Abordagem

O objetivo do tratamento é melhorar os sintomas e, mais importantemente, evitar a perda da visão.[61] Os glicocorticoides são a terapia padrão, e, em geral, os pacientes respondem ao tratamento de maneira imediata. A adição de tocilizumabe, metotrexato ou abatacepte pode permitir uma duração significativamente menor da terapia glicocorticoide.[34]​ As diretrizes do American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation emitiram uma recomendação condicional para o uso de glicocorticoides orais com tocilizumabe em vez de glicocorticoides orais isoladamente.[34]

Glicocorticoides

Se a suspeita clínica for alta, o tratamento com glicocorticoides deverá ser iniciado imediatamente enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico, incluindo os resultados da biópsia da artéria temporal e de reagentes de fase aguda (velocidade de hemossedimentação [VHS]/proteína C-reativa).[34][62]

A perda da visão decorrente de neuropatia óptica isquêmica (NOI) da ACG é considerada irreversível. A maior conscientização sobre a doença e o uso precoce de glicocorticoides provavelmente contribuem para um declínio na incidência de NOI decorrente de ACG.[63] Mesmo após várias semanas de terapia com glicocorticoides, a biópsia da artéria temporal ainda pode fornecer um diagnóstico de arterite.[35][36]

Deve-se iniciar prednisolona oral.[9][53]​ A terapia de alta dose é recomendada para alcançar um controle rápido da doença nos pacientes recém-diagnosticados.[34] Não é recomendável a dosagem de glicocorticoides em dias alternados.[34]

Perda da visão recente ou iminente

Um tratamento mais agressivo pode ser indicado para pacientes que apresentam perda da visão recente ou iminente. Pacientes recém-diagnosticados com ameaça de perda da visão podem se beneficiar de um corticosteroide intravenoso com dose em pulsos, mas há risco de toxicidade, e a decisão deve ser orientada pela condição clínica, valores e preferências do paciente.[34] Esses pacientes devem receber pulsoterapia com metilprednisolona seguida pelo regime padrão de prednisolona oral.[34][61][64]​ Esse esquema pode resultar em necessidades menores de glicocorticoides em longo prazo. Os pacientes que apresentam recidiva da doença enquanto recebem glicocorticoides em doses moderadas a altas podem se beneficiar com a adição de um medicamento imunossupressor (por exemplo, tocilizumabe, metotrexato ou abatacepte) em vez de aumentar a dose do glicocorticoide somente.[34]

Esquema de retirada gradual da prednisolona

A dosagem e a duração da terapia com glicocorticoide pode ser variável, dependendo das manifestações e comorbidades do paciente e de ter ou não iniciado o uso de um agente poupador de corticosteroide.[34] A dose de prednisolona pode ser reduzida de maneira gradual (ao longo de vários meses) após se alcançar a remissão. Quando a prednisolona é usada com tocilizumabe, normalmente a prednisolona é suspensa gradualmente ao longo de 26 semanas.[65]​ Durante a redução da prednisolona, os pacientes devem ser avaliados regularmente por meio de exames clínicos, e os marcadores inflamatórios devem ser verificados periodicamente. Os pacientes com arterite de células gigantes (ACG) frequentemente apresentam recidivas imprevisíveis da doença, precisando de um aumento na dose do glicocorticoide; contudo, a elevação isolada de marcadores inflamatórios na ausência de sintomas clínicos não deve resultar automaticamente na intensificação da terapia.

Perda da visão recente ou iminente

Um tratamento mais agressivo pode ser indicado para pacientes que apresentam perda da visão recente ou iminente. Pacientes recém-diagnosticados com ameaça de perda da visão podem se beneficiar de um corticosteroide intravenoso com dose em pulsos, mas há risco de toxicidade, e a decisão deve ser orientada pela condição clínica, valores e preferências do paciente.[34] Esses pacientes devem receber pulsoterapia com metilprednisolona seguida pelo regime padrão de prednisolona oral.[34][61][64]​ Esse esquema pode resultar em necessidades menores de glicocorticoides em longo prazo. Os pacientes que apresentam recidiva da doença enquanto recebem glicocorticoides em doses moderadas a altas podem se beneficiar com a adição de um medicamento imunossupressor (por exemplo, tocilizumabe, metotrexato ou abatacepte) em vez de aumentar a dose do glicocorticoide somente.[34]

Tratamento dos efeitos adversos induzidos por glicocorticoides

O tratamento da ACG está associado a toxicidade significativa; assim, medidas para prevenir ou tratar os efeitos adversos induzidos por glicocorticoides são muito importantes. As medidas incluem prevenir a perda óssea induzida pelo glicocorticoide com otimização da ingestão de cálcio e vitamina D na alimentação e com suplementos baseada na ingestão diária adequada à idade recomendada nacionalmente.[66]​ Os pacientes com idade ≥40 anos que recebem glicocorticoides em longo prazo e são considerados com alto risco de fratura devem receber um bifosfonato oral. Outros agentes, inclusive bifosfonatos intravenosos, paratormônio/análogos do paratormônio (por exemplo, teriparatida, abaloparatida) ou denosumabe também são opções. A seleção de um agente deve basear-se nas preferências do paciente e do médico.[66] A avaliação para fraturas (incluindo exame de densiometria óssea) é recomendada em até 6 meses após o início da terapia com glicocorticoides para os adultos, e a cada 1-2 anos daí em diante enquanto se continuar a terapia com glicocorticoides.[66]

O tratamento de longo prazo com corticosteroide em altas doses tem alto risco de outras complicações, inclusive diabetes, doença cardiovascular, glaucoma e infecção grave.[67][68][69]​​

Tocilizumabe

O anticorpo anti-receptor de interleucina-6 tocilizumabe se mostrou efetivo em pacientes com ACG,​ com benefícios terapêuticos substanciais para os pacientes com ACG recém-diagnosticada ou recidivante.[65][70][71][72]

Revisões sistemáticas sugerem que tocilizumabe reduz as taxas de recidiva e a necessidade de glicocorticoides.[73][74]

Um ensaio randomizado constatou que os pacientes com ACG ativa que receberam tocilizumabe com esquema de retirada gradual do glicocorticoide tiveram taxas mais altas de remissão sustentada em 52 semanas e menos recidivas que os pacientes que receberam o esquema de retirada gradual do glicocorticoide isoladamente.[65] Os efeitos adversos globais foram parecidos, mas os eventos adversos graves foram menos frequentes entre os que receberam tocilizumabe.

Glicocorticoides orais com tocilizumabe podem ser preferíveis aos glicocorticoides isolados, mas a decisão de usar tocilizumabe deve ser tomada com base da experiência do médico e na condição clínica, valores e preferências do paciente.[34] Essa terapia combinada pode beneficiar particularmente os pacientes com sintomas extracranianos novos, persistentes ou agravados (por exemplo, claudicação de membro) ou sinais de comprometimento de grandes vasos extracranianos (por exemplo, claudicação de membro) ou sinais (por exemplo, achados em exames de imagem) atribuíveis à ACG.[34]

O tocilizumabe é administrado em combinação com um ciclo de desmame de um glicocorticoide, mas seu uso ideal na prática clínica de rotina e sua duração ideal ainda não foram determinados. A ausência de dados de acompanhamento em longo prazo sobre o tocilizumabe e o custo significativo podem limitar seu uso.[34]

Efeitos adversos

Uma análise cumulativa dos dados de segurança identificou oito casos de lesão hepática grave relacionada ao tocilizumabe, incluindo insuficiência hepática aguda, hepatite e icterícia.[75] Lesões hepáticas graves foram relatadas de 2 semanas a mais de 5 anos após o início do tratamento. Use o tocilizumabe com cautela nos pacientes com insuficiência hepática. Os outros eventos adversos relacionados a tocilizumabe incluem infecções graves e neutropenia, uma alteração no perfil lipídico, e perfuração intestinal.[76][77][78][79]​​

Metotrexato

Ensaios clínicos randomizados e controlados que avaliaram a eficácia do metotrexato em pacientes com ACG produziram resultados controversos.[80][81] No entanto, evidências de uma metanálise de dados individuais dos pacientes sugeriram que o metotrexato pode ser eficaz para reduzir o risco de primeira e segunda recidivas e a exposição aos glicocorticoides.[82] O metotrexato pode ser uma alternativa ao tocilizumabe nos pacientes que não podem usar tocilizumabe (por exemplo, devido a infecções recorrentes, história de perfuração gastrointestinal ou diverticulite).[34]

Abatacepte

Em pacientes nos quais o tocilizumabe e o metotrexato não são eficazes ou tolerados, o American College of Rheumatology recomenda considerar o abatacepte em associação com glicocorticoides.[34] No entanto, essa recomendação é apoiada por um pequeno ensaio clínico duplo-cego randomizado com 49 pacientes, nos quais a adição do abatacepte a um esquema de retirada gradual padronizada da prednisolona se mostrou benéfica.[83] Especificamente, a taxa de sobrevida sem recidiva em 12 meses foi de 48% para os pacientes que receberam abatacepte e 31% para os que receberam placebo (P = 0.049).

Aspirina

O tratamento com aspirina em baixas doses deve ser considerado caso a caso. Ele pode ser benéfico para os pacientes com ACG que apresentam comprometimento crítico ou com limitação do fluxo das artérias carótida ou vertebral.[34]

A prevenção da agregação plaquetária com aspirina em baixas doses é potencialmente eficaz na prevenção de complicações isquêmicas da ACG. A revisão retrospectiva de prontuários sugere que o risco de perda da visão e de AVC é mais baixo e que o risco de complicações com sangramento é elevado nos pacientes com ACG que recebem aspirina.[84][85] No entanto, outros estudos observacionais não conseguiram replicar esses achados.[86][87] Uma metanálise de estudos observacionais relatou um benefício marginal quando a terapia antiagregante plaquetária/anticoagulante foi usada em conjunto com a corticoterapia em pacientes com ACG estabelecida, sem um aumento do risco de sangramento associado.[88]

As diretrizes europeias não recomendam a terapia antiagregante plaquetária ou anticoagulante como rotina para o tratamento da ACG.[89] No entanto, esses agentes podem ser considerados de acordo com o caso, para pacientes selecionados com complicações ou que apresentem alto risco de doença cardiovascular.[89]

São necessários ensaios clínicos prospectivos.[90]

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