Depresión en adultos

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Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Los objetivos del tratamiento son la erradicación de los síntomas de depresión, la mejora en el funcionamiento diario y la calidad de vida, la mejoría del funcionamiento en el lugar de trabajo, disminuir el suicidio, minimizar los efectos adversos del tratamiento y prevenir las recaídas.[161][162][163]

La prioridad inicial es identificar y mitigar cualquier riesgo inmediato de daño a sí mismo o a otros, incluida la consideración de la necesidad de admisión de pacientes hospitalizados (ver Consideraciones agudas y urgentes).

Para las personas con depresión que pueden ser tratadas de manera segura fuera de un entorno hospitalario, las opciones de tratamiento de primera línea incluyen:[164][165]

Terapia psicológica (p. ej., terapia cognitivo-conductual [TCC])
Farmacoterapia (por ejemplo, antidepresivos)
La combinación de tratamiento psicológico y farmacoterapia

Tanto los antidepresivos como el tratamiento psicológico han demostrado ser eficaces cuando se utilizan solos, y arrojan resultados similares en ensayos aleatorizados. Los resultados de un metanálisis sobre el tratamiento antidepresivo en adultos con depresión sugieren unos valores del número necesario a tratar (NNT) de 16, 11 y 4 para los subgrupos de leve a moderada, grave y muy grave, respectivamente.[166] Se ha demostrado que los tratamientos psicológicos son eficaces y rentables para reducir los síntomas depresivos, y pueden reducir el número de días de ausencia laboral por enfermedad, ya sea presencial o en línea.[163] [ ] [167][168][169] La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[170][Evidencia B]¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[170] Para aquella personas con depresión más grave, la combinación de tratamiento psicológico más farmacoterapia ha demostrado una mayor eficacia que cualquiera de los tratamientos solos.[171][172][173][174] El tratamiento psicológico, tanto utilizado solo como en combinación con la farmacoterapia, tiene un efecto terapéutico más duradero que la farmacoterapia sola.[175] Hay que tener en cuenta que para las personas con síntomas subumbrales o leves, el pronóstico suele ser bueno sin necesidad de farmacoterapia o tratamiento psicológico.[176]

La terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser una opción para aquellos que no han respondido a los antidepresivos o no pueden tolerarlos.[165] La tasa de respuesta es mejor para los pacientes con depresión grave que para casos de depresión moderada o leve.[177]El posible impacto sobre la memoria y la cognición, que puede reducir el funcionamiento del paciente durante el tratamiento, hace que la TEC sea menos conveniente para los pacientes con depresión menos grave. La terapia electroconvulsiva suele ser el tratamiento de elección para las personas gravemente deprimidas con depresión en la vejez, ya que es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas con el tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[178]

Las decisiones de tratamiento se basan en una serie de consideraciones importantes del mundo real, incluido el acceso al tratamiento psicológico, que puede ser limitado o inexistente en algunos lugares. Además, las personas con depresión pueden tener una fuerte preferencia por la terapia psicológica o la farmacoterapia. La investigación para guiar el tratamiento individualizado basado en la evidencia se encuentra en una etapa temprana.[179] Por lo tanto, la elección del tratamiento es altamente individualizada y validada empíricamente.

Para todos los pacientes con depresión, se recomienda la psicoeducación y los consejos de estilo de vida al comienzo del tratamiento, y pueden reforzarse durante el tratamiento, según sea necesario.[165] La psicoeducación implica educar sobre la naturaleza de la enfermedad y puede ser beneficioso involucrar a los miembros de la familia siempre que sea posible. Esta participación les permite comprender mejor comportamientos como la falta de motivación o impulso, que de otro modo podrían malinterpretarse como "pereza" o desinterés.[180]

Los consejos sobre el estilo de vida incluyen instrucciones sobre los siguientes aspectos:[180]

Higiene del sueño y establecimiento de horarios adecuados para dormir y despertarse
Dieta saludable y ejercicio
Dejar el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y el abuso de sustancias (incluido el consumo de cannabis); si el cese no es posible, entonces se requiere asesoramiento sobre la moderación

Consideraciones urgentes y agudas

Las características que indican la necesidad de tratamiento urgente incluyen psicosis, ideación suicida, catatonia, retraso psicomotor grave que impide las actividades de la vida diaria y agitación grave.[165][181][182] Estas personas se encuentran en mayor riesgo de suicidio, comportamiento autodestructivo potencial e impulsivo, y complicaciones de salud debido a cuidados personales deficientes e inmovilidad.

Es posible que se requiera la derivación a un especialista, ingreso hospitalario, observación constante, tranquilización o TEC para garantizar la seguridad hasta que haga efecto el tratamiento con antidepresivos. Las opciones farmacológicas y no farmacológicas de tratamiento para estos pacientes, una vez que los riesgos se han estabilizado, se analizan en la sección 'Depresión más grave'.

Está indicada la derivación urgente a un especialista y se debe considerar la hospitalización de las siguientes personas:[165][181][182]

Con ideación suicida o tendencias suicidas importantes que no tienen contención adecuada en su entorno familiar
Con la intención de lastimar a otros
Los que son incapaces de cuidarse a sí mismos y cumplir con su tratamiento
Con síntomas psicóticos
Con agitación descontrolada acompañada del riesgo de comportamiento impulsivo.

Mitigación del riesgo de suicidio

Es fundamental la mitigación del riesgo de suicidio, especialmente porque el riesgo puede aumentar al inicio del tratamiento. Preguntar de forma rutinaria a las personas sobre su ideación suicida y limitar el acceso a medios letales (especialmente las armas de fuego) puede disminuir el riesgo de suicidio.[129] El seguimiento telefónico cercano por parte de un psiquiatra capacitado puede ayudar a disminuir el riesgo de llevar a cabo un suicidio después de un intento de suicidio previo.[183]Consulte el apartado Reducción del riesgo de suicidio.

Farmacoterapia

Tratamiento con antidepresivos: suele ser la primera opción en la mayoría de las personas con depresión grave que requieren un tratamiento urgente. Los principios generales de la prescripción de antidepresivos se describen en la sección 'Depresión más grave'.
Psicosis: los antidepresivos por sí solos pueden no tratar eficazmente los síntomas psicóticos, como los delirios o las alucinaciones; por lo tanto, los médicos deben valorar añadir un antipsicótico al tratamiento con antidepresivos en personas con psicosis.[165][184][185]
Agitación: para las personas que presentan agitación como síntoma depresivo, los antipsicóticos pueden tranquilizar directamente la angustia asociada a esta forma de depresión grave. Las personas con agitación también pueden beneficiarse de un tratamiento a corto plazo con una benzodiacepina, o quizás con un antipsicótico y una benzodiazepina conjuntamente, hasta que el tratamiento definitivo con el antidepresivo haga efecto.[186] [ ] Los pacientes con agitación leve o ansiedad grave pueden ser tratados con una benzodiazepina y/o un antipsicótico.
Catatonia: las personas con catatonia generalmente se tratan con una benzodiazepina, a veces en combinación con un antipsicótico: también se puede considerar la terapia electroconvulsiva.[187]
Tendencias suicidas: el aerosol nasal de esketamina (un isómero activo de la ketamina, un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato [NMDA]) puede ser considerado por un especialista para aquellos con depresión con ideación o comportamiento suicida agudo, como una terapia complementaria a un antidepresivo oral. Aunque la esketamina se está utilizando con mayor frecuencia en la práctica clínica, siguen existiendo dudas sobre qué pacientes responden mejor a la misma, cuánto tiempo podrían persistir los efectos terapéuticos y durante cuánto tiempo continuar el tratamiento. Si bien ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea y, por lo general, se reserva para personas con ideas suicidas persistentes. La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente. En Estados Unidos, el medicamento solo está disponible a través de un programa de distribución restringida. El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral. El uso de esketamina en aerosol nasal más allá de las 4 semanas no está actualmente respaldado por la evidencia, dado que aún no se ha evaluado su efectividad más allá de las 4 semanas. La esketamina también se puede considerar para algunas personas con depresión resistente al tratamiento (ver más abajo).

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Indicación: aunque la mayoría de las personas derivadas para la TEC han probado otros tratamientos antidepresivos, la TEC puede considerarse temprano en el curso del tratamiento en determinadas personas con depresión grave. Se puede utilizar en las primeras etapas del tratamiento de la depresión con síntomas psicóticos, tendencias suicidas o catatonia, o cuando ha habido una respuesta positiva previa al tratamiento de la TEC.[165][177]
Procedimiento general: la terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6-12 sesiones de tratamiento.[188]
Riesgos: el paciente y el médico deben estar completamente informados de los riesgos potenciales, incluidos los riesgos asociados con no recibir TEC, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado.[165] Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[189][190] En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[191] La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[192] Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[192] La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos de tipo cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de la memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada). Según valoraciones objetivas, esta alteración parece ser de corta duración, aunque una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.[193][194] Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave. Si una persona con depresión no puede dar su consentimiento informado para la terapia electroconvulsiva, solo se debe dar cuando no entre en conflicto con una decisión válida de tratamiento anticipado tomada por la persona.[165]
Efectos secundarios: los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento satisfactorio, el efecto debe mantenerse mediante el uso de antidepresivos y/o terapia electroconvulsiva de mantenimiento (por lo general desde una vez por semana a una vez cada 4 semanas o cada más tiempo, titular la frecuencia según la estabilidad).[195]

Cuidados de soporte

Los pacientes agitados requieren altos niveles de atención debido a la mayor angustia emocional y al riesgo de violencia impulsiva que presentan. El impedimento grave para realizar las actividades de la vida diaria debido a catatonia o retraso psicomotor aumenta la gravedad de la depresión, ya que los pacientes inertes y postrados, o que no ingieren sustento adecuado corren el riesgo de un deterioro de la salud mientras se espera una respuesta a la farmacoterapia. Estos pacientes pueden requerir cuidados de enfermería intensivos.

terapia psicológica

Es poco probable que estos pacientes encuentren otros tratamientos de conversación eficaces, y pueden empeorar su pronóstico. Limite la psicoterapia al soporte necesario para manejar al paciente de manera segura y para animarlo a aceptar el tratamiento definitivo.

Depresión más severa

La "depresión más grave" ha sido definida por NICE en el Reino Unido como una puntuación del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ) de 16 o más.[165] Esta categoría incluye tanto la depresión moderada como la grave, según la definición del DSM-5-TR.[165]

Si bien es importante evaluar la gravedad de la depresión utilizando criterios diagnósticos válidos, el autor utiliza un enfoque algo más amplio para determinar la gravedad de los síntomas depresivos. Así, el autor señala que, dentro de su propia práctica clínica, los siguientes factores podrían influir en el juicio para considerar un episodio depresivo específico como "más grave":

Síntomas sugerentes de alto riesgo clínico, por ejemplo, ideación suicida
Síntomas que son muy específicos de la depresión y/o que podrían impedir las estrategias normales de afrontamiento, por ejemplo, falta de interés[196]
Síntomas que están presentes a diario o casi a diario
Una falta sustancial de motivación en la que la persona es incapaz de distraerse de sus síntomas depresivos

Para las personas con depresión más grave que pueden tratarse de manera segura fuera de un entorno hospitalario, las opciones de tratamiento incluyen farmacoterapia y terapia psicológica, ya sea sola o en combinación.[165][197] La eficacia de los antidepresivos es más pronunciada a medida que aumenta la gravedad de la depresión.[166] La combinación de terapia psicológica más farmacoterapia ha demostrado una mayor eficacia para este grupo de pacientes que cualquiera de los tratamientos solos.[171][172][173][174] La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda intervenciones psicológicas siempre que sea posible para todos los adultos con depresión moderada a grave, ya sea con o sin farmacoterapia.[198] Aunque la monoterapia con una terapia psicológica es una opción potencial, tal y como avalan algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento, el autor señala que la evidencia que apoya este enfoque es limitada.[165][197][198][199] En ausencia de evidencia definitiva que respalde este enfoque, los médicos deben tener en cuenta las preferencias de los pacientes u otros factores individuales a la hora de decidir si ofrecer terapia psicológica sola a las personas con depresión más grave. Se puede considerar un modelo de atención escalonada, en el que se ofrece a aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento psicológico por sí solos un tratamiento farmacológico complementario oportuno.[198]

Independientemente del tipo de tratamiento, un seguimiento estrecho e intervenciones de soporte o educativas durante el inicio del tratamiento pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento y también pueden reducir el riesgo de autolesiones o de suicidio que puede aparecer en las fases más tempranas de la recuperación, cuando la energía y la activación se incrementan pero el estado de ánimo permanece deprimido.

Antidepresivos para la depresión más grave

Los antidepresivos son más eficaces que el placebo en pacientes con depresión moderada o grave.[200][201]

Elección del antidepresivo

Las principales opciones de antidepresivos incluyen:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina)
Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) (p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levominacipran y venlafaxina)
El bupropión (un inhibidor de la recaptación de dopamina)
La mirtazapina (un antagonista del receptor 5-HT2)
La vilazodona (un ISRS y agonista parcial del receptor 5-HT1A)
La vortioxetina (un inhibidor de la recaptación de la serotonina con propiedades de modulación de los receptores de la serotonina)
La agomelatina (un agonista de los receptores de melatonina y un antagonista de los receptores 5-HT2c
La reboxetina (un inhibidor de la recaptación de noradrenalina)

No se han demostrado diferencias significativas en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos.[202][203] Si bien algunos metanálisis de la eficacia comparativa del tratamiento han favorecido a un fármaco sobre otros, en general son comparables en eficacia.[204][205] [ ]

La orientación de los EE. UU. recomienda que el tratamiento farmacológico inicial debe ser con un antidepresivo de segunda generación (por ejemplo, ISRS, IRSN, bupropión, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina).[197] La orientación del Reino Unido recomienda ofrecer un ISRS como tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con depresión para las que el tratamiento farmacológico es adecuado.[165] Las opciones de última línea recomendadas por el NICE incluyen un IRSN o (solo en atención secundaria) un antidepresivo tricíclico o un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO).[165] Según la orientación del Reino Unido, los médicos solo deben considerar la prescripción de vortioxetina cuando no ha habido respuesta o ha sido limitada a al menos 2 antidepresivos previos.[165]

La elección del fármaco debe basarse en las preferencias del paciente, su tolerancia, su seguridad en caso de sobredosis, la presencia de otra enfermedad psiquiátrica y su eficacia en el pasado para el paciente.[181]

Determine la dosis de antidepresivos basándose en el rango de dosis objetivo que se conoce. Dentro de los rangos recomendados para varios antidepresivos de segunda generación generalmente utilizados (ISRS, venlafaxina y mirtazapina) se ha demostrado que en una población, la correlación entre la dosis y la eficacia se aplana o disminuye alrededor del punto medio, en parte debido a la disminución de la tolerabilidad a dosis más altas.[206] El tratamiento para la depresión con ISRS a dosis altas en pacientes refractarios al tratamiento a dosis intermedias no está respaldado por la evidencia y no se recomienda.[207][208][209]

Los pacientes deprimidos con trastorno emocional bipolar sin diagnosticar pueden volverse maníacos si reciben antidepresivos. Pregunte al paciente sobre los antecedentes previos de posibles episodios de manía (p. ej., periodos de días a semanas marcados por una energía fuera de lo común, euforia, insomnio, hiperactividad o alteración del juicio) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos.

Antidepresivos y riesgo de suicidio

Aunque el resultado neto de la respuesta antidepresiva es una reducción significativa en la ideación suicida, existen cierta evidencia de un aumento de los pensamientos y comportamientos suicidas en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[210][211][212][213] Esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[214] Los resultados de un gran metanálisis sugieren que en adultos menores de 25 años, el riesgo tanto de aparición como de empeoramiento de las conductas suicidas puede aumentar en las semanas 3-6 del tratamiento (pero no en las semanas 1-2).[215] Se recomienda una monitorización estrecha y la mitigación del riesgo de suicidio cuando se prescribe un antidepresivo a una persona menor de 25 años, o a cualquier persona que se considere que tiene un mayor riesgo de suicidio.[165]

Evaluación de la respuesta a los antidepresivos

Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y después mensualmente durante las siguientes 12 semanas. El Cuestionario sobre la Salud del Paciente-9 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) se puede utilizar para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Ajuste la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que experimentan una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1-2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[216] El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar 6-8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.

Tratamientos psicológicos para la depresión más grave

Los tratamientos psicológicos pueden administrarse a través de diferentes métodos y entornos, y pueden incluir sesiones individuales, grupales o virtuales. No se han encontrado diferencias claras en la eficacia entre los diferentes tipos de terapias psicológicas utilizadas para la depresión.[217] Las guías de práctica clínica sobre el tratamiento publicadas recomiendan una variedad de terapias psicológicas como opciones de primera línea para la depresión más grave, incluida la terapia cognitivo-conductual (TCC), la activación conductual, la terapia psicodinámica a corto plazo, la psicoterapia interpersonal y la terapia de resolución de problemas.[165][218] Sin embargo, la orientación del American College of Physicians solo recomienda la TCC, citando evidencia insuficiente para respaldar otros tipos de terapias psicológicas.[197]

La TCC ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[219] La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[170][Evidencia B]¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[170] La TCC tiene un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[175] También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[220]

Otras modalidades psicológicas para la depresión más grave incluyen las siguientes.[165][218]

La psicoterapia interpersonal (PTI): requiere que el paciente tenga una visión psicológica.[221] La frecuencia de la PTI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece ser eficaz para la prevención de recaídas.[222]
La terapia de solución de problemas (TSP) se enfoca en capacitar al paciente en habilidades y actitudes adaptativas para la resolución de problemas.[223][224][225] Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[226]
Activación conductual: una alternativa a la TCC menos intelectual y más conductual. Promueve de manera activa un regreso al funcionamiento y presenta la ventaja de no requerir terapeutas del más alto nivel para administrarla. Una revisión de la Cochrane encontró que era igual de eficaz que la TCC para los adultos con depresión, aunque con un bajo nivel de certeza con la evidencia disponible.[227] [ ]
Psicoterapia psicodinámica a corto plazo: puede ser útil para personas con dificultades emocionales y de desarrollo en las relaciones que contribuyen a su depresión.[165][228]

Depresión menos grave

La "depresión menos grave" ha sido definida por el NICE en el Reino Unido como una puntuación del cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire PHQ) de menos de 16.[165] Esta categoría incluye tanto los síntomas subumbrales como los leves. Los pacientes con depresión menos grave presentan síntomas de gravedad de baja a moderada, deterioro parcial, ningún síntoma psicótico, ninguna ideación suicida y ningún retraso psicomotor o agitación.

Para las personas con síntomas leves y subumbrales, el pronóstico suele ser bueno sin necesidad de farmacoterapia o terapia psicológica formal.[176][229] Para las personas con depresión menos grave que no desean tratamiento, o que sienten que sus síntomas depresivos están mejorando, puede ser adecuado un período inicial de monitorización activa, con revisión después de 2 a 4 semanas, con consejos para buscar información médica si los síntomas empeoran, y la opción de considerar el tratamiento en cualquier momento si es necesario.[165] Este enfoque puede facilitar una mayor evaluación, seguimiento y adopción de decisiones compartidas. Se recomienda la psicoeducación y el asesoramiento sobre el estilo de vida a todas las personas con depresión de cualquier gravedad. La psicoeducación por sí sola puede lograr la remisión para algunas personas con depresión menos grave.[230]

Para las personas con depresión menos grave que desean considerar el tratamiento, las guías de práctica clínica sobre el tratamiento generalmente recomiendan tratamientos no farmacológicos en primera línea, basándose en la evaluación de que la relación riesgo-beneficio no justifica el uso de farmacoterapia para la depresión leve.[165][197] Las opciones menos intensivas, como la autoayuda guiada y la TCC grupal o la activación conductual, pueden ser una opción inicial razonable en este grupo.[165] Sin embargo, es importante tener en cuenta que, como en todos los pacientes con depresión, el tratamiento es individualizado, y puede haber razones para considerar el tratamiento farmacológico desde el punto de vista en este grupo en determinadas circunstancias (por ejemplo, cuando hay antecedentes de depresión grave, cuando hay falta de acceso al tratamiento psicológico, cuando el paciente tiene preferencia por la farmacoterapia o cuando hay antecedentes de una respuesta previa positiva a la farmacoterapia).

La combinación de terapia psicológica y farmacoterapia no ofrece ninguna ventaja demostrada a corto plazo en este grupo. Sin embargo, la terapia psicológica continua con manejo con antidepresivos es una opción eficaz cuando se continúa tanto en las fases agudas como en las continuas del tratamiento.[173]

La elección inicial del tratamiento debe guiarse por las preferencias del paciente. Las opciones incluyen lo siguiente:

Intervenciones de apoyo: libros de autoayuda, yoga, ejercicios de relajación, terapia con luz, actividad física, tai chi, musicoterapia y acupuntura.[231][232][233][234][235][236][237][238][239][240][241][242] [ ]
Tratamiento por ordenador: TCC, TRP y manejo del estrés.[243][244][245][246][247][248][249][250]
Tratamiento antidepresivo
Terapia psicológica: TCC, PTI, TRP o una intervención basada en la atención plena[251][252][253]

Intervenciones de apoyo

Para algunas personas que tienen síntomas más leves, es posible que el grado de deterioro o angustia de estos síntomas no supere el estigma que la persona atribuye a la aceptación de cualquier forma de tratamiento psiquiátrico; para estas personas, un enfoque directo en el manejo de los síntomas puede ser la estrategia óptima.[254]
Los libros de autoayuda son populares y pueden tener beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[231]
El yoga pueden tener un efecto beneficioso sobre los trastornos depresivos, pero hay variaciones importantes entre las intervenciones, los informes y su factibilidad.[255]
Entre otras intervenciones de apoyo se incluyen ejercicios de relajación, terapia liviana, actividad física, tai chi, musicoterapia y acupuntura.[232][233][234][235][236][237][238][239][240][241][242][256][257][258][259] [ ] En las personas con depresión, se observaron tasas de remisión más elevadas en el grupo que realizó ejercicio a altas dosis, además de continuar el tratamiento con ISRS, en comparación con el grupo que hizo ejercicio a dosis bajas, más los ISRS.[238] Por el contrario, la interrupción del ejercicio puede empeorar los síntomas depresivos.[260][261] [ ]

Tratamiento computarizado

Las intervenciones basadas en Internet y en dispositivos móviles son un desarrollo prometedor y que está surgiendo rápidamente, y demuestran su eficacia. Las intervenciones digitales tienen el potencial de ampliar el acceso a la atención basada en la evidencia para la depresión al llegar a las poblaciones desatendidas, y también pueden aumentar la calidad de la atención al aumentar el tratamiento cara a cara. Pueden facilitar la atención colaborativa y la toma de decisiones compartida.[243][244][245][246][247][248][249][250]
Pueden ser útiles para las personas que no pueden acceder, pagar o programar la TCC presencial individual o grupal.
La evidencia es mayor para la TCC por Internet (TCCi) y sugiere que la TCCi guiada (TCCi respaldada por orientación humana) es tan eficaz como la TCC cara a cara.[262][263] La TCC no guiada también demuestra eficacia, pero con magnitudes del efecto del tratamiento más pequeños.[244] Es posible que otros tipos de autoayuda e intervenciones autoguiadas, como las estrategias de activación conductual, desempeñen un papel cada vez más importante, en particular para aquellos con síntomas menos graves de depresión.[250][264][265][266]
La TCCi basada en teléfonos inteligentes y los nuevos enfoques basados en aplicaciones son cada vez más populares entre los pacientes; no se han establecido pruebas de su eficacia, aunque las pruebas preliminares sobre su viabilidad y eficacia parecen prometedoras.[267]
Se han señalado varios obstáculos clave para las intervenciones digitales, incluida la preocupación por la reducción del acceso a la atención para las personas con niveles más bajos de alfabetización digital, entre las que pueden incluirse las personas de edad avanzada. Existe evidencia que sugiere que los pacientes con un nivel educativo más bajo pueden estar en mayor riesgo de deterioro de los síntomas con la autoayuda guiada por internet que los pacientes con un nivel educativo más alto.[268]

terapia psicológica

La terapia psicológica (TCC, PTI o TRP) también se considera una opción de primera línea en la depresión menos grave. La terapia psicológica parece tener un impacto positivo en la calidad de vida de los personas con depresión, más allá de las reducciones medibles en la gravedad de los síntomas depresivos.[269] Como guía general, las intervenciones psicológicas enumeradas anteriormente en la sección sobre "depresión más grave" también son adecuadas para personas con "depresión menos grave".[165] La orientación británica del NICE también enumera la terapia basada en la atención plena como una posible opción adicional en este grupo.[165][270]
La depresión menos grave tratada con terapia psicológica puede tener menos probabilidades de avanzar a una depresión más grave.[271]

Tratamiento antidepresivo

El uso rutinario de antidepresivos para pacientes con depresión leve ha sido cuestionado en base a una evidencia más débil de la eficacia en personas con sintomatología más leve.[272] Algunos análisis no han determinado sistemáticamente que la depresión leve responda menos bien a los antidepresivos que la depresión grave, aunque la evidencia sobre esto es mixta en general; otros estudios sugieren una magnitud creciente del beneficio de los antidepresivos con niveles más altos de sintomatología depresiva.[166][273][274][275][276]
Por lo tanto, en ausencia de evidencia definitiva, los médicos deben guiarse por las preferencias del paciente u otros factores específicos del paciente al decidir si ofrecer farmacoterapia para la depresión menos grave.
Si se utilizan antidepresivos, siga los mismos principios que para la depresión más grave (arriba).

Depresión que no responde al tratamiento inicial

Independientemente de la gravedad de la depresión, si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, los pasos iniciales incluyen la reevaluación del diagnóstico, la evaluación de las comorbilidades y la exploración del cumplimiento del tratamiento.[277]

Para aquellos que reciben antidepresivos, continúe el tratamiento si ha habido alguna mejoría durante al menos las 6-8 semanas completas. Si la respuesta sigue siendo incompleta, y si el fármaco es bien tolerado, y aún no supera el umbral de la dosis segura, considere aumentar la dosis. Pero no continúe recetando de forma indefinida un medicamento que proporciona un beneficio inadecuado. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[278]

El aumento con terapia psicológica es una buena opción a considerar si hay una mejoría parcial con la farmacoterapia de primera línea, dado que la evidencia sugiere que la terapia combinada funciona mejor que cualquiera de los tratamientos solos con un efecto sinérgico del uso de ambos.[173][174][197] El cambio de la farmacoterapia a la terapia psicológica puede ser otra opción razonable a considerar, particularmente para aquellos con depresión menos grave (por ejemplo, si el paciente expresa esto como una preferencia y puede acceder a la TCC).[197]

Otra opción a considerar si se ha recetado un antidepresivo es cambiar a un antidepresivo alternativo.[279][280] El cambio o "switch" puede ser adecuado si no se produce una mejoría de los síntomas en las primeras 2 semanas de tratamiento; sin embargo, tenga en cuenta que la respuesta temprana puede ser, aunque no necesariamente, un indicador fiable de respuesta mantenida.[281][282][283][284]

Puede considerarse inicialmente el cambio o "switch" entre antidepresivos dentro de una clase (p. ej., de un ISRS a otro ISRS).[181] A continuación, considere un cambio de clase farmacológica; por ejemplo, si el paciente recibía un ISRS, considere un IRSN.[181] Si no se ha tolerado el tratamiento debido a sus efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento de manera semanal hasta que la respuesta sea patente.

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido a riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída.

El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo ciclo de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a una dosis y con una duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente o refractaria al tratamiento, lo que justifica un abordaje más complejo, como se describe en la sección "Depresión refractaria/resistente al tratamiento" a continuación.

Depresión resistente al tratamiento/refractaria

La evidencia para guiar las decisiones de tratamiento cuando las personas con depresión no responden a los tratamientos iniciales es muy limitada.[285][286] La mayoría de los pacientes con depresión no alcanzan la remisión completa tras su primer tratamiento con antidepresivos, pero una proporción sustancial de ellos responderá a un segundo o tercer antidepresivo.[280] Los términos "refractaria al tratamiento" o "resistente al tratamiento" se han utilizado de forma variada y algo irregular, para describir la enfermedad depresiva que no ha remitido tras dos pruebas con antidepresivos a la dosis y con una duración adecuadas.[287][288] Se ha propuesto un término alternativo para enfatizar menos la respuesta binaria de remisión o no remisión y más el escenario frecuente de una respuesta al tratamiento parcial o inconstante: "depresión difícil de tratar".[289] Independientemente de la terminología, las guías de práctica clínica suelen sugerir que los médicos que trabajan en atención primaria soliciten la intervención de un psiquiatra después de dos intervenciones terapéuticas sin éxito; sin embargo, en la práctica clínica hay que mantener un equilibrio con las dificultades en la derivación, como la falta de acceso a especialistas.[182][290] Las comorbilidades y los factores psicosociales, como las vulnerabilidades del temperamento, los patrones de comportamiento y las circunstancias vitales, pueden hacer que la depresión sea más difícil de tratar.

Los nuevos síntomas, atribuidos a los efectos secundarios de la medicación, suelen interrumpir los intentos de tratamiento farmacológico; sin embargo, los síntomas somáticos están frecuentemente relacionaodos con el trastorno depresivo. Muchos efectos percibidos como secundarios a la medicación, como el deterioro cognitivo, el aumento de peso y la cefalea, se producen con la misma frecuencia en pacientes en estudio que toman placebo.[291]

Reevaluación

Puede resultar útil una reevaluación después de un aparente fracaso terapéutico, porque algunos de los síntomas depresivos residuales (p. ej., aislamiento social, la inversión en los horarios de sueño y vigilia, sentimientos de desesperanza) pueden reflejar adaptaciones conductuales a la depresión y no la depresión en sí misma. En tales casos, los síntomas se pueden corregir mejor mediante la intervención conductual o la terapia psicológica, en lugar de un nuevo ensayo de medicamentos. Los déficits cognitivos tras la remisión de los síntomas son comunes.[292] Esto puede justificar el seguimiento y, si procede, el paciente puede beneficiarse de la tranquilidad de que puede haber una mejora continua con el tiempo.

Con visitas de seguimiento breves e intermitentes, también es fácil pasar por alto los cambios cíclicos de estado de ánimo que se pueden producir entre las sesiones, que indicarían un trastorno dentro del espectro bipolar en lugar de depresión mayor pura.

Tratamiento psicológico

Compruebe y asegúrese de que el paciente ha iniciado una terapia psicológica si los múltiples agentes farmacológicos no han tenido éxito; en particular, la TCC parece ser eficaz para reducir los síntomas en la depresión resistente al tratamiento con resultados duraderos (hasta al menos 1 año).[293]

Tratamiento antidepresivo

Cambio de antidepresivos: asumiendo que el trastorno depresivo mayor sigue siendo el problema clínico más relevante, las alternativas para la depresión resistente al tratamiento/refractaria dentro de la categoría de antidepresivos incluyen la monoterapia con un tercer (o cuarto o quinto) ISRS, un IRSN o un fármaco atípico (p. ej., bupropion, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina). Una advertencia sobre este enfoque, sin embargo, es que hay pocos datos de ensayos clínicos de alta calidad que apoyen el cambio de antidepresivos en lugar de continuar con el primero (y aumentar la dosis o probar estrategias de intensificación).[285]
Combinación de antidepresivos: el proceso de cambio de antidepresivos, si se lleva a cabo, proporciona una ventana de oportunidad para la terapia antidepresiva combinada (es decir, un ISRS o IRSN más bupropión o mirtazapina) mientras se pasa de uno a otro. Sin embargo, hay pocos datos que apoyen la eficacia de las combinaciones de antidepresivos.[294][295][296][297] Una excepción notable a estas observaciones es un efecto aparentemente sinérgico cuando el segundo antidepresivo agrega antagonismo presináptico del receptor alfa-2 (por ejemplo, mirtazapina, trazodona); sin embargo, al igual que en otras estrategias combinadas, la retención del paciente en el tratamiento disminuye cuando se añaden fármacos adicionales.[298]Un especialista puede recetar dos (o, en raras ocasiones, más) antidepresivos como forma de aprovechar al máximo los efectos adversos (p. ej., añadiendo mirtazapina a un IRSN para facilitar el sueño, o bupropión a un IRSS para intentar mejorar el funcionamiento sexual). Existen algunas evidencias de que el fracaso del tratamiento con uno o varios antidepresivos no impide el éxito posterior.[279][280] Aunque la regla general es administrar antidepresivos durante al menos 6 a 8 semanas, si no se observa ninguna mejoría en las primeras 2 semanas, puede que sea adecuado cambiar de medicamento en ese momento.[282]
Selección de antidepresivos alternativos: al seleccionar un tercer (o cuarto o quinto) medicamento al que cambiar, considere no solo otro ISRS, IRSN o agente atípico (p. ej., bupropion, mirtazapina), sino también un antidepresivo tricíclico (ADT) (p. ej., amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina o nortriptilina). Históricamente la farmacoterapia de primera línea para la depresión, los ADT han caído en desuso debido a sus efectos adversos, la necesidad de aumento gradual de dosis y su potencial letalidad en la sobredosis. Sin embargo, siguen siendo eficaces y útiles para muchos pacientes. Dosifique el ADT según la monitorización terapéutica en sangre. Para la mayoría de los ADT existe un nivel terapéutico mínimo; para la nortriptilina, únicamente, existe una ventana terapéutica que define un rango de niveles de eficacia. La orientación del Reino Unido establece que los ADT solo deben ser recetados para la depresión por un médico especialista (por ejemplo, un psiquiatra) que trabaje en atención secundaria.[165]
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): En los casos en los que no ha funcionado ningún otro tratamiento y el paciente puede tolerar un periodo de lavado de su antidepresivo actual, un IMAO (p. ej., isocarboxazida, fenelzina, selegilina, tranilcipromina) puede ser excepcionalmente eficaz, aunque se asocia con un perfil de efectos adversos más graves y se recomienda solo cuando otras opciones se han demostrado ineficaces.[299][300] El periodo de lavado farmacológico depende de la vida media del antidepresivo con el que se encuentre el paciente y puede variar de 1-5 semanas. No se debe usar un IMAO sin consultar primero con un psiquiatra.[165]
Intensificación con litio: algunos estudios muestran que las combinaciones de antidepresivos con otras clases de medicamentos son mejores que solamente una combinación de diferentes antidepresivos.[301] En los pacientes que no han respondido a los antidepresivos convencionales, la intensificación con litio es un enfoque basado en la evidencia.[302][303] La intensificación con litio debe iniciarse por un psiquiatra dado su estrecho margen terapéutico y los riesgos de toxicidad accidental por una dosificación excesiva e interacciones farmacológicas.
Intensificación con antipsicóticos: la intensificación con algunos fármacos se está convirtiendo en una práctica cada vez más frecuente y puede mejorar los resultados, incluso en adultos mayores.[303][304][305][306] [ ] Sin embargo, la intolerancia al y la interrupción del tratamiento son más frecuentes con la mayoría de los antipsicóticos complementarios en comparación con el placebo.[307]Un estudio de cohortes notificó un mayor riesgo de mortalidad en pacientes que recibieron intensificación con un antipsicótico para la depresión en comparación con los pacientes que recibieron un segundo antidepresivo.[308] No está claro si esto es un efecto farmacológico de los antipsicóticos o un reflejo de la probabilidad de que los antipsicóticos sean prescritos a pacientes que tienen un mayor riesgo de mortalidad por otras causas. Debido a este riesgo potencial, la intensificación con un antipsicótico para la depresión resistente al tratamiento generalmente debe ser supervisada por un psiquiatra que pueda determinar la necesidad clínica de elegir esta en lugar de otras estrategias. Hay mayor evidencia que respalde el uso de los antipsicóticos como adyuvantes a corto plazo frente al uso a largo plazo.[309] El uso a largo plazo expone a los pacientes a los efectos secundarios habituales de los antipsicóticos, como el aumento de peso, la acatisia y en pocas ocasiones, la discinesia tardía. Esta preocupación se aplica también a los nuevos fármacos como el brexpiprazol, que son similares a los antipsicóticos desde el punto de vista estructural, pero se comercializan específicamente para su uso en la depresión resistente al tratamiento. Aunque se considera eficaz (en un número reducido de estudios), los efectos secundarios son similares a los de otros antipsicóticos, por lo que es importante considerar si los beneficios superan a los riesgos en personas sin psicosis.[310][311][312][313][314][315] [ ]
Aerosol nasal de esketamina: puede ser considerado por un especialista ya sea como monoterapia o como una estrategia de aumento (para usar con un antidepresivo oral) para la depresión resistente al tratamiento. Aunque la esketamina se está utilizando con mayor frecuencia en la práctica clínica, siguen existiendo dudas sobre qué pacientes responden mejor a la misma, cuánto tiempo podrían persistir los efectos terapéuticos y durante cuánto tiempo continuar el tratamiento. Aunque ya no se considera un tratamiento de último recurso, la esketamina no es un tratamiento de primera o segunda línea. Una consideración práctica clave son los compromisos logísticos y ocupacionales que se requieren de los pacientes; por ejemplo, la necesidad de ausentarse del trabajo y de organizar el transporte y el apoyo necesarios. La disponibilidad de esketamina varía según el país de práctica y la aprobación regulatoria pertinente. En Estados Unidos, el medicamento solo está disponible a través de un programa de distribución restringida. El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, depresión respiratoria, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La esketamina está contraindicada en pacientes con enfermedad vascular aneurismática, malformación arteriovenosa o hemorragia intracerebral. El uso de esketamina en aerosol nasal más allá de las 4 semanas no está actualmente respaldado por la evidencia, dado que aún no se ha evaluado su efectividad más allá de las 4 semanas.
Otros especialistas pueden utilizar otras estrategias de aumento (p. ej., hormona tiroidea, pindolol y modafinilo, así como tratamientos emergentes como ketamina y estimulación magnética transcraneal).[316][317][318]

TEC

Cuando la depresión es lo suficientemente grave como para ser motivo de peligro, dificultad significativa o deterioro funcional, la eficacia superior de la terapia electroconvulsiva (TEC) la convierte en un tratamiento de rescate confiable y razonable. El impacto transitorio sobre la memoria y la cognición, que puede reducir el funcionamiento del paciente durante el tratamiento, hace que la TEC sea menos conveniente para los pacientes con depresión más leve. Es importante recordar que los efectos de la TEC generalmente duran solo unas pocas semanas, por lo que se necesita la farmacoterapia para mantener sus efectos o para actuar como terapia de mantenimiento. Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recaída tras la TEC.[319]

Duración del tratamiento farmacológico

La duración del tratamiento con antidepresivos después de la remisión de los síntomas depende de la evolución previa de la enfermedad. Los datos sobre los resultados del tratamiento más allá de las semanas iniciales son limitados, aunque una revisión sistemática sugiere que la eficacia de los antidepresivos, en comparación con el placebo, es estable durante al menos los primeros 6 meses de tratamiento.[320] En general, parece haber un menor riesgo de recaída cuando los antidepresivos se mantienen durante 6 meses o más.[321][322][323]

En base a esto, es aconsejable continuar con un tratamiento antidepresivo exitoso durante al menos 6-12 meses después de la remisión.[165][322]

Para las personas a las que se les recetó un antipsicótico para la depresión con síntomas psicóticos, la orientación del Reino Unido recomienda continuar el tratamiento antipsicótico durante varios meses después de la remisión, si se tolera. El NICE recomienda que la decisión sobre si dejar de tomar un antipsicótico y cuándo debe ser tomada por los servicios psiquiátricos especializados, o en consulta con ellos.[165]

La interrupción del tratamiento antidepresivo se ha asociado sistemáticamente a un mayor riesgo de recaída respecto a continuar con el tratamiento, por lo que es una decisión clínica compleja.[324][325][326] Si bien el riesgo de recidiva en una población de pacientes aumenta sin tratamiento, una proporción sustancial de pacientes puede dejar de tomar antidepresivos sin consecuencias.[327] Para algunas personas con mayor riesgo de recidiva, se puede considerar la continuación del tratamiento más allá de este período. Se recomienda la toma de decisiones compartida. Ver Tratamiento de mantenimiento y prevención de recidivas.

Interrupción de la medicación para la depresión

La preocupación más inmediata cuando se retira a un paciente del tratamiento antidepresivo es la posibilidad de una recidiva rápida, si de hecho el antidepresivo todavía estaba cumpliendo su propósito. Más allá de eso, algunos antidepresivos, particularmente los de las clases ISRS o IRSN, se asocian con un "síndrome de discontinuación". Son típicos los síntomas similares a los de la gripe, la hiperactivación, el insomnio, vértigos y alteraciones sensoriales (p. ej., 'descargas cerebrales'). Los pacientes a menudo sabrán en qué medida son vulnerables son a estos síntomas, si alguna vez se han saltado una dosis o se han quedado sin su medicamento. Los médicos deben disminuir lentamente la dosis para reducir el riesgo de síntomas desagradables de interrupción; por lo general, esto se puede hacer durante varias semanas, pero en algunos casos puede llevar varios meses o más en pacientes particularmente susceptibles.[324][328] Los fármacos con vidas medias más cortas (por ejemplo, paroxetina, venlafaxina) pueden requerir períodos más largos de disminución gradual.[329] Algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan un método proporcionado de reducción gradual; esto implica reducciones como proporción de la dosis anterior (por ejemplo, 25%) en lugar de reducir la dosis en un incremento fijo cada vez.[165] Si la dosis requerida no está disponible en forma de comprimido, es posible que se requiera una preparación líquida (si está disponible). Tenga en cuenta que los síntomas de suspensión de las personas pueden variar sustancialmente, desde los más leves y transitorios hasta los más duraderos y graves. Es importante tener una conversación anticipada con el paciente, que incluya cuándo y cómo buscar el apoyo de un profesional de salud en caso de tales síntomas.[329] Monitorice estrechamente al paciente para asegurarse de que cualquier síntoma aparente de suspensión que surja no represente en realidad una recidiva de su depresión.[272][330]

La orientación del Reino Unido aconseja que los antipsicóticos para la depresión psicótica solo deben suspenderse en servicios especializados en salud mental o siguiendo los consejos de especialistas en salud mental. Al suspender un antipsicótico, reduzca la dosis gradualmente durante al menos 4 semanas y en proporción a la duración del tratamiento.[165]

Tratamiento de mantenimiento y prevención de recidivas

En el caso de los pacientes que toman antidepresivos, se debe revisar periódicamente su uso para evaluar la eficacia y la presencia de efectos adversos, y para garantizar que su uso a largo plazo siga estando clínicamente indicado.[272]

Se recomienda la toma de decisiones compartida; las opciones para aquellos que ya toman un antidepresivo y que han logrado la remisión total o parcial son:[165]

Continuar con el tratamiento antidepresivo
Cambiar a un tratamiento psicológico para la prevención de recidivas
Continuar con el mismo antidepresivo y añadir un tratamiento psicológico para la prevención de recidivas.

El mantenimiento de los antidepresivos después de la remisión no garantiza la protección contra la recidiva, pero hay evidencias de un beneficio al menos modesto.[331]

La Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP, por sus siglas en inglés) apoya el uso del tratamiento de mantenimiento para la depresión recurrente en algunas circunstancias; la WFSBP recomienda un tratamiento de mantenimiento durante 5-10 años, o indefinidamente, para aquellas personas con mayor riesgo de depresión recurrente, especialmente cuando dos o tres intentos de retirar la farmacoterapia han sido seguidos por otro episodio en el plazo de un año.[332]Bauer M, Severus E, Köhler S, et al.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 2: maintenance treatment of major depressive disorder - update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95.

La selección y el éxito del tratamiento para la prevención de recidivas dependen del tipo y la gravedad de los síntomas depresivos, pero la mayoría de las veces se basa en el ensayo y error.

Cada vez hay más pruebas que apoyan el uso de la terapia psicológica para la prevención de la recidiva y la recurrencia, tanto cuando se utiliza sola como en combinación con la farmacoterapia.[175][333] Las modalidades específicas con eficacia demostrada para la prevención de recidivas incluyen la TCC preventiva, la TCC basada en la atención plena y la terapia interpersonal (PTI).[165][334] Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[335][336][337] En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recidivas.[338] Existe evidencia de que el cambio o "switch" durante la fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico a la psicoterapia puede ser al menos tan eficaz para prevenir recidivas como continuar con la farmacoterapia.[333][339] La terapia psicológica en pacientes que sufren de episodios recurrentes puede ser bien orientada si se dirige a la desesperación que los pacientes sienten cuando ven la recuperación como un alivio temporal del sufrimiento, y si educa a los pacientes acerca de las maneras de lidiar con y posiblemente prevenir las recurrencias.

Episodios recurrentes

Los episodios recurrentes de la depresión mayor se deben tratar con el mismo tratamiento antidepresivo que anteriormente llevó a la remisión, siempre que estas recurrencias no se produzcan durante el tratamiento de mantenimiento adecuado con ese medicamento.

Embarazo

La depresión que coincide con el embarazo genera un dilema clínico importante. Por un lado, el feto está expuesto a un daño potencial debido a la mayor probabilidad de un abuso de sustancias, de negligencias sobre su salud o del suicidio por parte de la madre. Por otro lado, todos los antidepresivos cruzan la barrera placentaria, con el potencial de causar un daño iatrogénico al feto. Los estudios de seguridad del uso de antidepresivos en el embarazo en su mayor parte afirman que el riesgo para el feto es mínimo.[340][341] Existe escasa evidencia que proceda de ensayos controlados. Faltan datos consistentes para apoyar la toma de decisiones completamente informada.

Riesgos obstétricos del uso de antidepresivos durante el embarazo

Algunos estudios de cohortes han objetivado un pequeño incremento del riesgo de preeclampsia, hemorragia postparto y diabetes gestacional en mujeres que mantienen los antidepresivos durante el embarazo.[342][343] En base a evidencia ambivalente sobre un mayor riesgo de hemorragia postparto asociada con los antidepresivos, el gobierno del Reino Unido ha aconsejado ser prudentes.[344]

Riesgos psiquiátricos de la suspensión de los antidepresivos

Las mujeres que interrumpen los antidepresivos tienen mayor probabilidad de sufrir una recaída durante el embarazo.[345][346] Los datos de la encuesta nacional del Reino Unido muestran que en las mujeres en contacto con los servicios psiquiátricos del Reino Unido, es más probable que ocurran suicidios perinatales en aquellas con un diagnóstico de depresión y sin tratamiento activo en el momento de la muerte.[347]

Efectos en el feto y el niño

La depresión en sí misma puede afectar negativamente el desarrollo fetal (p. ej., que causa la hiperactividad y la irregular frecuencia cardíaca fetal), aumentar los niveles de cortisol de los bebés, impacto sobre el temperamento del bebé e influencia sobre el comportamiento en la infancia posterior y la adolescencia.[348]

En el caso de los lactantes expuestos a antidepresivos durante el embarazo, las pruebas sobre si hay un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en comparación con los lactantes de madres con depresión no tratada son contradictorias.[343][349][350][351][352][353][354]

La irritabilidad temporal y otros síntomas evocados por los síndromes de discontinuación de antidepresivos afectan a una proporción considerable de estos neonatos expuestos a antidepresivos en el útero hasta el momento del parto.[355]

Existe un pequeño aumento del riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido con el uso materno de ISRS e IRSN en cualquier trimestre (número necesario para dañar = 100).[356][357]

Recomendaciones en el manejo

Los médicos y las pacientes deben analizar detenidamente los riesgos de continuar con un tratamiento con antidepresivos durante el embarazo, frente a los riesgos de suspender o evitar los antidepresivos y exponer al feto a los efectos perjudiciales de la depresión preparto. En los EE.UU., estas discusiones las lleva a cabo con frecuencia el obstetra de la paciente; los obstetras en los EE.UU. pueden buscar más asesoramiento sobre el tratamiento especializado en los programas de acceso a la psiquiatría perinatal (Perinatal Psychiatry Access Programs) donde estén disponibles.[358] En otros lugares (p. ej., el Reino Unido) los médicos deben consultar a un consultor con experiencia en salud mental perinatal como parte de este proceso. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que si se requiere tratamiento farmacológico para la depresión perinatal, los ISRS se pueden usar como farmacoterapia de primera línea, y los IRSN son alternativas razonables.[358] A pesar de la falta de evidencias consistentes de los efectos perjudiciales de los antidepresivos para la salud y el desarrollo fetal e infantil, se requiere precaución.

Algunas clases de antidepresivos, como los ATC y los IMAO, no se usan de manera rutinaria para la depresión en el embarazo, debido a las preocupaciones sobre los riesgos potenciales para la madre y el bebé.[358] El aerosol nasal de esketamina es un medicamento relativamente nuevo y no se recomienda durante el embarazo, ya que los estudios con animales gestantes tratados con ketamina indican que la esketamina puede causar daño al feto cuando se usa durante el embarazo.

Se puede encontrar información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros productos farmacéuticos en varias fuentes. UK Teratology Information Service Opens in new window

La gravedad de los síntomas depresivos puede influir en la elección del tratamiento. En las mujeres con depresión mayor muy grave durante el embarazo, la TEC puede ser el tratamiento de elección, ya que no expone al feto a ningún riesgo conocido.[359][360] En el caso de la depresión más grave, el riesgo para el feto de los efectos potencialmente dañinos de la depresión no tratada de la madre en su salud podría superar cualquier riesgo detectable para el feto de los antidepresivos.[340][341][361] Cuando el riesgo materno y fetal de la depresión no tratada es bajo, como en el caso de la depresión leve o moderada, el balance riesgo/beneficio puede inclinarse a favor de los tratamientos no farmacológicos, como se refleja en varias guías de práctica clínica sobre el tratamiento en todo el mundo.[358][362]

Básicamente, los tratamientos psicológicos no tienen riesgo de efectos secundarios y pueden ofrecerse como una opción de primera línea para la depresión que ocurre en el embarazo, particularmente para aquellos con depresión menos grave.[358] La terapia cognitiva conductual (TCC) se asocia con un efecto de tratamiento moderado robusto para trastorno depresivo mayor durante el embarazo. La psicoterapia interpersonal también parece tener un efecto de tratamiento, pero en menor medida que la terapia cognitiva conductual (TCC).[363][364]

Es importante considerar y abordar cualquier problema psicosocial coexistente, como la violencia de pareja.

Depresión posnatal

Consulte Depresión postparto.

Adultos de edad avanzada con depresión (edad >65 años)

El tratamiento de la depresión en los adultos de edad avanzada es, en líneas generales, similar al de los pacientes adultos más jóvenes, y los antidepresivos son un tratamiento eficaz para la depresión en este grupo.[11] Los modelos de atención colaborativa pueden ser particularmente útiles para este grupo de pacientes.[365][366] Existe evidencia de la eficacia de los tratamientos psicológicos para las personas de edad avanzada con depresión, incluidos los adultos mayores que residen en entornos de atención a largo plazo, aunque la evidencia es incierta.[367] [ ] La mitigación del riesgo de suicidio es una consideración importante, dadas las tasas relativamente más altas de ideación suicida en este grupo de edad.[368]

Es necesario tener precaución al prescribir a pacientes mayores con depresión (como con cualquier tratamiento farmacológico en personas de edad avanzada) debido a un mayor riesgo de efectos secundarios y un mayor uso de medicación concurrente en esta población. Los médicos deben empezar con la dosis más baja y aumentar lentamente la dosis cuando prescriben cualquier tratamiento farmacológico a los adultos de edad avanzada, y deben ser conscientes de las posibles interacciones farmacológicas. Sin embargo, si los adultos de edad avanzada no responden a una dosis baja de antidepresivos, es posible que se requiera una dosis más alta; muchos pacientes de edad avanzada requieren en última instancia las mismas dosis de antidepresivos que se utilizan para los adultos más jóvenes.

Los criterios de la Screening Tool of Older Persons Prescriptions and Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP/START) son una herramienta de cribado fiable que permite a los prescriptores evitar el tratamiento potencialmente inadecuado (y el tratamiento inadecuado) en adultos mayores de 65 años.[11] STOPP-START Opens in new window

La terapia electroconvulsiva puede ser un tratamiento adecuado para los pacientes mayores con depresión grave y evita las complicaciones derivadas de los efectos adversos relacionados con los fármacos.[178]

Comorbilidades

Los antidepresivos pueden ser eficaces para reducir la depresión y el consumo de alcohol en pacientes con depresión comórbida y dependencia del alcohol.[369] El uso de antidepresivos en pacientes deprimidos que están en tratamiento con agonistas opioides no está bien respaldado.[370] Las evidencias disponibles sobre el uso de antidepresivos con depresión comórbida y demencia son deficientes, lo que sugiere que su valor potencial puede ser superado en muchos casos por el potencial de efectos adversos.[371] Existe cierta evidencia para que los tratamientos basados en TCC se añadan a la atención habitual en este grupo de pacientes.[372] La evidencia de una revisión de la Cochrane concluyó que los tratamientos basados en la TCC agregados a la atención habitual probablemente tengan un pequeño efecto positivo sobre los síntomas de depresión y la calidad de vida cuando se agregan a la atención habitual para las personas con demencia y deterioro cognitivo leve.[372] Un metanálisis a gran escala concluyó que las intervenciones psicológicas pueden ser superiores al tratamiento farmacológico en pacientes con demencia.[373] La evidencia es también de baja calidad, pero más favorable, para los antidepresivos en pacientes con depresión e infección por VIH.[374] El respaldo a los antidepresivos para la depresión comórbida con cáncer es mixto.[155][375] Se han recomendado abordajes no farmacológicos para el tratamiento de los síntomas depresivos durante y después del tratamiento del cáncer (por ejemplo, intervenciones basadas en la atención plena, yoga, musicoterapia, relajación, reflexología y tai chi o qigong) según las guías de práctica clínica sobre el tratamiento oncológico integral.[376]

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