Abordagem
A candidíase sistêmica pode ser de difícil diagnóstico, particularmente quando as hemoculturas iniciais são negativas. As hemoculturas são o meio mais simples para diagnóstico e continuam sendo o padrão ouro, embora careçam de sensibilidade. Os médicos geralmente constatam a candidíase sistêmica como resultado de hemoculturas positivas. A terapia empírica é adequada quando outras causas de febre tiverem sido excluídas em pacientes com alto risco de infecção fúngica e que não respondem a agentes antibacterianos, apesar das hemoculturas negativas.[32] Em tais casos, recomenda-se consultar um especialista em doenças infecciosas.
Avaliação clínica
A presença de fatores de risco clínicos e evidências de colonização por Candida são fatores que devem ser considerados quando houver suspeita de candidíase sistêmica. Os aspectos clínicos podem incluir febre persistente, apesar de vários dias com antibióticos, ou evidência de endoftalmite por cândida na fundoscopia (lesões cor de creme no vítreo posterior), ou o paciente pode já estar criticamente doente com sepse.
Os achados físicos de sepse causada por candidíase sistêmica são idênticos aos de sepse bacteriana. Não existem achados clínicos exclusivos que façam a distinção entre choque séptico bacteriano e fúngico. Os sinais e sintomas iniciais da sepse ou da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) muitas vezes são ignorados ou atribuídos a condições não sépticas subjacentes (por exemplo, câncer ou trauma a órgão) e é necessário um alto índice de suspeita para o reconhecimento precoce.[37]
Os sintomas podem ser inespecíficos e incluir febre, calafrios e distúrbio constitucional (por exemplo, fadiga, confusão, ansiedade). A SRIS é caracterizada pela presença de 2 ou mais dos seguintes fatores:
Temperatura >38 °C (>100.4 °F) ou <36 °C (<96.8 °F)
Frequência cardíaca >90 bpm
Frequência respiratória >20 respirações/minuto
Contagem leucocitária >12 x 10⁹/L (>12,000/microlitro) ou <4 x 10⁹/L (>4000/microlitro)
Um alto índice de suspeita de sepse deve ser considerado em um paciente que apresente os seguintes sintomas:
Temperatura >38.5 °C (101 °F) ou <36.1 °C (97 °F)
Taquicardia >90 bpm; taquipneia >20 respirações/minuto; hipotenso
Estado mental alterado
Calafrios
O choque séptico decorrente de Candida é normalmente diagnosticado quando há progressão da sepse, produzindo alterações no nível de consciência, hipotensão e insuficiência de órgãos, com alta mortalidade.[38] O diagnóstico tardio está associado ao aumento da morbidade e pode ocorrer se o local da infecção primária não for encontrado, se nenhum patógeno for identificado ou se comorbidades clínicas (por exemplo, câncer, demência ou vírus da imunodeficiência humana [HIV]) modificarem ou mascararem os sinais clínicos.
A avaliação inicial deve incluir avaliação das vias aéreas e do nível de consciência (Escala de coma de Glasgow). Ao exame, o paciente pode estar febril (>38.5 °C [101 °F]) ou hipotérmico (<36.1 °C [97 °F]).[37]
Nos pacientes neutropênicos, a disseminação hematógena pode ocasionar uma erupção cutânea que pode ser maculopapular a nodular e, frequentemente, eritematosa. A erupção cutânea hemorrágica com vasculite de pequenos vasos também pode ser observada. O envolvimento de diferentes órgãos também pode ser identificado por meio de testes ou exames de imagem na candidíase disseminada aguda. A candidíase disseminada crônica é uma entidade disseminada separada que geralmente envolve o fígado e o baço em pacientes em recuperação de neutropenia (geralmente prolongada). As características clínicas geralmente incluem febre, dor abdominal, testes da função hepática (TFHs) anormais, especificamente fosfatase alcalina elevada, e hepatoesplenomegalia variável com abscessos em alvo típicos conhecidos como lesões em "olho de boi" no exame de imagem.
Recomenda-se um exame físico completo, incluindo um exame concentrado nos sistemas orgânicos potencialmente afetados. Os locais potenciais de infecções focais por Candida com candidíase invasiva ou disseminada incluem:[3][39][40]
Infecção intra-abdominal: incluindo abscessos ou peritonite
Infecção endovascular: incluindo endocardite e infecções de dispositivos cardíacos
Infecção osteoarticular: incluindo osteomielite vertebral com ou sem discite
Infecção ocular: incluindo endoftalmite, coroidite, retinite
Infecção do sistema nervoso central (SNC): embora rara, a Candida é a causa mais comum de infecção fúngica do SNC, que pode ser observada em pacientes com dispositivos no SNC e com imunocomprometimento
Infecção renal isolada: pode ocorrer no contexto de cateterismo urinário ou procedimentos urológicos
A pneumonia por Candida é muito rara e ocorre principalmente em pacientes imunocomprometidos devido à disseminação hematogênica.
A American Academy of Ophthalmology (AAO) não recomenda mais um exame fundoscópico com dilatação da pupila para descartar envolvimento ocular oculto em todos os pacientes não neutropênicos com candidemia documentada, a menos que sejam sintomáticos.[41] No entanto, as diretrizes da Infectious Diseases Society of America, juntamente com vários outros especialistas em doenças infecciosas, ainda recomendam um exame de fundoscopia em pacientes com candidemia, porque as taxas de envolvimento ocular podem ser maiores do que as relatadas pela AAO, e isso pode ter implicações no tratamento.[32][42][43]
Exames iniciais
As hemoculturas são o método mais comum para estabelecer o diagnóstico, embora a sensibilidade varie de 20% a 80% em pacientes com candidíase sistêmica, e podem levar vários dias para se tornarem positivas (a maioria das espécies de Candida cresce em 96 horas, com algumas espécies crescendo mais rápido que outras).[44] O volume de sangue, a frequência da coleta de amostras e a administração de antifúngicos podem influenciar a sensibilidade das hemoculturas. Grandes volumes de sangue e culturas repetidas são recomendados. Com os avanços nos sistemas automatizados de hemocultura, a Candida é normalmente recuperada em hemoculturas de rotina. O papel das hemoculturas para fungos no diagnóstico da candidíase não está claro e elas parecem ser amplamente desnecessárias para a maioria dos pacientes. Elas podem ser usadas para complementar hemoculturas de rotina, especialmente se outra infecção fúngica estiver incluída no diagnóstico diferencial.[45]
Atualmente, a espectrometria de massa por tempo de voo com ionização/dessorção a laser assistida por matriz (MALDI-TOF), bem como a hibridização in situ fluorescente de peptídeos nucleicos (PNAFISH) são os métodos mais facilmente disponíveis que podem melhorar o tempo de identificação das espécies de Candida. MALDI-TOF é aprovada para identificar diferentes espécies de Candida, incluindo Candida auris.[46] Culturas de amostras de pacientes são ionizadas e associadas a um banco de dados de organismos de referência para a identificação.
O FilmArray Blood Culture Identification Panel (BCID) é uma reação em cadeia da polimerase multiplex aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA que identifica 24 patógenos diferentes, incluindo 5 espécies de Candida (Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis e Candida parapsilosis) e também pode facilitar a identificação rápida de espécies de Candida em hemoculturas positivas.[47]
Outros exames laboratoriais básicos recomendados no contexto de sepse são gasometria arterial, hemograma completo (com diferencial), eletrólitos, testes da função hepática, estudos de coagulação (razão normalizada internacional, tempo de tromboplastina parcial), glicose sérica, creatinina e ureia.[37]
Exames por imagem
Os exames de imagem devem ser realizados com base em cenários clínicos (por exemplo, imagem abdominal se houver suspeita clínica de candidíase intra-abdominal) para ajudar a orientar possíveis diagnósticos adicionais. Os exames de imagem devem ser considerados quando houver suspeita de infecção focal ou para procurar evidências de disseminação em casos de candidemia persistente. O exame de imagem abdominal é indicado rotineiramente em pacientes neutropênicos com candidemia ao procurar evidências de disseminação. Ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética são modalidades de imagem que podem ser utilizadas. A ecocardiografia pode ser usada em casos de hemoculturas repetidamente positivas ou outros achados sugestivos de endocardite. A 18F-FDG-PET-CT pode ter um papel na identificação da extensão da disseminação em pacientes imunocomprometidos e no acompanhamento da resposta à terapia, particularmente em casos de candidíase hepatoesplênica crônica.[48][49]
Exames adicionais
Vários ensaios diagnósticos independentes de cultura para candidíase invasiva estão disponíveis para aumentar a capacidade de detectar a infecção. O ensaio sérico de 1,3-beta-D-glicano é talvez o mais conhecido e mais amplamente disponível desses testes. Não é específico para candidíase, embora muitos outros fungos tenham beta-D-glicano presente, e falsos positivos são comuns.[50][51][52][53] Entretanto, um exame negativo parece ter um bom valor preditivo negativo. Kits de exame estão disponíveis comercialmente.
O ensaio de ressonância magnética T2 é um exame diagnóstico não baseado em cultura relativamente novo. Este é um ensaio baseado em reação em cadeia da polimerase que usa ressonância magnética para detectar espécies específicas de Candida diretamente de amostras de sangue com uma sensibilidade de até 1 unidade formadora de colônias (UFC)/mL.[54][55] O tempo de espera é de 3 a 5 horas, o que o torna uma tecnologia promissora. É realizado em sangue total e enviado simultaneamente com as culturas. O teste parece ter excelentes valores preditivos positivos e negativos de 91.7% e 99.6%.[44][56]
A biópsia tecidual de locais normalmente estéreis pode ajudar a estabelecer o diagnóstico, particularmente de lesões cutâneas. Coloração de Gram e cultura fúngica devem ser realizadas em associação com a histopatologia. Outras colorações fúngicas que podem ser realizadas incluem coloração com ácido periódico de Schiff e coloração de prata metenamina de Grocott-Gomori. Considera-se como evidência definitiva de candidíase invasiva, independentemente da origem, caso seja determinado um resultado positivo.
Não há exames sorológicos de antígenos ou anticorpos contra Candida comercialmente disponíveis.
Novos exames
Embora tenha havido relatos do uso bem-sucedido de reação em cadeia da polimerase, particularmente em comparação com hemoculturas, esse exame não está amplamente disponível em termos comerciais.[57]
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