Prevenção primária
Pacientes com comorbidades ou transtornos neurológicos, ou em cuidados intensivos
Medidas para identificar doença do refluxo gastroesofágico, disfagia orofaríngea, motilidade gastrointestinal e distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus) e para reduzir a carga orofaríngea de organismos patogênicos, particularmente em pacientes com doença neurológica, pacientes com comorbidades e aqueles que estão intubados, podem potencialmente ajudar a reduzir a aspiração e complicações associadas, como pneumonia por aspiração.[54][55]
Os pacientes com AVC ou outros distúrbios que tenham comprometido a deglutição devem ser tratados com uma abordagem multidisciplinar.[56] Os pacientes com suspeita de ter algum fator de risco para aspiração devem ser cuidadosamente avaliados antes de tentar se alimentar. Isso inclui avaliação neurológica com avaliação da função cortical, dos músculos bulbares, do reflexo faríngeo e do reflexo de tosse. Um fonoaudiologista deve avaliar a deglutição nos casos não definidos.[48] Dietas modificadas (alimentos pastosos em vez de líquidos) podem ser mais fáceis de ingerir. Esses pacientes podem se beneficiar de reabilitação da deglutição, incluindo treinamento na posição ereta, dobra do queixo e deglutição lenta.
Manter a cabeceira do leito do paciente com uma elevação de 30° a 45° reduz o risco de aspiração, especialmente em pacientes gravemente enfermos ou com ventilação mecânica.[57][58] Outras medidas possivelmente úteis para evitar a aspiração em pacientes gravemente enfermos incluem a descontaminação oral com soluções antissépticas, uma posição com o queixo para baixo durante a alimentação de pacientes com disfagia, tubo de gastrostomia endoscópica percutânea ou tubo de jejunostomia endoscópica percutânea para alimentar pacientes cronicamente debilitados, alimentação manual em vez de inserir tubos de alimentação para pacientes geriátricos, dieta mecânica mole e líquidos engrossados, usar capsaicina para sensibilizar o reflexo faríngeo, aspirar secreções subglóticas em pacientes com tubos endotraqueais, suprimir o ácido gástrico com medicamentos, minimizar o uso de sedativos, monitorar os volumes residuais gástricos como um marcador dos riscos para aspiração e colocar um tubo de alimentação pós-pilórico.[37][59]
Anestesia
A aspiração de conteúdo gástrico relacionada à anestesia pode ser evitada identificando-se os pacientes suscetíveis a vômitos, minimizando o conteúdo gástrico antes da cirurgia, minimizando os estímulos eméticos e evitando a perda completa dos reflexos de proteção devido à sobressedação.[37] Os antieméticos podem ser considerados para pacientes com aumento do risco de náuseas e vômitos pós-operatórios.[54]
A aspiração de conteúdo gástrico durante a anestesia pode ser evitada seguindo-se as diretrizes das sociedades nacionais de anestesiologia. Água e outros líquidos transparentes (por exemplo, chá, café, água com gás, suco de maçã e suco de laranja sem polpa) podem ser ingeridos até 2 horas antes da anestesia em adultos saudáveis (incluindo gestantes não em trabalho de parto) e crianças que serão submetidas a cirurgia eletiva.[54][60] O período de jejum após a ingestão de sólidos deve ser de, no mínimo, 6 horas. No entanto, em procedimentos de emergência quando talvez não seja possível usar estratégias preventivas, não existem dados para sugerir que o risco de aspiração é maior devido à falta de jejum.[61] A pressão cricoide (manobra de Sellick) é comumente usada para minimizar o risco de aspiração durante a intubação endotraqueal em pacientes com alto risco de aspiração; no entanto, o benefício do deu uso de rotina é incerto.[62][63]
Uma sonda nasogástrica normalmente é inserida de modo profilático em pacientes com alto risco de aspiração durante a anestesia geral.[8]
Estimulantes gastrointestinais ou inibidores da bomba de prótons (ou antiácidos não particulados) podem ser administrados para pacientes no pré-operatório se apresentarem aumento do risco de aspiração.[54] O uso de antagonistas H2 perioperatórios pode manter o pH gástrico >2.5 nos pacientes que não fizeram jejum, fornecendo um benefício teórico na prevenção da lesão pulmonar causada pela aspiração.[64][65][66] No entanto, não existem dados que demonstram a melhora do desfecho com essa abordagem. Uma metanálise que compara a eficácia dos antagonistas H2 com os inibidores da bomba de prótons (IBPs) concluiu que uma única dose oral de antagonistas H2 antes da cirurgia é mais eficaz que o IBP. No entanto, quando administradas como duas doses orais antes da operação ou usando a rota intravenosa, as duas classes são igualmente eficazes.[67] As pacientes grávidas que precisam de anestesia devem receber um antagonista H2 pré-operatório para aumentar o pH gástrico e se submeter à intubação precoce com pressão cricoide.[38] O uso rotineiro de antagonistas H2, IBPs, antiácidos, antieméticos ou anticolinérgicos não é recomendado em pacientes sem um maior risco aparente de aspiração pulmonar.[54]
As opções de tratamento farmacológico para prevenir a aspiração são limitadas e dependem do risco do mecanismo de aspiração. Os IECAs demonstraram aumentar o reflexo da tosse em pacientes chineses e japoneses com risco de aspiração após AVC.[68]
estudos de bário
Técnicas posturais durante estudos com bário podem reduzir ou eliminar o risco de aspiração quando forem usadas pequenas quantidades de sulfato de bário.[69] Os radiologistas devem tentar evitar a entrada de bário na árvore traqueobrônquica avaliando a probabilidade de aspiração em pacientes em risco antes de iniciar o exame.[4] Os pacientes com alto risco devem ingerir um meio de contraste como o iopidol que tem menor probabilidade de prejudicar os pulmões. A gastrografina pode causar edema pulmonar e deve ser evitada em caso de suspeita de aspiração.[24]
Prevenção secundária
Os pacientes com ≥2 fatores de risco ou com aspiração documentada, intolerância persistente à alimentação ou ambos podem ser tratados com um medicamento procinético e/ou alimentados com sondas colocadas com a ponta no ou abaixo do ligamento de Treitz (ligamento de suspensão do duodeno).[44][116][117] Ensaios clínicos relativamente pequenos e monocêntricos sugeriram redução na pneumonia com metoclopramida e alimentação pós-pilórica.[116][117] Esses achados precisam ser confirmados por estudos maiores, randomizados e controlados. A melhora da higiene bucal também pode diminuir o risco de pneumonia por aspiração.[16][118]
Os pacientes com AVC ou outros distúrbios que tenham comprometido a deglutição devem ser tratados com uma abordagem multidisciplinar.[56] Embora a função de deglutição possa retornar na maioria dos pacientes 6 meses depois de um AVC, a alimentação por sonda pode ser indicada na fase aguda. O estudo Feed or Ordinary Diet (FOOD), um ensaio clínico randomizado e controlado de 3 partes, não encontrou benefícios significativos nos suplementos nutricionais em pacientes com AVC.[119][120] A nutrição precoce na primeira semana diminuiu a mortalidade. Nesse estudo, tubos de gastrostomia endoscópica percutânea, quando comparados a sondas nasogástricas, foram associados a maior mortalidade ou desfechos adversos a 6 meses. Os dados disponíveis sobre o tipo ideal de tubo de alimentação são conflitantes. Em pequenos estudos monocêntricos, demonstrou-se que a colocação pós-pilórica dos tubos de alimentação diminui o risco de pneumonia, embora não se tenha revelado qualquer diferença em outros desfechos, como a duração da ventilação mecânica, vômitos ou mortalidade.[116][121][122][123][124]
A traqueostomia ou a laringectomia podem ser opções a serem consideradas em casos altamente selecionados, como pacientes com distúrbio neurodegenerativo (por exemplo, esclerose lateral amiotrófica), ou aqueles com disfagia irreversível e aspiração recorrente (por exemplo, radiação prévia e cirurgia para câncer de garganta).
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