Abordagem
Os pacientes que aspiram normalmente terão um nível reduzido de consciência e precisarão de observação estrita por pelo menos 48 horas, no hospital ou em outro estabelecimento de saúde. Embora alguns pacientes possam ter sinais e sintomas significativos, muitos são assintomáticos, e as complicações infecciosas e a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) podem ser proteladas.[2] Um alto índice de suspeita e ação imediata serão necessários para obter desfechos ideais.
Pneumonite por aspiração
Aspiração de conteúdo gástrico
Os pacientes com suspeita ou observação recente de aspiração de conteúdo gástrico, sempre que possível, devem ser colocados imediatamente na posição semiprona e inclinado a 30° com a cabeça para baixo. Isso posiciona a laringe em um nível mais alto que a orofaringe e permite que o conteúdo gástrico seja drenado para fora. A orofaringe deve ser levemente aspirada, tomando cuidado para evitar o início de um reflexo faríngeo que pode piorar a aspiração.[2]
Assim que a orofaringe for aspirada, as vias aéreas deverão ser protegidas por intubação endotraqueal após indução em sequência rápida com pressão na cricoide se o paciente correr risco de uma nova aspiração, não for capaz de proteger suas próprias vias aéreas (regurgitação, reflexo de tosse inadequado) ou apresentar sinais de insuficiência respiratória (taquipneia, dispneia, confusão, cianose).[62][63] Assim que as vias aéreas estiverem protegidas, uma sonda nasogástrica deve ser inserida para esvaziar o estômago e, quando possível, o paciente pode ser inclinado a 45° com a cabeça para cima para ajudar a evitar novas aspirações.
Se uma quantidade significativa de conteúdo gástrico (>20-25 mL em um adulto) tiver sido provavelmente aspirada, a broncoscopia e a sucção imediatas (em algumas horas) podem remover o líquido gástrico e o material sólido aspirados das vias aéreas centrais, ajudando a reduzir a reação inflamatória, prevenir o colapso pulmonar e diminuir o risco de infecção subsequente.[98] Um volume de aspirado gástrico > 0.3 mL por quilograma de peso corporal (ou seja, 20-25 mL em adultos), com um pH < 2.5 acredita-se que seja necessário para o desenvolvimento de pneumonia de aspiração, embora a aspiração de matéria de partículas de alimento possa causar graves danos pulmonares, mesmo se o pH do aspirado estiver acima de 2.5.[2][99] Estudos em animais têm mostrado um padrão bifásico da lesão, com um pico inicial 1-2 horas após a aspiração (efeitos de queimadura diretos) e um segundo pico 4-6 horas depois (relacionado à infiltração de neutrófilos).[1][2]
O aspirado gástrico é estéril em condições normais devido ao pH baixo, de modo que a infecção bacteriana não tem uma função importante nos primeiros estágios da lesão pulmonar aguda.[2] Consequentemente, a antibioticoterapia imediata de rotina não é recomendada para pneumonite por aspiração.[2] Mesmo se um paciente tiver febre, leucocitose ou infiltrados pulmonares, o uso imediato de antibióticos pode ser desnecessário e pode selecionar organismos resistentes em um caso sem complicações de pneumonite química.
No entanto, o uso empírico de antibióticos deve ser considerado, dependendo da situação clínica (por exemplo, comprometimento respiratório grave; patologia pulmonar grave preexistente, como DPOC avançada ou doença pulmonar intersticial; imunocomprometimento, incluindo uso de corticosteroide ou imunomodulador, imunossupressão pós-transplante, quimioterapia, neutropenia; dentição de má qualidade; ou desenvolvimento de abscesso pulmonar, pneumonia necrosante ou empiema).[100] No contexto de obstrução do intestino delgado, em que há alto risco de translocação bacteriana, contaminação bacteriana do suco gástrico e sepse, o início dos antibióticos deve ser considerado imediatamente e deve ser ajustado quando os patógenos são identificados.[2] Consulte Obstrução do intestino delgado e Sepse em adultos.
Na prática, os antibióticos devem ser iniciados com base na preocupação clínica e se o paciente não apresentar resposta aos cuidados de suporte. Microbiologia local, padrões de resistência e riscos de infecção anaeróbia devem ser considerados ao escolher o esquema de antibioticoterapia. Cultura e sensibilidade de amostras obtidas via broncoscopia com lavagem broncoalveolar ou escovado brônquico protegido, toracocentese ou sangue obtido da cultura devem orientar o tratamento antimicrobiano.[101] Recomenda-se terapia empírica com antibióticos de amplo espectro se a pneumonite não resolver 48 horas após a aspiração.[2][102] Os antibióticos devem ser interrompidos se a preocupação de infecção diminuir, e devem ser reduzidos rapidamente se um patógeno específico for identificado. Consulte Pneumonia por aspiração, Pneumonia adquirida na comunidade e Pneumonia hospitalar.
A tomografia computadorizada (TC) pode identificar patologias relacionadas que indicam a necessidade de antibioticoterapia (por exemplo, empiema, abscesso, necrose). Consulte Abscesso pulmonar, Empiema, Derrame pleural e Sepse em adultos.
A ventilação por pressão positiva com pressão expiratória final positiva pode ser usada em pacientes que são intubados para proteção das vias aéreas ou por causa da insuficiência respiratória. No entanto, a ventilação por pressão positiva sem um tubo endotraqueal seguro geralmente é contraindicada em pacientes com aspiração suspeita ou confirmada que causa insuficiência respiratória. A pressão positiva ajuda a evitar atelectasia e melhorar a proporção ventilação-perfusão em pacientes que aspiraram conteúdo gástrico.[37] No entanto, é fundamental realizar a aspiração endotraqueal e, se necessário, a broncoscopia pós-intubação, antes de iniciar a ventilação por pressão positiva para evitar que o material aspirado seja forçado para áreas mais profundas dos pulmões.[35][37] O suporte ventilatório mecânico deve seguir estratégias de proteção do pulmão, conforme as diretrizes de SDRA. Consulte Síndrome do desconforto respiratório agudo.
As culturas respiratórias devem ser obtidas de pacientes em ventilação mecânica, e os antibióticos devem ser iniciados imediatamente, devido ao alto risco de evoluir para pneumonia associada à ventilação mecânica.[1] Consulte Pneumonia hospitalar.
Aspiração de bário
Isso geralmente ocorre no contexto de estudos radiológicos do trato gastrointestinal superior.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Broncoscopia mostrando aspiração de bário para o brônquio principal direito depois de um estudo de esofagografia baritada em um paciente com pulmão transplantadoDo acervo de Dr. Kamran Mahmood [Citation ends].
A broncoscopia com sucção, se considerada, deve ser realizada imediatamente após a espiração, com o objetivo de remover bário residual das vias aéreas proximais e reduzir a hipoxemia. Deve-se ter cautela para minimizar a potencial disseminação de bário para áreas não afetadas com as técnicas de lavagem. Devido à natureza inerte do sulfato de bário, geralmente não se esperam danos graves em longo prazo; no entanto, foram relatadas pneumonite grave e morte em lactentes e em pacientes idosos ou debilitados.[4][24] Bebês, pacientes idosos e pessoas de qualquer faixa etária com sintomas significativos devem ser internados para observação caso ainda não estejam hospitalizados.
Não existem evidências para prescrição rotineira de antibióticos após a aspiração de bário, mas os antibióticos para possível pneumonia geralmente são considerados se os infiltrados não remitirem 48 horas após a aspiração.[70] Consulte Pneumonia por aspiração.
Corticosteroides
Estudos em humanos não mostram nenhuma melhora na mortalidade, e a taxa de pneumonia Gram-negativa 5 dias após a aspiração foi mais alta nos pacientes que recebem corticosteroides.[103] Embora os infiltrados melhorem mais rapidamente nos pacientes que recebem corticosteroides que nos que recebem placebo, os pacientes que recebem corticosteroides podem permanecer mais tempo na unidade de terapia intensiva (UTI).[104][105]
Em geral, por causa do aumento do risco de pneumonia bacteriana Gram-negativa e da permanência prolongada na UTI, junto com a falta de qualquer benefício na mortalidade, os corticosteroides não são indicados no tratamento inicial ou empírico da pneumonite por aspiração. Eles também não são indicados para pneumonite por aspiração complicada por síndrome do desconforto respiratório agudo.[2] No entanto, corticosteroides podem ser considerados se houver outras indicações, como em pacientes selecionados com SDRA grave.[106][107] Consulte Síndrome do desconforto respiratório agudo.
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