Abordagem

O manejo ideal da doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) necessita de uma abordagem de equipe multidisciplinar, composta por infectologistas, dermatologistas, gastroenterologistas, nutricionistas, fisioterapeutas, cardiologistas, pneumologistas, oftalmologistas, dentistas, ginecologistas, reumatologistas e urologistas. Os especialistas adequados devem estar envolvidos no diagnóstico, tratamento e acompanhamento.

A profilaxia ideal, o tratamento imediato, o monitoramento adequado da resposta ao tratamento e os cuidados de suporte reduzem o risco de complicações e incapacidades.[63][92]​​ Outros fatores que podem influenciar o manejo da DECH incluem práticas e diretrizes locais, disponibilidade de terapias e as preferências e experiência dos médicos responsáveis.

profilaxia da doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH)

A profilaxia com imunossupressores é a principal estratégia preventiva para pacientes submetidos ao transplante de células hematopoéticas (TCH) alogênico.[62][63]​​​ Os esquemas profiláticos padrão são baseados em inibidores de calcineurina. Os corticosteroides não são rotineiramente recomendados para a profilaxia de DECH.

Esquemas profiláticos padrão para DECH

Os esquemas padrão para profilaxia de DECH em pacientes submetidos a TCH com doador compatível, aparentado ou não, compreendem um inibidor de calcineurina (por exemplo, ciclosporina ou tacrolimo) associado a metotrexato ou micofenolato em baixa dose.​[63][102][103]​​​​

O esquema terapêutico abrangendo um inibidor de calcineurina associado ao metotrexato demonstrou ser superior a qualquer um dos agentes isoladamente na redução da incidência de DECH e melhora na sobrevida.[65][104]​​​ Uma metanálise não revelou diferenças na mortalidade por todas as causas entre o tacrolimo associado ao metotrexato e ciclosporina associada ao metotrexato.[103] No entanto, o esquema anterior foi superior no que diz respeito à redução da incidência da DECH aguda.[103]

Uma revisão Cochrane examinando o efeito do micofenolato versus metotrexato na prevenção de DECH aguda constatou que não há diferenças significativas na sobrevida global, mediana do tempo de sobrevivência dos neutrófilos ou na incidência de DECH aguda, recidiva, mortalidade sem recidiva e DECH crônica.[102] Entretanto, o micofenolato foi associado a menos mucosite, menor uso de nutrição parenteral e menor uso de analgesia, sugerindo um perfil de toxicidade mais favorável.[102]

Tacrolimo associado ao sirolimo foram sugeridos como um esquema alternativo para profilaxia da DECH.[75][76][77][78]​​​ A incidência de DECH aguda (no dia +114) é semelhante entre tacrolimo associado a sirolimo e tacrolimo associado a metotrexato em pacientes que foram submetidos a HCT alogênico de um doador aparentado compatível.[78]

As evidências continuam a influenciar o manejo da profilaxia da DECH, podendo-se considerar estratégias alternativas de tratamento profilático para populações específicas de pacientes.

Abatacepte

Um modulador seletivo de coestimulação de células T, o abatacepte é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, em combinação com um inibidor de calcineurina e metotrexato, para a prevenção de DECH aguda em pacientes submetidos a TCH alogênico de um doador não aparentado compatível ou com 1 alelo incompatível.

Em um estudo randomizado de fase 2, a adição de abatacepte à profilaxia padrão (inibidor de calcineurina associada a metotrexato) reduziu numericamente as taxas de DECH aguda grave (grau III ou IV) (6.8% vs. 14.8%) e melhorou significativamente a sobrevida livre de DECH aguda grave (93.2% vs. 82.0%) em pacientes com neoplasias hematológicas que foram submetidos a TCH de um doador não relacionado com HLA compatível (8/8).[66]

Ciclofosfamida pós-transplante (combinada com profilaxia padrão de tacrolimo associado a micofenolato)

Cada vez mais favorecida para a prevenção primária da DECH com base em resultados de ensaios clínicos em larga escala e em vários centros.[63][67][68]​​ Em um estudo de fase 3 de pacientes submetidos a TCH alogênico com HLA compatível com condicionamento de intensidade reduzida, a sobrevida livre de DECH e livre de recidiva em 1 ano foi significativamente mais comum em pacientes randomizados para profilaxia baseada em ciclofosfamida (ciclofosfamida, tacrolimo e micofenolato) do que naqueles atribuídos para profilaxia padrão (52.7% vs. 34.9%).[67]​ A profilaxia pós-transplante à base de ciclofosfamida é comumente usada em pacientes que foram submetidos a HCT alogênico de um doador com HLA haploidêntico (isto é, metade compatível) ou de um doador não aparentado.[69][70]

Imunoglobulina antitimócito de coelho

Uma imunoglobulina G policlonal, a imunoglobulina antitimócito de coelho, reduz a incidência cumulativa de DECH aguda e crônica em pacientes submetidos a TCH de doadores não aparentados. Em um estudo randomizado de fase 3, a adição de imunoglobulina antitimócito de coelho à profilaxia padrão (ciclosporina ou tacrolimo associado a metotrexato ou micofenolato) reduziu a incidência aguda de DECH em 30 e 100 dias em comparação com a profilaxia padrão (30 dias: 22% vs. 37%; 100 dias: 50% vs. 65%).[71]​ Aos 24 meses, este esquema reduziu a incidência de DECH crônica (26.3% vs. 41.3%) e levou à melhora da sobrevida (70.6% vs. 53.3%) e redução do uso de terapia imunossupressora.[72]​ A imunoglobulina antitimócito de coelho reduz efetivamente a incidência de DECH após TCH com doador irmão com HLA compatível.[73]

Sirolimo combinado com profilaxia padrão (ciclosporina associada a micofenolato)

Reduz a incidência de DECH aguda de grau II a IV (no dia 100) em comparação com ciclosporina padrão associada a micofenolato isoladamente em pacientes submetidos a TCH alogênico de um doador não aparentado com HLA compatível e com condicionamento não mieloablativo.[74]​

Tratamento da DECH aguda

O tratamento da DECH aguda é complexo, e diversos fatores (por exemplo, risco de recidiva, função dos órgãos, capacidade funcional e presença ou risco de infecções) desempenham um papel importante nas decisões de tratamento. Além disso, a combinação medicamentosa ideal não está bem definida.

DECH cutânea leve (grau I) é tratada essencialmente com corticosteroides tópicos.[63]​ Se o paciente estiver assintomático ou se a erupção cutânea estiver estável, um período de observação sem nenhum tratamento intervencionista pode ser adequado.[92]

Corticosteroides sistêmicos são iniciados para DECH cutânea mais grave e/ou sintomática e/ou qualquer envolvimento de DECH visceral (grau II-IV).[63][92][105]​​​​​​[106]​ A metilprednisolona é o tratamento inicial padrão, administrado em combinação com a dosagem terapêutica do inibidor de calcineurina usado para profilaxia de DECH (ou seja, tacrolimo ou ciclosporina).[92] Os pacientes com DECH de grau II-IV devem ser considerados para participação em um ensaio clínico, quando disponível.[92]

Com a resposta clínica, os medicamentos imunossupressores devem ser reduzidos conforme apropriado.[63][92]​​​ ​Geralmente, os esquemas de redução gradual são influenciados pela resposta clínica do paciente e pelas circunstâncias (por exemplo, risco de recidiva, presença ou ausência de infecção ou outras complicações relacionadas aos corticosteroides). Um esquema de redução gradual comumente relatado ocorre ao longo de 8 a 12 semanas.

DECH gastrointestinal aguda: corticosteroides tópicos orais

Corticosteroides topicamente ativos administrados por via oral (corticosteroides tópicos orais, por exemplo, budesonida, beclometasona) podem ser usados em casos confirmados de DECH gastrointestinal aguda em combinação com um corticosteroide sistêmico.[92][107][108][109]​​ O corticosteroide sistêmico pode ser reduzido gradualmente em pacientes que apresentam resposta clínica.

Formulações de corticosteroides tópicos orais têm alto metabolismo de primeira passagem, facilitando os efeitos locais e reduzindo a absorção sistêmica. Entretanto, alguns efeitos sistêmicos ocorrem.

Uma formulação oral patenteada de beclometasona não está disponível atualmente nos EUA. No entanto, farmácias selecionadas podem preparar essa formulação. A budesonida pode ser menos eficaz no tratamento da DECH do trato gastrointestinal superior.[92]

DECH aguda refratária a corticosteroide

Se houver progressão da doença ou ausência de resposta após 3 a 7 dias de tratamento, será necessária terapia imunossupressora adicional.[92] No entanto, a imunossupressão adicional aumentará o risco de infecções com risco de vida (devido à imunossupressão e linfopenia) e/ou disfunção de múltiplos órgãos.

Não existe uma abordagem padrão para o tratamento da DECH aguda refratária a corticosteroides.[106]​ Foi usada uma variedade de agentes, e foram relatadas taxas de resposta variadas.[110]​ Pode ser adequado participar de um ensaio clínico.[92]

Agentes imunossupressores alternativos devem ser considerados se o paciente desenvolver um nível inaceitável de toxicidade (ou seja, intolerância a corticosteroides).[92][106]

DECH aguda: tratamentos imunossupressores alternativos ou adicionais

Deve-se considerar um agente imunossupressor alternativo ou adicional na presença de DECH aguda refratária a corticosteroides ou intolerância a corticosteroides, respectivamente.[63][92]​​

Ruxolitinibe

Aprovado pela FDA e pela European Medicines Agency (EMA) para pacientes com DECH aguda refratária a corticosteroides.[111]​ O ruxolitinibe é recomendado como opção de tratamento primário para DECH aguda refratária a corticosteroides pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e pela European Society for Blood and Marrow Transplantation (ESBMT).[63][92]

A taxa de resposta global do dia 28 foi de 54.9% entre 39 pacientes tratados com ruxolitinibe para DECH aguda refratária a corticosteroides de graus II-IV (que ocorre após o transplante de células-tronco hematopoiéticas alogênico) em um estudo multicêntrico aberto de fase 2 (REACH 1).[112] ​A duração mediana da resposta foi de 345 dias.

No estudo de fase 3 aberto REACH 2 de pacientes com DECH aguda refratária a corticosteroides após transplante alogênico de células-tronco, a taxa de resposta global no dia 28 foi de 62% em pacientes randomizados para ruxolitinibe, em comparação com 39% no grupo-controle (escolha do pesquisador da terapia comumente usada).[113]

Imunoglobulina antitimocítica (GAT)

GAT é uma infusão de anticorpos derivados de cavalos ou coelhos contra as células T humanas que podem acarretar uma imunossupressão prolongada. As taxas de resposta após a administração da GAT foram relatadas como sendo as mais altas em pacientes com comprometimento cutâneo e as mais baixas naqueles com comprometimento hepático.[114][115]​​ Seu uso foi limitado essencialmente por causa de infecções oportunistas graves, com risco de vida, provenientes da imunossupressão prolongada.[114]

Há muitos antissoros para GAT diferentes derivados de cavalos e coelhos disponíveis. A dose e o cronograma padrão para a administração da GAT no tratamento da DECH não foram estabelecidos até o momento.[116]

Sirolimo

O sirolimo é eficaz no tratamento da DECH aguda e crônica.[117][118]​​ No entanto, foi observada uma toxicidade significativa nesses estudos, incluindo trombocitopenia, hipertrigliceridemia, neutropenia, síndrome hemolítico-urêmica e hipercolesterolemia.

Etanercepte

Um ensaio relatou que a combinação de etanercepte associado a corticosteroides (como tratamento inicial da DECH aguda, graus II-IV) resultou em taxas de resposta completa significativamente melhores 4 semanas após o tratamento, comparada a um grupo-controle histórico de corticosteroides isoladamente.[119]

Alentuzumabe

O alentuzumabe reduziu a incidência de DECH aguda em séries de relatos de caso.[120][121]​​ No entanto, a reconstituição imune tardia gerou incidências mais altas de infecções com risco de vida.[122][123]

Pentostatina

Em um ensaio de quatro grupos, de fase 2 (BMT CTN 0302) investigando etanercepte, micofenolato, denileucina diftitox e pentostatina (tudo combinado com corticosteroides) como terapia inicial para DECH aguda, a taxa de resposta completa do dia 28 para pentostatina foi de 38%, e a de sobrevida global no mês 9 foi de 47%.[124] As complicações infecciosas continuam sendo uma das toxicidades mais significativas com esse agente.

Fotoferese extracorpórea (FEC)

A FEC expõe células mononucleares do sangue periférico ao metoxisaleno fotoativado e à radiação ultravioleta A (UV-A). Na fotoativação, o metoxisaleno se liga covalentemente e forma pontes intercadeias no DNA, iniciando a apoptose. A FEC tornou-se uma terapia adjuvante cada vez mais comum em um esforço para minimizar a exposição a corticosteroides e permitir reduções graduais de corticosteroide de forma mais rápida.[125]

Uma revisão sistemática de estudos prospectivos concluiu que a FEC demonstrou respostas encorajadoras na DECH aguda refratária a corticosteroides e tem maior probabilidade de ser benéfica em pacientes com envolvimento cutâneo.[126] Estudos adicionais são necessários para avaliar a eficácia da FEC em crianças e adolescentes.[127]

DECH aguda: supressão da corticoterapia

O prognóstico para pacientes que desenvolvem DECH aguda grave, especialmente aqueles que não respondem a corticosteroides, geralmente é desfavorável.[128]​

A supressão da corticoterapia pode causar uma exacerbação da DECH aguda e/ou ao início da DECH crônica. Não há um cronograma padrão de redução gradual; isso dependerá do paciente, do quadro clínico e da preferência e experiência do médico.

A inclusão em um ensaio clínico é incentivada para pacientes com doença refratária a corticosteroides.[92]

Tratamento da DECH crônica

A terapia de primeira linha recomendada para os pacientes com DECH crônica é com corticosteroides sistêmicos (metilprednisolona).[92]​ As diretrizes do National Institutes of Health (NIH) recomendam a terapia com corticosteroides sistêmicos se houver três ou mais órgãos comprometidos ou qualquer órgão individual com escore de gravidade acima de 2.[1]​ Agentes imunossupressores alternativos devem ser considerados se o paciente desenvolver um nível inaceitável de toxicidade (ou seja, intolerância a corticosteroides).[92]

A escolha terapêutica é informada pelos agentes usados para profilaxia e/ou tratamento da DECH aguda, características específicas do paciente e preferência do médico e do centro responsável pelo tratamento. O tratamento para DECH crônica é geralmente menos intenso e menos agressivo do que para DECH aguda. No entanto, pode ser necessária uma duração prolongada da terapia.

Os pacientes devem ser considerados para participação em um ensaio clínico, quando disponível.[92]

DECH crônica: resposta inadequada à terapia inicial

Se houver uma resposta inadequada à terapia inicial com corticosteroide sistêmico, poderão ser necessários imunossupressores adicionais.[92]​ O grupo de trabalho do NIH define a falha da terapia inicial ou a necessidade de uma terapia secundária adicional como:[1][129]​​​​​

  • progressão da DECH crônica apesar da terapia de primeira linha ideal, ou

  • ausência de melhora após 4-8 semanas de terapia sustentada, ou

  • incapacidade de reduzir a dose de corticosteroide.

Tratamentos imunossupressores alternativos ou adicionais para o tratamento da DECH crônica foram descritos.[63][92]

Ruxolitinibe

Aprovado pela FDA para DECH crônica após falha de uma ou duas linhas de terapia sistêmica.[130] O ruxolitinibe é recomendado como opção de tratamento primário para DECH crônica refratária a corticosteroides pela NCCN e pela European Society for Blood and Marrow Transplantation (ESBMT).[63][92]​

Em um estudo randomizado aberto e de fase 3 com pacientes com 12 anos ou mais com DECH crônica moderada ou grave refratária a corticosteroides ou dependente de corticosteroides (estudo REACH3), o ruxolitinibe melhorou a taxa de resposta global em comparação com a melhor terapia disponível (escolha do pesquisador) em 24 semanas.[131]

Ibrutinibe

​Um inibidor de tirosina quinase de Bruton aprovado pela FDA para terapia de segunda linha de DECH crônica (após falha de uma ou mais linhas de terapia sistêmica).[132]

Ibrutinibe está associado ao aumento do risco de eventos cardíacos graves, inclusive arritmias e insuficiência cardíaca. As medidas de minimização de risco recomendadas incluem a realização de uma avaliação clínica da história e função cardíacas antes de iniciar o tratamento, o monitoramento rigoroso de sinais de deterioração cardíaca durante o tratamento e a interrupção do tratamento e/ou alteração da dose se forem observados novos episódios ou agravamento dos eventos cardíacos.[133][134]

Belumosudil

Aprovado pela FDA para DECH crônica após falha de pelo menos duas linhas anteriores de terapia sistêmica. Em um estudo randomizado aberto de fase 2 com pacientes com DECH crônica que receberam entre 2 e 5 linhas de terapia anteriores, a taxa de resposta global com belumosudil foi de 77% (acompanhamento mediano de 14 meses).[135] A pneumonia foi o evento adverso grave relatado mais comumente.

Axatilimabe

Aprovado pela FDA para DECH crônica após falha com, pelo menos, duas linhas anteriores de terapia sistêmica. Um estudo randomizado multinacional de fase 2 de pacientes com DECH crônica recorrente ou refratária relatou uma taxa de resposta global (TRG) de 74% no grupo com dose mais baixa de axatilimabe; uma TRG de 67% e 50% foi relatada para grupos com doses mais altas.[136]

Inibidores de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo)

Podem ser combinados com corticosteroides sistêmicos em pacientes com DECH crônica refratária a corticosteroides, em particular se os inibidores de calcineurina não tiverem sido usados previamente (por exemplo, para profilaxia da DECH).[92]

Rituximabe

Um anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20. Um estudo retrospectivo apresentou um relatório sobre 38 pacientes (com uma idade mediana de 48 anos) que receberam rituximabe para a DECH crônica refratária. A taxa de resposta global foi de 65%.[137] ​Esses achados foram semelhantes às de um estudo de fase 1/2, onde a taxa de resposta clínica foi de 70%.[138]​ O rituximabe foi bem tolerado no último estudo, e a toxicidade foi limitada principalmente a eventos infecciosos.[138]

Sirolimo

Em um estudo de fase 2/3, sirolimo associado a prednisolona demonstrou desfechos de longo prazo semelhantes aos de sirolimo associado a um inibidor de calcineurina e prednisolona em pacientes com DECH crônica (virgens de tratamento ou com resposta precoce inadequada).[139] O sirolimo associado a prednisona foi mais fácil de administrar e foi melhor tolerado.[139]

Pentostatina

A pentostatina foi estudada em um estudo de fase 2 com pacientes com DECH crônica refratária a corticosteroides. Dos 58 pacientes fortemente pré-tratados incluídos, 32 (55%) tiveram uma resposta objetiva.[140] As complicações infecciosas continuam sendo uma das toxicidades mais significativas com esse agente.

FEC

Uma terapia adjuvante cada vez mais comum para minimizar a exposição a corticosteroides e permitir reduções graduais de corticosteroide de forma mais rápida.[125]​ Uma revisão sistemática de estudos prospectivos relatou uma taxa de resposta global de 69% (dados agrupados de seis estudos de pacientes com DECH aguda ou crônica refratária a corticosteroides ou dependente de corticosteroides).[126]​ Há maior probabilidade que a FEC seja benéfica em pacientes com envolvimento cutâneo.[126] Estudos adicionais são necessários para avaliar a eficácia da FEC em crianças e adolescentes.[141]​

Sistemas de órgãos afetados pela DECH crônica: monitoramento e tratamento

Um monitoramento em série rigoroso de todos os sistemas de órgãos é recomendado para promover a detecção e intervenção precoces com a intenção de reverter ou prevenir a progressão das manifestações da DECH crônica.[142]

As terapias auxiliares são comumente empregadas em associação com o tratamento da DECH sistêmica, e em alguns casos seu uso pode contornar a necessidade de um tratamento sistêmico ou permitir a redução de doses de agentes sistêmicos.

Doenças infecciosas e imunológicas

  • Imunizações e profilaxias contra o Pneumocystis carinii, vírus da varicela-zóster e bactérias encapsuladas devem se basear em diretrizes.[143]

  • A profilaxia antibacteriana é administrada a todos os pacientes com DECH crônica, contanto que imunossupressores sistêmicos estejam sendo administrados. A pneumonia por Pneumocystis <6 meses após um TCH está fortemente associada à DECH crônica. Todos os pacientes que recebem imunossupressão após um TCH alogênico devem receber a profilaxia para Pneumocystis.

  • A maioria dos especialistas defende o uso da vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b e a vacina contra Influenza (não viva, atenuada). Não devem ser administradas vacinas de vírus vivo, incluindo a vacina da gripe (influenza) com vírus vivo atenuado nem a tríplice viral.

  • Considerar reposição de imunoglobulina intravenosa (IGIV) com base nos níveis e nas infecções recorrentes. A administração universal da IGIV após um HCT não demonstrou conferir benefícios clínicos e deve ser evitada.

  • Nenhuma evidência atual dá suporte ao uso de agentes ativados por fungos.

  • Monitoramento para infecção (viral, bacteriana, fúngica e atípica).

  • Cobertura antibacteriana parenteral empírica de amplo espectro para febre.

  • Agentes antimicrobianos específicos para os organismos.

Pele e anexos

  • Fotoproteção

  • Vigilância de neoplasia maligna

  • Para pele íntegra:

    • Emolientes

    • Corticosteroides tópicos. Lesões cutâneas não escleróticas sem erosões ou ulcerações (por exemplo, parecidas com líquen plano ou placas papuloescamosas) podem responder bem a corticosteroides tópicos e emolientes. O uso prolongado de corticosteroides pode ser complicado por uma atrofia cutânea local e pelo desenvolvimento de estrias.

    • Agentes antipruriginosos.

    • PUVA

    • Inibidores de calcineurina

  • Para erosões/ulcerações:

    • Culturas microbiológicas

    • Antimicrobianos tópicos

    • Filmes protetores ou outros curativos

    • Desbridamento

    • Oxigenoterapia hiperbárica

    • Consulte um especialista em tratamento de feridas

Boca e cavidade oral[144]

  • Manter uma boa higiene oral/dental

  • Considerar limpezas odontológicas rotineiramente e a profilaxia da endocardite

  • Monitoramento para detectar infecção e neoplasia

  • Corticosteroides tópicos de alta ou ultra alta potência e analgésicos

  • Corticosteroide sistêmico e intralesional na doença esclerótica

  • Exercícios de alongamento

  • Terapia para ressecamento oral

Comprometimento das glândulas salivares:

  • Ingestão regular de água

  • Substituto e/ou estimulante de glândulas salivares

  • terapia com fluoreto no domicílio

Olhos

  • Fotoproteção

  • Monitoramento para detectar infecção, formação de catarata e aumento da pressão intraocular

  • Lágrimas artificiais

  • Pomadas oculares

  • Corticosteroides tópicos ou ciclosporina

  • Oclusão punctal

  • Ambiente umidificado

  • Protetor ocular oclusivo ou com câmara hidratante

  • Cevimelina ou pilocarpina

  • Tarsorrafia

  • Lentes de contato esclerais gás permeáveis

  • Soro autólogo, culturas microbiológicas

  • Antimicrobianos tópicos

Vulva e vagina

  • Vigilância para detectar deficiência de estrogênio, infecção (por exemplo, vírus do herpes simples, papilomavírus humano, levedura, bacteriana), neoplasia

  • Lubrificantes à base de água

  • Estrogênios tópicos

  • Corticosteroides tópicos ou inibidores de calcineurina

  • Dilatadores

  • Cirurgia para sinéquias/obliteração extensas

  • Consulta ginecológica precoce

Trato gastrointestinal e fígado

  • Monitoramento para detectar infecção (por exemplo, viral, fúngica)

  • Eliminar outras possíveis etiologias

  • Modificação alimentar, suplementação de enzimas para má absorção, manejo do refluxo gastrointestinal, dilatação esofágica, ácido ursodesoxicólico

Pulmões

  • Monitoramento para infecção (por exemplo, Pneumocystis carinii, viral, fúngica, bacteriana)

  • Eliminar outras possíveis etiologias (por exemplo, infecção, refluxo gastrointestinal)

  • Corticosteroides inalatórios e/ou broncodilatadores e/ou antagonistas do receptor de leucotrieno

  • Oxigênio suplementar

  • Reabilitação pulmonar

  • Consideração de um transplante pulmonar em candidatos apropriados

Hematopoético

  • Monitoramento para infecção (por exemplo, citomegalovírus, parvovírus)

  • Eliminar outras possíveis etiologias (por exemplo, toxicidade medicamentosa, infecção)

  • Fatores de crescimento hematopoéticos, imunoglobulina intravenosa para citopenias imunes

Neurológica

  • Monitoramento do nível medicamentoso da calcineurina

  • Profilaxia de convulsão, incluindo controle da pressão arterial, reposição eletrolítica, anticonvulsivantes

  • Terapia ocupacional e fisioterapia

  • Tratamento das síndromes neuropáticas com antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou anticonvulsivantes

Musculoesquelético

  • O metabolismo mineral ósseo é perturbado após um HCT alogênico, mesmo a >6 anos. As anormalidades incluem um aumento na reabsorção óssea, redução na formação óssea, osteopenia e osteoporose. Após um HCT, a densidade mineral óssea (DMO) do colo do fêmur pode ser mais afetada que as vértebras, diferentemente da osteoporose menopausada.

  • O manejo deve incluir o monitoramento para redução da amplitude de movimento, medição da densidade óssea, níveis de cálcio e 25-OH vitamina D.

  • Tratamentos apropriados podem incluir a fisioterapia, suplementos de cálcio e vitamina D e bifosfonatos para osteopenia e osteoporose.

Cuidados de suporte e monitoramento

Profilaxia de infecção, fisioterapia, estado nutricional, controle da dor e monitoramento de interações medicamentosas e efeitos adversos relacionados a medicamentos são componentes essenciais do tratamento da DECH.

Os pacientes geralmente necessitam de acompanhamento rigoroso, que deve incluir uma avaliação dos sinais e sintomas de progressão da doença, resposta ao tratamento e efeitos adversos do tratamento.[145] Os planos de tratamento podem ser adaptados adequadamente para melhorar a resposta ao tratamento, controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

O reconhecimento precoce das características de alto risco, como trombocitopenia, DECH crônica de início progressivo, comprometimento cutâneo extenso com características esclerodermatosas e comprometimento de múltiplos órgãos, bem como a intervenção precoce apropriada, são considerações importantes no manejo global.[1][8]​​

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