Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita de arterite de células gigantes

1ª linha – prednisolona

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Inicial
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suspeita de arterite de células gigantes
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sem sintomas ou sinais visuais ou neurológicos
1ª linha – 

prednisolona

Deve ser iniciada imediatamente se a suspeita de arterite de células gigantes for alta, com base nos sintomas, sinais e resultados de exames de sangue que mostrem níveis elevados de reagentes de fase aguda (proteína C-reativa e/ou velocidade de hemossedimentação). Um encaminhamento imediato deve ser feito para confirmação do diagnóstico por meio de biópsia da artéria temporal, mas isso não deve atrasar o início do tratamento.

Os glicocorticoides têm amplas propriedades imunossupressoras e anti-inflamatórias; o objetivo é melhorar os sintomas e evitar a perda da visão.

Deve-se iniciar prednisolona oral.[9][55] A terapia de alta dose é recomendada para alcançar um controle rápido da doença em pacientes recém-diagnosticados.[35] Não é recomendável a dosagem de glicocorticoides em dias alternados.[35] O ideal é que a primeira dose de um glicocorticoide seja administrada imediatamente após a coleta de uma amostra de sangue (porque os marcadores inflamatórios diminuem com a terapia com glicocorticoide).[60]

A dosagem e a duração da terapia com glicocorticoide pode ser variável, dependendo das manifestações e comorbidades do paciente e de ter ou não iniciado o uso de um agente poupador de corticosteroide.[35] A dose de prednisolona pode ser reduzida de maneira gradual (ao longo de vários meses) após se alcançar a remissão. As recidivas após reduções na dose são comuns. Ajustes frequentes nas doses podem ser necessários ao longo do tempo a depender da resposta à terapia.

Opções primárias

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral por 4 semanas, máximo de 80 mg/dia; reduzir a dose gradualmente ao longo de vários meses após atingir a remissão

1ª linha – pulsoterapia com metilprednisolona

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Inicial
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suspeita de arterite de células gigantes
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com sintomas ou sinais visuais ou neurológicos
1ª linha – 

pulsoterapia com metilprednisolona

O tratamento deve ser iniciado imediatamente se a suspeita de arterite de células gigantes for alta, com base nos sintomas, sinais e resultados de exames de sangue que mostrem níveis elevados de reagentes de fase aguda (proteína C-reativa e/ou velocidade de hemossedimentação). Um encaminhamento imediato deve ser feito para confirmação do diagnóstico por meio de biópsia da artéria temporal, mas isso não deve atrasar o início do tratamento.

Alguns pacientes recém-diagnosticados com ou em alto risco de perda da visão (incluindo aqueles com outros tipos de envolvimento neurológico, como amaurose fugaz e AVC) podem se beneficiar de um corticosteroide intravenoso em dose pulsada, mas há risco de toxicidade e a decisão deve ser orientada pela condição clínica, valores e preferências do paciente.[35] Isso deve ser seguido por meio de um regime padrão de prednisolona oral.[35][63][66]

Opções primárias

metilprednisolona: 500-1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 3-5 dias

e

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral por 4 semanas, máximo de 80 mg/dia; iniciar após o ciclo de metilprednisolona e usar um esquema de retirada gradual da dosagem ao longo de vários meses, uma vez alcançada a remissão

CONTÍNUA

arterite de células gigantes confirmada

1ª linha – prednisolona

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CONTÍNUA
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arterite de células gigantes confirmada
1ª linha – 

prednisolona

Os glicocorticoides têm amplas propriedades imunossupressoras e anti-inflamatórias; o objetivo é melhorar os sintomas e evitar a perda da visão.

A dosagem e a duração da terapia com glicocorticoide pode ser variável, dependendo das manifestações e comorbidades do paciente e de ter ou não iniciado o uso de um agente poupador de corticosteroide.[35] A dose de prednisolona pode ser retirada de maneira gradual ao longo de vários meses após alcançar a remissão. Quando a prednisolona é usada com tocilizumabe, normalmente a prednisolona é retirada gradualmente ao longo de 26 semanas.[67]

As recidivas após reduções na dose são comuns.

Ajustes frequentes nas doses podem ser necessários ao longo do tempo a depender da resposta à terapia.

Opções primárias

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral por 4 semanas, máximo de 80 mg/dia; reduzir a dose gradualmente ao longo de vários meses após atingir a remissão

Considerar – agente poupador de corticosteroide

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arterite de células gigantes confirmada
Considerar – 

agente poupador de corticosteroide

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um agente poupador de corticosteroides pode ser adicionado à terapia com glicocorticoides, após o que a dose do glicocorticoide pode ser reduzida gradualmente.

O tocilizumabe, em combinação com um esquema de retirada gradual acelerada de prednisolona, pode ter o seu uso como primeira linha considerado em pacientes com doença recém-diagnosticada que têm um risco particularmente alto de eventos adversos graves associados a glicocorticoides.[70] A diretriz do American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation emitiu uma recomendação condicional para o uso de glicocorticoides orais com tocilizumabe em vez de glicocorticoides orais de forma isolada para todos os pacientes com arterite de células gigantes (ACG) recém-diagnosticada, mas a decisão de usar tocilizumabe deve ser tomada com base na experiência do médico e na condição clínica, valores e preferências do paciente.[35] O uso desta combinação para terapia inicial deve ocorrer após a confirmação do diagnóstico (geralmente por biópsia ou imagem, mas às vezes na prática com base em fortes evidências clínicas ou laboratoriais).

O uso do tocilizumabe também deve ser considerado nos pacientes com ACG refratária ou recidivante que requerem o uso contínuo de doses moderadas a altas de glicocorticoides. O uso ideal do tocilizumabe na prática clínica de rotina e a sua duração ideal ainda não foram determinados. A ausência de dados de acompanhamento em longo prazo sobre o tocilizumabe e o custo significativo podem limitar seu uso.[35]

Foi relatada hepatotoxicidade grave (incluindo insuficiência hepática aguda, hepatite e icterícia) com o tocilizumabe. Use-o com precaução nos pacientes com insuficiência hepática. Monitore a alanina aminotransferase (ALT) ou a aspartato aminotransferase (AST) antes do início do tratamento, a cada 4 a 8 semanas nos primeiros 6 meses de tratamento, e depois a cada 12 semanas.[73] Os outros eventos adversos relacionados a tocilizumabe incluem infecções graves e neutropenia, uma alteração no perfil lipídico, e perfuração intestinal.[74][75][76][77]

O metotrexato pode ser considerado em combinação com um glicocorticoide para pacientes que não podem usar tocilizumabe (por exemplo, devido a infecções recorrentes, história de perfurações gastrointestinais ou diverticulite).[35] Ensaios clínicos randomizados e controlados que avaliaram a eficácia do metotrexato em pacientes com ACG produziram resultados controversos.[78][79] No entanto, evidências de uma metanálise de dados individuais dos pacientes sugeriram que o metotrexato pode ser eficaz para reduzir o risco de primeira e segunda recidivas e a exposição aos glicocorticoides.[80]

Nos pacientes nos quais o tocilizumabe e o metotrexato não forem eficazes ou tolerados, o abatacepte pode ser útil quando usado com glicocorticoides.[35] No entanto, essa recomendação é apoiada por um pequeno ensaio clínico duplo-cego randomizado com 49 pacientes, nos quais a adição do abatacepte a um esquema de retirada gradual padronizada da prednisolona se mostrou benéfica.[81] Especificamente, a taxa de sobrevida sem recidiva em 12 meses foi de 48% para os pacientes que receberam abatacepte e 31% para os que receberam placebo (P = 0.049).

Opções primárias

tocilizumabe: 162 mg por via subcutânea uma vez por semana (uma dose de 162 mg a cada 2 semanas pode ser prescrita com base em considerações clínicas); 6 mg/kg por via intravenosa a cada 4 semanas, máximo de 600 mg/dose

Opções secundárias

metotrexato: 7.5 mg por via oral uma vez por semana inicialmente, pode aumentar-se lentamente a dose até no máximo 20 mg uma vez por semana; a dose deve ser administrada no mesmo dia da semana

Opções terciárias

abatacepte: peso corporal <60 kg: 500 mg por via intravenosa a cada 2 semanas nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 500 mg a cada 4 semanas a partir da semana 8; peso corporal 60-100 kg: 750 mg por via intravenosa a cada 2 semanas nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 750 mg a cada 4 semanas a partir da semana 8; peso corporal >100 kg: 1000 mg por via intravenosa a cada 2 semanas nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 1000 mg a cada 4 semanas a partir da semana 8

Considerar – aspirina

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arterite de células gigantes confirmada
Considerar – 

aspirina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com aspirina em baixas doses deve ser considerado caso a caso. Ele pode ser benéfico para os pacientes com arterite de células gigantes (ACG) que apresentam comprometimento crítico ou com limitação do fluxo das artérias carótida ou vertebral.[35]

Estudos retrospectivos sugerem que pacientes com ACG que recebem aspirina podem ter menor risco de perda da visão e AVC, sem aumento do risco de complicações hemorrágicas.[82][83] Entretanto, esse benefício não é universalmente aceito e outros estudos observacionais não conseguiram replicar esses achados.[84][85] Uma metanálise de estudos observacionais relatou um benefício marginal quando a terapia antiagregante plaquetária/anticoagulante foi usada em conjunto com a corticoterapia em pacientes com ACG estabelecida, sem um aumento do risco de sangramento associado.[86]

Opções primárias

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – prevenção da osteoporose

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arterite de células gigantes confirmada
Considerar – 

prevenção da osteoporose

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As medidas incluem prevenir a perda óssea induzida pelo glicocorticoide com otimização da ingestão de cálcio e vitamina D na alimentação e com suplementos baseada na ingestão diária adequada à idade recomendada nacionalmente.[89] Os pacientes com idade ≥40 anos que recebem glicocorticoides em longo prazo e são considerados com alto risco de fratura devem receber um bifosfonato oral. Outros agentes, inclusive bifosfonatos intravenosos, paratormônio/análogos do paratormônio (por exemplo, teriparatida, abaloparatida) ou denosumabe também são opções. A seleção de um agente deve basear-se nas preferências do paciente e do médico.[89] A avaliação para fraturas (incluindo exame de densiometria óssea) é recomendada em até 6 meses após o início da terapia com glicocorticoides para os adultos, e a cada 1-2 anos daí em diante enquanto se continuar a terapia com glicocorticoides.[89]

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