Aspiração aguda

Os pacientes com suspeita ou observação recente de aspiração de conteúdo gástrico, sempre que possível, devem ser colocados imediatamente na posição semiprona e inclinado a 30° com a cabeça para baixo. Isso posiciona a laringe em um nível mais alto que a orofaringe e permite que o conteúdo gástrico seja drenado para fora.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A orofaringe deve ser aspirada levemente, tomando cuidado para evitar o início de um reflexo faríngeo que pode piorar a aspiração.[2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Assim que a orofaringe for aspirada, se o paciente correr risco de uma nova aspiração, não for capaz de proteger suas próprias vias aéreas (regurgitação, reflexo de tosse inadequado) ou apresentar sinais de insuficiência respiratória (taquipneia, dispneia, confusão, cianose), as vias aéreas deverão ser protegidas por intubação endotraqueal via indução em sequência rápida com pressão na cricoide.[62]Zdravkovic M, Rice MJ, Brull SJ. The clinical use of cricoid pressure: first, do no harm. Anesth Analg. 2021 Jan;132(1):261-7. https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/fulltext/2021/01000/the_clinical_use_of_cricoid_pressure__first,_do_no.35.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397697?tool=bestpractice.com [63]Birenbaum A, Hajage D, Roche S, et al. Effect of cricoid pressure compared with a sham procedure in the rapid sequence induction of anesthesia: the IRIS randomized clinical trial. JAMA Surg. 2019 Jan 1;154(1):9-17. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6439856 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30347104?tool=bestpractice.com ​ Assim que as vias aéreas estiverem protegidas, uma sonda nasogástrica deve ser inserida para esvaziar o estômago e, quando possível, o paciente pode ser inclinado a 45° com a cabeça para cima para ajudar a evitar novas aspirações.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se uma quantidade significativa de conteúdo gástrico (>20-25 mL em um adulto) tiver sido provavelmente aspirada, a broncoscopia e a sucção imediatas (em algumas horas) podem remover o líquido gástrico e o material sólido aspirados das vias aéreas centrais, ajudando a reduzir a reação inflamatória, prevenir o colapso pulmonar e diminuir o risco de infecção subsequente.[98]Dines DE, Titus JL, Sessler AD. Aspiration pneumonitis. Mayo Clin Proc. 1970 May;45(5):347-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5443233?tool=bestpractice.com

Acredita-se que um volume de aspirado gástrico >0.3 mL por quilo de peso corporal (isto é, 20-25 mL em adultos) com um pH <2.5 é considerado necessário para o desenvolvimento de pneumonite por aspiração, embora a aspiração de partículas de alimento possa causar danos pulmonares graves, mesmo se o pH do aspirado for superior a 2.5.[2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com [99]Hackett AP, Trinick RE, Rose K, et al. Weakly acidic pH reduces inflammatory cytokine expression in airway epithelial cells. Respir Res. 2016 Jul 15;17(1):82. https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-016-0399-3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27422381?tool=bestpractice.com ​ Estudos em animais têm mostrado um padrão bifásico da lesão, com um pico inicial 1-2 horas após a aspiração (efeitos de queimadura diretos) e um segundo pico 4-6 horas depois (relacionado à infiltração de neutrófilos).[1]Raghavendran K, Nemzek J, Napolitano LM, et al. Aspiration-induced lung injury. Crit Care Med. 2011 Apr;39(4):818-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3102154 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21263315?tool=bestpractice.com [2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com ​

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O aspirado gástrico é estéril em condições normais devido ao pH baixo, de modo que a infecção bacteriana não tem uma função importante nos primeiros estágios da lesão pulmonar aguda na maioria dos casos.[2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com Consequentemente, a antibioticoterapia imediata de rotina não é recomendada para pneumonite por aspiração.[2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com Mesmo se um paciente tiver febre, leucocitose ou infiltrados pulmonares, o uso imediato de antibióticos pode ser desnecessário porque isso pode selecionar organismos resistentes em um caso sem complicações de pneumonite química.

No entanto, o uso empírico de antibióticos deve ser considerado, dependendo da situação clínica (por exemplo, comprometimento respiratório grave; patologia pulmonar grave preexistente, como DPOC avançada ou doença pulmonar intersticial; imunocomprometimento, incluindo uso de corticosteroide ou imunomodulador, imunossupressão pós-transplante, quimioterapia, neutropenia; dentição de má qualidade; ou desenvolvimento de abscesso pulmonar, pneumonia necrosante ou empiema).[100]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com Na prática, os antibióticos devem ser iniciados com base na preocupação clínica e se o paciente não apresentar resposta aos cuidados de suporte.

Cultura e sensibilidade de amostras obtidas via broncoscopia com lavagem broncoalveolar ou escovado brônquico protegido, toracocentese ou sangue obtido da cultura devem orientar o tratamento antimicrobiano.[101]Lascarrou JB, Lissonde F, Le Thuaut A, et al. Antibiotic therapy in comatose mechanically ventilated patients following aspiration: differentiating pneumonia from pneumonitis. Crit Care Med. 2017 Aug;45(8):1268-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28594680?tool=bestpractice.com ​ Recomenda-se terapia empírica com antibióticos de amplo espectro se a pneumonite não resolver 48 horas após a aspiração.[2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com [102]Mandell LA, Niederman MS. Aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):651-63.​ Os antibióticos devem ser interrompidos se a preocupação de infecção diminuir, e devem ser reduzidos rapidamente se um patógeno específico for identificado. Consulte Pneumonia por aspiração, Pneumonia adquirida na comunidade e Pneumonia hospitalar.

A tomografia computadorizada (TC) pode identificar patologias relacionadas que indicam a necessidade de antibioticoterapia (por exemplo, empiema, abscesso, necrose). Consulte Abscesso pulmonar, Empiema, Derrame pleural e Sepse em adultos.

No contexto de obstrução do intestino delgado, em que há alto risco de translocação bacteriana, contaminação bacteriana do suco gástrico e sepse, o início dos antibióticos deve ser considerado imediatamente.[2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com ​ Consulte Obstrução do intestino delgado e Sepse em adultos.

Microbiologia local, padrões de resistência e riscos de infecção anaeróbia devem ser considerados ao escolher o esquema de antibioticoterapia.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ventilação por pressão positiva com pressão expiratória final positiva pode ser usada em pacientes que são intubados para proteção das vias aéreas ou por causa da insuficiência respiratória. No entanto, a ventilação por pressão positiva sem um tubo endotraqueal seguro geralmente deve ser considerada contraindicada em pacientes com aspiração suspeita ou confirmada que causa insuficiência respiratória. A pressão positiva ajuda a evitar atelectasia e melhorar a proporção ventilação-perfusão em pacientes que aspiraram conteúdo gástrico.[37]Vaughan GG, Grycko RJ, Montgomery MT. The prevention and treatment of aspiration of vomitus during pharmacosedation and general anesthesia. J Oral Maxillofac Surg. 1992 Aug;50(8):874-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1634979?tool=bestpractice.com No entanto, é fundamental realizar a aspiração endotraqueal e, se necessário, a broncoscopia pós-intubação, antes de iniciar a ventilação por pressão positiva para evitar que o material aspirado seja forçado para áreas mais profundas dos pulmões.[35]Boyd M, Chatterjee A, Chiles C, et al. Tracheobronchial foreign body aspiration in adults. South Med J. 2009 Feb;102(2):171-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139679?tool=bestpractice.com [37]Vaughan GG, Grycko RJ, Montgomery MT. The prevention and treatment of aspiration of vomitus during pharmacosedation and general anesthesia. J Oral Maxillofac Surg. 1992 Aug;50(8):874-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1634979?tool=bestpractice.com ​

O suporte ventilatório mecânico deve seguir estratégias de proteção do pulmão, conforme as diretrizes de síndrome do desconforto respiratório agudo. Consulte Síndrome do desconforto respiratório agudo.

As culturas respiratórias devem ser obtidas de pacientes em ventilação mecânica, e os antibióticos devem ser iniciados imediatamente, devido ao alto risco de evoluir para pneumonia associada à ventilação mecânica.[1]Raghavendran K, Nemzek J, Napolitano LM, et al. Aspiration-induced lung injury. Crit Care Med. 2011 Apr;39(4):818-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3102154 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21263315?tool=bestpractice.com ​ Consulte Pneumonia hospitalar.

Os pacientes com suspeita ou observação recente de aspiração de bário, sempre que possível, devem ser colocados imediatamente na posição semiprona e inclinado a 30° com a cabeça para baixo. Isso posiciona a laringe em um nível mais alto que a orofaringe e permite que o conteúdo gástrico seja drenado para fora.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A broncoscopia com sucção, se considerada, deve ser realizada imediatamente após a espiração para remover bário residual das vias aéreas e reduzir a hipoxemia. Deve-se ter cautela para minimizar a potencial disseminação de bário para áreas não afetadas com as técnicas de lavagem.

Bebês, pacientes idosos e pessoas de qualquer faixa etária com sintomas significativos devem ser internados para observação caso ainda não estejam hospitalizados.

Não existem evidências para prescrição rotineira de antibióticos após a aspiração de bário, mas os antibióticos para possível pneumonia geralmente são considerados se os infiltrados não remitirem 48 horas após a aspiração.[70]Chiu CY, Wong KS, Tsai MH. Massive aspiration of barium sulfate during an upper gastrointestinal examination in a child with dysphagia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Apr;69(4):541-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15763294?tool=bestpractice.com

Consulte Pneumonia por aspiração.