Abordagem

O hiperparatireoidismo secundário é um distúrbio significativo, comumente encontrado em pacientes com doença renal, síndromes de má absorção ou exposição solar inadequada. O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) pode melhorar com o tratamento clínico ideal da condição subjacente, mas, se não tratado, pode resultar em complicações esqueléticas e cardiovasculares significativas que contribuem para morbidade e mortalidade geral.

HPTS relacionado à falta de exposição à luz solar

Se a exposição solar inadequada for identificada como um fator na insuficiência de vitamina D e no HPTS, o paciente deverá ser orientado sobre a exposição segura à luz solar, explicando-se os motivos. A exposição à luz solar depende de fatores físicos (por exemplo, latitude geográfica, estação do ano, clima, hora do dia) e fatores pessoais (por exemplo, pigmentação da pele, área da superfície corporal exposta, uso de protetor solar).[3][12][15] Para uma pessoa branca, a exposição à luz solar, na maioria das latitudes, por não mais de 10 a 15 minutos/dia entre 10h e 15h, nos braços e pernas ou mãos, rosto e braços, durante a primavera, verão e outono, fornece uma quantidade adequada de vitamina D. A radiação ultravioleta-B não penetra em vidro, portanto, a exposição à luz solar dentro de casa através de uma janela não produz vitamina D.[2] A exposição limitada da pele desnuda à luz solar deve ser seguida pela aplicação de um protetor solar com FPS de, pelo menos, 15 para evitar efeitos prejudiciais causados pela exposição excessiva à luz solar e para evitar queimaduras solares.

Se houver preocupação de que possa ser difícil para o paciente receber exposição suficiente à radiação ultravioleta, poderão ser administrados suplementos alimentares que contenham vitamina D. Existem vários suplementos multivitamínicos que contêm vitamina D2 (ergocalciferol) ou vitamina D3 (colecalciferol). A ingestão diária adequada recomendada de vitamina D pode variar de acordo com países e diretrizes; consulte a orientação local.

Em alguns países, diversos laticínios, sucos, bebidas com sucos e cereais são enriquecidos com vitamina D, devendo-se incentivar seu consumo como parte de uma dieta balanceada para indivíduos em risco de deficiência de vitamina D. De maneira semelhante, se houver evidências de (ou um risco de) ingestão alimentar com baixo teor de cálcio, suplementos de cálcio também poderão ser apropriados, juntamente com a vitamina D.

HPTS relacionado à má absorção

Pacientes com síndromes de má absorção intestinal (por exemplo, doença de Crohn, doença de Whipple, fibrose cística, pancreatite crônica, doença celíaca, intolerância à lactose) geralmente apresentam deficiências de vitamina D e cálcio. Isso ocorre porque esses pacientes são incapazes de absorver de modo eficiente a vitamina lipossolúvel incorporada a quilomícrons. Isso impacta negativamente a absorção de cálcio. Como as vias metabólicas no fígado e nos rins não estão comprometidas nesses pacientes, o melhor método para corrigir a deficiência de vitamina D é incentivar a exposição racional à luz solar ou a uma fonte de luz que emita ultravioleta-B/bronzeamento artificial.[2] Isso pode ser intensificado com suplementos orais de vitamina D e cálcio.

O tratamento da doença subjacente também deve ser otimizado para auxiliar na melhora da absorção. Dependendo da causa, isso pode envolver uma dieta sem glúten para a doença celíaca, uma dieta sem lactose para a intolerância à lactose, suplementos de protease e lipase para a insuficiência pancreática, ou corticosteroides e agentes anti-inflamatórios para a doença inflamatória intestinal.

Estima-se que o corpo utilize, em média, de 3000 a 5000 unidades internacionais de colecalciferol por dia.[45] Na ausência de exposição solar adequada, estima-se que 1000 unidades internacionais de colecalciferol sejam necessárias para manter um nível saudável de 25-hidroxivitamina D de, pelo menos, 75 nanomoles/L (30 nanogramas/mL). Uma metanálise que comparou o ergocalciferol e o colecalciferol mostrou que o colecalciferol é mais eficaz na manutenção das concentrações séricas da 25-hidroxivitamina D.[13] As necessidades de dosagem variam para cada indivíduo, dependendo da capacidade de absorção de vitamina D e da hidroxilação hepática.[13]

A vitamina D ou seus análogos auxiliam no aumento da absorção gastrointestinal de cálcio, reduzindo assim os níveis de paratormônio (PTH). A administração intramuscular é por vezes usada, pois esses pacientes apresentam má absorção no trato gastrointestinal; no entanto, essa formulação não está disponível nos EUA e em alguns outros países.

HPTS relacionado à doença renal crônica (DRC)

A grande maioria dos pacientes com DRC desenvolve HPTS em algum momento da evolução da doença, sendo que a prevalência de níveis elevados de PTH aumenta à medida que a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui.[1]​​[7] Os diversos estágios da DRC foram definidos da seguinte forma:[46]

  • Estágio 1: dano renal com taxa de filtração glomerular (TFG) normal ou elevada (superior ou igual a 90 mL/minuto/1.73 m²)

  • Estágio 2: dano renal com redução leve da TFG (60-89 mL/minuto/1.73 m²)

  • Estágio 3a: redução leve a moderada na TFG (45-59 mL/minuto/1.73 m²)

  • Estágio 3b: redução moderada a intensa da TFG (30-44 mL/minuto/1.73 m²)

  • Estágio 4: redução intensa da TFG (15-29 mL/minuto/1.73 m²)

  • Estágio 5: insuficiência renal (TFG <15 mL/minuto/1.73 m² ou em diálise [estágio 5D]).

Na deficiência renal leve, mecanismos homeostáticos são empregados para manter os níveis de fósforo normais, mas estes tornam-se cada vez mais inadequados na DRC moderada a avançada. Conclui-se, portanto, que a intervenção terapêutica precoce nesse grupo de pacientes para controlar a hiperfosfatemia e o HPTS ajudaria a evitar consequências (esqueléticas e cardiovasculares) clínicas da DRC-DOM.[17] No entanto, há falta de dados de ensaios clínicos randomizados e controlados.

A organização internacional Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) elaborou diretrizes abrangentes para o manejo do metabolismo ósseo e da doença em adultos e crianças em vários estágios da DRC.[1]​​[46] O manejo do HPTS em pacientes com DRC é complexo porque todas as variáveis envolvidas (níveis de cálcio, fósforo, vitamina D, PTH) se afetam mutuamente. Resta descobrir como reconhecer o momento ideal para iniciar a terapia e, daí em diante, manter a homeostase bioquímica.

As concentrações séricas de PTH são amplamente usadas como indicadores de HPTS relacionado a DRC e do momento para início da terapia, mas, por muitas razões, podem não ser tecnicamente confiáveis.[47] Embora a concentração ideal de PTH na DRC moderada a grave não seja conhecida, acredita-se que flutuações no PTH sejam clinicamente relevantes e úteis na condução do tratamento. A KDIGO recomenda que os pacientes com níveis séricos de PTH que estejam subindo de forma progressiva ou permanente acima do limite superior do normal, para o ensaio utilizado, sejam avaliados quanto a fatores modificáveis, inclusive hiperfosfatemia, hipocalcemia, alta ingestão de fosfato e deficiência de vitamina D. O tratamento não deve ser baseado em um único valor elevado de PTH.[1]​

As diretrizes da KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) recomendam a redução das concentrações elevadas de cálcio sérico e fosfato para a faixa normal. Há uma ausência de evidências que respaldem os esforços para manter o fosfato na faixa normal na DRC não dialítica; portanto, o tratamento deve visar especificamente reduzir a hiperfosfatemia e evitar a hipercalcemia em todos os pacientes com DRC.[1]​

A abordagem de manejo do HPTS é otimizar os níveis séricos de fósforo e cálcio com uma combinação de dieta com baixo teor de fósforo, ligantes do fosfato, derivados da vitamina D e medicamentos calcimiméticos.[48]

Manejo dos níveis de fosfato na DRC

  • Pode-se argumentar que os ligadores de fosfato devem ser iniciados quando houver aumento nos níveis de PTH e fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF-23), pois isso é indicativo de retenção de fosfato corporal total. No entanto, reservar o tratamento para hiperfosfatemia pode negligenciar o fato de que provavelmente há mudanças clínicas em andamento quanto ao metabolismo ósseo com alterações de fósforo sérico minimizadas por fosfatúria, mantendo a concentração de fosfato sérico dentro da faixa normal aceita.[49]

  • Os níveis séricos elevados de fósforo devem ser reduzidos para as faixas-alvo normais. O fósforo alimentar deve ser restringido a 800 a 1000 mg/dia em adultos ou à Ingestão Dietética de Referência (DRI) de acordo com a idade quando os níveis séricos de fosfato e plasmáticos de PTH estiverem, de forma progressiva ou persistente, elevados acima da faixa de referência normal.[1]​

  • Alimentos que contêm níveis elevados de fósforo incluem laticínios (por exemplo, leite, queijo, iogurtes, ovos, sorvete), algumas carnes (por exemplo, fígado, rim, patê, carne de caça), peixes (por exemplo, frutos do mar, peixes defumados, peixes pequenos, ovas), alguns cereais matinais (por exemplo, os que contêm farelo de trigo, nozes ou chocolate), biscoitos/bolos (por exemplo, bolo de aveia, brioches, panquecas, pão de centeio) e diversos outros alimentos (por exemplo, achocolatado, nozes, fermento químico em pó, cacau, marzipã). Embora existam evidências de que o HPTS pode ser tratado com controle alimentar de fosfato e proteína, somente alguns estudos investigaram o impacto sobre a doença óssea e mostraram uma melhora na saúde óssea e vascular.[50][51][52][53] A impraticabilidade dessa abordagem se deve ao fato de que o fosfato é comum nos alimentos, pode ter origem orgânica ou inorgânica e seu teor é difícil de quantificar precisamente. A restrição alimentar também traz risco de desnutrição proteica e é particularmente problemática, pois pacientes com doença renal podem apresentar restrições adicionais quanto à ingestão de sal e carboidratos.[54][55][56]

  • Os níveis de fósforo sérico devem ser monitorados mensalmente na DRC estágio 5 e a cada 3 meses na DRC estágio 3 ou 4, após o início da restrição alimentar de fósforo. A hipofosfatemia deve ser corrigida por meio de modificação da dieta ou suplementação enteral, ou reduzindo o uso de ligadores de fosfato.

  • Se os níveis de fósforo ou PTH não puderem ser controlados e mantidos dentro da faixa-alvo, mesmo com a restrição alimentar de fósforo, ligadores de fosfato devem ser prescritos.[48] Os ligantes de fosfato à base de cálcio, ligantes de fosfato à base de ferro (por exemplo, sacarose de ferro, sacarato de hidróxido férrico) ou outros (por exemplo, sevelâmer, lantânio) são eficazes.[57] O cálcio pode não ser suficientemente excretado no contexto de DRC e o uso de sais de cálcio de baixo custo, como ligadores de fosfato, pode tornar os pacientes hipercalcêmicos ou resultar em equilíbrio de cálcio positivo e pode contribuir para calcificação de tecidos moles.[58] Qualquer tipo de ligador pode ser usado como terapia primária na maioria dos casos. A combinação de diferentes tipos pode ser necessária, sob a supervisão de um especialista.

  • Os ligantes de fosfato à base de alumínio (por exemplo, hidróxido de alumínio) são uma alternativa, mas podem aumentar o risco de doença óssea adinâmica em decorrência dos efeitos tóxicos do alumínio sobre o osso.[1]​ Eles podem ser usados em adolescentes e adultos para um único ciclo de terapia de curto prazo (4 semanas) se os níveis séricos de fósforo permanecerem muito elevados, apesar do uso de outros ligantes de fosfato. O uso de produtos à base de citrato deve ser evitado em pacientes que tomam ligantes de alumínio, pois demonstrou causar maior absorção e casos de toxicidade neurológica.[59] Após o tratamento inicial, o ligante de fosfato à base de alumínio deve ser substituído por um ligante de fosfato diferente. Em pacientes que fazem diálise (com níveis persistentes e muito elevados de fósforo), a prescrição da diálise deve também ser modificada para aumentar a remoção dialítica de fosfato.[59]

  • Em lactentes e crianças pequenas, os ligadores de fosfato à base de cálcio devem ser usados como terapia primária; outros tipos de ligadores de fosfato podem ser usados em crianças.

  • Em pacientes que fazem diálise com calcificação vascular grave e/ou de outro tecido mole, a preferência deve ser por ligantes de fosfato que não sejam à base de cálcio.[58] Os ligantes de fosfato à base de cálcio não devem ser usados em pacientes em diálise que sejam hipercalcêmicos ou cujos níveis plasmáticos de PTH sejam persistentemente baixos.[1]​ A dose total de cálcio elementar fornecida pelos ligadores de fosfato à base de cálcio não deve exceder o dobro da DRI para cálcio com base na idade, e a ingestão total de cálcio elementar (inclusive o cálcio alimentar) não deve exceder 2500 mg/dia.

  • Há poucas evidências que sugiram que ligantes de fosfato que não sejam à base de cálcio são superiores a seus equivalentes que contêm cálcio. Na verdade, o menor custo dos ligantes de fosfato à base de cálcio tem estimulado seu uso ao longo de uma geração. As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido também recomendam que adultos com DRC recebam acetato de cálcio como ligante de fosfato de primeira linha e que se considere um ligante que não seja à base de cálcio somente se eles não forem tolerados, se houver hipercalcemia ou se os níveis de PTH forem baixos em pacientes com DRC de estágio 4 ou 5.[60]

  • Uma revisão sistemática Cochrane que avaliou adultos com DRC de qualquer estágio, inclusive pacientes em diálise, concluiu que o sevelâmer pode diminuir os casos de óbito (por todas as causas), em comparação com ligantes à base de cálcio, e induzir menos hipercalcemias relacionadas ao tratamento em pacientes em diálise. O efeito do tratamento com lantânio sobre óbitos e eventos cardiovasculares, em comparação com os ligantes à base de cálcio, permanece incerto em pacientes em diálise. Na DRC de estágios 2 a 5, o sevelâmer, o lantânio e os ligantes de fosfato à base de ferro e cálcio têm efeitos incertos sobre os desfechos cardiovasculares e de óbito em comparação com o placebo ou os cuidados habituais.[61] Mais estudos são necessários para avaliar os efeitos desses diferentes ligantes de fosfato na DRC e para responder à pergunta se os ligantes de fosfato podem diminuir a mortalidade em pacientes com DRC em comparação com a ausência de tratamento.

  • O estudo OPTIMA foi um estudo aberto e randomizado que utilizou o cloridrato de cinacalcete para ajudar a obter os alvos propostos pela Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) (PTH 150 a 300 nanogramas/L [150 a 300 picogramas/mL]) em pacientes com doença renal em estágio terminal. Uma análise post-hoc do estudo constatou que os níveis de fósforo sérico de pacientes em diálise com HPTS eram mais bem controlados quando os níveis séricos de PTH eram efetivamente reduzidos, independentemente do tratamento recebido.[62]

Tratamento da deficiência de vitamina D na DRC

  • Se o PTH plasmático estiver acima da faixa de referência normal, deve-se medir a 25-hidroxivitamina D.[1]​ A deficiência de vitamina D na DRC é corrigida com estratégias de tratamento recomendadas para a população em geral.[1]​​[37]

  • Se o nível sérico da 25-hidroxivitamina D for <75 nanomoles/L (<30 nanogramas/mL), deve-se iniciar a suplementação de ergocalciferol ou colecalciferol.[6][13][37][63]​ A terapia da vitamina D deve ser ajustada à luz dos níveis séricos de cálcio e fósforo (que devem ser medidos, ao menos, a cada 3 meses).[1]​ Assim que o paciente apresentar suficiência de 25-hidroxivitamina D, continue a suplementação com uma preparação multivitamínica que contenha vitamina D ou uma baixa dose de vitamina D e verifique os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D anualmente.[15]

  • O calcifediol, um pró-hormônio do calcitriol, é um suplemento de vitamina D3 mais potente.[64]​ Está aprovado nos EUA para o tratamento de HPTS em pacientes com DRC em estágios 3 a 4 e níveis séricos totais de 25-hidroxivitamina D <75 nanomoles/L (<30 nanogramas/mL), e também pode estar disponível em alguns outros países.[65]

Manejo dos níveis de cálcio na DRC

  • Os níveis séricos de cálcio total corrigido devem ser mantidos dentro da faixa normal do laboratório usado.[1]​

  • A hipocalcemia é uma característica clássica da DRC não tratada e contribui para a patogênese do HPTS. Ela pode também se desenvolver no contexto do tratamento calcimimético. Pacientes com hipocalcemia devem receber terapia para aumentar os níveis séricos de cálcio se forem significativos ou sintomáticos.[1]​ A terapia para hipocalcemia deve ser individualizada e incluir sais de cálcio, como carbonato de cálcio ou acetato de cálcio por via oral, ou gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio por via parenteral e/ou esteróis/análogos da vitamina D por via oral.

  • Se o nível de cálcio sérico total corrigido exceder a faixa normal, as terapias que fizeram com que o cálcio sérico se elevasse devem ser ajustadas como se segue.[1]​

    • O uso de ligantes de fosfato à base de cálcio deve ser restrito, e a terapia, mudada para um ligante de fosfato que não seja à base de cálcio (por exemplo, sevelâmer, lantânio ou um ligante de fosfato à base de ferro)

    • A dose da terapia de vitamina D deve ser reduzida, ou a terapia descontinuada, até que os níveis séricos de cálcio total corrigido retornem à faixa-alvo.

Controle dos níveis de PTH na DRC estágios 3 a 5

  • A faixa-alvo de PTH em pacientes em diálise é de 2 a 9 vezes o limite superior do normal para o teste do PTH.[1]​ A faixa-alvo para DRC de estágios 3 a 5, pré-diálise, é indefinida, mas o HPTS grave e progressivo nesse grupo pode ser tratado com base nos mesmos princípios.

  • A terapia com um esterol ativo da vitamina D oral (calcitriol) ou um análogo sintético da vitamina D (por exemplo, doxercalciferol, paricalcitol, alfacalcidol) é indicada quando os fatores modificáveis (hiperfosfatemia, hipocalcemia, deficiência de vitamina D) tiverem sido tratados e os níveis plasmáticos de PTH continuarem a aumentar em direção ao limite superior da faixa-alvo.[1]​​[37]​ Sugere-se que o uso do calcitriol e análogos da vitamina D seja reservado a pacientes com DRC de estágios 4 e 5 e submetidos à diálise, com hiperparatireoidismo grave e progressivo.[1]​ Em um ensaio clínico multicêntrico randomizado, o calcitriol e o paricalcitol apresentaram eficácia igual na supressão do PTH com pouquíssimos eventos hipercalcêmicos.[66] Durante a terapia com esteróis/análogos da vitamina D, os níveis séricos de cálcio e fósforo devem ser monitorados, ao menos, a cada mês nos 3 primeiros meses após o início da terapia e, subsequentemente, ao menos a cada 3 meses. Os níveis plasmáticos de PTH devem ser medidos, ao menos, a cada 3 meses por 6 meses e, subsequentemente, a cada 3 meses. Ajustes na dosagem para pacientes que recebem terapia com esteróis/análogos da vitamina D podem ser feitos da maneira a seguir:

    • Se os níveis séricos de PTH diminuírem a valores abaixo da faixa-alvo, a terapia com esteróis/análogos da vitamina D deve ser interrompida até que o PTH sérico esteja dentro da faixa-alvo; o tratamento poderá então ser retomado em metade da dose anterior de esteróis/análogos da vitamina D. Se a dose diária mais baixa de esterol/análogo da vitamina D estiver sendo usada, a dosagem deverá ser reduzida para dias alternados.

    • Se houver hipercalcemia, a terapia com esteróis/análogos da vitamina D deverá ser interrompida até que o cálcio sérico volte ao normal e, em seguida, retomada com metade da dose anterior. Se a dose diária mais baixa de esterol/análogo da vitamina D estiver sendo usada, a dosagem deverá ser reduzida para dias alternados.

    • Se houver hiperfosfatemia, a terapia da vitamina D deverá ser interrompida e um ligante de fosfato iniciado, ou a dose do ligante de fosfato aumentada, até que o nível de fósforo sérico esteja normal, quando então a dose anterior de esteróis/análogos da vitamina D deverá ser retomada.

    • Se os níveis séricos de PTH não diminuírem em ao menos 30% após os 3 meses iniciais de terapia e os níveis séricos de cálcio e fósforo estiverem na faixa normal, a dose de esteróis/análogos da vitamina D ativa deverá ser aumentada em 50%. Os níveis séricos de PTH, cálcio e fósforo devem ser medidos mensalmente pelos 3 meses subsequentes.

Controle de níveis persistentemente altos de PTH na DRC estágio 5

Terapia com calcimiméticos

  • Medicamentos calcimiméticos, como o cloridrato de cinacalcete, ligam-se aos receptores sensores de cálcio (CASR) e aumentam a sensibilidade ao cálcio ionizado extracelular.[67] Com isso, há uma redução dos níveis de PTH e, consequentemente, de cálcio e fosfato.[63] O efeito nos níveis de PTH pode ser observado rapidamente, de 2 a 4 horas após a administração.[68] Essencialmente, o uso de calcimiméticos serve para reajustar o ponto de referência do cálcio ou produzir um deslocamento à direita na curva PTH-cálcio, afrouxando o controle sobre esse eixo.[63]

  • Os calcimiméticos são reservados à DRC de estágio 5D, quando um esterol/análogo da vitamina D tenha suprimido inadequadamente o PTH dentro da faixa-alvo, com ou sem hipercalcemia.[69][70][71]​​ Os calcimiméticos podem ser usados em combinação com um esterol/análogo da vitamina D.[1]​[72]

  • Há evidências anedóticas de redução nas fraturas após o início da terapia com cloridrato de cinacalcete, mas esses achados não foram corroborados pelos resultados da densitometria óssea. Uma análise secundária pré-especificada no ensaio EVOLVE (avaliação da terapia com cloridrato de cinacalcete para reduzir eventos cardiovasculares) avaliou o efeito do cloridrato de cinacalcete em eventos de fratura em pacientes que recebem hemodiálise. Os dados não ajustados não demonstraram benefício significativo; quando ajustados para características basais, fraturas múltiplas e/ou eventos que justificam a descontinuação do medicamento estudado, o cloridrato de cinacalcete reduziu a taxa de fratura clínica em cerca de 16% a 29%.[73] Não há dados randomizados e prospectivos que demonstrem uma melhora na qualidade de vida, melhora na anemia, redução em ligadores de fosfato, redução no uso de análogos de vitamina D ou redução na mortalidade.

  • O estudo EVOLVE constatou que o cloridrato de cinacalcete não reduziu significativamente o risco de morte nem de eventos cardiovasculares maiores em pessoas com HPTS moderado a grave em diálise.[74] Uma metanálise, incluindo o ensaio clínico EVOLVE, não demonstrou benefícios com cloridrato de cinacalcete sobre a mortalidade por todas as causas ou e por doenças cardiovasculares.[75] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Deve-se notar, no entanto, que o cloridrato de cinacalcete é um inibidor do citocromo P450 e, portanto, pode afetar o metabolismo de outros medicamentos. Hipocalcemia decorrente do cloridrato de cinacalcete foi rara, transitória, assintomática e corrigível por meio de uma redução da dose.[68][76] A literatura apoia a terapia com cloridrato de cinacalcete para melhorar os desfechos de pacientes, especialmente em relação a calcificações vasculares e, presumivelmente, à afecção letal de calcifilaxia.[77][78][79][80][81][82][83][84] A análise de eventos adversos no ensaio clínico EVOLVE demonstrou que o risco de calcifilaxia foi menor em pacientes tratados com cloridrato de cinacalcete comparado ao placebo.[85]

  • A etelcalcetida é um calcimimético tipo II de segunda geração. É um novo agonista peptídico que contém D-aminoácido de CASR e é aprovado para o tratamento de HPTS em pacientes adultos com DRC em hemodiálise, quando o tratamento com calcimiméticos é indicado, mas o cloridrato de cinacalcete não é tolerável ou há baixa adesão terapêutica.[86][87] Os pacientes tratados com etelcalcetida (administrada por via intravenosa no final da hemodiálise) apresentaram uma probabilidade significativamente maior de atingir o ponto final primário de eficácia de uma redução superior a 30% no PTH médio em comparação com o placebo.[88][89] Em um ensaio clínico randomizado e controlado com comparador ativo, a etelcalcetida alcançou seu limiar de não inferioridade em comparação com o cloridrato de cinacalcete.[90] De forma importante, uma maior taxa de hipocalcemia foi observada para etelcalcetida em comparação com cloridrato de cinacalcete (68.9% vs. 59.8%).

  • Nos EUA, a terapia farmacológica com calcimiméticos é comumente usada para HPTS em pacientes em diálise.[91] O aumento do risco de efeitos adversos, inclusive hipocalcemia, vômitos e diarreia, adesão terapêutica do paciente e disponibilidade influenciam o uso.[92]

Paratireoidectomia

  • A cirurgia não é comumente considerada, exceto em casos de HPTS refratária na DRC de estágio avançado.[41][92]​​​​ As indicações para intervenção cirúrgica no HPTS não são tão claras quanto as do hiperparatireoidismo primário. Motivos que compelem à cirurgia nesse grupo de pacientes incluem o desejo de evitar complicações cardiovasculares (uma causa comum de morte em pacientes com DRC) e complicações ósseas graves.[91]

  • A paratireoidectomia é recomendada para pacientes com hiperparatireoidismo grave (acima de 9 vezes o limite superior do normal para o teste) associado a hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia refratárias à terapia medicamentosa.[1]​​[92] Após o transplante de rim, a paratireoidectomia subtotal é o tratamento de primeira escolha para pacientes com hipercalcemia grave causada por níveis de paratireoide persistentemente elevados.[93] Um estudo concluiu que a paratireoidectomia subtotal foi superior ao tratamento clínico com cloridrato de cinacalcete para alcançar normocalcemia (66% vs. 100%) em pacientes >6 meses após transplante.[94]

  • A paratireoidectomia é usada menos frequentemente para tratamento de HPTS nos EUA do que no resto do mundo.[95] Historicamente, as taxas de paratireoidectomia diminuíram inicialmente com a introdução de novas terapias medicamentosas para o HPTS, particularmente o cloridrato de cinacalcete, mas agora permanecem estáveis.[96]

  • A terapia cirúrgica efetiva para o hiperparatireoidismo grave pode ser realizada por meio de paratireoidectomia subtotal ou paratireoidectomia total com autotransplante de tecido paratireoideo.[1]​​[92] Na paratireoidectomia subtotal, aproximadamente metade das glândulas com aparência mais normal é deixada para trás em sua posição anatômica.[92] Para a paratireoidectomia total, excisão de todas as 4 glândulas e autotransplante de 1 das glândulas no músculo esternocleidomastoideo do pescoço, no músculo braquiorradial ou no tecido adiposo abdominal subcutâneo.[91] Ambos os métodos podem reduzir efetivamente os níveis de PTH e as ramificações do hiperparatireoidismo.[92]

  • A mortalidade pós-operatória em 30 dias varia de 0.8% a 3%.[92] Apesar do risco em curto prazo, pacientes submetidos à cirurgia têm, na verdade, uma redução de morte em longo prazo com diminuição de 28% na mortalidade por todas as causas e de 37% na mortalidade cardiovascular (acompanhamento médio variando de 1 a 8 anos).[92] Os benefícios da cirurgia incluem melhora da anemia e da qualidade de vida.

  • A principal desvantagem da cirurgia é o hipoparatireoidismo e a hipocalcemia grave que pode acompanhar a queda aguda no nível de PTH.[91] Esse risco parece ser maior na paratireoidectomia total com autotransplante em comparação com a paratireoidectomia subtotal.[92]

  • Em pacientes que se submetem à paratireoidectomia, deve-se considerar, nas 72 horas anteriores à paratireoidectomia, a administração de um esterol/análogo da vitamina D para diminuir a hipocalcemia pós-operatória.[92][97] Os níveis pré-operatórios de PTH, cálcio total corrigido e fosfatase alcalina total podem prever a incidência de hipocalcemia pós-operatória, mas o monitoramento rigoroso ainda é necessário.[98]​​ O cálcio ionizado deve ser medido a cada 4 a 6 horas nas primeiras 48 a 72 horas após a cirurgia e, subsequentemente, duas vezes ao dia até que se estabilize. Se os níveis sanguíneos de cálcio total ionizado ou corrigido estiverem abaixo do normal (ou seja, <0.9 mmol/L [<3.6 mg/dL] de cálcio ionizado correspondente ao cálcio total corrigido de 1.8 mmol/L [7.2 mg/dL]), uma infusão de gluconato de cálcio deve ser iniciada de acordo com os protocolos locais. A infusão de cálcio deve ser gradualmente reduzida quando o nível de cálcio ionizado atingir a faixa normal e permanecer estável. Quando a administração por via oral for possível, o paciente deve receber carbonato de cálcio assim como calcitriol, e essas terapias devem ser ajustadas conforme necessário para manter o nível de cálcio ionizado dentro da faixa normal. Se o paciente foi tratado com ligadores de fosfato antes da cirurgia, pode haver necessidade de descontinuar ou reduzir a terapia conforme os níveis de fósforo sérico.

  • Há debates sobre o uso do azul de metileno como adjunto intraoperatório para a localização de glândulas paratireoides aumentadas; há efeitos adversos associados ao azul de metileno, e outros métodos de localização pré-operatórios e intraoperatórios estão disponíveis. Evidências observacionais sugeriram, no entanto, que o azul de metileno foi eficaz na identificação de glândulas paratireoides aumentadas e que seu perfil de toxicidade mostrou-se leve na ausência de uso concomitante de inibidores de recaptação da serotonina.[99]

  • As opções não cirúrgicas para obliteração da glândula paratireoide incluem ablação térmica (por exemplo, micro-ondas, radiofrequência, laser) e química (por exemplo, etanol).[92][100][101]​​​ Essa opção de tratamento é considerada para pacientes que não são candidatos à anestesia geral.

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