Depresión en adultos

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Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Gepirona

La gepirona es un agonista selectivo del receptor de serotonina 5-HT1A por vía oral. Su mecanismo de acción aún no se comprende completamente. Tiene un mecanismo de acción diferente al de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que bloquean la reabsorción de serotonina en las células, lo que significa que es probable que tenga un perfil de efectos adversos ligeramente diferente al de otros tratamientos disponibles para la depresión, especialmente con menos potencial de disfunción sexual. Está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos sobre la base de dos EAC que demostraron una eficacia superior en comparación con el placebo, con tamaños de efecto demostrados similares a los de otros antidepresivos aprobados.[381] La gepirona aún no se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica. Actualmente no está claro si hay un subgrupo de pacientes que puedan tener más probabilidades de responder a la gepirona; la evidencia de un análisis de seguimiento de los datos de ensayos clínicos sugiere que los adultos con depresión con síntomas de ansiedad prominentes (depresión ansiosa) tuvieron una respuesta mayor que aquellos sin síntomas de ansiedad prominentes.[382] La gepirona aún no está aprobada en Europa.

Antidepresivos nuevos y novedades

Después de casi medio siglo en el que los únicos tratamientos farmacológicos estándar para la depresión se basaban en la neurotransmisión de serotonina y noradrenalina, ha habido una explosión de nuevos métodos prometedores que han surgido en la última década.[383] Se están desarrollando varios fármacos reformulados viejos y nuevos que, a diferencia de los antidepresivos tradicionales, no tienen un mecanismo de acción primario que implica neurotransmisión monoaminérgica. La Asociación Medicamentos y Alimentos de EEUU (FDA) ha aprobado el dextrometorfano/bupropión. El dextrometorfano es el primer antagonista oral de los receptores de N-metil D-aspartato (NMDA) (y agonista de los receptores sigma-1) aprobado para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Es de acción rápida, pero el mecanismo exacto de acción en el tratamiento de la depresión no está claro. El bupropión está coformulado con el dextrometorfano para aumentar y prolongar los niveles plasmáticos del dextrometorfano mediante la inhibición competitiva del citocromo P450 2D6. La aprobación se produjo tras dos resultados positivos de ensayos; el primero en el que demostró la superioridad sobre el placebo y el segundo en el que demostró la superioridad sobre el bupropión en solitario. Cabe destacar que la eficacia del dextrometorfano/bupropión se observó al principio del tratamiento (a las 1-2 semanas) y se mantuvo más adelante.[384][385] La psilocibina, un fármaco psicodélico, ha recibido la designación de terapia innovadora de la FDA para la depresión resistente al tratamiento.[386] En un ensayo de fase 2 que comparó el tratamiento con psilocibina con el tratamiento con escitalopram, hubo grados similares de mejora en ambos grupos de tratamiento.[387] Existe evidencia de que los efectos beneficiosos de la psilocibina sobre los síntomas depresivos pueden durar al menos hasta 12 meses después de la intervención en algunos pacientes.[388] Un régimen de dosis única de psilocibina ha mostrado pruebas de eficacia, según dos EAC.[389][390] Se ha sugerido que los beneficios positivos están mediados de manera directa por la terapia psicológica administrada con psilocibina en lugar de a un efecto farmacológico directo.[391] El óxido nitroso ha cosechado algunos resultados positivos preliminares en un ensayo abierto.[392] Se ha descubierto que la agomelatina, un agonista del receptor de melatonina y antagonista del receptor de serotonina 5-HT2c, es eficaz y está disponible en Europa.[393] [ ] El antibiótico minociclina ha generado algunos resultados preliminares positivos cuando se utiliza como tratamiento suplementario con antidepresivos, aunque los resultados son mixtos.[394][395][396] Dirigir la minociclina hacia las personas con depresión, evidencia de inflamación sistémica de bajo grado (proteína C-reactiva elevada) es un área emergente de investigación.[397]

Ketamina intravenosa

La ketamina intravenosa, un antagonista de los receptores NMDA, junto con su isómero inhalado, la esketamina (véase más adelante), han seguido dando mejores resultados que el placebo en el alivio de los síntomas depresivos, pero aún no se utilizan en la práctica clínica habitual.[398][399][400][401] En informes de casos, series de casos y ensayos seleccionados, la ketamina ha demostrado tener un efecto rápido en la reducción de las puntuaciones en varias escalas de depresión.[402][403][404] Existe cierta evidencia de un efecto antidepresivo sostenido hasta durante 6 semanas.[405] La ketamina intravenosa parece ser más eficaz que la esketamina intranasal.[406] No obstante, aún se desconoce su seguridad y eficacia para el uso a largo plazo.[407][408] Los efectos secundarios agudos son frecuentes y son más propensos a ocurrir en pacientes que reciben ketamina intravenosa. La mayoría de los efectos secundarios se resuelven poco después de la administración del fármaco. Incluyen los efectos psiquiátricos (siendo lo más frecuente la ansiedad), psicotomiméticos, cardiovasculares y neurológicos. Los efectos somáticos más comunes fueron cefalea, mareos, disociación, presión arterial elevada y visión borrosa.[409] El uso repetido de la ketamina en otros grupos de pacientes se ha relacionado con toxicidad urológica y hepática, déficits cognitivos y dependencia.[409]

Estimulación magnética transcraneal (EMT)

Desde su introducción en 2008, la estimulación magnética transcraneal (EMT), la aplicación de un campo magnético a través del cráneo en el cerebro para inducir la actividad eléctrica, en sesiones diarias en el transcurso de 1 a 2 meses, se ha generalizado en algunos entornos clínicos. Los datos respaldan un efecto antidepresivo de la EMT repetitiva de alta frecuencia administrada en la corteza prefrontal izquierda, y se han desarrollado guías de práctica clínica para la mejor práctica.[410][411][412] Aunque se ha llegado a un consenso sobre algunos aspectos de las indicaciones y la aplicación del tratamiento, sigue siendo un tratamiento emergente porque hay muchas preguntas clave sobre cuándo, cómo y en quién utilizarlo. En comparación con los antidepresivos, la estimulación magnética transcraneal (EMT) supone un alto coste en términos de tiempo y dinero. Por ahora, se reserva generalmente para los pacientes que no han respondido a los antidepresivos. La ausencia de psicosis y una edad más temprana puede predecir el éxito.[410] La revisión de la literatura ha encontrado evidencias inconsistentes de un beneficio en la depresión, y algunas evidencias de un efecto sinérgico con el tratamiento antidepresivo concurrente.[413][414][415][416][417][418] En un estudio de durabilidad, el tratamiento con estimulación magnética transcraneal (EMT) ha demostrado efectos duraderos y se puede usar exitosamente como una estrategia de rescate intermitente para excluir recidivas inminentes.[419] Otro estudio sugiere que el tratamiento de mantenimiento puede mejorar la durabilidad de los efectos antidepresivos de la EMT.[420] Basado en una muestra de tamaño pequeño, parece ser segura y eficaz en el embarazo, aunque los datos son limitados y más estudios controlados están justificados.[421] Se está trabajando para establecer si la variación en los parámetros de tratamiento puede afectar los resultados.[422] Otras pruebas indican que el EMT no difiere del tratamiento con EMT simulado en pacientes con depresión.[423] Se necesitan estudios confirmatorios a mayor escala.[424]

Terapia de neuromodulación de Stanford (SNT, por sus siglas en inglés)

La SNT es una técnica de estimulación cerebral no invasiva de acción rápida, que utiliza una focalización funcional guiada por resonancia magnética, que se administra durante un período de 5 días. Es una variante de un tipo de EMT que utiliza la estimulación intermitente de ráfaga theta. Está aprobado por la FDA para adultos con depresión mayor resistente al tratamiento, siguiendo los datos de EAC que demuestran no inferioridad al protocolo estándar de EMT más largo, así como los datos de un EAC de 29 adultos con depresión resistente al tratamiento que experimentaron una reducción promedio del 62% en las puntuaciones de la Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) después de 5 días de tratamiento, en comparación con una caída promedio del 14% en las puntuaciones de MADRS en el grupo de estimulación simulada.[425][426]

Estimulación del nervio vago (ENV)

La ENV (estimulación del nervio vago) implica la estimulación del nervio vago izquierdo a nivel cervical, con un dispositivo comercial.[427] Un generador, de aproximadamente el tamaño de un reloj de bolsillo, se implanta por vía subcutánea en la pared torácica izquierda y se conecta con electrodos bipolares unidos al nervio vago izquierdo.[428] El generador se programa para enviar pulsos eléctricos leves en ciclos continuos, típicamente con 30 segundos de estimulación, seguidos por 5 minutos apagado.[428] La ENV se ha aprobado en Canadá, Europa y los EE. UU. para el tratamiento suplementario a largo plazo de la depresión crónica en pacientes de 18 años de edad o más que experimentan un episodio de depresión mayor y que no han respondido adecuadamente a ≥4 tratamientos con antidepresivos adecuados.[429][430] Las evidencias sobre la eficacia de la estimulación del nervio vago (ENV) son contradictorias.[431][432] Sin embargo, en un estudio de seguimiento a largo plazo, los beneficios de la ENV en comparación con el tratamiento habitual pudieron seguir observándose durante 5 años.[433]

Estimulación cerebral profunda (ECP)

Una intervención neuroquirúrgica, la estimulación cerebral profunda (ECP) de las estructuras en el cerebro anterior ha mostrado efectos prometedores contra la depresión resistente al tratamiento en un pequeño grupo de personas, pero está lejos de ser rutinaria o de bajo riesgo.[434][435] Los resultados están limitados por el pequeño tamaño de muestra y los datos insuficientes de control aleatorizados.[436][437][438]

Estimulación transcraneal con corriente continua (ETCC)

Se aplica una corriente eléctrica débil en el cuero cabelludo, a menudo a través de un gorro. Es similar a la estimulación magnética transcraneal (EMT) en la localización del tratamiento y la tolerabilidad, pero utiliza corriente en lugar de un campo magnético. Si bien la magnitud del efecto fue similar a la que presentaba la EMT en algunos estudios, los resultados de otros ensayos fueron contradictorios.[439][440] La estimulación transcraneal con corriente continua (ETCC) parece funcionar mejor para la depresión aguda que para la depresión resistente al tratamiento y parece ser una opción relativamente segura, con solo efectos adversos menores conocidos hasta la fecha.[441]

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Dos revisiones sistemáticas y metanálisis de la eficacia de los AINE en la depresión sugieren que pueden ser eficaces (particularmente celecoxib) y seguros para esta indicación, aunque los resultados son mixtos y se necesita más trabajo para determinar en qué pacientes los AINE podrían ser más eficaces.[442][443][444]

buprenorfina

La buprenorfina, un agonista parcial de los receptores opiáceos que se utiliza actualmente de forma generalizada en el tratamiento de la adicción a los opioides, ha demostrado eficacia a corto plazo para la depresión resistente al tratamiento.[445] Faltan datos sobre la seguridad y eficacia a largo plazo.

Nutracéuticos

Se ha descubierto que el uso complementario de nutrientes de calidad farmacéutica, como la S-adenosilmetionina (SAM), acetilcisteína, el metilfolato, los ácidos grasos omega 3, la vitamina D, los probióticos y otros resulta eficaz para mejorar la respuesta a los antidepresivos en algunos estudios y añade un riesgo reducido para el paciente, si este ocurre en absoluto.[446][447][448][449][450][451][452][453][454] La hierba de San Juan es una hierba que puede ser eficaz para el tratamiento de la depresión leve a moderada.[455][456][Evidencia C]¿Cuáles son los efectos de la Hierba de San Juan en adultos con trastorno depresivo mayor en comparación con los antidepresivos?[456][Evidencia C]¿Cuáles son los efectos de la Hierba de San Juan en adultos con trastorno depresivo mayor en comparación con el placebo?[456] Sin embargo, numerosos informes indican la posibilidad de interacciones farmacológicas clínicamente significativas, que deben tenerse en cuenta si se está considerando su uso.[457][458] El ácido fólico ha generado un interés especial debido a la observación de que los pacientes con depresión tienen niveles de folato en suero más bajos que las personas sin depresión, incluidas las personas con otras enfermedades psiquiátricas.[144] El aporte suplementario con ácido fólico puede ser beneficioso para pacientes deprimidos con deficiencia de folato. El aporte suplementario de ácido fólico también puede ser eficaz cuando se agrega al tratamiento estándar con antidepresivos en pacientes que no han recibido tratamiento alguno o que no lo toleran; sin embargo, los resultados son inconsistentes.[144][459][460] Un ensayo clínico aleatorizado factorial 2×2 de multinutrientes (ácidos grasos omega-3, selenio, ácido fólico y vitamina D3 más calcio), tratamiento (grupal o individual), o su combinación, administrado a pacientes con sobrepeso y con síntomas depresivos subsíndromales, mostró que los multinutrientes no redujeron los episodios de trastorno depresivo mayor durante el primer año.[461]

Farmacogenética

La aparición de pruebas genéticas rápidas y asequibles ha llevado a la utilización creciente de pruebas genéticas para dirigir la selección de antidepresivos para la depresión.[462] Las pruebas generalmente transmiten dos tipos de información: algunos de los ensayos detectan variantes alélicas de las enzimas claves que han sido empíricamente asociadas a variaciones en la respuesta al tratamiento; la mayoría delinean las variantes hepáticas de enzimas metabolizantes de fármacos en una persona.[463] Esta información no revela qué medicamentos puede un individuo encontrar eficaz sino más bien, si una persona puede requerir altas dosis de un medicamento (siendo un metabolizante rápido que excreta el fármaco antes de que pueda inundar el cerebro adecuadamente), o dosis bajas (para un metabolizante lento que puede encontrar dosis recomendadas de fármacos que tienen efectos secundarios intolerables). Estas pruebas pueden mejorar el resultado.[464][465] Sin embargo, no han demostrado ser rentables en la práctica. Aún no se recomienda el análisis farmacogenómico para el uso rutinario.[466]

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