Abordagem

Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017

Todas as etiologias da doença renal crônica (DRC) são progressivas. O principal objetivo do tratamento é diminuir a perda progressiva da função renal e evitar a necessidade de terapia renal substitutiva ou transplante de rim.

É importante identificar os pacientes no início da evolução da doença e classificar o estágio da DRC (categoria de TFG G1-G5) para que possa ocorrer modificação dos fatores de risco, e comorbidades como anemia e o hiperparatireoidismo secundário podem ser identificados e tratados.

A DRC é dividida em 6 categorias distintas, com base na taxa de filtração glomerular (TFG). A categoria de TFG (G1-G5) possui os mesmos limites de TFG que os estágios 1 a 5 da DRC recomendados anteriormente:[1]

  • G1: TFG >90 mL/minuto/1.73 m², e evidência de dano renal com base no diagnóstico patológico, anormalidades de exames radiográficos ou achados laboratoriais como hematúria e/ou proteinúria

  • G2: TFG de 60-89 mL/minuto/1.73 m²

  • G3a: TFG de 45-59 mL/minuto/1.73 m²

  • G3b: TFG de 30-44 mL/minuto/1.73 m²

  • G4: TFG de 15-29 mL/minuto/1.73 m²

  • G5: TFG <15 mL/minuto/1.73 m²

TFG categoria G1 a G4

Várias classes de agentes demonstraram retardar a progressão da DRC. O bloqueio do sistema renina-angiotensina (por exemplo, com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor da angiotensina II) e os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) podem preservar a função renal por reduzirem a pressão intraglomerular independentemente da pressão arterial (PA) e do controle da glicemia.[60][81][82][83]

O manejo dos fatores de risco cardiovascular é recomendado. As medidas incluem otimização do controle glicêmico, otimização da PA com um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou um antagonista do receptor de angiotensina II, introduzindo agentes hipolipemiantes (por exemplo, estatinas, ezetimiba) e redução da proteinúria.[80][84][85][86]

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Recomendado para pacientes com DRC (com ou sem diabetes) que apresentam albuminúria gravemente elevada (relação entre albumina e creatinina [RAC] ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), mesmo na ausência de PA alta.[1] Se a albuminúria estiver moderadamente elevada (RAC ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), um IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II é recomendado em pacientes com diabetes e deve ser considerado para pacientes sem diabetes.[1]

Pacientes com DRC e PA alta ou insuficiência cardíaca podem receber um IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, independente da albuminúria.[1] IECAs ou antagonistas do receptor de angiotensina II devem ser usados na dose máxima tolerada para maximizar os benefícios.[1] Monitore a PA, creatinina sérica e potássio por 2-4 semanas. A hipercalemia deve ser tratada sem reduzir a dose ou suspender o IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, se possível. Continue o tratamento, mesmo que a TFG estimada (TFGe) caia para <30 mL/minuto/1.73 m².[1][87]

Inibidores da SGLT2

Recomendados para o tratamento da DRC, sobretudo em pacientes com risco de progressão, em combinação com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam inibidores de SGLT2 para pacientes com DRC (se o nível de TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m²) e albuminúria elevada (RAC ≥20 mg/mmol [≥200 mg/g]), ou diabetes do tipo 2, ou insuficiência cardíaca. O tratamento com SGLT2 deve ser considerado para pacientes com RAC <20 mg/mmol (<200 mg/g) e nível de TFGe 20-45 mL/minuto/1.73 m².[1]

Estatinas

Recomendado para pacientes com DRC (não em terapia de substituição renal) com idade ≥50 anos, e naqueles com idade <50 anos com fatores de risco cardiovascular adicionais.[1] Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[88][89][90][91]

TFG categoria G1 a G4: pacientes com diabetes comórbido

As metas glicêmicas devem ser individualizadas. As diretrizes do KDIGO recomendam uma meta de HbA1c que varia de <48 mmol/mol a <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para os pacientes com diabetes e DRC não tratados com diálise. Uma meta mais baixa (por exemplo, <48 mmol/mol a <53 mmol/mol [<6.5% a <7.0%]) pode ser adequada para indivíduos nos quais a prevenção de complicações é o objetivo principal; uma meta mais alta (por exemplo, <58 mmol/mol a <64 mmol/mol [<7.5% a <8.0%]) pode ser preferível em pacientes com multimorbidades ou carga elevada de hipoglicemia.[92][93] Nos pacientes com diabetes e DRC, há risco de hipoglicemia por comprometimento do clearance renal dos medicamentos (como a insulina ou as sulfonilureias) e comprometimento da gliconeogênese renal.

Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não. Nos pacientes com diabetes do tipo 2, alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos reduzem consideravelmente as mortalidades cardiovascular ou por todas as causas, os eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes, e devem ser considerados independentemente das metas de HbA1c.[94][95][96][97][98]

Um inibidor de SGLT2 é recomendado para o controle glicêmico no diabetes do tipo 2 para reduzir a evolução da doença renal. Os inibidores de SGLT2 previnem desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) e eventos cardiovasculares em indivíduos com diabetes do tipo 2.[82][99][100][101][102] A renoproteção atribuível à inibição de SGLT2 envolve efeitos dependentes da glicose e independentes.[103][104]

As diretrizes da KDIGO apontam que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 e DRC se beneficiaria do tratamento com metformina (se a TFGe for ≥ 30 mL/minuto/1.73 m²) e um inibidor da SGLT2 (se a TFGe for ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[92] A American Diabetes Association recomenda o uso dos inibidores de SGLT2 nos pacientes com DRC e diabetes tipo 2 (se a TFGe for ≥ 20 mL/minuto/1.73 m²), independentemente da albuminúria urinária.[80]

O uso de inibidores de SGLT2 geralmente não é recomendado em pacientes com uma TFGe <20 mL/minuto/1.73 m².[1][80] No entanto, os benefícios renais e cardiovasculares com a terapia com SGLT2 são observados com níveis de TFGe tão baixos quanto 20 mL/minuto/1.73 m²; se tolerada, a terapia com SGLT2 podem ser continuadas em níveis de TFGe abaixo de 20 mL/minuto/1.73 m² a menos que a terapia de substituição renal seja iniciada.[1][92] O uso dos inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal que estiverem em diálise.[105]

Se for necessário controle glicêmico adicional para pacientes que estiverem recebendo metformina e um inibidor da SGLT2, deve-se escolher um medicamento de uma classe diferente. Um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) é a opção preferida.[1][92] Se necessário, outros agentes (por exemplo, um inibidor da dipeptidil peptidase-4 [DPP-4], uma sulfonilureia, insulina, uma tiazolidinediona ou um inibidor da alfa-glicosidase) poderão ser considerados com base na TFGe, nas comorbidades e na preferência do paciente.[92] Agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de DPP-4 não devem ser usados em conjunto.[92]

Os agonistas de receptor de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[106][107][108] Os agonistas de receptor de GLP-1 podem ser considerados para a redução do risco cardiovascular.[80] A liraglutida, a dulaglutida e a semaglutida não são excretadas pelos rins, e são os agentes de escolha nesta classe.

Os inibidores da DPP-4 são protetores renais mas não apresentam benefício cardiovascular.[109][110][111] Alguns inibidores de DPP-4 requerem um ajuste de dose com comprometimento renal.

A finerenona, um antagonista não esteroidal do receptor de mineralocorticoide, reduz a progressão da doença renal em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e DRC conhecida.[112] A finerenona está aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para reduzir os riscos de declínio da função renal, insuficiência renal, morte cardiovascular, ataques cardíacos não fatais e hospitalização por insuficiência cardíaca em adultos com DRC associada a diabetes do tipo 2. As diretrizes recomendam a finerenona para os pacientes com diabetes do tipo 2 e albuminúria (RAC ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), apesar das doses máximas toleradas do inibidor de RAS (se a TFGe for ≥25 mL/minuto/1.73 m² e o nível de potássio sérico estiver normal).[80][92] A finerenona pode ser adicionada a um inibidor da SGLT2 e a um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II.

Consulte Doença renal diabética.

TFG categoria G1 a G4: pacientes com hipertensão comórbida

A hipertensão é um dos fatores de risco mais importantes para a progressão da DRC, independentemente da etiologia. A maioria dos pacientes com DRC precisará de pelo menos dois ou três tipos diferentes de agente anti-hipertensivo para alcançar o controle ideal da PA.

Deve ser usada uma abordagem individualizada para metas de PA, levando em consideração a idade, comorbidades, risco de progressão da DRC e tolerância a tratamentos.[1] As diretrizes do KDIGO recomendam uma meta de PA sistólica abaixo de 120 mmHg, se tolerada, em pacientes com DRC, com e sem diabetes, que não fazem diálise.[1][81][113][114] A medição da PA no consultório deve ser padronizada ao usar essa meta. A terapia redutora de PA menos intensiva pode ser considerada para pacientes específicos, como aqueles com fragilidade, alto risco de fratura e quedas, hipotensão postural ou expectativa de vida limitada.[1] Algumas diretrizes defendem metas de PA menos intensivas, o que pode ser mais fácil de alcançar.[54][115]

Pode haver benefício no controle rigoroso da pressão arterial para reduzir o risco relativo de morte e protelar o aparecimento de doença renal em estágio terminal, particularmente em alguns subgrupos de pacientes com DRC.[116][117] No entanto, uma revisão sistemática Cochrane sugere que há pouca ou nenhuma diferença nos desfechos entre metas de PA padrão (≤140 a 160/90 a 100 mmHg) e baixa (≤130/80 mmHg) em indivíduos com DRC.[118]

Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II retardam a progressão da DRC e adiam a necessidade de terapia de substituição renal tanto na DRC diabética quanto na não diabética.[119][120][121] O bloqueio de RAS com IECAs ou antagonistas do receptor de angiotensina II reduziu o risco de insuficiência renal e eventos cardiovasculares, em uma metanálise realizada com pacientes com DRC.[122] Os inibidores da ECA têm maior probabilidade de reduzir o risco de morte em pessoas com DRC.[122]

Uma combinação de agentes anti-hipertensivos costuma ser necessária para chegar à meta de PA pretendida, mas os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II não devem ser combinados dentro do mesmo esquema.[81][98] Outras classes de agentes anti-hipertensivos deverão ser adicionadas quando a PA desejada não for alcançada com o uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II.[81]

Não há evidências para dar suporte à escolha de agentes anti-hipertensivos adicionais em pacientes com DRC. As diretrizes do KDIGO sugerem adicionar um bloqueador dos canais de cálcio e/ou um diurético semelhante à tiazida, com base em evidências de melhores desfechos cardiovasculares na hipertensão primária. Os bloqueadores dos canais de cálcio não derivados da di-hidropiridina podem ter o benefício adicional de reduzir a proteinúria.[81][123] Se a PA não puder ser controlada com uma combinação de três medicamentos (IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, bloqueador dos canais de cálcio e diurético), agentes adicionais podem ser considerados, inclusive antagonistas da aldosterona, alfabloqueadores, betabloqueadores, hidralazina, minoxidil ou agentes de ação central.[81] Observe que alguns agentes podem ser recomendados para indicações específicas (por exemplo, betabloqueadores para angina pectoris).[81]

TFG categoria G1 a G4: pacientes com dislipidemia comórbida

Comum em pacientes com DRC. Podem ser recomendadas mudanças alimentares (por exemplo, considerando uma dieta mediterrânea baseada em vegetais), combinadas com terapia hipolipemiante.[1]

As diretrizes da KDIGO recomendam que os pacientes com DRC que não estiverem em diálise devem iniciar o tratamento sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar o esquema de dosagem com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[84]

Para pacientes com idade ≥50 anos com DRC com TFG categoria G1 ou G2, uma estatina é recomendada.[1] Para pacientes com idade ≥50 anos com DRC com TFG categoria G3 ou G4, a ezetimiba pode ser combinada com uma estatina.​[1][124] A adição de ezetimiba à terapia com estatina pode melhorar a tolerabilidade e reduzir o risco de efeitos adversos em pacientes com DRC avançada que são menos capazes de tolerar doses elevadas de estatinas.[84][85] Para pacientes com idade entre 18-49 anos com DRC, o tratamento com estatina é recomendado na presença de doença coronariana conhecida, diabetes mellitus, AVC isquêmico prévio ou incidência estimada em 10 anos de morte coronariana ou infarto do miocárdio não fatal >10%.[1]

A terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[88][89][90][91] Uma grande metanálise relatou que as estatinas reduzem a morte e eventos cardiovasculares importantes em aproximadamente 20% dos pacientes com DRC que não precisam de diálise, inclusive pacientes sem doença cardiovascular existente.[125] Não houve diferença nos efeitos adversos para usuários de estatina em comparação com aqueles do braço de placebo. O uso de estatinas não reduziu o risco de AVC ou insuficiência renal.[125]

Uma metanálise constatou que o uso de estatinas em pacientes que faziam diálise não melhorou a mortalidade por todas as causas nem as mortes com relação cardiovascular.[126]

TFG categoria G1 a G4: pacientes com cardiopatia isquêmica comórbida

O uso de aspirina em baixas doses é recomendado para a prevenção secundária (de eventos de doença cardiovascular) em pacientes com DRC e doença cardiovascular isquêmica.[1] Há maior risco de sangramento de pequeno porte do que na população em geral. Outros agentes antiplaquetários (por exemplo, clopidogrel) podem ser considerados para pacientes com intolerância à aspirina.

Ao avaliar o risco cardiovascular em 10 anos, uma ferramenta validada que incorpora DRC deve ser usada para orientar o tratamento para a prevenção de doença cardiovascular. Em pacientes com DRC e cardiopatia isquêmica confirmada por teste de estresse estável, as diretrizes do KDIGO recomendam uma abordagem conservadora com terapia medicamentosa intensiva, em vez de intervenções invasivas iniciais, o que pode elevar o risco de início da diálise, AVC e morte.[1][127] Em pacientes com doença coronariana aguda ou instável, níveis inaceitáveis de angina (por exemplo, insatisfação do paciente), disfunção sistólica ventricular esquerda atribuível à isquemia, ou doença no tronco da coronária esquerda, revascularização devem ser levados em consideração.[1]

TFG categoria G1 a G4: pacientes com obesidade comórbida

Oriente os pacientes com obesidade e DRC a perder peso.[1] As opções para perda de peso com DRC incluem intervenções de estilo de vida, farmacoterapia e cirurgia metabólica.[128]

O agonista do receptor de GLP-1 semaglutida pode ter um papel na prevenção da progressão da DRC em pacientes com DRC e obesidade (independente do diabetes). Foram relatados melhores desfechos renais em pacientes com sobrepeso/obesidade e DRC não diabética que fazem uso de semaglutida.[129][130] Os pacientes com obesidade, diabetes do tipo 2 e DRC podem se beneficiar do agonista de receptor de GLP-1 para a perda de peso (além de melhores desfechos cardiovasculares e renais).[92]

TFG categoria G2

Continue a modificar os fatores de risco cardiovascular e considere a terapia para reduzir a progressão da doença renal, caso não tenha sido indicada previamente. Estime a taxa de perda da função renal para determinar a eventual necessidade de terapia renal substitutiva (ou seja, diálise, transplante).

Equações de predição de risco validadas podem predizer a insuficiência renal ou uma queda de ≥40% na TFGe em pacientes com DRC com TFG categoria G2.[1][131][132][133] ​CKD Prognosis Consortium: risk models Opens in new window

TFG categoria G3a/G3b

A educação pode desempenhar um papel significativo para retardar a evolução da DRC e pode ajudar os pacientes a entenderem suas opções, caso a DRC evolua.[134][135][136]

Deve-se oferecer aos pacientes uma avaliação usando uma equação de risco validada para estimar o risco absoluto de insuficiência renal. Isso pode ser usado para personalizar a educação, determinar a necessidade de encaminhamento e informar os planos de cuidados futuros.[1][137][138][139] The Kidney Failure Risk Equation Opens in new window

[ Risco de insuficiência renal (8 variáveis) Opens in new window ]

A maioria das complicações relacionadas à DRC ocorre durante esse estágio de transição (categoria de TFG G3a/G3b). Recomenda-se a identificação de comorbidades como anemia e hiperparatireoidismo secundário e, se necessário, o tratamento é iniciado.

TFG categoria G3a/G3b: pacientes com anemia comórbida

O tratamento da anemia com o uso de agentes estimuladores da eritropoetina é recomendado para pacientes com DRC após outras causas de anemia, como deficiência de ferro, vitamina B12 ou folato ou sangramento terem sido excluídas.[61] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Pacientes com DRC frequentemente apresentam deficiência de ferro, e a reposição de ferro deve ser considerada uma meta do tratamento.

Os agentes estimuladores de eritropoetina podem ser iniciados se a hemoglobina (Hb) diminuir para <100 g/L (<10 g/dL) e o paciente tiver sintomas e sinais de anemia. Uma meta de Hb de 100-115 g/L (10.0 a 11.5 g/dL) é adequada, pois a normalização da Hb (>130 g/L [>13 g/dL]) resultou no aumento do risco de morte e doença cardiovascular nessa população.[140][141][142] Para a maioria dos pacientes, a concentração de Hb deve ser mantida em <115 g/L (<11.5 g/dL) com agentes estimuladores de eritropoetina para tratar a anemia.[61][143][144]

Os resultados de uma revisão Cochrane e de uma metanálise de rede sugerem que agentes estimuladores da eritropoetina são superiores a placebo para prevenir a transfusão de sangue, mas aumentam o risco de hipertensão.[145] O impacto dos agentes estimuladores da eritropoetina da mortalidade, eventos cardiovasculares importantes e insuficiência renal é incerto, e não há evidências para comparar a eficácia e a segurança de diferentes formulações.[145] Os potenciais riscos e benefícios da terapia com um agente estimulador da eritropoetina devem ser discutidos com o paciente antes de iniciar o tratamento.[61][146][147][148]

Os depósitos de ferro devem ser avaliados em todos os pacientes se for planejada a terapia com eritropoetina. A meta de ferritina para aqueles que não estão em hemodiálise é de >100 microgramas/L (>100 nanogramas/mL), e para aqueles que estão em hemodiálise, >200 microgramas/L (>200 nanogramas/mL). Todos os pacientes devem apresentar uma saturação de transferrina de >20%. A reposição de ferro pode ser feita por via oral ou parenteral.[149][150]

Consulte Anemia de doença crônica.

TFG categoria G3a/G3b: pacientes com hiperparatireoidismo secundário comórbido

O monitoramento do hiperparatireoidismo secundário deve ser realizado em pacientes com DRC com TFG categoria G3a a G3b. Os níveis de fósforo e cálcio sérico devem ser medidos a cada 6-12 meses; a frequência o teste de paratormônio intacto (PTH) deve ser determinada pelo nível basal e progressão da DRC.[62]

A abordagem inicial para tratar o hiperparatireoidismo secundário é manter os níveis de fósforo e cálcio sérico na faixa normal com restrição alimentar e/ou medicamentos quelantes de fosfato.[62] Quelantes de fosfato devem ser iniciados para normalizar os níveis de fósforo se os pacientes forem incapazes de restringir o fósforo na dieta de modo suficiente.[62] O nível ideal de PTH é desconhecido atualmente.

A deficiência de 25-OH vitamina D deve ser descartada. Se o nível sérico de vitamina 25-OH vitamina D for <75 nanomoles/L (<30 nanogramas/mL), a suplementação de vitamina D com ergocalciferol deve ser iniciada.[151][152] Para aqueles com TFG nas categorias G3 a G5 da DRC sem diálise, não é recomendado o uso de análogos ativos da vitamina D de maneira rotineira devido ao risco de hipercalcemia e da ausência de melhora em termos de desfechos clinicamente relevantes.[62] O uso de terapia com análogos ativos da vitamina D em pacientes com DRC sem diálise é indicado se o hiperparatireoidismo for progressivo ou grave.[62][153]

Há evidências de que o uso de quelantes do fosfato que não são à base de cálcio tem uma vantagem de sobrevida sobre os quelantes de fosfato à base de cálcio em pacientes com DRC.[62][154][155][Evidência B]

Consulte Hiperparatireoidismo secundário.

TFG categoria G3a/G3b: pacientes com hiperuricemia comórbida

As diretrizes KDIGO recomendam que indivíduos com DRC com hiperuricemia sintomática recebam terapia redutora de ácido úrico.[1] Isso pode ser considerado após o primeiro episódio de gota, principalmente quando não for possível evitar o fator desencadeante ou a concentração sérica de ácido úrico for >535 micromoles/L [>9 mg/dL]).

Inibidores da xantina oxidase são preferíveis aos agentes uricosúricos para pacientes com DRC e hiperuricemia sintomática. Colchicina em baixas doses ou glicocorticoides intra-articulares/orais são preferíveis para o tratamento sintomático da gota aguda em pacientes com DRC.

A terapia redutora de ácido úrico não é recomendada em indivíduos com DRC e hiperuricemia assintomática para protelar a progressão da DRC.

Consulte Gota.

TFG categoria G4

Instrua os pacientes sobre a terapia renal substitutiva, como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante de rim.[135][156]

A preferência do paciente, o suporte da família, comorbidades clínicas subjacentes e proximidade a uma unidade de diálise devem ser discutidos ao escolher uma modalidade ou consideração para cuidados paliativos. Todos os pacientes devem ser submetidos à orientação de DRC para a modalidade de escolha.[135]

As diretrizes sugerem planejar a diálise ou o transplante de rim quando a TFG for <15-20 mL/minuto/1.73 m² ou o risco de insuficiência renal for >40% ao longo de 2 anos.[1] Eles devem ser encaminhados para cirurgia para acesso à diálise e/ou avaliados para transplante de rim, com base na preferência do paciente pela modalidade de substituição renal.

Todos os pacientes que realizam hemodiálise devem ser orientados sobre a preservação da veia com limitação da punção venosa e do acesso intravenoso no braço do acesso.[157]

TFG categoria G4: os pacientes com anemia comórbida, hiperparatireoidismo secundário, acidose metabólica ou hiperuricemia

O tratamento da anemia e do hiperparatireoidismo secundário deve ser continuado. Os níveis de fósforo e cálcio sérico devem ser verificados a cada 3-6 meses, e PTH intacto a cada 6-12 meses.[62][Evidência C] Além disso, para aqueles pacientes que desenvolvem acidose metabólica, a suplementação com bicarbonato de sódio oral demonstrou retardar a progressão da DRC.[158] Bicarbonato de sódio oral é bem tolerado nesse grupo.

Os pacientes desse grupo com hiperuricemia sintomática devem receber terapia redutora de ácido úrico.[1]

TFG categoria G5

A terapia de substituição renal deve ser iniciada com base na avaliação dos sinais e sintomas, TFG, qualidade de vida e preferências do paciente. Geralmente, é indicada quando os pacientes apresentam doença G5 (quando a TFG está entre 5 e 10 mL/minuto.1.73 m²) e se qualquer uma das condições a seguir estiver presente:[1]

  • sintomas ou sinais de insuficiência renal, inclusive sintomas e sinais neurológicos decorrentes de uremia, pericardite, anorexia, anormalidades eletrolíticas ou de ácido-base, prurido intratável, serosite

  • perda de controle da PA ou controle da volemia (sobrecarga hídrica)

  • deterioração progressiva do estado nutricional refratária à intervenção

  • comprometimento cognitivo

Para aqueles considerados candidatos, há uma significativa vantagem de sobrevida em relação aos com terapia de manutenção de diálise, predominantemente em virtude de uma diminuição no risco de morte cardiovascular. Todos os pacientes que fazem terapia com diálise são potencialmente elegíveis para transplante de rim. Um centro de transplante, incluindo um nefrologista e um cirurgião de transplante, determinará a elegibilidade final e o estado do paciente para transplante de rim, após uma história médica e avaliação completas.[159][160]

TFG categoria G5: pacientes com comorbidade (anemia, hiperparatireoidismo secundário)

Para pacientes com DRC com TFG categoria G5 em diálise, o cálcio, o fósforo e o PTH intacto devem ser controlados com restrição alimentar e agentes quelantes do fosfato, calcimiméticos, análogos ativos da vitamina D ou uma combinação dessas terapias, com base em avaliações laboratoriais em série de cálcio e fosfato a cada 1-3 meses e do PTH a cada 3-6 meses.[62][Evidência C]

Os calcimiméticos (por exemplo, cloridrato de cinacalcete, etelcalcetida) fornecem retroalimentação negativa às glândulas paratireoides e não apresentam as consequências do aumento do cálcio.[161] O cloridrato de cinacalcete reduz os níveis de PTH em pacientes com DRC e hiperparatireoidismo secundário antes e depois do início da diálise, mas está associado a hipocalcemia, e os benefícios em longo prazo não são conhecidos.[162][163] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

TFG categoria G5: pacientes idosos e aqueles com outras comorbidades significativas (considerações para a terapia de substituição renal)

Pacientes com mais de 80 anos e aqueles com comorbidades significativas, como insuficiência cardíaca congestiva avançada, podem não ter êxito com diálise e frequentemente não são considerados candidatos para transplante. Os benefícios de sobrevida da diálise, em comparação com o tratamento conservador, são incertos para pacientes idosos e frágeis.[164][165][166] Para esses pacientes, e para todos os pacientes que se aproximam da doença renal em estágio terminal, o nefrologista deve discutir o tratamento conservador com o paciente, inclusive cuidados paliativos e cuidados no final da vida.[164][166][167]

O tratamento conservador foca em manter a qualidade de vida, tratar sintomas e preservar a função renal o máximo possível (mas não inclui a terapia de substituição renal).[164][168] As decisões relativas ao tratamento conservador devem ser tomadas usando um processo de tomada de decisão compartilhada bem fundamentado.

Medidas de estilo de vida e alimentares

Recomenda-se abandonar o hábito de fumar e manter um peso saudável. Atividade física (por exemplo, atividade física de intensidade moderada por, pelo menos, 150 minutos por semana), adotar uma alimentação saudável e alcançar um peso saudável devem ser estimulados.[1][54][169] Não há evidências de benefícios cardiovasculares ou de mortalidade em decorrência de intervenções para perda de peso, inclusive mudanças de estilo de vida, medicamentos supressores de apetite e cirurgia para perda de peso. No entanto, é provável que haja benefícios para a saúde em geral e melhora do peso corporal.[170]

A educação alimentar individualizada (inclusive orientações sobre a ingestão de sódio, fósforo, potássio e proteína) deve ser considerada para pacientes com DRC.[1] As diretrizes sugerem que os pacientes com risco de progressão devem evitar o alto consumo de proteínas e que, aqueles com doença de categoria G3 ou acima com diabetes (não submetidos à diálise), devem ter como meta a ingestão de 0.8 g/kg de peso corporal de proteína ao dia.[80][92]

A restrição de proteína não deve ser recomendada até a TFG categoria G4 ou G5 da doença, como uma estratégia de manejo para adiar o início da diálise.[171] Restrição intensa de proteínas pode resultar em desnutrição e resultados menos favoráveis.[172]

Para pacientes com DRC e PA alta, é recomendável reduzir a ingestão de sódio para <2 g por dia (equivalente a <5 g de cloreto de sódio ao dia).[81]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal