Hematoma subdural - Novos tratamentos

Craniotomia em dobradiça para hematoma subdural (HSD) agudo

A craniotomia em dobradiça é uma técnica cirúrgica alternativa que permite um grau de descompressão cerebral, mantendo o retalho ósseo in situ de forma articulada ou flutuante.[150] O objetivo é permitir a expansão de qualquer edema cerebral resultante, evitando a necessidade de cranioplastia posterior. Uma revisão de escopo de 15 estudos totalizando 283 pacientes com lesão cerebral traumática (LCT) ou AVC (idade média de 45 anos) encontrou controle pelo menos equivalente da pressão intracraniana (PIC) em comparação com a craniectomia descompressiva, com menores taxas de complicações, incluindo infecção.[150] Um estudo subsequente abrangeu 48 pacientes que passaram por evacuação de um HSD agudo em um único centro no Japão.[151] A craniotomia convencional (CC) foi realizada para aqueles sem edema cerebral observado (23 pacientes), a craniotomia em dobradiça foi realizada para aqueles nos quais o edema cerebral foi observado no intraoperatório (23 pacientes) e craniectomia descompressiva (CD) para 2 pacientes nos quais o cérebro estava muito edemaciado para permitir a substituição do retalho ósseo. A mortalidade intra-hospitalar foi de 100% para a CD, 22% para a craniotomia em dobradiça e 13% para a CC. Apenas um paciente submetido a craniotomia em dobradiça necessitou de CD secundária.[151] As indicações exatas, a técnica ideal e os desfechos ainda precisam ser totalmente determinados, mas a craniotomia em dobradiça tem potencial para ganhar força na prática clínica.[150]

Corticosteroides

Corticosteroides foram propostos como um tratamento direcionado à inflamação e angiogênese em HSDs crônicos.[152] No entanto, estudos subsequentes confirmaram que eles parecem fazer mais mal do que bem, seja quando usados em adição ou como alternativa à cirurgia. Consensos de especialistas recomendam contra o uso de corticosteroides para o HSD. Uma pequena série encontrou um benefício para o tratamento com corticosteroides de HSDs crônicos recorrentes.[153] No entanto, em um ensaio clínico randomizado e multicêntrico no Reino Unido, entre adultos com HSD crônico sintomático (n=680), a maioria dos quais havia sido submetida a cirurgias para remover seus hematomas durante a internação inicial, o tratamento com dexametasona resultou em menos desfechos favoráveis (definidos como um escore de 0 a 3 na escala de Rankin modificada a 6 meses) e mais eventos adversos (por exemplo, hiperglicemia, diabetes inicial, psicose inicial e infecções) que o placebo a 6 meses. No entanto, menos operações repetidas para uma nova acumulação da coleção subdural foram realizadas no grupo da dexametasona.[154] Além disso, outro estudo comparando a craniotomia com trepanação à craniotomia com trepanação associada a corticosteroides mostrou que a adição de tratamento com esteroides aumentou as complicações médicas, aumentou o tempo de internação e aumentou o número de tomografias computadorizadas.[50] Um estudo multicêntrico aberto com 252 pacientes com HSD crônico sintomático que comparou o tratamento conservador com um tratamento de redução gradual de 19 dias ou dexametasona versus cirurgia de drenagem por orifício de trepanação foi encerrado precocemente devido a preocupações com a segurança e os desfechos no grupo que recebeu dexametasona. A maioria dos resultados com relação aos desfechos funcionais em 3 meses favoreceu a cirurgia, e a dexametasona foi associada a mais complicações e maior necessidade de cirurgia posterior quando comparada à drenagem por orifício de trepanação (complicações ocorreram em 59% vs. 32%, respectivamente, e cirurgia adicional foi necessária em 55% vs. 6%, respectivamente).[31] Os autores concluíram que o uso de dexametasona como alternativa à cirurgia para hematoma subdural crônico está associado a desfechos menos favoráveis e a mais eventos adversos.

Fator de ativação plaquetária

Foi demonstrado que o fator de ativação plaquetária influencia a formação da membrana neurovascular associada aos HSDs crônicos. Demonstrou-se em pequenos estudos que o bloqueio da ativação do fator de ativação plaquetária usando o antagonista do fator de ativação plaquetária etizolam diminuiu a necessidade de cirurgia e a recorrência de subdurais crônicos após a cirurgia.[155][156]

Ácido tranexâmico

Um grande ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) com 12,737 pacientes, CRASH-3, demonstrou uma redução na mortalidade em pacientes com traumatismo cranioencefálico leve a moderado (escala de coma de Glasgow basal de 9-15) que foram tratados com o agente antifibrinolítico ácido tranexâmico até 3 horas após a lesão, em comparação com aqueles que não receberam o tratamento.[157] No entanto, seus resultados devem ser interpretados com alguma cautela por causa da significância apenas na análise de subgrupos, de mudanças no recrutamento (de até 8 para até 3 horas após a lesão), mudanças no desfecho primário (da mortalidade por todas as causas para mortalidade específica pela doença) e dos riscos de vieses de seleção e do observador. Um ECRC publicado em 2020 (n=1280, 20 centros e 39 agências de serviços médicos de emergência nos EUA e no Canadá) comparou o ácido tranexâmico com um placebo até 2 horas após uma LCT moderada ou grave.[158] Ocorreu um desfecho neurológico funcional favorável (medido como Escala de Desfechos de Glasgow Estendida >4 a 6 meses) em 65% dos pacientes nos grupos do ácido tranexâmico em comparação com 62% com o placebo. Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade por todas as causas a 28 dias, no escore da Escala de Classificação de Incapacidade a 6 meses ou na evolução da hemorragia intracraniana. Portanto, embora os resultados do CRASH-3 sejam promissores, algumas incertezas permanecem e as orientações podem variar. Pesquisas estão em andamento para estabelecer se há um papel para o ácido tranexâmico no tratamento do HSD crônico, seja para reduzir o risco de recorrência do HSD crônico tratado cirurgicamente ou como uma alternativa conservadora ao tratamento cirúrgico.[159][160] Um pequeno ECRC (n=193) sugeriu que o uso de ácido tranexâmico pode estar associado a uma redução no volume do hematoma após cirurgia de trepanação.[161] Evidências provenientes de pequenos estudos observacionais retrospectivos sugerem que o ácido tranexâmico pode reduzir o volume do hematoma em pacientes com HSD crônico que são tratados de forma conservadora.[59][162] Uma pesquisa sobre a prática clínica europeia, publicada em 2018, revelou que 45% dos 84 neurocirurgiões que responderam considerariam o uso de ácido tranexâmico como adjuvante à cirurgia no tratamento de pacientes com HSD crônico.[163]

Embolização da artéria meníngea média (AMM)

A embolização da AMM emergiu como um tratamento minimamente invasivo para controlar o HSD crônico.[164][165] Ela pode ser usada como um tratamento adjuvante para prevenir a recorrência no HSD crônico evacuado cirurgicamente e como um procedimento autônomo para tratar o HSD crônico tanto assintomático quanto sintomático.[53] Não deve ser usado no lugar da cirurgia em pacientes com elevação sintomática da PIC. Um cateter é inserido na artéria femoral comum ou radial e um microcateter é então guiado para dentro da AMM, que fornece suprimento sanguíneo para a membrana dural neovascularizada no HSD crônico e, assim, contribui para a expansão do hematoma.[30][166] A angiografia é usada para selecionar ramos alvo do AMM para embolização.[166] O objetivo é eliminar o suprimento de sangue da AMM para a membrana ao redor do hematoma, permitindo assim a resolução espontânea gradual do hematoma e reduzindo o risco de recorrência.[166] Revisões sistemáticas e metanálises subsequentes também revelaram que o EAMM é uma opção segura e eficaz que reduz a necessidade de resgate cirúrgico e está associado a menores taxas de recorrência de HSD crônico.[167][168][169] Um estudo randomizado multicêntrico concluiu que, entre pacientes com HSD subagudo ou crônico sintomático com indicação de evacuação cirúrgica, o EAMM associado a cirurgia foi associado a um menor risco de recorrência ou progressão do hematoma, levando à repetição da cirurgia em 90 dias, quando comparada à cirurgia isolada.[170] Entretanto, em um ECRC de pacientes submetidos a uma operação para recorrência do HSD crônico ou um primeiro episódio de HSD crônico com alto risco de recorrência, a embolização da AMM não levou a uma taxa significativamente menor de recorrência em 6 meses em comparação com o tratamento clínico padrão isolado.[171] Ensaios randomizados adicionais estão em andamento para entender a seleção apropriada dos pacientes, as técnicas de embolização ideais e o melhor momento da embolização.[172]