Abordagem

O manejo bem-sucedido da DECH exige profilaxia otimizada, tratamento imediato, monitoramento apropriado da resposta ao tratamento e cuidados de suporte (para evitar complicações e deficiência). No entanto, alcançar o sucesso pode ser desafiador devido à natureza heterogênea dos pacientes com DECH. Outros fatores que podem influenciar o manejo da DECH incluem práticas e diretrizes locais, disponibilidade de terapias e as preferências e experiência dos médicos responsáveis.

Profilaxia

A profilaxia com imunossupressores é a principal estratégia no manejo da DECH em pacientes submetidos a transplante de células hematopoéticas (HCT) alogênico.[52]

Os esquemas padrão para a profilaxia da DECH abrangem um inibidor de calcineurina (por exemplo, ciclosporina ou tacrolimo) associado a um metotrexato ou micofenolato de baixa dose.[54][75][76][77][78][79][80][81][82][83] O esquema terapêutico abrangendo um inibidor de calcineurina associado ao metotrexato demonstrou ser superior a qualquer um dos agentes isoladamente na redução da incidência de DECH e melhora na sobrevida.[54][83] Os resultados de uma metanálise não revelaram diferenças na mortalidade por todas as causas entre o tacrolimo associado ao metotrexato e ciclosporina associada ao metotrexato.[84] No entanto, o regime anterior foi superior no que diz respeito à redução da DECH aguda.[84]

Uma revisão Cochrane examinando o efeito do micofenolato versus metotrexato na prevenção de DECH aguda constatou que não há diferenças significativas na sobrevida global, mediana do tempo de sobrevivência dos neutrófilos ou a incidência de DECH aguda, recidiva, mortalidade sem recidiva e DECH crônica.[82] No entanto, o uso de micofenolato foi associado com menor incidência de mucosite, menor uso de nutrição parenteral e menor uso de medicamentos para a dor, sugerindo potencialmente um perfil de toxicidade mais favorável.[82]

Tacrolimo associado ao sirolimo foram sugeridos como um esquema alternativo para profilaxia da DECH.[85][86][87][88] Um ensaio clínico de fase 3 (Bone Marrow Transplant Clinical Trials Network [BMT CTN] 0402) não encontrou diferenças significativas na incidência de DECH aguda (até o dia 114) entre tacrolimo associado ao sirolimo e tacrolimo associado ao metotrexato.[88]

O abatacepte (um modulador seletivo de coestimulação de células T) está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, em combinação com um inibidor de calcineurina e metotrexato para a prevenção da DECH aguda em pacientes submetidos a HCT alogênico de um doador compatível ou de um doador não aparentado com 1 alelo não compatível. Em um ensaio clínico randomizado de fase 2, a adição de abatacepte à profilaxia padrão com um inibidor de calcineurina e metotrexato reduziu numericamente as taxas de DECH aguda grave (grau III ou IV) (6.8% vs 14.8%) e melhorou significativamente a sobrevida livre de DECH aguda grave (93.2% vs 82%), em pacientes com neoplasias hematológicas que se submeteram ao HCT de um doador não aparentado com HLA compatível (8/8).[55] O benefício atribuível ao abatacepte pareceu ser superior, em comparação com pacientes com doador não aparentado com um único HLA não compatível (7/8) com coorte compatível baseado em registro.[55]

É uma prática padrão iniciar medicamentos profiláticos antes do transplante; consulte os protocolos locais para obter orientação sobre quando iniciar a terapia. As doses devem ser reduzidas gradualmente de acordo com a resposta e com os níveis séricos do medicamento, conforme apropriado. O tacrolimo, sirolimo e micofenolato geralmente são administrados por um período de várias semanas a meses, dependendo do protocolo institucional e da resposta do paciente. Corticosteroides não são rotineiramente recomendados para a profilaxia de DECH.

Tratamento da DECH aguda ou síndrome de sobreposição

O tratamento da DECH é complexo, e diversos fatores (por exemplo, risco de recidiva, função dos órgãos, capacidade funcional e presença ou risco de infecções) desempenham um papel importante nas decisões de tratamento. Além disso, a combinação medicamentosa otimizada para a DECH aguda não está bem definida.

DECH cutânea leve (grau I) é tratada essencialmente com corticosteroides tópicos. Se o paciente estiver assintomático ou se a erupção cutânea estiver estável, um período de observação sem nenhum tratamento intervencionista pode ser adequado.[65]

Corticosteroides sistêmicos são iniciados para DECH cutânea mais grave e/ou qualquer comprometimento da DECH (grau II-IV).[89]​ A metilprednisolona é o tratamento inicial padrão nessa situação. Ela é administrada em combinação com uma dose terapêutica de um inibidor de calcineurina, como tacrolimo ou ciclosporina. Os pacientes com DECH de grau II-IV devem ser considerados para participação em um ensaio clínico, quando disponível.[65]

Altas doses de corticosteroides (ou seja, >2 mg/kg/dia) falharam em mostrar qualquer vantagem em relação à taxa de resposta, mortalidade sem recidiva e sobrevida global em comparação com os esquemas de baixa dose.[90] Aproximadamente 20% a 40% dos pacientes têm uma resposta duradoura em longo prazo.[91][92][93][94] Geralmente, os esquemas de redução gradual são influenciados pela resposta clínica do paciente e pelas circunstâncias (por exemplo, risco de recidiva, presença ou ausência de infecção ou outras complicações relacionadas aos corticosteroides). Um esquema de redução gradual comumente reportado ocorre ao longo de 8 a 12 semanas.

Corticosteroides orais-tópicos para DECH gastrointestinal aguda:

Alguns centros usam corticosteroides topicamente ativos tomados por via oral (corticosteroides orais-tópicos) para casos confirmados de DECH gastrointestinal.[95][96] Essas formulações têm alto metabolismo de primeira passagem; portanto, elas reduzem a absorção sistêmica, que produz efeitos locais, embora ocorram alguns efeitos sistêmicos.

A budesonida oral-tópica, combinada a um corticosteroide sistêmico, foi estudada em um estudo pequeno, monocêntrico, de 22 pacientes com DECH gastrointestinal aguda.[96] Uma resposta completa foi obtida em 77% dos pacientes tratados com budesonida comparada com 32% de resposta global no grupo-controle histórico.[96]

Um ensaio randomizado revelou que, em comparação ao placebo, a beclometasona oral-tópica permitiu que a prednisolona fosse rapidamente reduzida com poucas recidivas de DECH gastrointestinal.[95] O tratamento com beclometasona oral-tópica melhorou a sobrevida no dia 200 e 1 ano pós-transplante.[95] Outros ensaios da beclometasona oral-tópica com prednisolona para tratamento da DECH gastrointestinal estão atualmente em andamento.

Progressão da doença ou DECH aguda refratária

Se houver progressão da doença ou falta de resposta após 3 a 7 dias de terapia sistêmica com corticosteroide e inibidor de calcineurina, será necessário realizar uma terapia imunossupressora adicional, embora isso cause um aumento do risco de infecções com risco de vida (devido à imunossupressão e linfopenia) e/ou um aumento do risco de disfunção de múltiplos órgãos.[65]

A abordagem de tratamento para um paciente com DECH aguda refratária a corticosteroides é personalizada de acordo com cada caso, a critério dos médicos e do centro.[97] Foi usada uma variedade de agentes, e foram relatadas taxas de resposta variadas.[98] Não há uma prática uniforme referente à escolha de agentes adicionais após a ocorrência de DECH refratária. Fazer parte de um ensaio clínico pode ser apropriado.[65]

Tratamentos imunossupressores adicionais incluem:

Micofenolato

  • Pode ser considerado em combinação com um corticosteroide. No entanto, esse esquema não melhorou a sobrevida livre de DECH (em comparação com corticosteroide associado a placebo) quando utilizado como tratamento inicial da DECH aguda em um ensaio clínico de fase 3.[99]

Globulina antitimocítica (GAT)

  • GAT é uma infusão de anticorpos derivados de cavalos ou coelhos contra as células T humanas que podem acarretar uma imunossupressão prolongada. A GAT é comumente utilizada no contexto de uma DECH refratária a corticosteroides com taxas de resposta variáveis. Seu uso foi limitado essencialmente por causa de infecções oportunistas graves, com risco de vida, provenientes da imunossupressão prolongada.[100] As taxas de resposta após a administração da GAT foram relatadas como sendo as mais altas em pacientes com comprometimento cutâneo e as mais baixas naqueles com comprometimento hepático.[100][101] Há mais de 14 formulações de produtos derivados de cavalos e coelhos. A dose e o cronograma padrão para a administração da GAT no tratamento da DECH não foram estabelecidos até o momento.[102]

Sirolimo

  • O sirolimo demonstrou eficácia no tratamento de DECH aguda e crônica.[103][104] No entanto, foi observada uma toxicidade significativa nesses estudos, incluindo trombocitopenia, hipertrigliceridemia, neutropenia, síndrome hemolítico-urêmica e hipercolesterolemia.

Etanercepte

  • Um ensaio relatou que a combinação de etanercepte associado a corticosteroides como tratamento inicial da DECH aguda, graus II-IV, resultou em taxas de resposta completa significativamente melhores 4 semanas após o tratamento, comparada a um grupo-controle histórico de corticosteroides isoladamente.[105]

Infliximabe

  • Uma análise retrospectiva multicêntrica de 32 pacientes tratados com infliximabe para DECH aguda, graus II-IV, constatou uma taxa de resposta completa de 19% e uma taxa de resposta parcial de 40%. Pacientes homens mais jovens com comprometimento do trato gastrointestinal tiveram desfechos favoráveis. Também foi observado um aumento da taxa de complicações infecciosas.[106]

Ruxolitinibe

  • A taxa de resposta global do dia 28 foi de 57.1% entre 49 pacientes tratados com ruxolitinibe para DECH aguda refratária a corticosteroide de graus II-IV (que ocorre após o transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas) em um estudo multicêntrico aberto de fase 2 (REACH 1). A duração média da resposta foi de 2 semanas.[107]

  • Em um ensaio clínico aberto randomizado de fase 3 (REACH 2), a taxa de resposta global no dia 28 foi de 62% em pacientes tratados com ruxolitinibe, em comparação com 39% no grupo-controle (escolha do investigador em relação à terapia comumente usada).[108]

  • Ruxolitinibe foi aprovado pela FDA para uso em adultos e crianças de 12 anos ou mais com DECH aguda refratária a corticosteroide.

Alentuzumabe

  • Foi demonstrado que o alentuzumabe resulta em uma menor incidência de DECH aguda em séries de relatos de caso.[109][110] No entanto, a reconstituição imune tardia gerou incidências mais altas de infecções com risco de vida.[111][112]

Pentostatina

  • Em um ensaio de quatro grupos, de fase 2 (BMT CTN 0302) investigando etanercepte, micofenolato, denileucina diftitox e pentostatina (tudo combinado com corticosteroides) como terapia inicial para DECH aguda, a taxa de resposta completa do dia 28 para pentostatina foi de 38%, e a de sobrevida global no mês 9 foi de 47%.[113] As complicações infecciosas continuam sendo uma das toxicidades mais significativas com esse agente.

Ciclofosfamida

  • Um agente alquilante da mostarda nitrogenada. Utilizada no tratamento de vários tipos de câncer e síndromes autoimunes. É convertida no fígado para metabólitos ativos. Uma série de casos relataram eficácia para ciclofosfamida no tratamento da DECH aguda e crônica em pacientes refratários aos corticosteroides; no entanto, estes achados requerem validação em ensaios randomizados.[114]

Fotoferese extracorpórea (FEC)

  • A FEC expõe as células mononucleares sanguíneas periféricas ao 8-metoxipsoraleno fotoativado (8-MOP) e à radiação ultravioleta A (UV-A). Na fotoativação, o 8-MOP se liga covalentemente e forma pontes intercadeias no DNA, iniciando a apoptose. Esse tratamento tornou-se uma terapia adjuvante cada vez mais comum para as DECHs aguda e crônica em um esforço para minimizar a exposição a corticosteroides e permitir reduções graduais de corticosteroide de forma mais rápida.[115]

No geral, os resultados de ensaios que envolvem agentes imunossupressores adicionais têm sido insatisfatórios, e é difícil predizer quais pacientes responderão a determinadas modalidades terapêuticas. Como resultado, a perspectiva para esses pacientes até o momento tem sido desanimadora; além disso, são necessárias novas abordagens de profilaxia e de terapia inicial e de resgate.[52] Um desafio adicional no manejo global da DECH aguda refratária a corticosteroides está delineando uma programação de redução gradual ideal dos esquemas imunossupressores multimodais. Após uma intervenção imediata para DECH aguda, a supressão da corticoterapia pode lamentavelmente causar uma exacerbação da DECH aguda e/ou evoluir para a DECH crônica. Novamente, não há uma abordagem padrão para uma programação de redução gradual, pois frequentemente, isso é específico do paciente, do médico e do centro de tratamento.

Tratamento da DECH crônica

Assim como ocorre com a DECH aguda, o tratamento ideal da DECH crônica, incluindo a implementação e a suspensão de terapias específicas, permanece indefinido. A escolha dos agentes já utilizados na profilaxia e/ou no tratamento da DECH aguda também será relevante no tratamento da DECH crônica, assim como as características específicas do paciente e as preferências dos médicos e centros de tratamento. Os pacientes devem ser considerados para participação em um ensaio clínico, quando disponível.[65]

Geralmente, o tratamento da DECH crônica é menos intenso e menos agressivo que aquele utilizado na DECH aguda. Todavia, ele ainda pode exigir uma duração prolongada da terapia.

A terapia de primeira linha recomendada para os pacientes com DECH crônica é com corticosteroides sistêmicos (por exemplo, metilprednisolona).[65]​ As diretrizes do National Institutes of Health (NIH) recomendam a terapia com corticosteroides sistêmicos se houver três ou mais órgãos comprometidos ou um órgão individual com escore de gravidade acima de 2.[1]​ Agentes imunossupressores alternativos devem ser considerados se o paciente desenvolver um nível inaceitável de toxicidade (ou seja, intolerância a corticosteroides).[65]

Se houver uma resposta inadequada à terapia inicial com corticosteroide sistêmico, poderão ser necessários imunossupressores adicionais.[65]​ O grupo de trabalho do NIH define a falha da terapia inicial ou a necessidade de uma terapia secundária adicional da seguinte forma: 1) evolução da DECH crônica, independentemente da terapia de primeira linha otimizada (>1 mg/kg/dia de prednisolona por 2 semanas) ou; 2) sem melhora após 4 a 8 semanas de terapia sustentada ou; 3) impossibilidade de redução gradual da dose de corticosteroide.[1][116]​​

Os tratamentos imunossupressores adicionais ou alternativos utilizados na DECH crônica variam de acordo com a prática institucional, mas podem incluir:

Ibrutinibe

  • Um inibidor de tirosina quinase aprovado para terapia de segunda linha da DECH crônica (após a falha de uma ou mais linhas de terapia sistêmica).[117]

  • Ibrutinibe está associado ao aumento do risco de eventos cardíacos graves, inclusive arritmias e insuficiência cardíaca. As medidas de minimização de risco recomendadas incluem a realização de uma avaliação clínica da história e função cardíacas antes de iniciar o tratamento, o monitoramento rigoroso de sinais de deterioração cardíaca durante o tratamento e a interrupção do tratamento e/ou alteração da dose se forem observados novos episódios ou agravamento dos eventos cardíacos.[118]

Micofenolato

  • Comumente utilizado no tratamento da DECH crônica. Dados observacionais sugerem que o micofenolato pode ser efetivo nos pacientes com DECH crônica.[119]​ No entanto, um ensaio duplo-cego, randomizado e multicêntrico não constatou benefícios da adição de micofenolato ao tratamento sistêmico inicial em pacientes com DECH crônica.[120]

Inibidores de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo)

  • Podem ser combinados com corticosteroides sistêmicos em pacientes com DECH crônica refratária a corticosteroides, em particular se os inibidores de calcineurina não tiverem sido usados previamente (por exemplo, para profilaxia da DECH).[65]

Rituximabe

  • Um anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20. Sua eficácia em DECH crônica sugere um possível papel para as células B na patogênese da DECH crônica. O estudo retrospectivo GITMO apresentou um relatório sobre 38 pacientes com uma idade mediana de 48 anos que receberam rituximabe para a DECH crônica refratária. A taxa de resposta global foi de 65%.[121] Esses achados foram semelhantes ao estudo de fase 1/2, no qual a taxa de resposta clínica foi de 70%.[122] De maneira geral, o rituximabe foi bem tolerado, e a toxicidade ficou limitada essencialmente a eventos infecciosos.[122]

Sirolimo

  • Em um ensaio clínico de fase 2/3 (BMT CTN 0801), o sirolimo associado à prednisolona demonstrou desfechos semelhantes em longo prazo em comparação com sirolimo associado a um inibidor de calcineurina, mais prednisolona em pacientes com DECH crônica (virgens de tratamento ou respondentes precoces inadequados), mas foi mais fácil de administrar e mais bem tolerado.[123]

Pentostatina

  • A pentostatina foi estudada em um ensaio fase 2 em pacientes com DECH crônica refratária a corticosteroides com uma taxa de resposta objetiva relatada de 55%.[124] As complicações infecciosas continuam sendo uma das toxicidades mais significativas com esse agente.

Belumosudil

  • Um inibidor da proteína rho quinase 2 contendo superhélice (ROCK-2) aprovado para DECH crônica após o fracasso de duas ou mais linhas de terapia sistêmica. Em um ensaio clínico aberto randomizado de fase 2, a taxa de resposta global com belumosudil foi de 74% (acompanhamento médio de 14 meses). A pneumonia foi o evento adverso grave relatado mais comumente.[125]

Fototerapia

  • O psoraleno com ultravioleta A (UV-A) (PUVA) ou UV-B (PUVB) de banda estreita pode ser eficaz, sobretudo se não houver esclerose presente. A fototerapia é administrada na pele como PUVA ou como FEC (na qual os leucócitos são obtidos do sangue periférico por aférese, incubados com 8-MOP, irradiados e, em seguida, reinfundidos no paciente). No entanto, a fototerapia está associada a um aumento do risco de câncer de pele. Normalmente, essa terapia seria contraindicada em casos de história de câncer de pele, afacia ou fotossensibilidade.

Cuidados de suporte e monitoramento também são componentes vitais do manejo da DECH crônica, com ênfase na profilaxia contra infecções, fisioterapia, estado nutricional, controle da dor e monitoramento das interações medicamentosas e dos efeitos adversos relacionados aos medicamentos. Frequentemente, os pacientes requerem um acompanhamento rigoroso e comunicação contínua com o médico do tratamento para otimizar os cuidados globais fornecidos. O reconhecimento precoce das características de alto risco, como trombocitopenia, DECH crônica de início progressivo, comprometimento cutâneo extenso com características esclerodermatosas e comprometimento de múltiplos órgãos, bem como a intervenção precoce apropriada, são considerações importantes no manejo global.[1][8]​​[126]​​ Os exames e os intervalos de monitoramento de adultos foram publicados, e também estão disponíveis para crianças e adolescentes.[20][62] Uma série de grupos de trabalho consensual patrocinados pelo NIH forneceu uma diretriz abrangente para terapias auxiliares e de cuidados de suporte em pacientes com a DECH crônica.[127] O National Marrow Donor Program (NMDP) forneceu diretrizes de acompanhamento em longo prazo para sobreviventes de HCT alogênico.[128]

Sistemas de órgãos afetados pela DECH crônica: monitoramento e tratamento

Um monitoramento em série rigoroso de todos os sistemas de órgãos é recomendado para promover a detecção e intervenção precoces com a intenção de reverter ou prevenir a progressão das manifestações da DECH crônica e das toxicidades associadas ao tratamento. As terapias auxiliares e de cuidados de suporte são comumente empregadas em associação com o tratamento da DECH sistêmica, e em alguns casos seu uso possa contornar a necessidade de um tratamento sistêmico ou permitir a redução de doses de agentes sistêmicos.

Doenças infecciosas e imunológicas

  • Imunizações e profilaxias contra o Pneumocystis carinii, vírus da varicela-zóster e bactérias encapsuladas devem se basear em diretrizes.[129]

  • Frequentemente, as infecções são a principal causa ou fator contribuinte nos casos de mortes decorrentes da DECH crônica. A profilaxia antibacteriana é administrada a todos os pacientes com DECH crônica, contanto que imunossupressores sistêmicos estejam sendo administrados. A pneumonia por Pneumocystis <6 meses após um HCT está fortemente associada à DECH crônica. Todos os pacientes que recebem imunossupressão após um HCT alogênico devem receber a profilaxia para Pneumocystis.

  • A maioria dos especialistas defende o uso da vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b e a vacina contra Influenza (não viva, atenuada). Não devem ser administradas vacinas de vírus vivo, incluindo a vacina da gripe (influenza) com vírus vivo atenuado nem a tríplice viral.

  • Considerar reposição de imunoglobulina intravenosa (IGIV) com base nos níveis e nas infecções recorrentes. A administração universal da IGIV após um HCT não demonstrou conferir benefícios clínicos e deve ser evitada.

  • Nenhuma evidência atual dá suporte ao uso de agentes ativados por fungos.

  • Monitoramento para infecção (viral, bacteriana, fúngica e atípica).

  • Cobertura antibacteriana parenteral empírica de amplo espectro para febre.

  • Agentes antimicrobianos específicos para os organismos.

Pele e anexos

  • Fotoproteção.

  • Monitoramento para detectar neoplasia.

  • Para pele íntegra:

    • Emolientes

    • Corticosteroides tópicos. Lesões cutâneas não escleróticas sem erosões ou ulcerações (por exemplo, parecidas com líquen plano ou placas papuloescamosas) podem responder bem a corticosteroides tópicos e emolientes. O uso prolongado de corticosteroides pode ser complicado por uma atrofia cutânea local e pelo desenvolvimento de estrias.

    • Agentes antipruriginosos.

    • PUVA

    • Inibidores de calcineurina.

  • Para erosões/ulcerações:

    • Culturas microbiológicas

    • Antimicrobianos tópicos

    • Filmes protetores ou outros curativos

    • Desbridamento

    • Oxigenoterapia hiperbárica

    • Consulte um especialista em tratamento de feridas.

Boca e cavidade oral[130]

  • Manter uma boa higiene oral/dental

  • Considerar limpezas odontológicas rotineiramente e a profilaxia da endocardite

  • Monitoramento para detectar infecção e neoplasia

  • Corticosteroides tópicos de alta ou ultra alta potência e analgésicos

  • Corticosteroide sistêmico e intralesional na doença esclerótica

  • Exercícios de alongamento

  • Terapia para ressecamento oral.

Comprometimento das glândulas salivares:

  • Ingestão regular de água

  • Substituto e/ou estimulante de glândulas salivares

  • Terapia com fluoreto no domicílio.

Olhos

  • Fotoproteção

  • Monitoramento para detectar infecção, formação de catarata e aumento da pressão intraocular

  • Lágrimas artificiais

  • Pomadas oculares

  • Corticosteroides tópicos ou ciclosporina

  • Oclusão punctal

  • Ambiente umidificado

  • Protetor ocular oclusivo ou com câmara hidratante

  • Cevimelina ou pilocarpina

  • Tarsorrafia

  • Lentes de contato esclerais gás permeáveis

  • Soro autólogo, culturas microbiológicas

  • Antimicrobianos tópicos.

Vulva e vagina

  • Vigilância para detectar deficiência de estrogênio, infecção (por exemplo, vírus do herpes simples, papilomavírus humano, levedura, bacteriana), neoplasia

  • Lubrificantes à base de água

  • Estrogênios tópicos

  • Corticosteroides tópicos ou inibidores de calcineurina

  • Dilatadores

  • Cirurgia para sinéquias/obliteração extensas

  • Consulta ginecológica precoce.

Trato gastrointestinal e fígado

  • Monitoramento para detectar infecção (por exemplo, viral, fúngica)

  • Eliminar outras possíveis etiologias

  • Modificação alimentar, suplementação de enzimas para má absorção, manejo do refluxo gastrointestinal, dilatação esofágica, ácido ursodesoxicólico.

Pulmões

  • Monitoramento para infecção (por exemplo, Pneumocystis carinii, viral, fúngica, bacteriana)

  • Eliminar outras possíveis etiologias (por exemplo, infecção, refluxo gastrointestinal)

  • Corticosteroides inalatórios e/ou broncodilatadores e/ou antagonistas do receptor de leucotrieno

  • Oxigênio suplementar

  • Reabilitação pulmonar

  • Consideração de um transplante pulmonar em candidatos apropriados.

Hematopoético

  • Monitoramento para infecção (por exemplo, citomegalovírus, parvovírus)

  • Eliminar outras possíveis etiologias (por exemplo, toxicidade medicamentosa, infecção)

  • Fatores de crescimento hematopoéticos, imunoglobulina intravenosa para citopenias imunes.

Neurológica

  • Monitoramento do nível medicamentoso da calcineurina

  • Profilaxia de convulsão, incluindo controle da pressão arterial, reposição eletrolítica, anticonvulsivantes

  • Terapia ocupacional e fisioterapia

  • Tratamento das síndromes neuropáticas com antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou anticonvulsivantes.

Musculoesquelético

  • O metabolismo mineral ósseo é perturbado após um HCT alogênico, mesmo a >6 anos. As anormalidades incluem um aumento na reabsorção óssea, redução na formação óssea, osteopenia e osteoporose. Após um HCT, a densidade mineral óssea (DMO) do colo do fêmur pode ser mais afetada que as vértebras, diferentemente da osteoporose menopausada.

  • O manejo deve incluir o monitoramento para redução da amplitude de movimento, medição da densidade óssea, níveis de cálcio e 25-OH vitamina D.

  • Tratamentos apropriados podem incluir a fisioterapia, suplementos de cálcio e vitamina D e bifosfonatos para osteopenia e osteoporose.

Especialistas

O manejo da DECH requer uma abordagem multidisciplinar e o esforço da equipe. Profissionais especializados devem ser envolvidos no tratamento da DECH desde o início, seguidos por um acompanhamento de longo prazo apropriado dos pacientes com DECH aguda e/ou crônica. Os profissionais podem incluir especialistas em doenças infecciosas, dermatologistas, gastroenterologistas, nutricionistas, fisioterapeutas, cardiologistas, pneumologistas, oftalmologistas, dentistas, ginecologistas, reumatologistas e urologistas.

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