Prevenção primária

O uso prolongado de medicamentos imunossupressores não mostrou prevenir a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) aguda ou crônica.[61]​ Atualmente, não existe nenhuma profilaxia eficaz contra a DECH crônica. Todavia, uma intervenção precoce conduzida por uma abordagem de tratamento multidisciplinar, que inclua medicamentos imunossupressores apropriados e cuidados de suporte agressivos, é fundamental no manejo da DECH crônica.

A profilaxia é a principal estratégia para prevenir a DECH aguda.[62][63]

A combinação de medicamentos mais comumente utilizada na profilaxia de DECH aguda inclui um inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo, que bloqueiam a ativação das células T) e metotrexato ou micofenolato em baixas doses.[64][65]

As evidências continuam a influenciar o manejo da profilaxia da DECH, podendo-se considerar estratégias alternativas de tratamento profilático para populações específicas de pacientes.

Abatacepte

O abatacepte, um modulador seletivo de coestimulação de células T, está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, em combinação com um inibidor de calcineurina e metotrexato, para a prevenção da DECH aguda em pacientes submetidos a transplante alogênico de células hematopoéticas (HCT) de um doador compatível ou de um doador não aparentado com 1 alelo não compatível.

Em um ensaio clínico randomizado de fase 2, a adição de abatacepte à profilaxia padrão com um inibidor de calcineurina e metotrexato reduziu numericamente as taxas de DECH aguda grave (grau III ou IV) (6.8% vs. 14.8%) e melhorou significativamente a sobrevida livre de DECH aguda grave (93.2% vs. 82%), em pacientes com neoplasias hematológicas que se submeteram ao HCT de um doador não aparentado com HLA compatível (8/8).[66]

Ciclofosfamida pós-transplante (combinada com profilaxia padrão de tacrolimo associado a micofenolato)

Cada vez mais favorecida para a prevenção primária da DECH com base em resultados de ensaios clínicos em larga escala e em vários centros.[63][67]​​​​​[68]​ Em um estudo de fase 3 de pacientes submetidos a HCT alogênico com HLA compatível com condicionamento de intensidade reduzida, a sobrevida livre de DECH e livre de recidiva em 1 ano foi significativamente mais comum em pacientes randomizados para profilaxia à base de ciclofosfamida (ciclofosfamida, tacrolimo e micofenolato) do que naqueles atribuídos à profilaxia padrão (52.7% vs. 34.9%).[67]​ A profilaxia pós-transplante à base de ciclofosfamida é comumente usada em pacientes que foram submetidos a HCT alogênico de um doador com HLA haploidêntico (isto é, metade compatível) ou de um doador não aparentado.[69][70]​​

Imunoglobulina antitimócito de coelho

Uma imunoglobulina G policlonal, a imunoglobulina antitimócito de coelho, reduz a incidência cumulativa de DECH aguda e crônica em pacientes submetidos a HCT de doadores não aparentados. Em um estudo randomizado de fase 3, a adição de imunoglobulina antitimócito de coelho à profilaxia padrão (ciclosporina ou tacrolimo associado a metotrexato ou micofenolato) reduziu a incidência de DECH aguda em 30 e 100 dias em comparação com a profilaxia padrão (30 dias: 22% vs. 37%; 100 dias: 50% vs. 65%).[71]​ Aos 24 meses, este esquema reduziu a incidência de DECH crônica (26.3% vs. 41.3%) e melhorou a sobrevida (70.6% vs. 53.3%) e reduziu o uso de terapia imunossupressora.[72] A imunoglobulina antitimócito de coelho reduz efetivamente a incidência de DECH após HCT com doador irmão com HLA compatível.[73]

Sirolimo combinado com profilaxia padrão (ciclosporina associada a micofenolato)

Reduz a incidência de DECH aguda de grau II a IV (no dia 100) em comparação com a ciclosporina associada a micofenolato isoladamente em pacientes submetidos a HCT alogênico de um doador não aparentado com HLA compatível e com condicionamento não mieloablativo.[74]

Tacrolimo associado a sirolimo

Sugerido como um esquema alternativo à profilaxia da DECH padrão.[75][76][77][78]​ A incidência de DECH aguda (no dia +114) é semelhante entre o tacrolimo associado ao sirolimo e o tacrolimo associado ao metotrexato em pacientes que foram submetidos a HCT alogênico de um doador aparentado compatível.[78]

Prevenção secundária

Um componente crítico no manejo da doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) é seu reconhecimento precoce, além de uma intervenção imediata e eficaz que poderá prevenir a evolução para uma doença grave.[79]

O monitoramento de rotina e a comunicação aberta entre o paciente e o médico orientam a duração e a intensidade dos medicamentos imunossupressores. As ações preventivas incluem profilaxia de infecções (antibacteriana, viral e fúngica), vacinação, higiene geral e envolvimento dos especialistas necessários (odontologia, oftalmologia, ginecologia, fisioterapia, terapia psicossocial).

Recomendações sobre rastreamento e práticas preventivas para sobreviventes de longo prazo após transplante de células hematopoéticas estão disponíveis.[80][172][174]​​​​ Children's Oncology Services Opens in new window National Marrow Donor Program Opens in new window European Society for Blood and Marrow Transplantation Opens in new window Center for International Blood and Marrow Transplant Research Opens in new window American Society for Transplantation and Cellular Therapy Opens in new window​​​​

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