Complicações
Ocorre precocemente no período de candidemia. Indistinguível do choque séptico de causas bacterianas. Caracterizado por hipotensão, sepse intensa e insuficiência de múltiplos órgãos. Se o paciente estiver mostrando sinais de sepse, poderá precisar de internação em unidade de terapia intensiva e receber cuidados adicionais, como vigorosa ressuscitação fluídica. Se a hipotensão persistir, podem ser considerados vasopressores e inotrópicos. Requer a imediata administração de antifúngicos de amplo espectro (não o fluconazol), a remoção da origem potencial (por exemplo, cateter intravascular), a drenagem de abscesso ou o alívio da obstrução na presença de urossepse. Quaisquer espécies possíveis de Candida. Mais comum com neutropenia.
Na literatura publicada, a ocorrência relatada tem variado de 0% a 45% dos pacientes com candidemia.[92][93]
Normalmente observada em associação com a candidemia; pode ser assintomática. A coriorretinite varia de lesões assintomáticas a cegueira. Todos os pacientes com candidemia devem ser submetidos a uma avaliação oftalmológica completa de rotina.
A endoftalmite deve ser tratada com anfotericina B lipossomal ou lipídica associada a flucitosina para infecções causadas por isolados resistentes a azóis, embora fluconazol ou voriconazol sejam preferenciais em isolados suscetíveis a azóis. As equinocandinas podem não ser úteis nesse contexto em virtude da penetração inadequada no espaço vítreo.[80] O tratamento deve ser mantido por 4 a 6 semanas ou mais, dependendo da resposta clínica determinada por exames oftalmológicos seriados. Também deve ser fortemente considerada a realização de uma vitrectomia, juntamente com injeção intravítrea de anfotericina B ou voriconazol, nos casos de vitrite ou envolvimento macular.[32] Para casos de coriorretinite sem envolvimento vítreo, recomenda-se antifúngicos sistêmicos por 4 a 6 semanas.
Ocorre em 10% a 20% dos casos de candidemia.[86]
Além disso, as hemoculturas geralmente são positivas em 20% a 70% dos casos de candidíase invasiva.[94]
Os locais metastáticos podem exigir drenagem terapêutica (por exemplo, abscesso articular ou muscular).
Observa-se infecção do sistema nervoso central (SNC) em associação à candidemia, que pode estar relacionada a procedimentos neurocirúrgicos. A meningite pode ocorrer em pacientes imunossuprimidos ou submetidos a neurocirurgia. Qualquer dispositivo no SNC infectado deve ser removido. O tratamento recomendado é anfotericina B lipossomal com ou sem flucitosina. O tratamento dura pelo menos 2 semanas e deve ser mantido até que os achados clínicos, radiográficos e do líquido cefalorraquidiano sejam resolvidos. A terapia de redução gradual para fluconazol pode ser realizada quando a Candida é suscetível.[20]
Pode-se observar osteomielite associada à candidemia, como complicação após cirurgia ou em usuários de drogas intravenosas. Pode se apresentar com dor e febre e precisar de aspiração diagnóstica.
A candidíase renal hematogênica frequentemente complica a candidemia e é sugerida pela concomitância de diminuição da taxa de filtração glomerular e candidúria.
A seleção do antifúngico depende da espécie de Candida envolvida, assim como do local da metástase. A experiência com o uso das equinocandinas para locais disseminados é limitada, e a penetração no líquido cefalorraquidiano é insuficiente.
A infecção cutânea se manifesta de forma localizada ou disseminada como erupção cutânea eritematosa ou macular/papular.
A candidíase hepatoesplênica (ou candidíase disseminada crônica) geralmente é indicada por testes da função hepática e exames de tomografia computadorizada anormais.
O tratamento de infecções intra-abdominais é o mesmo que o tratamento da candidemia, com a duração da terapia sendo determinada pela resolução dos sintomas e pela resolução ou melhora dos achados de imagem. A candidíase hepatoesplênica pode exigir ciclos de tratamento mais prolongados, com duração de semanas a meses, com profilaxia secundária geralmente mantida até o final da quimioterapia/período de imunossupressão. A corticoterapia adjuvante pode ser indicada em pacientes que continuam com febre persistente, apesar da terapia antifúngica e culturas negativas.
Complicação rara da candidemia; usuários de drogas intravenosas podem apresentar risco mais elevado.
Para endocardite, o tratamento inicial deve ser com uma equinocandina em altas doses ou anfotericina B lipossomal ou lipídica com ou sem flucitosina.[32] O fluconazol pode ser usado como terapia de redução gradual em pacientes com Candida suscetível ao fluconazol, após a melhora clínica e a eliminação da candidemia serem documentadas. Outros azóis (por exemplo, voriconazol) podem ser usados para terapia de redução gradual caso os isolados sejam resistentes ao fluconazol, mas suscetíveis a outros azóis. A duração total do tratamento é de pelo menos 6 semanas, embora possa ser muito mais longa, especialmente se não houver intervenção cirúrgica ou em casos complicados por abscessos perivalvares.[32]
Apesar da falta de ensaios clínicos randomizados com poder estatístico, a maior parte da literatura sugere melhores desfechos e diminuição da mortalidade em pacientes tratados com intervenção cirúrgica, além da terapia antifúngica. Portanto, a intervenção cirúrgica (substituição/reparo de valva ou "vegetectomia") é recomendada sempre que possível.[79] Os antifúngicos devem ser mantidos por 6 semanas após a cirurgia. Em pacientes com endocardite de valva nativa que não podem ser submetidos à substituição valvar, a supressão de longa duração com fluconazol pode ser considerada após a conclusão de 6 semanas de terapia. Em pacientes com endocardite de valva protética por Candida, recomenda-se terapia supressiva crônica.[79]
Para dispositivos cardíacos implantáveis, os mesmos esquemas antifúngicos são recomendados para endocardite. Todos os dispositivos que podem ser removidos devem ser removidos. Se os dispositivos não puderem ser removidos, como dispositivos de assistência ventricular, a terapia supressiva crônica com fluconazol deve ser mantida até que o dispositivo seja removido.
Em decorrência da frequência da candidúria hospitalar, especialmente na unidade de terapia intensiva e no uso associado de cateter vesical, infecções ascendentes por Candida são surpreendentemente incomuns e tendem a ocorrer na presença de obstruções urinárias e nefrostomia.
A pielonefrite por Candida pode ser secundária à infecção ascendente do trato urinário ou disseminação hematogênica. O fluconazol é o único azol com boa concentração na urina. A pielonefrite deve ser tratada com fluconazol por pelo menos 2 semanas, com anfotericina B desoxicolato como alternativa. Outra opção é a flucitosina em combinação com anfotericina B.[20]
A intervenção cirúrgica pode ser indicada para controle da origem, especialmente no caso de bolas fúngicas. A remoção ou substituição de tubos de nefrostomia ou endopróteses deve ser tentada quando estes estiverem presentes. Podem ser necessários períodos mais longos de terapia se houver complicações adicionais.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal