História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem trauma recente, coagulopatia ou uso de anticoagulantes e idade avançada (>65 anos).
evidência ou história de trauma
O hematoma subdural agudo (HSD) ocorre em cerca de 10% a 20% dos pacientes que chegam ao hospital com lesão cerebral traumática.[4][30][36] São investigados sinais físicos de trauma na face, na cabeça e no pescoço. É importante notar abrasões, lacerações, avulsões ou equimoses na face ou no couro cabeludo. Em indivíduos com HSD crônico, pode haver uma história de traumatismo cranioencefálico trivial, mas geralmente há um atraso de dias ou semanas antes que os sintomas comecem a surgir.[30][32][71]
deficit neurológico focal
Se o paciente for capaz de seguir comandos, realize um exame neurológico completo, incluindo membros superiores e inferiores e nervos cranianos (por exemplo, fraqueza facial, defeitos no campo visual). Observe se há desvio do pronador (indicando hemiparesia precoce).
Um deficit motor focal é um sintoma manifesto comum do hematoma subdural (HSD). O início é repentino em pacientes com HSD agudo, mas geralmente evolui ao longo de dias ou semanas em indivíduos com HSD crônico.[30]
Dois grandes estudos de pacientes com HSD crônica relataram que 41% a 46% têm evidências de um deficit neurológico focal na apresentação (mais frequentemente hemiparesia ou marcha desordenada).[51][52]
cefaleia
Tem início agudo em pacientes com hematoma subdural (HSD) agudo, mas geralmente é gradualmente progressivo ao longo de dias ou semanas em indivíduos com HSD crônico.[30] Pode ser um sinal de aumento da pressão intracraniana, mas também é um sintoma comum na ausência de aumento da pressão intracraniana (por exemplo, devido à irritação meníngea).
Incomuns
sinais de pressão intracraniana (PIC) elevada
Pode incluir estado mental alterado, deficits oculomotores ou pupilares e vômitos. Os sinais tardios de aumento da PIC incluem pupilas fixas e dilatadas bilateralmente e tríade de Cushing (aumento da pressão de pulso devido à hipertensão sistólica, bradicardia e respiração irregular).
reflexos pupilares anormais
Observe o tamanho, a simetria e a reatividade da pupila. Anormalidades pupilares são observadas na apresentação em 30% a 50% dos pacientes com hematoma subdural agudo.[55] A resposta pupilar à luz fornece informações diagnósticas e prognósticas em pacientes com lesão cerebral traumática.[49] Algum grau de assimetria pupilar pode ser normal, mas o desenvolvimento de nova assimetria pupilar pode indicar compressão do tronco encefálico com hérnia uncal iminente, desencadeando a necessidade de avaliação e intervenção adicionais.[49] Uma pupila unilateral não reativa é consistente com uma lesão de massa ipsilateral, enquanto pupilas bilateralmente fixas e dilatadas indicam hérnia transtentorial e pressagiam um prognóstico geral desfavorável para recuperação funcional.[49]
Outros fatores diagnósticos
comuns
perda de consciência/atenção diminuída
Um sinal de desvio da linha média e hérnia, resultando em distorção e disfunção dos centros de excitação, que pode ser causado por hematoma subdural.
alterações na cognição
Pode ser um sinal de disfunção parenquimatosa ou indicar um declínio no nível de alerta, no contexto de desvio na linha média ou hérnia causada por hematoma subdural (HSD). Pacientes com um HSD agudo podem apresentar estado mental agudamente alterado (por exemplo, confusão, irritação, comportamento alterado). Em indivíduos com HSD crônico, o comprometimento cognitivo (por exemplo, confusão, problemas de memória) geralmente evolui ao longo de dias ou semanas e afeta de 31% a 58% dos pacientes na apresentação.[51][52]
disfasia
convulsão
Um sinal de irritação parenquimatosa, a qual pode ser causada por hematoma subdural.
incontinência intestinal e urinária
Pode ocorrer no cenário de convulsões ou como disfunção cerebral causada por hematoma subdural.
fraqueza localizada
Um sinal de disfunção parenquimatosa, a qual pode ser causada por hematoma subdural.
alterações sensoriais
Um sinal de disfunção parenquimatosa, a qual pode ser causada por hematoma subdural.
otorreia
Pode indicar fratura oculta da base do crânio.
rinorreia
Pode indicar fratura oculta da base do crânio.
Fatores de risco
Fortes
trauma recente
Frequentemente óbvio nos casos de hematoma subdural (HSD) agudo, embora alguns traumas possam ser triviais (por exemplo, quedas ou pancadas na cabeça) e nem sempre reconhecido ou relatado. O trauma trivial torna-se especialmente importante para os pacientes que tomam anticoagulantes. O HSD crônico pode se desenvolver após um trauma cranioencefálico trivial, muitas vezes esquecido, que pode ter ocorrido dias ou semanas antes do desenvolvimento de sintomas significativos.[30][31][32][33] Um evento traumático precedente foi identificado em 50% a 77% dos casos de hematoma subdural crônico.[28]
coagulopatia e uso de anticoagulantes
Hematomas subdurais (HSDs) espontâneos, traumáticos, agudos e crônicos ocorrem com maior frequência em pacientes recebendo anticoagulação e naqueles com coagulopatia patológica.[1][9][10][11][15][16][34][35]
O levantamento da história deve incluir perguntas sobre o uso de agentes antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, fácil formação de hematomas ou dificuldade para estancar o sangramento de pequenos cortes ou arranhões. Estimou-se que pacientes em terapia anticoagulante têm um risco de 4 a 15 vezes maior de HSD.[36] Foi relatado que os antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina) aumentam o risco de HSD em aproximadamente três vezes em relação ao risco associado aos inibidores do fator Xa ou agentes antiagregantes plaquetários.[11][16] Um estudo tipo caso-controle constatou que a maior probabilidade de HSD foi associada ao uso combinado de um antagonista da vitamina K e um medicamento antiagregante plaquetário.[16]
idade avançada (>65 anos)
Os fatores relevantes que aumentam o risco de hematoma subdural (HSD) em idosos incluem a maior incidência nessa faixa etária de lesão cerebral traumática relacionada a quedas, atrofia cerebral relacionada à idade e maior uso de anticoagulantes ou agentes antiagregantes plaquetários.[37] Entre idosos com fragilidade e multimorbidade, o HSD pode frequentemente resultar de uma queda da própria altura, com ou sem trauma cranioencefálico direto.[30][33]
uso excessivo de bebidas alcoólicas
Os indivíduos com história de uso crônico e prejudicial de álcool apresentam maior risco de hematoma subdural (HSD) porque têm maior probabilidade de ter atrofia cerebral e a desenvolver coagulopatia (ambos fatores de risco para o HSD).[38][39][40] Além disso, pessoas com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas são mais propensas a quedas e, portanto, têm maior potencial para HSD relacionado a traumas.
hipotensão intracraniana (por exemplo, secundária a desvios circulatórios cerebrais ou vazamento de líquido cefalorraquidiano [LCR])
Hipotensão intracraniana (baixa pressão do LCR) pode causar HSD. Está associada a várias causas, incluindo vazamento de LCR (por exemplo, após punção lombar e após procedimentos transesfenoidais) ou colocação de derivação ventriculoperitoneal.[41][42][43][44] Isso pode resultar em "desvio excessivo", remoção de muito LCR, o que cria uma força de tração fisiológica no espaço subdural.[43][44] Quando isso ocorre, a expansão do HSD aumenta a pressão dentro do cérebro, que é posteriormente aliviada pelo desvio adicional do LCR do sistema ventricular. Com a drenagem adicional do LCR, o sistema ventricular fica menor, e o HSD continua a se expandir.
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