Algoritmo de tratamiento

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

La dépression chez l'adultePublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2017Majeure depressie (bij volwassenen): Doeltreffendheid op lange termijn van psychotherapie, op zichzelf of in combinatie met antidepressivaPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2015Dépression majeure (de l'adulte): efficacité à long terme de la psychothérapie, seule ou en combinaison avec des antidépresseursPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2015Richtlijn voor preventie van herval na ontslag bij patiënten met een unipolaire depressieve stemmingsstoornis met aandacht voor de levensdomeinen lichamelijk, psychisch, sociaal en seksueel functionerenPublicado por: PXL-Healthcare - HasseltPublicado por última vez: 2015Richtlijn voor preventie van herval na ontslag bij patiënten met een unipolaire depressieve stemmingsstoornis met aandacht voor de levensdomeinen lichamelijk, psychisch, sociaal en seksueel functioneren (traduisible via le navigateur)Publicado por: PXL-Healthcare - HasseltPublicado por última vez: 2015Depressie bij volwassenen. DiagnostiekPublicado por: Domus Medica | SSMGPublicado por última vez: 2017La dépression chez l’adultePublicado por: Domus Medica | SSMGPublicado por última vez: 2017Depressie bij volwassenen. BeleidPublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2017

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

con riesgo de daño a sí mismo o a otros (psicótico, suicida, retraso psicomotor grave que impide las actividades de la vida diaria, catatonia o agitación grave): embarazada

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Primera línea – 

derivación ± hospitalización psiquiátrica urgente

Estas personas se encuentran en mayor riesgo de suicidio, comportamiento autodestructivo potencial e impulsivo, y complicaciones de salud debido a cuidados personales deficientes e inmovilidad.

Derivar urgentemente a un psiquiatra. La mitigación del riesgo de suicidio es fundamental. Considerar la hospitalización para las personas: con ideación o intención suicida significativa que carecen de las salvaguardas adecuadas en su entorno familiar; con la intención de lastimar a otros; que son incapaces de cuidarse a sí mismos y de cumplir su tratamiento; que presentan síntomas psicóticos, o agitación incontrolada acompañada de riesgo de comportamiento impulsivo.​[165][181][182] Si la persona no está dispuesta a ser hospitalizada, solicite el apoyo de la familia y, si es necesario, ejerza los medios legales para forzar el tratamiento.

Puede ser necesaria la derivación a un especialista, la hospitalización, la observación constante, la tranquilización y/o la terapia electroconvulsiva para garantizar la seguridad hasta que el tratamiento antidepresivo definitivo pueda surtir efecto.

Las personas con agitación requieren altos niveles de atención debido a la mayor angustia emocional y al riesgo de violencia impulsiva que presentan. El impedimento severo para realizar las actividades de la vida diaria debido a catatonia o retraso psicomotor aumenta la gravedad de la depresión, ya que las personas inertes y postradas, o que no ingieren sustento adecuado corren el riesgo de un deterioro de la salud mientras se espera una respuesta a la farmacoterapia. Estas personas pueden requerir cuidados de enfermería intensivos.

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más – 

antidepresivo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento antidepresivo suele ser la opción de primera línea en la mayoría de los pacientes. La terapia electroconvulsiva (TEC) es el tratamiento de primera línea en algunas personas con depresión grave, pero cuando la TEC inmediata no está indicada o no es una opción, la farmacoterapia antidepresiva es crucial.

La orientación de los Estados Unidos recomiendan que el tratamiento farmacológico inicial sea con un antidepresivo de segunda generación. Esto puede incluir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; por ejemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina); un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN; por ejemplo, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran, venlafaxina); bupropión (un inhibidor de la recaptación de dopamina); mirtazapina (un antagonista del receptor 5-HT2); vilazodona (un ISRS y agonista parcial del receptor 5-HT1A); vortioxetina (un inhibidor de la recaptación de serotonina con propiedades de modulación del receptor de serotonina).[197]​ La orientación del Reino Unido recomienda ofrecer un ISRS como tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con depresión para las que el tratamiento farmacológico es adecuado.[165] Los IRSN son recomendados por el NICE como una opción de última línea.[165] Según la orientación del Reino Unido, los médicos solo deben considerar la prescripción de vortioxetina cuando no ha habido respuesta o ha sido limitada a al menos 2 antidepresivos previos.[165]

No se han demostrado diferencias significativas en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos.​[202][203]​​ Si bien algunos metanálisis de la eficacia comparativa del tratamiento han favorecido a un fármaco sobre otros, en general son comparables en eficacia.[204][205] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La elección del fármaco se debe basar en las preferencias del paciente, su tolerabilidad y los indicios anteriores de eficacia en el paciente.[181]

Los pacientes deprimidos con trastorno emocional bipolar sin diagnosticar pueden volverse maníacos si reciben antidepresivos. Pregunte al paciente sobre los antecedentes previos de posibles episodios de manía (p. ej., periodos de días a semanas marcados por una energía fuera de lo común, euforia, insomnio, hiperactividad o alteración del juicio) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos.

Existen alguna evidencia de un aumento de pensamientos y comportamientos suicidas en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[210][211][212][213]​​ Esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[214]​ Se recomienda una monitorización estrecha y un control del riesgo cuando se prescribe un antidepresivo a una persona menor de 25 años, o a cualquier persona que se considere que tiene un mayor riesgo de suicidio.[165]

Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y después mensualmente durante las siguientes 12 semanas. Si prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Ajuste la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que experimentan una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1-2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[216] El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar 6-8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.

Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165][322]​ Sin embargo, algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento farmacológico a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Opciones primarias

citalopram: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 40 mg/día

O

escitalopram: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 20 mg/día

O

fluoxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 80 mg/día; las dosis >20 mg/día se pueden administrar en 2 dosis fraccionadas.

Más

O

paroxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 50 mg/día; 25 mg por vía oral (liberación controlada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 62.5 mg/día

O

sertralina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200 mg/día

O

desvenlafaxina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día; las dosis >50 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.

O

duloxetina: 40-60 mg/día administrados inicialmente por vía oral en 1-2 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día; las dosis >60 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.

O

levomilnacipran: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 2 días, aumente a 40 mg una vez al día, después aumente gradualmente de acuerdo con la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día

O

venlafaxina: 75 mg/día por vía oral (liberación inmediata) inicialmente administrados en 2-3 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día; 75 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día

O

bupropion: 100 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día en 2-3 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación sostenida) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día en 2 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día

O

mirtazapina: 15 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 45 mg/día

O

vilazodona: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

vortioxetina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

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Considerar – 

manejo inmediato de los síntomas con benzodiazepinas ± antipsicótico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El tratamiento urgente de los síntomas de trastorno del estado de ánimo tiene como objetivo la estabilización de una situación que, de lo contrario, deja al paciente en peligro de impulsos suicidas o descuido personal extremo, y pone a terceros en peligro debido a un comportamiento impredecible, impulsivo o agresivo. El tratamiento con una benzodiazepina y/o antipsicótico también puede proporcionar alivio inmediato del insomnio, la ansiedad, la agitación y los pensamientos recurrentes y persistentes mientras se espera durante varias semanas a una remisión significativa derivada del tratamiento con antidepresivos.[186]

Debido a que los antipsicóticos tienden a presentar efectos clínicos significativos más rápidamente que los antidepresivos, la decisión de emplear un antipsicótico reviste un carácter más urgente que la de usar un antidepresivo. Presentar un umbral más bajo para añadir un antipsicótico al tratamiento antidepresivo en pacientes con depresión grave en varias circunstancias. Los antidepresivos en solitario pueden no tratar eficazmente los síntomas psicóticos, como los delirios o las alucinaciones.[184]

Las personas con catatonia pueden ser tratadas con una benzodiazepina (por ejemplo, lorazepam, clonazepam), a veces en combinación con un antipsicótico y TEC.[187]​ Los pacientes con psicosis o agitación grave pueden ser tratados con un antipsicótico (p. ej., risperidona, olanzapina, quetiapina o flufenazina). Los pacientes con agitación leve o ansiedad grave pueden ser tratados con una benzodiazepina y/o un antipsicótico. Los pacientes con insomnio pueden ser tratados con quetiapina o trazodona. Los antipsicóticos son más adecuados cuando existe riesgo de dependencia de las benzodiazepinas.

Dosis según eficacia: si la benzodiacepina o el antipsicótico no produce ningún efecto y se tolera bien, aumente la dosis con precaución hasta el máximo recomendado. Si el tratamiento fracasa con la dosis máxima o produce efectos adversos intolerables a dosis más bajas, cambie a otro fármaco.

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Opciones primarias

lorazepam: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

clonazepam: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

risperidona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

olanzapina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

quetiapina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

flufenazina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

trazodona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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Considerar – 

Aerosol nasal de esketamina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La esketamina (un isómero activo de la ketamina, un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]) puede ser considerada por un especialista para la depresión con ideación o comportamiento suicida agudo, como un complemento de un antidepresivo oral.

Aunque la esketamina se está utilizando con mayor frecuencia en la práctica clínica, siguen existiendo dudas sobre qué pacientes responden mejor a la misma, cuánto tiempo podrían persistir los efectos terapéuticos y durante cuánto tiempo continuar el tratamiento. Aunque ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea.

La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente. En Estados Unidos, el medicamento solo está disponible a través de un programa de distribución restringida.

El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Controlar el estado respiratorio y la presión arterial durante el tratamiento.

Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral.

El uso de esketamina en aerosol nasal más allá de las 4 semanas no está actualmente respaldado por la evidencia, dado que aún no se ha evaluado su efectividad más allá de las 4 semanas.

Opciones primarias

esketamina nasal: (28 mg/dispositivo) 84 mg por vía intranasal dos veces por semana durante 4 semanas, puede disminuir la dosis a 56 mg dos veces por semana en función de la tolerabilidad

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Considerar – 

terapia electroconvulsiva (TEC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En determinados pacientes con depresión grave que tienen características psicóticas, pensamientos suicidas activos, catetonía o que no responden o son intolerantes a los antidepresivos, o que han tenido una respuesta positiva previa a la TEC, la TEC puede considerarse temprano en el curso del tratamiento.[39][177] La terapia electroconvulsiva (TEC) suele ser el tratamiento de elección para los pacientes mayores gravemente deprimidos porque es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas al tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[178]

La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6-12 tratamientos.[188]

El paciente y el médico deben estar completamente informados de los riesgos potenciales, incluidos los riesgos asociados con no recibir TEC, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado.[165]​ Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[189][190]​​ En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[191] La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[192] Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[192] La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos a nivel cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada).[194] Según valoraciones objetivas, esta alteración parece ser de corta duración, aunque una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.[193][194] Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave. Si una persona con depresión no puede dar su consentimiento informado para la terapia electroconvulsiva, solo se debe dar cuando no entre en conflicto con una decisión válida de tratamiento anticipado tomada por la persona.[165]

Los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento exitoso, el efecto debe mantenerse mediante el uso de antidepresivos y/o tratamientos electro convulsivos de mantenimiento (por lo general, una vez por semana a una vez cada 4 semanas o más, ajustada la frecuencia según la estabilidad).[195] Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recidiva tras la TEC.[319]

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Segunda línea – 

aumentar la dosis o cambiar a un antidepresivo alternativo

Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, los pasos iniciales incluyen la reevaluación del diagnóstico, la evaluación de las comorbilidades y la exploración de la adherencia al tratamiento.[277]

Continúe el tratamiento si ha habido alguna mejoría durante al menos las 6-8 semanas completas. Si la respuesta sigue siendo incompleta, y si el fármaco es bien tolerado, y aún no supera el umbral de la dosis segura, considere aumentar la dosis. Pero no continúe recetando de forma indefinida un medicamento que proporciona un beneficio inadecuado. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[278]

Otra opción a considerar es cambiar a un antidepresivo alternativo.[279][280]​ Tras cuatro intentos con medicamentos diferentes, es probable que entre el 60% y el 70% de los pacientes responda al tratamiento. El cambio en el tratamiento puede ser adecuado si no ha habido mejoría en los síntomas durante las primeras dos semanas de tratamiento.[281][282]​ Sin embargo, una respuesta temprana puede ser, aunque no lo es necesariamente, un indicador confiable de respuesta continua.[283][284]

Considere la idoneidad de un cambio en la clase de fármaco; si un paciente estaba tomando un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, entonces pruebe un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Si el tratamiento no se toleró debido a efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento semanal hasta que aparezca una respuesta.

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido a riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída.

El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165]​​[322]​ Sin embargo, algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas anteriores frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento farmacológico a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]

Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a dosis y duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente al tratamiento o refractaria, lo que justifica un abordaje más complejo.

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Primera línea – 

derivación ± hospitalización psiquiátrica urgente (con afectación psiquiátrica y obstétrica)

Estas personas se encuentran en mayor riesgo de suicidio, comportamiento autodestructivo potencial e impulsivo, y complicaciones de salud debido a cuidados personales deficientes e inmovilidad.

Derivar urgentemente a un psiquiatra; la participación psiquiátrica y obstétrica conjunta es necesaria para garantizar la seguridad de la madre y el feto. La mitigación del riesgo de suicidio es fundamental. Considerar la hospitalización para las personas: con ideación o intención suicida significativa que carecen de las salvaguardas adecuadas en su entorno familiar; con la intención de lastimar a otros; que son incapaces de cuidarse a sí mismos y de cumplir su tratamiento; que presentan síntomas psicóticos, o agitación incontrolada acompañada de riesgo de comportamiento impulsivo.[165][181][182] Si la persona no está dispuesta a ser hospitalizada, solicite el apoyo de la familia y, si es necesario, ejerza los medios legales para forzar el tratamiento.

Es posible que se requiera derivación a un especialista, hospitalización, observación constante y/o terapia electroconvulsiva (TEC) para garantizar la seguridad hasta que la terapia antidepresiva definitiva pueda surtir efecto.

Las personas con agitación requieren altos niveles de atención debido a la mayor angustia emocional y al riesgo de violencia impulsiva que presentan. El impedimento severo para realizar las actividades de la vida diaria debido a catatonia o retraso psicomotor aumenta la gravedad de la depresión, ya que las personas inertes y postradas, o que no ingieren sustento adecuado corren el riesgo de un deterioro de la salud mientras se espera una respuesta a la farmacoterapia. Estas personas pueden requerir cuidados de enfermería intensivos.

La gravedad de los síntomas depresivos puede influir en la elección del tratamiento. En la depresión muy grave durante el embarazo, la terapia electroconvulsiva puede ser el tratamiento de elección cuando la gravedad de la enfermedad pone en riesgo a la paciente y/o al feto, ya sea debido a un mal autocuidado materno o al suicidio. No se conoce ningún riesgo para el feto por la terapia electroconvulsiva.[359][360]

Se pueden considerar los antidepresivos, después de una toma de decisiones compartida basada en la evaluación individualizada del riesgo:beneficio: En los EE. UU., tales conversaciones son llevadas a cabo con frecuencia por un obstetra; los obstetras en los EE. UU. pueden buscar más consejos de tratamiento especializado de los Programas de Acceso a la Psiquiatría Perinatal donde estén disponibles.[358] En otros lugares (por ejemplo, el Reino Unido) generalmente se requiere la opinión de un especialista con experiencia en salud mental perinatal. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que si se requiere tratamiento farmacológico para la depresión perinatal, se pueden usar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como farmacoterapia de primera línea, y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) son alternativas razonables.[358] A pesar de la falta de evidencias coherentes de los efectos perjudiciales de los antidepresivos para la salud y el desarrollo fetal e infantil, se requiere precaución.

Algunas clases de antidepresivos, como los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), no se usan de manera rutinaria para la depresión durante el embarazo, debido a las preocupaciones sobre los riesgos potenciales para la madre y el bebé.[358]​ El aerosol nasal de esketamina es un medicamento relativamente nuevo y no se recomienda durante el embarazo, ya que los estudios con animales gestantes tratados con ketamina indican que la esketamina puede causar daño al feto cuando se usa durante el embarazo.

Se puede encontrar información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros productos farmacéuticos en varias fuentes. UK Teratology Information Service Opens in new window

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Primera línea – 

antidepresivo y/o terapia psicológica

La depresión más grave ha sido definida por NICE en el Reino Unido como una puntuación del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ) de 16 o más.[165] Esta categoría incluye tanto la depresión moderada como la grave, según la definición del DSM-5-TR.[165]

Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179]​ Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.

Las opciones de tratamiento para la depresión más grave incluyen farmacoterapia y terapia psicológica, ya sea sola o en combinación.[165][197] Tanto la farmacoterapia como la terapia psicológica han demostrado eficacia cuando se utilizan solas y producen resultados similares en ensayos aleatorizados.

Los resultados de un metanálisis sobre el tratamiento antidepresivo en adultos con depresión sugieren unos valores del número necesario a tratar (NNT) de 16, 11 y 4 para los subgrupos de leve a moderada, grave y muy grave, respectivamente.[166]

Aunque la monoterapia con una terapia psicológica es una opción potencial, tal y como avalan algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento, el autor señala que la evidencia que apoya este enfoque es limitada.[165][197][198][199]​​​ En ausencia de evidencia definitiva que apoye el tratamiento psicológico como monoterapia para la depresión más grave, los médicos deben considerar las preferencias del paciente u otros factores individuales para guiar esta decisión. Se puede considerar un modelo de atención escalonada, en el que se ofrece a aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento psicológico por sí solos un tratamiento farmacológico complementario oportuno.[198]

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que las intervenciones psicológicas se incluyan en el régimen de tratamiento siempre que sea posible para todos los adultos con depresión moderada a grave.[198]

Se ha demostrado que la combinación de terapia psicológica más farmacoterapia es más eficaz que cualquiera de los tratamientos solos para las personas con depresión más grave.[171][172][173][174]​ Además, la adición de terapia psicológica al régimen de tratamiento se asocia con un efecto de tratamiento más duradero que cuando la farmacoterapia se usa sola.[169][175][377]

Los tratamientos psicológicos pueden administrarse a través de diferentes métodos y entornos, y pueden incluir sesiones individuales, grupales o virtuales. No se han encontrado diferencias claras en la eficacia entre los diferentes tipos de terapias psicológicas utilizadas para la depresión.[217]

Las guías de práctica clínica sobre el tratamiento publicadas recomiendan una variedad de terapias psicológicas como opciones de primera línea para la depresión más grave, incluida la terapia cognitivo-conductual, la activación conductual, la terapia psicodinámica a corto plazo, la psicoterapia interpersonal y la terapia de resolución de problemas.[165][218] Sin embargo, la orientación del American College of Physicians solo recomienda la TCC, citando evidencia insuficiente para respaldar otros tipos de terapias psicológicas.[197]

La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[219] La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[170][Evidencia B]​ Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[175][335][336][337]

La orientación de los Estados Unidos recomiendan que el tratamiento farmacológico inicial sea con un antidepresivo de segunda generación. Esto puede incluir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; por ejemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina); un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN; por ejemplo, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran, venlafaxina); bupropión (un inhibidor de la recaptación de dopamina); mirtazapina (un antagonista del receptor 5-HT2); vilazodona (un ISRS y agonista parcial del receptor 5-HT1A); vortioxetina (un inhibidor de la recaptación de serotonina con propiedades de modulación del receptor de serotonina).[197] La orientación del Reino Unido recomienda ofrecer un ISRS como tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con depresión para las que el tratamiento farmacológico es adecuado.[165] Los IRSN son recomendados por el NICE como una opción de última línea.[165] Según la orientación del Reino Unido, los médicos solo deben considerar la prescripción de vortioxetina cuando no ha habido respuesta o ha sido limitada a al menos 2 antidepresivos previos.[165]

No se han demostrado diferencias significativas en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos.[202][203]​ Si bien algunos metanálisis de la eficacia comparativa del tratamiento han favorecido a un fármaco sobre otros, en general son comparables en eficacia.[204][205] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La elección del fármaco debe basarse en las preferencias del paciente, su tolerancia, su seguridad en caso de sobredosis, la presencia de otra enfermedad psiquiátrica y su eficacia en el pasado para el paciente.[181]

Los pacientes deprimidos con trastorno emocional bipolar sin diagnosticar pueden volverse maníacos si reciben antidepresivos. Pregunte al paciente sobre los antecedentes previos de posibles episodios de manía (p. ej., periodos de días a semanas marcados por una energía fuera de lo común, euforia, insomnio, hiperactividad o alteración del juicio) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos.

Existen alguna evidencia de un aumento de pensamientos y comportamientos suicidas en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.​[210][211][212][213]​​​ Esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[214] Se recomienda una monitorización estrecha y un control del riesgo cuando se prescribe un antidepresivo a una persona menor de 25 años, o a cualquier persona que se considere que tiene un mayor riesgo de suicidio.[165]

Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, independientemente del tipo de tratamiento, y luego mensualmente durante las siguientes 12 semanas. Si prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas.

Para las personas que toman antidepresivos, ajustar la dosis al máximo tolerado en pacientes que experimentan una respuesta parcial después de 2-4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1-2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[216] El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar 6-8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.

Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165][322]​ Sin embargo, algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento farmacológico a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Opciones primarias

citalopram: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 40 mg/día

O

escitalopram: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 20 mg/día

O

fluoxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 80 mg/día; las dosis >20 mg/día se pueden administrar en 2 dosis fraccionadas.

Más

O

paroxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 50 mg/día; 25 mg por vía oral (liberación controlada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 62.5 mg/día

O

sertralina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200 mg/día

O

desvenlafaxina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día; las dosis >50 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.

O

duloxetina: 40-60 mg/día administrados inicialmente por vía oral en 1-2 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día; las dosis >60 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.

O

levomilnacipran: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 2 días, aumente a 40 mg una vez al día, después aumente gradualmente de acuerdo con la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día

O

venlafaxina: 75 mg/día por vía oral (liberación inmediata) inicialmente administrados en 2-3 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día; 75 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día

O

bupropion: 100 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día en 2-3 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación sostenida) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día en 2 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día

O

mirtazapina: 15 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 45 mg/día

O

vilazodona: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

vortioxetina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

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más – 

psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165] La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Considerar – 

manejo inmediato de los síntomas con benzodiazepinas ± antipsicótico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con agitación leve o ansiedad grave pueden ser tratados con el uso a corto plazo de una benzodiazepina (p. ej., lorazepam, clonazepam) y/o un antipsicótico (p. ej., quetiapina). Sin embargo, un estudio de cohortes notificó un mayor riesgo de mortalidad en pacientes que recibieron intensificación con un antipsicótico para la depresión en comparación con los pacientes que recibieron un segundo antidepresivo.[308] Los pacientes con insomnio pueden ser tratados con quetiapina o trazodona. Los antipsicóticos son más adecuados cuando existe riesgo de dependencia de las benzodiazepinas.

Dosis según eficacia: si la benzodiacepina o el antipsicótico no produce ningún efecto y se tolera bien, aumente la dosis con precaución hasta el máximo recomendado. Si el tratamiento fracasa con la dosis máxima o produce efectos adversos intolerables a dosis más bajas, cambie a otro fármaco.

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Opciones primarias

lorazepam: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

clonazepam: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

quetiapina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

trazodona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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Aerosol nasal de esketamina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La esketamina (un isómero activo de la ketamina, un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]) puede ser considerada por un especialista para la depresión con ideación o comportamiento suicida agudo, como un complemento de un antidepresivo oral.

Aunque la esketamina se está utilizando con mayor frecuencia en la práctica clínica, siguen existiendo dudas sobre qué pacientes responden mejor a la misma, cuánto tiempo podrían persistir los efectos terapéuticos y durante cuánto tiempo continuar el tratamiento. Aunque ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea.

La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente. En Estados Unidos, el medicamento solo está disponible a través de un programa de distribución restringida.

El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Controlar el estado respiratorio y la presión arterial durante el tratamiento.

Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral.

El uso de esketamina en aerosol nasal más allá de las 4 semanas no está actualmente respaldado por la evidencia, dado que aún no se ha evaluado su efectividad más allá de las 4 semanas.

Opciones primarias

esketamina nasal: (28 mg/dispositivo) 84 mg por vía intranasal dos veces por semana durante 4 semanas, puede disminuir la dosis a 56 mg dos veces por semana en función de la tolerabilidad

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terapia electroconvulsiva (TEC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser una opción para aquellos que no han respondido a los antidepresivos o no pueden tolerarlos.[165] La tasa de respuesta es mejor para los pacientes con depresión grave que para casos de depresión moderada o leve.[177]​ El impacto posible sobre la memoria y la cognición, que puede reducir el funcionamiento del paciente durante el tratamiento activo, hace que la TEC sea menos conveniente para los pacientes con depresión más leve. La terapia electroconvulsiva suele ser el tratamiento de elección para las personas gravemente deprimidas con depresión en la vejez, ya que es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas con el tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[178]

La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6-12 tratamientos.[188]

El paciente y el médico deben estar completamente informados de los riesgos potenciales, incluidos los riesgos asociados con no recibir TEC, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado.[165] Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[189][190] En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[191]​La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[192]​ Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[192] La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos a nivel cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada).[194]​ Según valoraciones objetivas, esta alteración parece ser de corta duración, aunque una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.[193][194] Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave. Si una persona con depresión no puede dar su consentimiento informado para la terapia electroconvulsiva, solo se debe dar cuando no entre en conflicto con una decisión válida de tratamiento anticipado tomada por la persona.[165]

Los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento exitoso, el efecto debe mantenerse mediante el uso de antidepresivos y/o tratamientos electro convulsivos de mantenimiento (por lo general, una vez por semana a una vez cada 4 semanas o más, ajustada la frecuencia según la estabilidad).[195]​ Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recaída tras la TEC.[319]

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Segunda línea – 

aumentar la dosis de antidepresivos o cambiar a un tratamiento alternativo o a un tratamiento combinado

Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, los pasos iniciales incluyen la reevaluación del diagnóstico, la evaluación de las comorbilidades y la exploración de la adherencia al tratamiento.[277]

Para aquellos que ya están siendo tratados con un antidepresivo, continúe el tratamiento si ha habido alguna mejoría durante al menos las 6-8 semanas completas. Si la respuesta sigue siendo incompleta, y si el fármaco es bien tolerado, y aún no supera el umbral de la dosis segura, considere aumentar la dosis. Pero no continúe recetando de forma indefinida un medicamento que proporciona un beneficio inadecuado. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[278]

El aumento con terapia psicológica es una buena opción a considerar si hay una mejoría parcial con la farmacoterapia de primera línea, dado que la evidencia sugiere que la terapia combinada funciona mejor que cualquiera de los tratamientos solos debido al efecto sinérgico del uso de ambos.[173][174][197]​​​​​​​ Del mismo modo, a los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento psicológico solo se les puede ofrecer un tratamiento farmacológico complementario.[198]​ El cambio de la farmacoterapia a una terapia psicológica, o de una terapia farmacológica a la farmacoterapia, puede ser otra opción razonable a considerar, según la preferencia del paciente y el acceso a la TCC.[197]

Otra opción a considerar para aquellos que ya reciben farmacoterapia es cambiar a un antidepresivo alternativo.[279][280] El cambio de tratamiento puede ser adecuado si no ha habido mejoría en los síntomas durante las primeras dos semanas de tratamiento.[281][282]​ Sin embargo, una respuesta temprana puede ser, aunque no lo es necesariamente, un indicador confiable de respuesta continua.[283][284]

Inicialmente se puede considerar el cambio entre antidepresivos dentro de una misma clase (p. ej., de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] a otro ISRS).[181] A continuación, considere un cambio en la clase farmacológica; por ejemplo, si un paciente estaba en tratamiento con un ISRS, considere un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).[181] Si no se ha tolerado el tratamiento debido a sus efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento de manera semanal hasta que la respuesta sea patente.

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido al riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. Consulte Síndrome serotoninérgico.

El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165][322]​​ Sin embargo, algunos médicos recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas anteriores frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]

Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a dosis y duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente al tratamiento o refractaria, lo que justifica un abordaje más complejo.

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]​ La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Considerar – 

Aerosol nasal de esketamina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La esketamina (un isómero activo de la ketamina, un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]) puede ser considerada por un especialista para la depresión con ideación o comportamiento suicida agudo, como un complemento de un antidepresivo oral.

Aunque la esketamina se está utilizando con mayor frecuencia en la práctica clínica, siguen existiendo dudas sobre qué pacientes responden mejor a la misma, cuánto tiempo podrían persistir los efectos terapéuticos y durante cuánto tiempo continuar el tratamiento. Aunque ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea.

La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente. En Estados Unidos, el medicamento solo está disponible a través de un programa de distribución restringida.

El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Controlar el estado respiratorio y la presión arterial durante el tratamiento.

Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral.

El uso de esketamina en aerosol nasal más allá de las 4 semanas no está actualmente respaldado por la evidencia, dado que aún no se ha evaluado su efectividad más allá de las 4 semanas.

Opciones primarias

esketamina nasal: (28 mg/dispositivo) 84 mg por vía intranasal dos veces por semana durante 4 semanas, puede disminuir la dosis a 56 mg dos veces por semana en función de la tolerabilidad

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Considerar – 

terapia electroconvulsiva (TEC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser una opción para aquellos pacientes que no han respondido a los antidepresivos o no pueden tolerarlos.[165]  La tasa de respuesta es mejor para los pacientes con depresión grave que para casos de depresión moderada o leve.[177]​ El impacto posible sobre la memoria y la cognición, que puede reducir el funcionamiento del paciente durante el tratamiento activo, hace que la TEC sea menos conveniente para los pacientes con depresión más leve. La terapia electroconvulsiva suele ser el tratamiento de elección para las personas gravemente deprimidas con depresión en la vejez, ya que es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas con el tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[178]

La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6-12 tratamientos.[188]

El paciente y el médico deben estar completamente informados de los riesgos potenciales, incluidos los riesgos asociados con no recibir TEC, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado.[165] Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[189][190] En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[191] La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[192] Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[192] La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos de tipo cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de la memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada).[194] Según valoraciones objetivas, esta alteración parece ser de corta duración, aunque una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.[193][194] Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave. Si una persona con depresión no puede dar su consentimiento informado para la terapia electroconvulsiva, solo se debe dar cuando no entre en conflicto con una decisión válida de tratamiento anticipado tomada por la persona.[165]

Los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento exitoso, el efecto debe mantenerse mediante el uso de antidepresivos y/o tratamientos electro convulsivos de mantenimiento (por lo general, una vez por semana a una vez cada 4 semanas o más, ajustada la frecuencia según la estabilidad).[195]​ Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recaída tras la TEC.[319]

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Primera línea – 

Monitorización activa

La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165]​ Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves.

Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179] Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.

Para las personas con síntomas leves y subumbrales, el pronóstico suele ser bueno sin necesidad de farmacoterapia o terapia psicológica formal.[176][229] Para las personas con depresión menos grave que no desean tratamiento, o que sienten que sus síntomas depresivos están mejorando, puede ser adecuado un período inicial de monitorización activa, con revisión después de 2 a 4 semanas, con consejos para buscar información médica si los síntomas empeoran, y la opción de considerar el tratamiento en cualquier momento si es necesario.[165] Este enfoque puede facilitar una mayor evaluación, seguimiento y adopción de decisiones compartidas.

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La psicoeducación por sí sola puede lograr la remisión para algunas personas con depresión menos grave.[230]

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165] La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Primera línea – 

intervenciones de apoyo

La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165] Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves.

Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179] Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.

Para las personas con depresión menos grave que desean considerar el tratamiento, las guías de práctica clínica generalmente recomiendan tratamientos no farmacológicos como primera línea, basándose en la evaluación de que la relación riesgo-beneficio no justifica el uso de farmacoterapia para la depresión leve.[165][197]

En algunos pacientes con síntomas más leves, el grado de deterioro o angustia de estos síntomas puede no superar el estigma que los pacientes tienen para aceptar cualquier forma de tratamiento psiquiátrico; en estos pacientes, un enfoque directo sobre el manejo de los síntomas puede ser la estrategia óptima.[254] La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[231]

Las intervenciones de yoga pueden tener un efecto beneficioso sobre los trastornos depresivos, pero hay variaciones importantes entre las intervenciones, los informes y su factibilidad.[255]

Entre otras intervenciones de apoyo se incluyen ejercicios de relajación, terapia liviana, actividad física, tai chi, musicoterapia y acupuntura.​[232][233][234][235][236]​​​​[237][238][239][240][241][242]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ En los pacientes con depresión, se observaron tasas de remisión más altas en un grupo que realizó ejercicio a altas dosis sumado a continuar el tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, en comparación con realizar ejercicio a dosis bajas más los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.[238] Por el contrario, la interrupción del ejercicio puede empeorar los síntomas depresivos.[260][261] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165] La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Primera línea – 

intervenciones por ordenador

La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165] Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves.

Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179]​ Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.

Para las personas con depresión menos grave que desean considerar el tratamiento, las guías de práctica clínica generalmente recomiendan tratamientos no farmacológicos como primera línea, basándose en la evaluación de que la relación riesgo-beneficio no justifica el uso de farmacoterapia para la depresión leve.[165][197]

Las intervenciones basadas en Internet y en dispositivos móviles son un desarrollo prometedor y que está surgiendo rápidamente, y demuestran su eficacia. Pueden ser una intervención útil para las personas que no pueden acceder, pagar o programar la TCC presencial individual o grupal.

Las intervenciones digitales tienen el potencial de ampliar el acceso a la atención basada en la evidencia para la depresión al llegar a las poblaciones desatendidas, y también pueden aumentar la calidad de la atención al aumentar el tratamiento cara a cara. Pueden facilitar la atención colaborativa y la toma de decisiones compartida.[243][244][245][246][247][248][249]​​[250]

La evidencia es mayor para la TCC por Internet (TCCi) y sugiere que la TCCi guiada (TCCi respaldada por orientación humana) es tan eficaz como la TCC cara a cara.[262][263]

La TCC no guiada también demuestra eficacia, pero con efectos de tratamiento más pequeños.[244] Es posible que otros tipos de autoayuda e intervenciones autoguiadas, como las estrategias de activación conductual, desempeñen un papel cada vez más importante, en particular para aquellos con síntomas menos graves de depresión.[250][264][265]​​[266]

Se han señalado varios obstáculos clave para las intervenciones digitales, como la preocupación por la reducción del acceso a la atención para las personas con niveles más bajos de alfabetización digital; por lo tanto, se requiere una selección adecuada del paciente. Existe evidencia que sugiere que los pacientes con un nivel educativo más bajo pueden estar en mayor riesgo de deterioro de los síntomas con la autoayuda guiada por internet que los pacientes con un nivel educativo más alto.[268]

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165] La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Primera línea – 

terapia psicológica

La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165] Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves.

Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179] Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.

Para las personas con depresión menos grave que desean considerar el tratamiento, las guías de práctica clínica generalmente recomiendan tratamientos no farmacológicos como primera línea, basándose en la evaluación de que la relación riesgo-beneficio no justifica el uso de farmacoterapia para la depresión leve.[165][197]

La terapia psicológica parece tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes con depresión, más allá de las reducciones medibles en la gravedad de los síntomas depresivos.[269] Es probable que la depresión leve tratada con psicoterapia avance en menor medida a una depresión grave.[271]

Los tratamientos psicológicos pueden administrarse a través de diferentes métodos y entornos, y pueden incluir sesiones individuales, grupales o virtuales. No se han encontrado diferencias claras en la eficacia entre los diferentes tipos de terapias psicológicas utilizadas para la depresión.[217] Las terapias psicológicas menos intensivas, como la autoayuda guiada y la TCC grupal o la activación conductual, pueden ser opciones iniciales razonables en este grupo.[165]

Tenga en cuenta que la guía del American College of Physicians con sede en los EE. UU. solo recomienda la TCC, citando evidencia insuficiente para respaldar otros tipos de terapias psicológicas.[197]

La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[219] La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[170][Evidencia B]​ Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la terapia cognitiva conductual (TCC) puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335][336][337]​ En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[338] La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[175] También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[220]

Otros tipos de terapia psicológica para la depresión menos grave incluyen la psicoterapia interpersonal (PTI), la terapia de resolución de problemas (TRP), la activación conductual y la terapia basada en la atención plena.[165]

La PTI requiere que el paciente tenga una visión psicológica.[221] La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PTI viene determinada por el profesional sanitario. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece ser eficaz para la prevención de recaídas.[222] La TRP se centra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes adaptativas para la resolución de problemas.[223][224][225]​ Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[226]

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más – 

psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]​ La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Primera línea – 

antidepresivo

La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165] Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves.

Para las personas con depresión menos grave que desean considerar el tratamiento, las guías de práctica clínica generalmente recomiendan tratamientos no farmacológicos como primera línea, basándose en la evaluación de que la relación riesgo-beneficio no justifica el uso de farmacoterapia para la depresión leve.[165][197]​ Sin embargo, hay que tener en cuenta que, como en el caso de todos los pacientes con depresión, puede haber razones para considerar el tratamiento farmacológico desde el punto de vista en este grupo en determinadas circunstancias específicas (por ejemplo, cuando hay antecedentes de depresión grave, cuando hay falta de acceso al tratamiento psicológico, cuando el paciente tiene preferencia por la farmacoterapia, o cuando hay antecedentes de una respuesta previa positiva al tratamiento farmacoterapéutico). Un antidepresivo puede ser preferible en algunos pacientes, ya que puede ofrecer una respuesta más rápida que un tratamiento no farmacológico.

Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179] Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.

La orientación de los Estados Unidos recomiendan que el tratamiento farmacológico inicial sea con un antidepresivo de segunda generación. Esto puede incluir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; por ejemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina); un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN; por ejemplo, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran, venlafaxina); bupropión (un inhibidor de la recaptación de dopamina); mirtazapina (un antagonista del receptor 5-HT2); vilazodona (un ISRS y agonista parcial del receptor 5-HT1A); vortioxetina (un inhibidor de la recaptación de serotonina con propiedades de modulación del receptor de serotonina).[197] La orientación del Reino Unido recomienda ofrecer un ISRS como tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con depresión para las que el tratamiento farmacológico es adecuado.[165] Los IRSN son recomendados por el NICE como una opción de última línea.[165] Según la orientación del Reino Unido, los médicos solo deben considerar la prescripción de vortioxetina cuando no ha habido respuesta o ha sido limitada a al menos 2 antidepresivos previos.[165]

Los antidepresivos más recetados, los ISRS y los IRSN, ofrecen tasas de respuesta similares y pueden utilizarse en primera línea como monoterapia en la depresión leve o moderada.[378] No se han demostrado diferencias significativas en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos.[202][203]​ Si bien algunos metanálisis de la eficacia comparativa del tratamiento han favorecido a un fármaco sobre otros, en general son comparables en eficacia.[204][205] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La elección del fármaco debe basarse en las preferencias del paciente, su tolerancia, su seguridad en caso de sobredosis, la presencia de otra enfermedad psiquiátrica y su eficacia en el pasado para el paciente.[181]

Los pacientes deprimidos con trastorno emocional bipolar sin diagnosticar pueden volverse maníacos si reciben antidepresivos. Pregunte al paciente sobre los antecedentes previos de posibles episodios de manía (p. ej., periodos de días a semanas marcados por una energía fuera de lo común, euforia, insomnio, hiperactividad o alteración del juicio) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos.

Existen alguna evidencia de un aumento de pensamientos y comportamientos suicidas en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.​[210][211][212][213]​​​ Esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[214] Se recomienda una monitorización estrecha y un control del riesgo cuando se prescribe un antidepresivo a una persona menor de 25 años, o a cualquier persona que se considere que tiene un mayor riesgo de suicidio.[165]

Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y después mensualmente durante las siguientes 12 semanas. Si prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Ajuste la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que experimentan una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1-2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[216] El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar 6-8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.

​Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165][322]​​ Sin embargo, algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento farmacológico a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Opciones primarias

citalopram: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 40 mg/día

O

escitalopram: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 20 mg/día

O

fluoxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 80 mg/día; las dosis >20 mg/día se pueden administrar en 2 dosis fraccionadas.

Más

O

paroxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 50 mg/día; 25 mg por vía oral (liberación controlada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 62.5 mg/día

O

sertralina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200 mg/día

O

desvenlafaxina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día; las dosis >50 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.

O

duloxetina: 40-60 mg/día administrados inicialmente por vía oral en 1-2 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día; las dosis >60 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.

O

levomilnacipran: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 2 días, aumente a 40 mg una vez al día, después aumente gradualmente de acuerdo con la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día

O

venlafaxina: 75 mg/día por vía oral (liberación inmediata) inicialmente administrados en 2-3 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día; 75 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día

O

bupropion: 100 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día en 2-3 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación sostenida) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día en 2 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día

O

mirtazapina: 15 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 45 mg/día

O

vilazodona: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

vortioxetina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

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más – 

psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]​ La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Segunda línea – 

aumentar la dosis de antidepresivos o cambiar a un tratamiento alternativo

Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, los pasos iniciales incluyen la reevaluación del diagnóstico, la evaluación de las comorbilidades y la exploración de la adherencia al tratamiento.[277]

Para aquellos que ya están siendo tratados con un antidepresivo, continúe el tratamiento si ha habido alguna mejoría durante al menos las 6-8 semanas completas. Si la respuesta sigue siendo incompleta, y si el fármaco es bien tolerado, y aún no supera el umbral de la dosis segura, considere aumentar la dosis. Pero no continúe recetando de forma indefinida un medicamento que proporciona un beneficio inadecuado. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[278]

Otra opción a considerar para aquellos que ya reciben farmacoterapia es cambiar a un antidepresivo alternativo.[279][280]​ El cambio en el tratamiento puede ser adecuado si no ha habido mejoría en los síntomas durante las primeras dos semanas de tratamiento.[281][282]​ Sin embargo, una respuesta temprana puede ser, aunque no lo es necesariamente, un indicador confiable de respuesta continua.[283][284]

Inicialmente se puede considerar el cambio entre antidepresivos dentro de una misma clase (p. ej., de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] a otro ISRS).[181] A continuación, considere un cambio en la clase farmacológica; por ejemplo, si un paciente estaba recibiendo un ISRS, considere un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina [IRSN].[181] Si no se ha tolerado el tratamiento debido a sus efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento de manera semanal hasta que la respuesta sea patente.

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido al riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. Consulte Síndrome serotoninérgico.

El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

El cambio de la farmacoterapia a una terapia psicológica, o de una terapia farmacológica a la farmacoterapia, puede ser otra opción razonable a considerar, según la preferencia del paciente y el acceso a la TCC.[197]

Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6-12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165][322]​​ Sin embargo, algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas anteriores frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento farmacológico a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]

Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a dosis y duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente al tratamiento o refractaria, lo que justifica un abordaje más complejo.

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más – 

psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165] La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Primera línea – 

reevalúe y cambie a un antidepresivo alternativo o un tratamiento combinado

La evidencia para guiar las decisiones de tratamiento cuando las personas con depresión no responden a los tratamientos iniciales es muy limitada.[285][286] La mayoría de los pacientes con depresión no alcanzan la remisión completa tras su primer tratamiento con antidepresivos, pero una proporción sustancial de ellos responderá a un segundo o tercer antidepresivo.[280] Los términos "depresión refractaria al tratamiento" o "resistente al tratamiento" se han utilizado indistintamente y de manera algo irregular, para definir la enfermedad depresiva que no ha remitido tras dos intentos con antidepresivos a la dosis y duración adecuadas.[287][288]​ Se ha propuesto un término alternativo para enfatizar menos la respuesta binaria de remisión o no remisión y más el escenario frecuente de una respuesta al tratamiento parcial o inconstante: "depresión difícil de tratar".[289]

Las guías de práctica clínica suelen recomendar que los médicos de atención primaria busquen la opinión de un especialista después de dos intervenciones de tratamiento infructuosas, siempre que sea posible.​[182][290]​​ Las enfermedades comórbidas y los factores psicosociales, como las vulnerabilidades del temperamento, los patrones de comportamiento y las circunstancias vitales, pueden hacer que la depresión sea más difícil de tratar.

Puede resultar útil una reevaluación después de un aparente fracaso terapéutico, porque algunos de los síntomas depresivos residuales (p. ej., aislamiento social, la inversión en los horarios de sueño y vigilia, sentimientos de desesperanza) pueden reflejar adaptaciones conductuales a la depresión y no la depresión en sí misma. En tales casos, los síntomas se pueden corregir mejor mediante la intervención conductual o la terapia psicológica, en lugar de un nuevo ensayo de medicamentos. Los déficits cognitivos tras la remisión de los síntomas son comunes.[292]​ Esto puede justificar el seguimiento y, si procede, el paciente puede beneficiarse de la tranquilidad de que puede haber una mejora continua con el tiempo.

Con visitas de seguimiento breves e intermitentes, también es fácil pasar por alto los cambios cíclicos de estado de ánimo que se pueden producir entre las sesiones, que indicarían un trastorno dentro del espectro bipolar en lugar de exclusivamente una depresión mayor. Considere la posibilidad de reevaluar el diagnóstico o si puede haber habido problemas asociados al cumplimiento del tratamiento, o si pueden haber interferido con el tratamiento factores como el consumo de sustancias, los efectos adversos de los medicamentos o alguna enfermedad médica.

Suponiendo que el trastorno depresivo mayor continúe siendo el problema clínico más sobresaliente, las opciones alternativas para la depresión resistente al tratamiento o la depresión refractaria dentro de la clase de antidepresivos incluyen la monoterapia con un tercer (o cuarto o quinto) inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSN) o un agente atípico (por ejemplo, bupropión, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina, reboxetina y agomelatina). El proceso de cambio de antidepresivos, si se lleva a cabo, proporciona una ventana de oportunidad para la terapia antidepresiva combinada (es decir, un ISRS o IRSN más bupropión o mirtazapina) mientras se pasa de uno a otro. Sin embargo, hay escasos datos que apoyen la eficacia de las combinaciones de antidepresivos.[294][295][296][297]​ Una excepción notable a estas observaciones es un efecto aparentemente sinérgico cuando el segundo antidepresivo agrega antagonismo presináptico del receptor alfa-2 (por ejemplo, mirtazapina, trazodona); sin embargo, al igual que en otras estrategias combinadas, la retención del paciente en el tratamiento disminuye cuando se añaden fármacos adicionales.[298]

Un especialista puede recetar dos (o, en raras ocasiones, más) antidepresivos como forma de aprovechar al máximo los efectos adversos (p. ej., añadiendo mirtazapina a un IRSN para facilitar el sueño, o bupropión a un IRSS para intentar mejorar el funcionamiento sexual). Existen algunas evidencias de que el fracaso del tratamiento con uno o varios antidepresivos no impide el éxito posterior.[279][280]​ Aunque la regla general es administrar antidepresivos durante al menos 6 a 8 semanas, si no se observa ninguna mejoría en las primeras 2 semanas, puede que sea adecuado cambiar de medicamento en ese momento.[282]

Al seleccionar un tercer (o cuarto o quinto) medicamento al que se pueda cambiar, considere no solo otro ISRS, IRSN o el fármaco atípico, sino también un antidepresivo tricíclico (ATC) (p. ej., amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina o nortriptilina). Históricamente la farmacoterapia de primera línea para la depresión, los ADT han caído en desuso debido a sus efectos adversos, la necesidad de aumento gradual de dosis y su potencial letalidad en la sobredosis. Sin embargo, siguen siendo eficaces y útiles para muchos pacientes. Dosifique el ADT según la monitorización terapéutica en sangre. Para la mayoría de los ADT existe un nivel terapéutico mínimo; para la nortriptilina, únicamente, existe una ventana terapéutica que define un rango de niveles de eficacia. La orientación del Reino Unido establece que los ADT solo deben ser recetados para la depresión por un médico especialista (por ejemplo, un psiquiatra) que trabaje en atención secundaria.[165]

La esketamina (un isómero activo de la ketamina, un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]) puede ser considerada por un especialista como monoterapia para la depresión resistente al tratamiento. La evidencia ha demostrado la rápida eficacia de la monoterapia con esketamina; dentro de un ensayo aleatorizado controlado (EAC), en las primeras 24 horas posteriores a la dosis inicial, los participantes experimentaron mejoras significativas en su puntuación total de la Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS), y los efectos persistieron durante al menos 4 semanas. A la cuarta semana, el 22.5% de los pacientes que recibieron esketamina habían logrado la remisión (puntuación total de MADRS ≤12), en comparación con el 7.6% en el grupo de placebo.[379]​ Aunque la esketamina se está utilizando con mayor frecuencia en la práctica clínica, se recomienda un enfoque cauteloso, quedan preguntas sobre qué pacientes responden mejor a la misma, cuánto tiempo pueden persistir los efectos terapéuticos y durante cuánto tiempo continuar el tratamiento. Aunque ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea. La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente. En Estados Unidos, el medicamento solo está disponible a través de un programa de distribución restringida. El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Controlar el estado respiratorio y la presión arterial durante el tratamiento. Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral.

En los casos en los que no ha funcionado ningún otro tratamiento y el paciente puede tolerar un reposo farmacológico de su antidepresivo actual, monoterapia con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) (p. ej., isocarboxazida, fenelzina, selegilina, tranilcipromina) puede ser excepcionalmente eficaz, aunque esté asociado con un perfil de efectos adversos más graves y se recomiende solo cuando otras opciones resulten ineficaces.[299][300]​ El periodo de lavado farmacológico depende de la vida media del antidepresivo con el que se encuentre el paciente y puede variar de 1 a 5 semanas. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) inhiben la monoaminooxidasa, causando un aumento de los neurotransmisores de monoamina (p. ej., serotonina, adrenalina y dopamina). Los IMAO se usan con poca frecuencia, ya que presentan muchas interacciones fármaco-fármaco y fármaco-alimento, y no se deben usar en pacientes con hipertensión. No se recomienda la combinación de un IMAO con otro antidepresivo, y determinadas combinaciones están contraindicadas debido a riesgos graves (por ejemplo, síndrome serotoninérgico). Por lo general, no se utilizan en la atención primaria; no use un IMAO sin consultar primero a un psiquiatra.[165]

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido a riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. El tiempo necesario para asegurar un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

Continúe el tratamiento antidepresivo exitoso durante 6 a 12 meses después de la remisión, antes de considerar la interrupción.[165][322]​​​​ Una posible excepción es el uso del aerosol nasal de esketamina, ya que la evidencia actual sobre el uso a largo plazo es limitada y aún no se ha evaluado su efectividad más allá de las 4 semanas.

Algunos médicos recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas anteriores frecuentes, que responden con éxito al tratamiento antidepresivo, pueden requerir tratamiento a largo plazo o indefinido, después de una toma de decisiones compartida.[332]

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Opciones primarias

citalopram: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 40 mg/día

O

escitalopram: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 20 mg/día

O

fluoxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 80 mg/día; las dosis >20 mg/día se pueden administrar en 2 dosis fraccionadas.

Más

O

paroxetina: 20 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 50 mg/día; 25 mg por vía oral (liberación controlada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 62.5 mg/día

O

sertralina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200 mg/día

O

desvenlafaxina: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día; las dosis >50 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.

O

duloxetina: 40-60 mg/día administrados inicialmente por vía oral en 1-2 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día; las dosis >60 mg/día no han mostrado beneficios adicionales.

O

levomilnacipran: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 2 días, aumente a 40 mg una vez al día, después aumente gradualmente de acuerdo con la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día

O

venlafaxina: 75 mg/día por vía oral (liberación inmediata) inicialmente administrados en 2-3 dosis fraccionadas, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día; 75 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día

O

bupropion: 100 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día en 2-3 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación sostenida) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día en 2 dosis fraccionadas; 150 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 450 mg/día

O

mirtazapina: 15 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 45 mg/día

O

vilazodona: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

vortioxetina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

amitriptilina: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente al acostarse, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 150-300 mg/día (se puede administrar en dosis fraccionadas)

O

desipramina: 50-75 mg por vía oral una vez al día inicialmente al acostarse, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200-300 mg/día (se puede administrar en dosis fraccionadas)

O

doxepina: 25-75 mg por vía oral una vez al día inicialmente al acostarse, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 150-300 mg/día (se puede administrar en dosis fraccionadas)

O

imipramina: 25-75 mg por vía oral una vez al día inicialmente al acostarse, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 150-300 mg/día (se puede administrar en dosis fraccionadas)

O

nortriptilina: 25-50 mg por vía oral una vez al día inicialmente al acostarse, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 150 mg/día (se puede administrar en dosis fraccionadas)

Opciones secundarias

esketamina nasal: (28 mg/dispositivo) fase de inducción: 56-84 mg por vía intranasal dos veces por semana durante 4 semanas, ajustar la dosis en función de la respuesta y la tolerabilidad; fase de mantenimiento: 56-84 mg por vía intranasal una vez a la semana durante 4 semanas, seguido de 56-84 mg cada 1-2 semanas

Más

O

isocarboxazida: 10 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente según la respuesta, hasta un máximo de 60 mg/día administrada en 2-4 dosis fraccionadas.

O

fenelzina: 15 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 60-90 mg/día; reducir la dosis gradualmente durante varias semanas hasta la dosis efectiva más baja después de la respuesta clínica

O

selegilina transdérmica: parche de 6 mg/24 horas una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 12 mg/24 horas

O

tranilcipromina: 10 mg por vía oral tres veces al día inicialmente durante 2 semanas, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 60 mg/día

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Considere la farmacoterapia de aumento

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En los pacientes que no han respondido a los antidepresivos convencionales, la intensificación con litio es un enfoque basado en la evidencia.[302] La intensificación con litio debe iniciarse por un psiquiatra debido a su estrecho margen terapéutico y los riesgos de toxicidad accidental por una dosificación excesiva e interacciones de tipo farmacológico. La intensificación con algunos antipsicóticos puede mejorar los resultados.[304][305][380] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Sin embargo, un estudio de cohortes notificó un mayor riesgo de muerte asociado con la adición de un antipsicótico en comparación con la adición de un segundo antidepresivo.[308] No está claro si esto es un efecto farmacológico de los antipsicóticos o un reflejo de la probabilidad de que los antipsicóticos tiendan a ser prescritos a pacientes que tienen un mayor riesgo de mortalidad por otras razones. Debido a este riesgo potencial, el aumento con un antipsicótico para la depresión resistente al tratamiento generalmente debe ser supervisado por un psiquiatra que pueda determinar la necesidad clínica de elegirlo en lugar de otras estrategias.

La evidencia respalda mejor el uso a corto plazo frente al uso a largo plazo de los antipsicóticos adyuvantes.[309] El uso a largo plazo expone a los pacientes a los efectos secundarios habituales de los antipsicóticos, como el aumento de peso, la acatisia y, raramente, la discinesia tardía. Esta preocupación se aplica también a los nuevos fármacos como el brexpiprazol, que son similares a los antipsicóticos desde el punto de vista estructural, pero están marcados específicamente para su uso en la depresión resistente al tratamiento. Aunque se considera eficaz (en un pequeño número de estudios), los efectos secundarios son similares a los de otros antipsicóticos, por lo que es importante considerar si los beneficios superan a los riesgos en personas sin psicosis.[310][311][312][313][314]

Si el paciente aún no está en monoterapia con esketamina en aerosol nasal de primera línea, un especialista puede considerarlo como una estrategia de aumento (para usar con un antidepresivo oral) para la depresión resistente al tratamiento.

Otros especialistas pueden utilizar otras estrategias de aumento.[316][317][318]

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Opciones primarias

litio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

aripiprazol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

olanzapina/fluoxetina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

brexpiprazol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

cariprazina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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terapia psicológica y otros tratamientos no farmacológicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Compruebe y asegúrese de que el paciente ha iniciado una terapia psicológica si los múltiples agentes farmacológicos no han tenido éxito; en particular, la terapia cognitivo-conductual (TCC) parece ser eficaz para reducir los síntomas en la depresión resistente al tratamiento con resultados duraderos (hasta al menos 1 año).[293]

Se ha demostrado que la terapia psicológica es eficaz y rentable en la reducción de los síntomas depresivos.[167][168]​ La terapia psicológica es tan eficaz como la farmacoterapia y reduce el riesgo de recidiva cuando se agrega a la farmacoterapia.[169][377]​ Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[163] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La TCC ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[219] La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[170][Evidencia B] Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335][336][337] En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[338] La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[175]​ También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[220]

Otros tipos de terapia psicológica para la depresión incluyen la psicoterapia interpersonal (PTI), la terapia de resolución de problemas (TRP), la activación conductual y la bibliografía. La PTI requiere que el paciente tenga una visión psicológica.[221] La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece eficaz para la prevención de recidivas.[222] La TRP se concentra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes de adaptación para la resolución de problemas.[223][224][225]​ Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[226]

La activación conductual es una alternativa menos cerebral y más conductual a la terapia cognitiva conductual (TCC). Esta promueve activamente el regreso al funcionamiento y presenta la ventaja de no requerir terapeutas de nivel doctoral para administrarla. Una revisión de la Cochrane consideró que era igual de eficaz que la TCC para los adultos con depresión, aunque con un bajo nivel de certeza dada la evidencia disponible.[227] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[231]

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165] La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Segunda línea – 

terapia electroconvulsiva (TEC)

La terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser una opción para aquellos pacientes que no han respondido a los antidepresivos o no pueden tolerarlos.[165] Aunque se menciona aquí como una opción secundaria, tenga en cuenta que las decisiones de tratamiento son altamente individualizadas, y la TEC puede considerarse temprano en el curso del tratamiento en algunas personas con depresión grave. Las indicaciones para el uso temprano incluyen el tratamiento para la depresión con síntomas psicóticos,tendencias suicidas o catatonia, o cuando ha habido una respuesta positiva previa al tratamiento de la TEC.[165][177]

La tasa de respuesta es mejor para los pacientes con depresión grave que para casos de depresión moderada o leve.[177] El impacto posible sobre la memoria y la cognición, que puede reducir el funcionamiento del paciente durante el tratamiento activo, hace que la TEC sea menos conveniente para los pacientes con depresión más leve. La terapia electroconvulsiva suele ser el tratamiento de elección para las personas gravemente deprimidas con depresión en la vejez, ya que es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas con el tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[178]

La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6-12 tratamientos.[188]

El paciente y el médico deben estar completamente informados de los riesgos potenciales, incluidos los riesgos asociados con no recibir TEC, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado.[165] Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[189][190] En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[191] La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[192] Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[192] La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos de tipo cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de la memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada).[194] Según valoraciones objetivas, esta alteración parece ser de corta duración, aunque una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.[193][194] Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave. Si una persona con depresión no puede dar su consentimiento informado para la terapia electroconvulsiva, solo se debe dar cuando no entre en conflicto con una decisión válida de tratamiento anticipado tomada por la persona.[165]

Los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento exitoso, el efecto debe mantenerse mediante el uso de antidepresivos y/o tratamientos electro convulsivos de mantenimiento (por lo general, una vez por semana a una vez cada 4 semanas o más, ajustada la frecuencia según la estabilidad).[195] Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recaída tras la TEC.[319]

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terapia psicológica y otros tratamientos no farmacológicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Compruebe y asegúrese de que el paciente ha iniciado una terapia psicológica si los múltiples agentes farmacológicos no han tenido éxito; en particular, la terapia cognitivo-conductual (TCC) parece ser eficaz para reducir los síntomas en la depresión resistente al tratamiento con resultados duraderos (hasta al menos 1 año).[293]

Se ha demostrado que la terapia psicológica es eficaz y rentable en la reducción de los síntomas depresivos.[167][168]​ La terapia psicológica es tan eficaz como la farmacoterapia y reduce el riesgo de recidiva cuando se agrega a la farmacoterapia.[169][377]​ Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[163] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La TCC ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[219] La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[170][Evidencia B] Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335][336][337] En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[338] La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[175]​ También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[220]

Otros tipos de tratamiento psicológico para la depresión incluyen psicoterapia interpersonal (PTI), terapia de resolución de problemas (TRP), activación conductual y biblioterapia. La PTI requiere que el paciente tenga una visión psicológica.[221] La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece eficaz para la prevención de recidivas.[222] La TRP se concentra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes de adaptación para la resolución de problemas.[223][224]​ Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[226]

La activación conductual es una alternativa menos cerebral y más conductual a la terapia cognitiva conductual (TCC). Esta promueve activamente el regreso al funcionamiento y presenta la ventaja de no requerir terapeutas de nivel doctoral para administrarla. Una revisión de la Cochrane consideró que era igual de eficaz que la TCC para los adultos con depresión, aunque con un bajo nivel de certeza dada la evidencia disponible.[227] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[231]

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]​ La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Primera línea – 

seguimiento activo y/o antidepresivo y/o terapia electroconvulsiva (TEC)

Depresión menos grave: cuando el riesgo materno y fetal de depresión no tratada es bajo, el equilibrio riesgo/beneficio puede inclinarse a favor de las terapias no farmacológicas, como se refleja en varias guías de práctica clínica sobre el tratamiento en todo el mundo.[358][362]

Depresión más grave: los estudios sobre la seguridad del uso de antidepresivos en el embarazo en su mayor parte suman un riesgo mínimo para el feto.[340][341]​ Existe escasa evidencia que proceda de ensayos controlados. Faltan datos consistentes para apoyar la toma de decisiones completamente informada.​ Algunos estudios de cohortes han objetivado un pequeño incremento del riesgo de preeclampsia, hemorragia postparto y diabetes gestacional en mujeres que mantienen los antidepresivos durante el embarazo.[342][343]​ En base a evidencia ambivalente sobre un mayor riesgo de hemorragia postparto asociada con los antidepresivos, el gobierno del Reino Unido ha aconsejado ser prudentes.[344]

Las mujeres que interrumpen los antidepresivos tienen mayor probabilidad de sufrir una recaída durante el embarazo.[345][346]​​ Los datos de la encuesta nacional del Reino Unido muestran que en las mujeres en contacto con los servicios psiquiátricos del Reino Unido, es más probable que ocurran suicidios perinatales en aquellas con un diagnóstico de depresión y sin tratamiento activo en el momento de la muerte.[347]

La depresión en sí misma puede afectar negativamente el desarrollo fetal (p. ej., que causa la hiperactividad y la irregular frecuencia cardíaca fetal), aumentar los niveles de cortisol de los bebés, impacto sobre el temperamento del bebé e influencia sobre el comportamiento en la infancia posterior y la adolescencia.[348]

En el caso de los lactantes expuestos a antidepresivos durante el embarazo, las pruebas sobre si hay un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en comparación con los lactantes de madres con depresión no tratada son contradictorias.[343][349][350][351]​​​[352]​ Existe un pequeño aumento del riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido con el uso materno de ISRS e IRSN en cualquier trimestre (número necesario para dañar = 100).[356][357]

Los médicos y las pacientes deben analizar detenidamente los riesgos de continuar con un tratamiento con antidepresivos durante el embarazo, frente a los riesgos de suspender o evitar los antidepresivos y exponer al feto a los efectos perjudiciales de la depresión preparto. En los EE.UU., estas discusiones las lleva a cabo con frecuencia el obstetra de la paciente; los obstetras en los EE.UU. pueden buscar más asesoramiento sobre el tratamiento especializado en los programas de acceso a la psiquiatría perinatal (Perinatal Psychiatry Access Programs) donde estén disponibles.[358]​ En otros lugares (por ejemplo, el Reino Unido), los médicos deben consultar a un especialista con experiencia en salud mental perinatal como parte de este proceso. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que si se requiere tratamiento farmacológico para la depresión perinatal, se pueden usar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como farmacoterapia de primera línea, y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) son alternativas razonables.[358]

Algunas clases de antidepresivos, como los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), no se usan de manera rutinaria para la depresión durante el embarazo, debido a las preocupaciones sobre los riesgos potenciales para la madre y el bebé.[358]​ El aerosol nasal de esketamina es un medicamento relativamente nuevo y no se recomienda durante el embarazo, ya que los estudios con animales gestantes tratados con ketamina indican que la esketamina puede causar daño al feto cuando se usa durante el embarazo.

A pesar de la falta de evidencias consistentes de los efectos perjudiciales de los antidepresivos para la salud y el desarrollo fetal e infantil, se requiere precaución. Se puede encontrar información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros productos farmacéuticos en diversas fuentes. UK Teratology Information Service Opens in new window

La gravedad de los síntomas depresivos puede influir en la elección del tratamiento. En la depresión muy grave en el embarazo, la terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser el tratamiento de elección cuando la gravedad de la enfermedad pone en riesgo al feto, ya sea por el mal cuidado materno o por el suicidio. No se conoce ningún riesgo para el feto por la terapia electroconvulsiva.[359][360]

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terapia psicológica

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los tratamientos psicológicos esencialmente no tienen riesgo de efectos secundarios y se pueden ofrecer como monoterapia como una opción de primera línea para la depresión que se da en el embarazo, particularmente en casos de depresión menos grave, o como terapia complementaria para las personas que reciben otros tratamientos.[358]

La terapia cognitivo conductual (TCC) se asocia con un efecto de tratamiento moderado robusto para el trastorno depresivo mayor durante el embarazo. La psicoterapia interpersonal también parece tener un efecto de tratamiento, pero en menor medida que la terapia cognitiva conductual (TCC).[364]

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]​ La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Primera línea – 

antidepresivos de mantenimiento y/o terapia psicológica

En el caso de los pacientes que toman antidepresivos, se debe revisar periódicamente su uso para evaluar la eficacia y la presencia de efectos adversos, y para garantizar que su uso a largo plazo siga estando clínicamente indicado.[272]

Se recomienda la toma de decisiones compartida; las opciones para aquellos que ya toman un antidepresivo y que han logrado la remisión total o parcial son: continuar con el tratamiento antidepresivo; cambiar a un tratamiento psicológico para la prevención de recidivas; o continuar con el mismo antidepresivo y añadir un tratamiento psicológico para la prevención de recidivas.[165]

El mantenimiento de los antidepresivos después de la remisión no garantiza la protección contra la recidiva, pero hay evidencias de un beneficio al menos modesto.[331] Continúe el régimen de antidepresivos que condujo a la remisión durante 6-12 meses tras la misma.[165][322]​​ La Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP, por sus siglas en inglés) apoya el uso del tratamiento de mantenimiento para la depresión recurrente en algunas circunstancias; la WFSBP recomienda un tratamiento de mantenimiento durante 5-10 años, o indefinidamente, para aquellas personas con mayor riesgo de depresión recurrente, especialmente cuando dos o tres intentos de retirar la farmacoterapia han sido seguidos por otro episodio en el plazo de un año.[322]

Cada vez hay más pruebas que apoyan el uso de la terapia psicológica para la prevención de la recidiva y la recurrencia, tanto si se utiliza sola como en combinación con la farmacoterapia.[175][333]​ Las modalidades específicas con eficacia demostrada para la prevención de recidivas incluyen la TCC preventiva, la TCC basada en la atención plena y la terapia interpersonal (PTI).[165][334]​ Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335][336][337]​​​​ En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[338]

La psicoterapia continua asociada al tratamiento con antidepresivos es una opción eficaz cuando se continúa durante las fases aguda y continua del tratamiento.[173]

Existe evidencia de que el cambio o "switch" durante la fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico a la psicoterapia puede ser al menos tan eficaz para prevenir recidivas como continuar con la farmacoterapia.[182][333][339]

Algunas guías de práctica clínica internacionales recomiendan la TCC informatizada para la prevención de recaídas en pacientes con depresión leve.[182]

Si se requiere la interrupción de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), la preocupación más inmediata al retirar a un paciente del tratamiento contra la depresión es la posibilidad de una recidiva rápida. Más allá de eso, algunos antidepresivos, particularmente los de las clases ISRS o IRSN, se asocian con un "síndrome de discontinuación". Son típicos los síntomas similares a los de la gripe, la hiperactivación, el insomnio, vértigos y alteraciones sensoriales (p. ej., 'descargas cerebrales'). Los pacientes a menudo sabrán en qué medida son vulnerables son a estos síntomas, si alguna vez se han saltado una dosis o se han quedado sin su medicamento.

Disminuya lentamente la dosis para reducir el riesgo de síntomas desagradables de interrupción; por lo general, esto se puede hacer durante varias semanas, pero en algunos casos puede llevar varios meses o más en pacientes particularmente susceptibles.[324][328]

Los fármacos con vidas medias más cortas (por ejemplo, paroxetina, venlafaxina) pueden requerir períodos más largos de disminución gradual.[329] Algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan un método proporcionado de reducción gradual; esto implica reducciones en proporción a la dosis anterior (p. ej., un 25%) en lugar de reducir la dosis en un incremento fijo cada vez.[165] Si la dosis requerida no está disponible en forma de comprimido, es posible que se requiera una preparación líquida (si está disponible).

Tenga en cuenta que los síntomas de abstinencia de las personas pueden variar sustancialmente, desde los más leves y transitorios hasta los más duraderos y graves. Es importante tener una conversación anticipada con el paciente, que incluya cuándo y cómo buscar el apoyo de un profesional de salud en caso de síntomas de abstinencia.[329] Monitorice estrechamente al paciente para asegurarse de que cualquier síntoma aparente de suspensión que surja no represente en realidad una recidiva de su depresión.[272][330]

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165]​ La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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Primera línea – 

repetición de un régimen que induzca la remisión o tratamiento a largo plazo

Los episodios recurrentes de depresión mayor se deben tratar con el mismo régimen que anteriormente llevó a la remisión, siempre que la recurrencia no se haya producido durante el tratamiento de mantenimiento adecuado con ese medicamento.

La Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP, por sus siglas en inglés) apoya el uso del tratamiento de mantenimiento farmacológico para la depresión recurrente en algunas circunstancias; la WFSBP recomienda un tratamiento de mantenimiento durante 5-10 años, o indefinidamente, para aquellas personas con mayor riesgo de depresión recurrente, especialmente cuando dos o tres intentos de retirar la farmacoterapia han sido seguidos por otro episodio en el plazo de un año.[332]​ La selección y el éxito de estos tratamientos dependen del tipo y la gravedad de los síntomas de depresión, pero a menudo dependen de una estrategia de ensayo y error.

Cada vez hay más pruebas que apoyan el uso de la terapia psicológica para la prevención de la recidiva y la recurrencia, tanto si se utiliza sola como en combinación con la farmacoterapia.[175][333] Las modalidades específicas con eficacia demostrada para la prevención de recidivas incluyen la TCC preventiva, la TCC basada en la atención plena y la terapia interpersonal (PTI).[165][334] Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335][336][337]​​​ En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[338]

La psicoterapia continua asociada al tratamiento con antidepresivos es una opción eficaz cuando se continúa durante las fases aguda y continua del tratamiento.[173]

Existe evidencia de que el cambio o "switch" durante la fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico a la psicoterapia puede ser al menos tan eficaz para prevenir recidivas como continuar con la farmacoterapia.[182][333][339]

Algunas guías de práctica clínica internacionales recomiendan la TCC informatizada para la prevención de recaídas en pacientes con depresión leve.[182]

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para todas las personas con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165] La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre lo siguiente: higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse; dieta saludable y ejercicio; dejar de fumar, la ingesta excesiva de alcohol y el abuso de sustancias, incluido el consumo de cannabis (si no es posible dejar de fumar, se requiere asesoramiento sobre moderación).[180]

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