;20(3):387-96. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20906 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34505365?tool=bestpractice.com También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[220]Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2014 May;18(31):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261983 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24824481?tool=bestpractice.com
Otros tipos de terapia psicológica para la depresión incluyen la psicoterapia interpersonal (PTI), la terapia de resolución de problemas (TRP), la activación conductual y la bibliografía. La PTI requiere que el paciente tenga una visión psicológica.[221]De Mello MF, De Jesus Mari J, Bacaltchuk J, et al. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812600?tool=bestpractice.com La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece eficaz para la prevención de recidivas.[222]Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, et al. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016 Jul 1;173(7):680-7. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.15091141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27032627?tool=bestpractice.com La TRP se concentra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes de adaptación para la resolución de problemas.[223]Bell AC, D'Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2009 Jun;29(4):348-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299058?tool=bestpractice.com [224]Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):9-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17194572?tool=bestpractice.com [225]Shang P, Cao X, You S, et al. Problem-solving therapy for major depressive disorders in older adults: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Aging Clin Exp Res. 2021 Jun;33(6):1465-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32767273?tool=bestpractice.com Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[226]Zhang A, Franklin C, Jing S, et al. The effectiveness of four empirically supported psychotherapies for primary care depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2019 Feb 15;245:1168-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30699860?tool=bestpractice.com
La activación conductual es una alternativa menos cerebral y más conductual a la terapia cognitiva conductual (TCC). Esta promueve activamente el regreso al funcionamiento y presenta la ventaja de no requerir terapeutas de nivel doctoral para administrarla. Una revisión de la Cochrane consideró que era igual de eficaz que la TCC para los adultos con depresión, aunque con un bajo nivel de certeza dada la evidencia disponible.[227]Uphoff E, Ekers D, Robertson L, et al. Behavioural activation therapy for depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 6;(7):CD013305.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013305.pub2/full
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How does behavioral activation therapy compare with cognitive‐behavioral therapy for adults with depression?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3250/fullMostrarme la respuesta
La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[231]Gualano MR, Bert F, Martorana M, et al. The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: systematic review of randomized clinical trials. Clin Psychol Rev. 2017 Dec;58:49-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28993103?tool=bestpractice.com
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
terapia electroconvulsiva (TEC)
La terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser una opción para aquellos pacientes que no han respondido a los antidepresivos o no pueden tolerarlos.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Aunque se menciona aquí como una opción secundaria, tenga en cuenta que las decisiones de tratamiento son altamente individualizadas, y la TEC puede considerarse temprano en el curso del tratamiento en algunas personas con depresión grave. Las indicaciones para el uso temprano incluyen el tratamiento para la depresión con síntomas psicóticos,tendencias suicidas o catatonia, o cuando ha habido una respuesta positiva previa al tratamiento de la TEC.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [177]van Diermen L, van den Ameele S, Kamperman AM, et al. Prediction of electroconvulsive therapy response and remission in major depression: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2018 Feb;212(2):71-80. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/prediction-of-electroconvulsive-therapy-response-and-remission-in-major-depression-metaanalysis/259FD7600E652E9D272481FC6D87F4F9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29436330?tool=bestpractice.com
La tasa de respuesta es mejor para los pacientes con depresión grave que para casos de depresión moderada o leve.[177]van Diermen L, van den Ameele S, Kamperman AM, et al. Prediction of electroconvulsive therapy response and remission in major depression: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2018 Feb;212(2):71-80. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/prediction-of-electroconvulsive-therapy-response-and-remission-in-major-depression-metaanalysis/259FD7600E652E9D272481FC6D87F4F9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29436330?tool=bestpractice.com El impacto posible sobre la memoria y la cognición, que puede reducir el funcionamiento del paciente durante el tratamiento activo, hace que la TEC sea menos conveniente para los pacientes con depresión más leve. La terapia electroconvulsiva suele ser el tratamiento de elección para las personas gravemente deprimidas con depresión en la vejez, ya que es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas con el tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[178]Geduldig ET, Kellner CH. Electroconvulsive therapy in the elderly: new findings in geriatric depression. Curr Psychiatry Rep. 2016 Apr;18(4):40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26909702?tool=bestpractice.com
La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6-12 tratamientos.[188]Lisanby SH. Electroconvulsive therapy for depression. N Engl J Med. 2007 Nov 8;357(19):1939-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17989386?tool=bestpractice.com
El paciente y el médico deben estar completamente informados de los riesgos potenciales, incluidos los riesgos asociados con no recibir TEC, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[189]Watts BV, Groft A, Bagian JP. An examination of mortality and other adverse events related to electroconvulsive therapy using a national adverse event report system. J ECT. 2011 Jun;27(2):105-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20966769?tool=bestpractice.com [190]Tørring N, Sanghani SN, Petrides G, et al. The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis. Acta Psychiatr Scand. 2017 May;135(5):388-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28332236?tool=bestpractice.com En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[191]Kaster TS, Vigod SN, Gomes T, et al. Risk of serious medical events in patients with depression treated with electroconvulsive therapy: a propensity score-matched, retrospective cohort study. Lancet Psychiatry. 2021 Aug;8(8):686-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34265274?tool=bestpractice.com La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[192]Tess AV, Smetana GW. Medical evaluation of patients undergoing electroconvulsive therapy. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339723?tool=bestpractice.com Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[192]Tess AV, Smetana GW. Medical evaluation of patients undergoing electroconvulsive therapy. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339723?tool=bestpractice.com La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos de tipo cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de la memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada).[194]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Según valoraciones objetivas, esta alteración parece ser de corta duración, aunque una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.[193]Semkovska M, McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry. 2010 Sep 15;68(6):568-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20673880?tool=bestpractice.com [194]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave. Si una persona con depresión no puede dar su consentimiento informado para la terapia electroconvulsiva, solo se debe dar cuando no entre en conflicto con una decisión válida de tratamiento anticipado tomada por la persona.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
Los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento exitoso, el efecto debe mantenerse mediante el uso de antidepresivos y/o tratamientos electro convulsivos de mantenimiento (por lo general, una vez por semana a una vez cada 4 semanas o más, ajustada la frecuencia según la estabilidad).[195]Elias A, Phutane VH, Clarke S, et al. Electroconvulsive therapy in the continuation and maintenance treatment of depression: systematic review and meta-analyses. Aust N Z J Psychiatry. 2018 May;52(5):415-24. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0004867417743343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29256252?tool=bestpractice.com Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recaída tras la TEC.[319]Lambrichts S, Detraux J, Vansteelandt K, et al. Does lithium prevent relapse following successful electroconvulsive therapy for major depression? A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2021 Apr;143(4):294-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33506961?tool=bestpractice.com
terapia psicológica y otros tratamientos no farmacológicos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Compruebe y asegúrese de que el paciente ha iniciado una terapia psicológica si los múltiples agentes farmacológicos no han tenido éxito; en particular, la terapia cognitivo-conductual (TCC) parece ser eficaz para reducir los síntomas en la depresión resistente al tratamiento con resultados duraderos (hasta al menos 1 año).[293]Li JM, Zhang Y, Su WJ, et al. Cognitive behavioral therapy for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2018 Oct;268:243-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30071387?tool=bestpractice.com
Se ha demostrado que la terapia psicológica es eficaz y rentable en la reducción de los síntomas depresivos.[167]Health Quality Ontario. Psychotherapy for major depressive disorder and generalized anxiety disorder: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017 Nov 13;17(15):1-167.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709536
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29213344?tool=bestpractice.com
[168]Karyotaki E, Smit Y, de Beurs DP, et al. The long-term efficacy of acute-phase psychotherapy for depression: a meta-analysis of randomized trials. Depress Anxiety. 2016 May;33(5):370-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27000501?tool=bestpractice.com
La terapia psicológica es tan eficaz como la farmacoterapia y reduce el riesgo de recidiva cuando se agrega a la farmacoterapia.[169]Kappelmann N, Rein M, Fietz J, et al. Psychotherapy or medication for depression? Using individual symptom meta-analyses to derive a symptom-oriented therapy (SOrT) metric for a personalised psychiatry. BMC Med. 2020 Jun 5;18(1):170.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7273646
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32498707?tool=bestpractice.com
[377]Breedvelt JJF, Brouwer ME, Harrer M, et al. Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2021 Oct;219(4):538-45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33205715?tool=bestpractice.com
Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[163]Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, Neumeyer-Gromen A, et al. Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 13;(10):CD006237.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006237.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33052607?tool=bestpractice.com
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For people with depression, can improved work conditions combined with a psychological or psychiatric intervention reduce work disability?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3396/fullMostrarme la respuesta
La TCC ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[219]Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S, et al. Initial severity of depression and efficacy of cognitive-behavioural therapy: individual-participant data meta-analysis of pill-placebo-controlled trials. Br J Psychiatry. 2017 Mar;210(3):190-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28104735?tool=bestpractice.com La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[170]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com [Evidencia B]efd80ee8-9653-43c8-8dee-a1f707f3616asrB¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[170]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [336]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [337]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[338]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[175]Furukawa TA, Shinohara K, Sahker E, et al. Initial treatment choices to achieve sustained response in major depression: a systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry. 2021 Oct;20(3):387-96. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20906 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34505365?tool=bestpractice.com También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[220]Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2014 May;18(31):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261983 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24824481?tool=bestpractice.com
Otros tipos de tratamiento psicológico para la depresión incluyen psicoterapia interpersonal (PTI), terapia de resolución de problemas (TRP), activación conductual y biblioterapia. La PTI requiere que el paciente tenga una visión psicológica.[221]De Mello MF, De Jesus Mari J, Bacaltchuk J, et al. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812600?tool=bestpractice.com La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece eficaz para la prevención de recidivas.[222]Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, et al. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016 Jul 1;173(7):680-7. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.15091141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27032627?tool=bestpractice.com La TRP se concentra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes de adaptación para la resolución de problemas.[223]Bell AC, D'Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2009 Jun;29(4):348-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299058?tool=bestpractice.com [224]Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):9-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17194572?tool=bestpractice.com Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[226]Zhang A, Franklin C, Jing S, et al. The effectiveness of four empirically supported psychotherapies for primary care depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2019 Feb 15;245:1168-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30699860?tool=bestpractice.com
La activación conductual es una alternativa menos cerebral y más conductual a la terapia cognitiva conductual (TCC). Esta promueve activamente el regreso al funcionamiento y presenta la ventaja de no requerir terapeutas de nivel doctoral para administrarla. Una revisión de la Cochrane consideró que era igual de eficaz que la TCC para los adultos con depresión, aunque con un bajo nivel de certeza dada la evidencia disponible.[227]Uphoff E, Ekers D, Robertson L, et al. Behavioural activation therapy for depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 6;(7):CD013305.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013305.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628293?tool=bestpractice.com
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How does behavioral activation therapy compare with cognitive‐behavioral therapy for adults with depression?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3250/fullMostrarme la respuesta
La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[231]Gualano MR, Bert F, Martorana M, et al. The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: systematic review of randomized clinical trials. Clin Psychol Rev. 2017 Dec;58:49-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28993103?tool=bestpractice.com
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
seguimiento activo y/o antidepresivo y/o terapia electroconvulsiva (TEC)
Depresión menos grave: cuando el riesgo materno y fetal de depresión no tratada es bajo, el equilibrio riesgo/beneficio puede inclinarse a favor de las terapias no farmacológicas, como se refleja en varias guías de práctica clínica sobre el tratamiento en todo el mundo.[358]Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum: ACOG clinical practice guideline no. 5. Obstet Gynecol. 2023 Jun 1;141(6):1262-88. https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2023/06000/treatment_and_management_of_mental_health.36.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37486661?tool=bestpractice.com [362]Molenaar NM, Kamperman AM, Boyce P, et al. Guidelines on treatment of perinatal depression with antidepressants: an international review. Aust N Z J Psychiatry. 2018 Apr;52(4):320-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5871019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29506399?tool=bestpractice.com
Depresión más grave: los estudios sobre la seguridad del uso de antidepresivos en el embarazo en su mayor parte suman un riesgo mínimo para el feto.[340]Chaudron LH. Complex challenges in treating depression during pregnancy. Am J Psychiatry. 2013 Jan;170(1):12-20. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2012.12040440 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23288385?tool=bestpractice.com [341]Lassen D, Ennis ZN, Damkier P, et al. First-trimester pregnancy exposure to venlafaxine or duloxetine and risk of major congenital malformations: a systematic review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016 Jan;118(1):32-6. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcpt.12497/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26435496?tool=bestpractice.com Existe escasa evidencia que proceda de ensayos controlados. Faltan datos consistentes para apoyar la toma de decisiones completamente informada. Algunos estudios de cohortes han objetivado un pequeño incremento del riesgo de preeclampsia, hemorragia postparto y diabetes gestacional en mujeres que mantienen los antidepresivos durante el embarazo.[342]Dandjinou M, Sheehy O, Bérard A. Antidepressant use during pregnancy and the risk of gestational diabetes mellitus: a nested case-control study. BMJ Open. 2019 Oct 1;9(9):e025908. https://bmjopen.bmj.com/content/9/9/e025908.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31575566?tool=bestpractice.com [343]Cabaillot A, Bourset A, Mulliez A, et al. Trajectories of antidepressant drugs during pregnancy: a cohort study from a community-based sample. Br J Clin Pharmacol. 2021 Mar;87(3):965-87. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.14449 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32755022?tool=bestpractice.com En base a evidencia ambivalente sobre un mayor riesgo de hemorragia postparto asociada con los antidepresivos, el gobierno del Reino Unido ha aconsejado ser prudentes.[344]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. SSRI/SNRI antidepressant medicines: small increased risk of postpartum haemorrhage when used in the month before delivery. Jan 2021 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/ssri-slash-snri-antidepressant-medicines-small-increased-risk-of-postpartum-haemorrhage-when-used-in-the-month-before-delivery
Las mujeres que interrumpen los antidepresivos tienen mayor probabilidad de sufrir una recaída durante el embarazo.[345]Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA. 2006 Feb 1;295(5):499-507. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/202291 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16449615?tool=bestpractice.com [346]Trinh NTH, Munk-Olsen T, Wray NR, et al. Timing of antidepressant discontinuation during pregnancy and postpartum psychiatric outcomes in Denmark and Norway. JAMA Psychiatry. 2023 May 1;80(5):441-50. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2802141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36884236?tool=bestpractice.com Los datos de la encuesta nacional del Reino Unido muestran que en las mujeres en contacto con los servicios psiquiátricos del Reino Unido, es más probable que ocurran suicidios perinatales en aquellas con un diagnóstico de depresión y sin tratamiento activo en el momento de la muerte.[347]Khalifeh H, Hunt IM, Appleby L, et al. Suicide in perinatal and non-perinatal women in contact with psychiatric services: 15 year findings from a UK national inquiry. Lancet Psychiatry. 2016 Mar;3(3):233-42. https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(16)00003-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26781366?tool=bestpractice.com
La depresión en sí misma puede afectar negativamente el desarrollo fetal (p. ej., que causa la hiperactividad y la irregular frecuencia cardíaca fetal), aumentar los niveles de cortisol de los bebés, impacto sobre el temperamento del bebé e influencia sobre el comportamiento en la infancia posterior y la adolescencia.[348]Gentile S. Untreated depression during pregnancy: short- and long-term effects in offspring. A systematic review. Neuroscience. 2017 Feb 7;342:154-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26343292?tool=bestpractice.com
En el caso de los lactantes expuestos a antidepresivos durante el embarazo, las pruebas sobre si hay un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en comparación con los lactantes de madres con depresión no tratada son contradictorias.[343]Cabaillot A, Bourset A, Mulliez A, et al. Trajectories of antidepressant drugs during pregnancy: a cohort study from a community-based sample. Br J Clin Pharmacol. 2021 Mar;87(3):965-87. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.14449 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32755022?tool=bestpractice.com [349]Eke AC, Saccone G, Berghella V. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) use during pregnancy and risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016 Nov;123(12):1900-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27239775?tool=bestpractice.com [350]Zhao X, Liu Q, Cao S, et al. A meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) use during prenatal depression and risk of low birth weight and small for gestational age. J Affect Disord. 2018 Dec 1;241:563-570. https://www.doi.org/10.1016/j.jad.2018.08.061 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30153640?tool=bestpractice.com [351]Jarde A, Morais M, Kingston D, et al. Neonatal outcomes in women with untreated antenatal depression compared with women without depression: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2016 Aug 1;73(8):826-37. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2526241 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27276520?tool=bestpractice.com [352]Vlenterie R, van Gelder MMHJ, Anderson HR, et al. Associations between maternal depression, antidepressant use during pregnancy, and adverse pregnancy outcomes: an individual participant data meta-analysis. Obstet Gynecol. 2021 Oct 1;138(4):633-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34623076?tool=bestpractice.com Existe un pequeño aumento del riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido con el uso materno de ISRS e IRSN en cualquier trimestre (número necesario para dañar = 100).[356]Masarwa R, Bar-Oz B, Gorelik E, et al. Prenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors and risk for persistent pulmonary hypertension of the newborn: a systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019 Jan;220(1):57. https://www.ajog.org/article/S0002-9378(18)30709-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30170040?tool=bestpractice.com [357]Biffi A, Cantarutti A, Rea F, et al. Use of antidepressants during pregnancy and neonatal outcomes: an umbrella review of meta-analyses of observational studies. J Psychiatr Res. 2020 May;124:99-108. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32135392?tool=bestpractice.com
Los médicos y las pacientes deben analizar detenidamente los riesgos de continuar con un tratamiento con antidepresivos durante el embarazo, frente a los riesgos de suspender o evitar los antidepresivos y exponer al feto a los efectos perjudiciales de la depresión preparto. En los EE.UU., estas discusiones las lleva a cabo con frecuencia el obstetra de la paciente; los obstetras en los EE.UU. pueden buscar más asesoramiento sobre el tratamiento especializado en los programas de acceso a la psiquiatría perinatal (Perinatal Psychiatry Access Programs) donde estén disponibles.[358]Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum: ACOG clinical practice guideline no. 5. Obstet Gynecol. 2023 Jun 1;141(6):1262-88. https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2023/06000/treatment_and_management_of_mental_health.36.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37486661?tool=bestpractice.com En otros lugares (por ejemplo, el Reino Unido), los médicos deben consultar a un especialista con experiencia en salud mental perinatal como parte de este proceso. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que si se requiere tratamiento farmacológico para la depresión perinatal, se pueden usar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como farmacoterapia de primera línea, y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) son alternativas razonables.[358]Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum: ACOG clinical practice guideline no. 5. Obstet Gynecol. 2023 Jun 1;141(6):1262-88. https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2023/06000/treatment_and_management_of_mental_health.36.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37486661?tool=bestpractice.com
Algunas clases de antidepresivos, como los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), no se usan de manera rutinaria para la depresión durante el embarazo, debido a las preocupaciones sobre los riesgos potenciales para la madre y el bebé.[358]Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum: ACOG clinical practice guideline no. 5. Obstet Gynecol. 2023 Jun 1;141(6):1262-88. https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2023/06000/treatment_and_management_of_mental_health.36.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37486661?tool=bestpractice.com El aerosol nasal de esketamina es un medicamento relativamente nuevo y no se recomienda durante el embarazo, ya que los estudios con animales gestantes tratados con ketamina indican que la esketamina puede causar daño al feto cuando se usa durante el embarazo.
A pesar de la falta de evidencias consistentes de los efectos perjudiciales de los antidepresivos para la salud y el desarrollo fetal e infantil, se requiere precaución. Se puede encontrar información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros productos farmacéuticos en diversas fuentes. UK Teratology Information Service Opens in new window
La gravedad de los síntomas depresivos puede influir en la elección del tratamiento. En la depresión muy grave en el embarazo, la terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser el tratamiento de elección cuando la gravedad de la enfermedad pone en riesgo al feto, ya sea por el mal cuidado materno o por el suicidio. No se conoce ningún riesgo para el feto por la terapia electroconvulsiva.[359]Pompili M, Dominici G, Giordano G, et al. Electroconvulsive treatment during pregnancy: a systematic review. Expert Rev of Neurother. 2014 Dec;14(12):1377-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25346216?tool=bestpractice.com [360]Anderson EL, Reti IM. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosom Med. 2009 Feb;71(2):235-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19073751?tool=bestpractice.com
terapia psicológica
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los tratamientos psicológicos esencialmente no tienen riesgo de efectos secundarios y se pueden ofrecer como monoterapia como una opción de primera línea para la depresión que se da en el embarazo, particularmente en casos de depresión menos grave, o como terapia complementaria para las personas que reciben otros tratamientos.[358]Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum: ACOG clinical practice guideline no. 5. Obstet Gynecol. 2023 Jun 1;141(6):1262-88. https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2023/06000/treatment_and_management_of_mental_health.36.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37486661?tool=bestpractice.com
La terapia cognitivo conductual (TCC) se asocia con un efecto de tratamiento moderado robusto para el trastorno depresivo mayor durante el embarazo. La psicoterapia interpersonal también parece tener un efecto de tratamiento, pero en menor medida que la terapia cognitiva conductual (TCC).[364]van Ravesteyn LM, Lambregtse-van den Berg MP, Hoogendijk WJ, et al. Interventions to treat mental disorders during pregnancy: a systematic review and multiple treatment meta-analysis. PLoS One. 2017 Mar 30;12(3):e0173397. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5373816 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28358808?tool=bestpractice.com
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
antidepresivos de mantenimiento y/o terapia psicológica
En el caso de los pacientes que toman antidepresivos, se debe revisar periódicamente su uso para evaluar la eficacia y la presencia de efectos adversos, y para garantizar que su uso a largo plazo siga estando clínicamente indicado.[272]Royal College of Psychiatrists. Position statement on antidepressants and depression. May 2019 [internet publication]. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/position-statements/ps04_19---antidepressants-and-depression.pdf?sfvrsn=ddea9473_5
Se recomienda la toma de decisiones compartida; las opciones para aquellos que ya toman un antidepresivo y que han logrado la remisión total o parcial son: continuar con el tratamiento antidepresivo; cambiar a un tratamiento psicológico para la prevención de recidivas; o continuar con el mismo antidepresivo y añadir un tratamiento psicológico para la prevención de recidivas.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
El mantenimiento de los antidepresivos después de la remisión no garantiza la protección contra la recidiva, pero hay evidencias de un beneficio al menos modesto.[331]Gueorguieva R, Chekroud AM, Krystal JH. Trajectories of relapse in randomised, placebo-controlled trials of treatment discontinuation in major depressive disorder: an individual patient-level data meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2017 Mar;4(3):230-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5340978 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28189575?tool=bestpractice.com Continúe el régimen de antidepresivos que condujo a la remisión durante 6-12 meses tras la misma.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [322]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com La Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP, por sus siglas en inglés) apoya el uso del tratamiento de mantenimiento para la depresión recurrente en algunas circunstancias; la WFSBP recomienda un tratamiento de mantenimiento durante 5-10 años, o indefinidamente, para aquellas personas con mayor riesgo de depresión recurrente, especialmente cuando dos o tres intentos de retirar la farmacoterapia han sido seguidos por otro episodio en el plazo de un año.[322]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com
Cada vez hay más pruebas que apoyan el uso de la terapia psicológica para la prevención de la recidiva y la recurrencia, tanto si se utiliza sola como en combinación con la farmacoterapia.[175]Furukawa TA, Shinohara K, Sahker E, et al. Initial treatment choices to achieve sustained response in major depression: a systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry. 2021 Oct;20(3):387-96. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20906 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34505365?tool=bestpractice.com [333]Guidi J, Fava GA. Sequential combination of pharmacotherapy and psychotherapy in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Mar 1;78(3):261-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7689568 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33237285?tool=bestpractice.com Las modalidades específicas con eficacia demostrada para la prevención de recidivas incluyen la TCC preventiva, la TCC basada en la atención plena y la terapia interpersonal (PTI).[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [334]Clarke K, Mayo-Wilson E, Kenny J, et al. Can non-pharmacological interventions prevent relapse in adults who have recovered from depression? a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Psychol Rev. 2015 Jul;39:58-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25939032?tool=bestpractice.com Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [336]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [337]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[338]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com
La psicoterapia continua asociada al tratamiento con antidepresivos es una opción eficaz cuando se continúa durante las fases aguda y continua del tratamiento.[173]Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20950863?tool=bestpractice.com
Existe evidencia de que el cambio o "switch" durante la fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico a la psicoterapia puede ser al menos tan eficaz para prevenir recidivas como continuar con la farmacoterapia.[182]Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA. Depression in primary care: part 2 - management. BMJ. 2019 Apr 8;365:l835. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l835 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30962249?tool=bestpractice.com [333]Guidi J, Fava GA. Sequential combination of pharmacotherapy and psychotherapy in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Mar 1;78(3):261-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7689568 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33237285?tool=bestpractice.com [339]Breedvelt JJF, Warren FC, Segal Z, et al. Continuation of antidepressants vs sequential psychological interventions to prevent relapse in depression: an individual participant data meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Aug 1;78(8):868-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8135055 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34009273?tool=bestpractice.com
Algunas guías de práctica clínica internacionales recomiendan la TCC informatizada para la prevención de recaídas en pacientes con depresión leve.[182]Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA. Depression in primary care: part 2 - management. BMJ. 2019 Apr 8;365:l835. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l835 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30962249?tool=bestpractice.com
Si se requiere la interrupción de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), la preocupación más inmediata al retirar a un paciente del tratamiento contra la depresión es la posibilidad de una recidiva rápida. Más allá de eso, algunos antidepresivos, particularmente los de las clases ISRS o IRSN, se asocian con un "síndrome de discontinuación". Son típicos los síntomas similares a los de la gripe, la hiperactivación, el insomnio, vértigos y alteraciones sensoriales (p. ej., 'descargas cerebrales'). Los pacientes a menudo sabrán en qué medida son vulnerables son a estos síntomas, si alguna vez se han saltado una dosis o se han quedado sin su medicamento.
Disminuya lentamente la dosis para reducir el riesgo de síntomas desagradables de interrupción; por lo general, esto se puede hacer durante varias semanas, pero en algunos casos puede llevar varios meses o más en pacientes particularmente susceptibles.[324]Van Leeuwen E, van Driel ML, Horowitz MA, et al. Approaches for discontinuation versus continuation of long-term antidepressant use for depressive and anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 15;4(4):CD013495. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013495.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33886130?tool=bestpractice.com [328]Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019 Jun;6(6):538-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30850328?tool=bestpractice.com
Los fármacos con vidas medias más cortas (por ejemplo, paroxetina, venlafaxina) pueden requerir períodos más largos de disminución gradual.[329]Palmer EG, Sornalingam S, Page L, et al. Withdrawing from SSRI antidepressants: advice for primary care. Br J Gen Pract. 2023 Mar;73(728):138-40. https://bjgp.org/content/73/728/138 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36823051?tool=bestpractice.com Algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan un método proporcionado de reducción gradual; esto implica reducciones en proporción a la dosis anterior (p. ej., un 25%) en lugar de reducir la dosis en un incremento fijo cada vez.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Si la dosis requerida no está disponible en forma de comprimido, es posible que se requiera una preparación líquida (si está disponible).
Tenga en cuenta que los síntomas de abstinencia de las personas pueden variar sustancialmente, desde los más leves y transitorios hasta los más duraderos y graves. Es importante tener una conversación anticipada con el paciente, que incluya cuándo y cómo buscar el apoyo de un profesional de salud en caso de síntomas de abstinencia.[329]Palmer EG, Sornalingam S, Page L, et al. Withdrawing from SSRI antidepressants: advice for primary care. Br J Gen Pract. 2023 Mar;73(728):138-40. https://bjgp.org/content/73/728/138 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36823051?tool=bestpractice.com Monitorice estrechamente al paciente para asegurarse de que cualquier síntoma aparente de suspensión que surja no represente en realidad una recidiva de su depresión.[272]Royal College of Psychiatrists. Position statement on antidepressants and depression. May 2019 [internet publication]. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/position-statements/ps04_19---antidepressants-and-depression.pdf?sfvrsn=ddea9473_5 [330]National Institute for Health and Care Excellence. Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms: safe prescribing and withdrawal management for adults. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng215
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
repetición de un régimen que induzca la remisión o tratamiento a largo plazo
Los episodios recurrentes de depresión mayor se deben tratar con el mismo régimen que anteriormente llevó a la remisión, siempre que la recurrencia no se haya producido durante el tratamiento de mantenimiento adecuado con ese medicamento.
La Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP, por sus siglas en inglés) apoya el uso del tratamiento de mantenimiento farmacológico para la depresión recurrente en algunas circunstancias; la WFSBP recomienda un tratamiento de mantenimiento durante 5-10 años, o indefinidamente, para aquellas personas con mayor riesgo de depresión recurrente, especialmente cuando dos o tres intentos de retirar la farmacoterapia han sido seguidos por otro episodio en el plazo de un año.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95. https://wfsbp.org/wp-content/uploads/2023/02/Bauer_et_al_2015.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677972?tool=bestpractice.com La selección y el éxito de estos tratamientos dependen del tipo y la gravedad de los síntomas de depresión, pero a menudo dependen de una estrategia de ensayo y error.
Cada vez hay más pruebas que apoyan el uso de la terapia psicológica para la prevención de la recidiva y la recurrencia, tanto si se utiliza sola como en combinación con la farmacoterapia.[175]Furukawa TA, Shinohara K, Sahker E, et al. Initial treatment choices to achieve sustained response in major depression: a systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry. 2021 Oct;20(3):387-96. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20906 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34505365?tool=bestpractice.com [333]Guidi J, Fava GA. Sequential combination of pharmacotherapy and psychotherapy in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Mar 1;78(3):261-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7689568 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33237285?tool=bestpractice.com Las modalidades específicas con eficacia demostrada para la prevención de recidivas incluyen la TCC preventiva, la TCC basada en la atención plena y la terapia interpersonal (PTI).[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [334]Clarke K, Mayo-Wilson E, Kenny J, et al. Can non-pharmacological interventions prevent relapse in adults who have recovered from depression? a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Psychol Rev. 2015 Jul;39:58-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25939032?tool=bestpractice.com Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [336]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [337]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[338]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com
La psicoterapia continua asociada al tratamiento con antidepresivos es una opción eficaz cuando se continúa durante las fases aguda y continua del tratamiento.[173]Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20950863?tool=bestpractice.com
Existe evidencia de que el cambio o "switch" durante la fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico a la psicoterapia puede ser al menos tan eficaz para prevenir recidivas como continuar con la farmacoterapia.[182]Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA. Depression in primary care: part 2 - management. BMJ. 2019 Apr 8;365:l835. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l835 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30962249?tool=bestpractice.com [333]Guidi J, Fava GA. Sequential combination of pharmacotherapy and psychotherapy in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Mar 1;78(3):261-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7689568 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33237285?tool=bestpractice.com [339]Breedvelt JJF, Warren FC, Segal Z, et al. Continuation of antidepressants vs sequential psychological interventions to prevent relapse in depression: an individual participant data meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Aug 1;78(8):868-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8135055 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34009273?tool=bestpractice.com
Algunas guías de práctica clínica internacionales recomiendan la TCC informatizada para la prevención de recaídas en pacientes con depresión leve.[182]Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA. Depression in primary care: part 2 - management. BMJ. 2019 Apr 8;365:l835. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l835 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30962249?tool=bestpractice.com
psicoeducación y consejos de estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33353391?tool=bestpractice.com
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