Abordagem
A candidíase sistêmica pode ser de difícil diagnóstico, particularmente quando as hemoculturas iniciais são negativas. As hemoculturas são o meio mais simples para diagnóstico e continuam sendo o padrão ouro, embora careçam de sensibilidade. Os médicos geralmente constatam a candidíase sistêmica como resultado de hemoculturas positivas. A terapia empírica é adequada quando outras causas de febre tiverem sido excluídas em pacientes com alto risco de infecção fúngica e que não respondem a agentes antibacterianos, apesar das hemoculturas negativas.[22] Em tais casos, recomenda-se consultar um especialista em doenças infecciosas.
Avaliação clínica
A presença de fatores de risco clínicos e evidências de colonização por Candida são fatores que devem ser considerados quando houver suspeita de candidíase sistêmica. Os aspectos clínicos podem incluir febre persistente, apesar de vários dias com antibióticos, ou evidência de endoftalmite por cândida na fundoscopia (lesões cor de creme no vítreo posterior), ou o paciente pode já estar criticamente doente com sepse.
Os achados físicos de sepse causada por candidíase sistêmica são idênticos aos de sepse bacteriana. Não existem achados clínicos exclusivos que façam a distinção entre choque séptico bacteriano e fúngico. Os sinais e sintomas iniciais da sepse ou da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) muitas vezes são ignorados ou atribuídos a condições não sépticas subjacentes (por exemplo, câncer ou trauma a órgão) e é necessário um alto índice de suspeita para o reconhecimento precoce.[25]
Os sintomas podem ser inespecíficos e incluir febre, calafrios e distúrbio constitucional (por exemplo, fadiga, confusão, ansiedade). A SRIS é caracterizada pela presença de 2 ou mais dos seguintes fatores:
Temperatura >38 °C (>100.4 °F) ou <36 °C (<96.8 °F)
Frequência cardíaca >90 bpm
Frequência respiratória >20 respirações/minuto
Contagem de leucócitos >12 x 10^9/L (>12,000/microlitro) ou <4 x 10^9/L (>4000/microlitro).
Um alto índice de suspeita de sepse deve ser considerado em um paciente que apresente os seguintes sintomas:
Temperatura >38.5 °C (101 °F) ou <36.1 °C (97 °F)
Taquicardia >90 bpm; taquipneia >20 respirações/minuto; hipotenso
Estado mental alterado
Calafrios.
O choque séptico decorrente de Candida é normalmente diagnosticado quando há progressão da sepse, produzindo alterações no nível de consciência, hipotensão e insuficiência de órgãos, com alta mortalidade.[26] O diagnóstico tardio está associado ao aumento da morbidade e pode ocorrer se o local da infecção primária não for encontrado, se nenhum patógeno for identificado ou se comorbidades clínicas (por exemplo, câncer, demência ou vírus da imunodeficiência humana [HIV]) modificarem ou mascararem os sinais clínicos.
A avaliação inicial deve incluir avaliação das vias aéreas e do nível de consciência (Escala de coma de Glasgow). Ao exame, o paciente pode estar febril (>38.5 °C [101 °F]) ou hipotérmico (<36.1 °C [97 °F]).[25]
Nos pacientes neutropênicos, a disseminação hematógena pode ocasionar uma erupção cutânea que pode ser maculopapular a nodular e, frequentemente, eritematosa. A candidíase disseminada crônica geralmente envolve o fígado e o baço em pacientes em recuperação de neutropenia (frequentemente prolongada). Os aspectos clínicos geralmente incluem febre, testes da função hepática anormais (TFHs) e hepatoesplenomegalia variável.
Exames iniciais
As hemoculturas são o método mais comum de estabelecer o diagnóstico, embora a sensibilidade seja de 20% a 80% em pacientes com candidíase sistêmica, e pode demorar vários dias até que elas se tornem positivas. As hemoculturas para fungos podem ser usadas para suplementar as hemoculturas de rotina. Elas são consideradas mais sensíveis que as hemoculturas de rotina, mas os avanços nos sistemas automatizados de hemocultura têm tornado essas culturas especializadas amplamente desnecessárias para a maioria dos pacientes.
Outros exames de linha basal que devem ser realizados na suspeita de sepse são gasometria arterial, hemograma completo (com diferencial), eletrólitos, testes da função hepática, estudos de coagulação (razão normalizada internacional [INR], tempo de tromboplastina parcial [TTP]), glicemia sérica, creatinina e ureia.[25]
Exames por imagem
Os exames de imagem devem ser realizados com base em cenários clínicos, por exemplo, imagem abdominal se houver suspeita clínica de candidíase intra-abdominal, para ajudar a orientar possíveis diagnósticos adicionais.
Exames adicionais
Vários ensaios diagnósticos independentes de cultura para candidíase invasiva estão disponíveis para aumentar a capacidade de detectar a infecção. O ensaio sérico de 1,3-beta-D-glicano é talvez o mais conhecido e mais amplamente disponível desses testes. Não é específico para candidíase, embora muitos outros fungos tenham beta-D-glicano presente, e falsos positivos são comuns.[27][28][29][30] Entretanto, um exame negativo parece ter um bom valor preditivo negativo. Kits de exame estão disponíveis comercialmente.
Um novo teste diagnóstico, o ensaio de ressonância magnética T2, usa a ressonância magnética para detectar espécies de Candida específicas diretamente a partir de amostras de sangue com uma sensibilidade de até 1 unidade formadora de colônia (UFC)/mL.[31][32] O tempo de espera é de 3 a 5 horas, o que o torna uma tecnologia promissora.
A biópsia tecidual de locais normalmente estéreis pode ajudar a estabelecer o diagnóstico, particularmente de lesões cutâneas. Coloração de Gram e cultura devem ser realizadas em associação com a histopatologia. Considera-se como evidência definitiva de candidíase invasiva, independentemente da origem, caso seja determinado um resultado positivo.
Não há exames sorológicos de antígenos ou anticorpos contra Candida comercialmente disponíveis.
Novos exames
Embora tenha havido relatos do uso bem-sucedido de reação em cadeia da polimerase (PCR), particularmente em comparação com hemoculturas, esse exame não está amplamente disponível em termos comerciais.[33]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam que os isolados de Candida obtidos de um local normalmente estéril sejam identificados ao nível de espécie para que se possam tomar medidas adequadas, principalmente quando a C auris é isolada. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso de um sistema de espectrometria de massa por tempo de voo com ionização/dessorção a laser assistida por matriz (MALDI-TOF) para identificar a C auris.[34] Culturas de amostras de pacientes são ionizadas e associadas a um banco de dados de organismos de referência para a identificação.
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