Etiologia

Os mecanismos fisiológicos que normalmente reduzem o risco de aspiração incluem a junção gastroesofágica, o esfíncter esofágico superior e os reflexos laríngeos protetores. Esses mecanismos de proteção podem ser afetados por diversas condições, idade ou medicamentos.[26]

A aspiração de alimentos e líquidos é mais comum em:[27]​​​

  • Pacientes com disfagia orofaríngea, especialmente quando é decorrente de AVC, doença de Parkinson, demência ou cirurgia da coluna cervical​​​[28]​[29]​[30]

  • Pacientes idosos

  • Pacientes que estão tomando sedativos

  • Pacientes que estão sendo alimentados por uma sonda gástrica​[29]

  • Pacientes que dependem de outros para se alimentar

  • Fumantes atuais

  • Pacientes tomando >8 medicamentos

  • Gestantes.

Entre os pacientes gravemente doentes, os principais fatores de risco para aspiração incluem:[31]

  • Episódio prévio documentado de aspiração

  • Nível de consciência reduzido (Escore na escala de coma de Glasgow <9 ou alto nível de sedação)

  • Doença neuromuscular ou anomalias estruturais congênitas ou adquiridas do trato aerodigestivo

  • Intubação endotraqueal

  • Vômitos

  • Volume gástrico residual persistentemente alto

  • Posição supina.

Fatores de risco adicionais incluem a presença de sonda nasoenteral, alimentação intermitente, cirurgia ou trauma abdominal/torácico, esvaziamento gástrico protelado, idade avançada, equipe de enfermagem inadequada, tamanho ou diâmetro grande do tubo de alimentação em crianças, posição errada do tubo de alimentação e transporte.

No período perioperatório, os fatores que aumentam a probabilidade de aspiração incluem:[8]​​​​

  • Cirurgia de extrema urgência

  • Vias aéreas difíceis

  • Profundidade de anestesia inadequada

  • Uso da posição de litotomia

  • Problemas gastrointestinais como retardo do esvaziamento gástrico, refluxo gastroesofágico, íleo paralítico, abdome agudo ou obstrução intestinal​[12]

  • Consciência deprimida

  • Aumento da gravidade da doença

  • Obesidade

  • Uso de medicamentos que reduzem a pressão do esfíncter esofágico inferior ou retardam o esvaziamento gástrico.

    • Alguns medicamentos reduzem a pressão do esfíncter esofágico inferior e promovem refluxo gastroesofágico na anestesia e nos estados patológicos e, portanto, aumentam o risco de aspiração. Esses medicamentos incluem atropina, glicopirrônio, dopamina, nitroprussiato, bloqueadores ganglionares, tiopental, antidepressivos tricíclicos, estimulantes beta-adrenérgicos, halotano, opioides e propofol.

    • Certos medicamentos retardam o esvaziamento gástrico. Os opioides podem retardar significativamente o esvaziamento gástrico e promover íleo paralítico. Os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e os agonistas duplos do receptor de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1 são conhecidos por retardar o esvaziamento gástrico e, devido ao conteúdo gástrico retido, seu uso é um fator de risco para aspiração durante procedimentos que requerem anestesia geral ou sedação profunda.​​​​​[32]​[33]​[34]

Fisiopatologia

Uma maior prevalência de doença cerebrovascular e neurológica degenerativa em pessoas com >70 anos explica o motivo pelo qual a idade avançada é um fator de risco para a aspiração. Essas condições resultam em disfagia e redução no reflexo de tosse, o que aumenta o risco de aspiração de corpos estranhos, alimentos, líquidos e contraste de bário.[4][35]​

Anticolinérgicos, antipsicóticos ou ansiolíticos também podem prejudicar o reflexo de tosse e/ou deglutição.

A taquipneia, decorrente de várias condições clínicas, altera a coordenação entre a deglutição e a respiração e aumenta o risco de aspiração.[36]

O tônus dos esfíncteres esofágicos inferior e superior diminui na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), com alguns medicamentos (anticolinérgicos, antipsicóticos e ansiolíticos) e com a colocação de sondas endotraqueais, de traqueostomia, gástricas ou nasogástricas. Essa diminuição no tônus dos esfíncteres aumenta o risco de aspiração do conteúdo gástrico.[8]

A perda ou o comprometimento dos reflexos laríngeos de proteção durante o período perioperatório contribui para o aumento do risco de aspiração pulmonar relacionada à anestesia. Além dos reflexos obnubilados da anestesia e da sedação, a posição supina durante procedimentos diagnósticos, cirúrgicos e odontológicos alinha a traqueia e a orofaringe, aumentando o risco de aspiração.[37]

Estados fisiológicos alterados como gestação, distúrbios gastrointestinais e diabetes mellitus estão associados ao retardo na taxa de esvaziamento gástrico, o que aumenta o volume gástrico. Os opioides podem retardar significativamente o esvaziamento gástrico e promover íleo paralítico. Foi demonstrado que os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e os agonistas do receptor polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1​retardam o esvaziamento gástrico.[32][33]

A gravidez aumenta o risco de aspiração porque a progesterona diminui o tônus do esfíncter esofágico inferior e retarda o esvaziamento gástrico, além do aumento da pressão intra-abdominal secundária ao útero gravídico. A aspiração de suco gástrico e a pneumonite resultante que ocorre no contexto da gravidez e da anestesia foram descritas pela primeira vez pelo epônimo Mendelson e são a base para a ampla prática do jejum pré-operatório.[38]

A aspiração de diferentes materiais gástricos pode ter efeitos diferentes. O material com pH baixo (ácido) leva à lesão pulmonar com predominância de neutrófilos. Existe a apoptose do epitélio alveolar tipo I causada pelo contato direto com ácido e a liberação de mediadores pró-inflamatórios em decorrência da ativação dos receptores sensíveis à capsaicina (TRPV-1). Em alternativa, a aspiração de pequenas partículas gástricas não ácidas (PPNA) ou bactérias estimula diretamente os macrófagos alveolares para liberar mediadores imunes/pró-inflamatórios inatos por meio da ativação de receptores scavenger polianiônicos ou receptores do tipo Toll. Mesmo sem lesões relacionadas a partículas ou ácidos, o suco gástrico pode conter enzimas digestivas, como pepsina e sais biliares, que são cáusticas para o epitélio respiratório e provavelmente influenciam o tipo e a gravidade da apresentação respiratória.[39] A maioria dos pacientes aspira conteúdo gástrico complexo, que é uma combinação de partículas alimentares gástricas, produtos bacterianos, citocinas e ácido, chamada de combinação de ácido e pequenas partículas de alimento (CAPP). A aspiração de CAPP pode agravar os danos em decorrência do efeito sinérgico do ácido e das pequenas partículas gástricas. O volume, a viscosidade, a força da inalação durante a aspiração e as defesas do hospedeiro contribuem para a apresentação variável que pode se manifestar como bronquite, bronquiolite, pneumonite/pneumonia e, finalmente, síndrome do desconforto respiratório agudo.

Independentemente do tipo de material da aspiração, há uma inflamação aguda no pulmão caracterizada por infiltração de neutrófilos, hemorragia alveolar, edema intra-alveolar e intersticial e comprometimento da remoção do líquido alveolar. Isso é seguido por um processo de reparo caracterizado pela coleta e eliminação dos detritos alveolares feitas por macrófagos e pela proliferação de células epiteliais alveolares tipo II.[40]

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