Doença renal crônica

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Uma proporção significativa de pessoas com doença renal crônica (DRC) é assintomática, e o diagnóstico depende de evidências patológicas de dano renal como hematúria e/ou proteinúria, ou de evidências laboratoriais de uma redução na taxa de filtração glomerular (TFG) com uma elevação na creatinina sérica.

História

Os sinais e sintomas variam com o estágio da doença. Muitas vezes são vagos e costumam incluir fadiga (que pode estar relacionada à uremia ou à anemia associada com doença renal crônica [DRC]), náuseas e, possivelmente, o desenvolvimento de edema.[49][50]

A doença urêmica se deve, em grande parte, ao acúmulo de resíduos orgânicos que, normalmente, são depurados pelos rins, e os sintomas podem estar presentes em algum grau nos estágios iniciais da insuficiência renal.[49] Como a insuficiência renal evolui para os estágios mais avançados de uremia, os pacientes muitas vezes descreverão anorexia, náuseas, vômitos, pernas inquietas, prurido. fadiga e, em geral, não se sentem bem.[51]

Alterações na polaciúria (por exemplo, poliúria, oligúria ou noctúria) e na aparência da urina às vezes são relatadas. Os pacientes podem descrever a urina como espumosa se houver presença de proteinúria significativa, ou coloração de cola ou chá no contexto de hematúria.[2] Se os pacientes começarem a apresentar falta de produção de urina, a sobrecarga hídrica resultante poderá estar presente com dispneia e ortopneia devido a edema pulmonar. A cognição pode ser afetada em todos os estágios da DRC.[2] Nos estágios mais avançados de uremia, os pacientes podem apresentar convulsões ou coma.[52]

Exame

Os sinais de DRC incluem hipertensão, edema periférico (devido à retenção de sódio e exacerbado pela hipoalbuminemia) e palidez decorrente da anemia.[2] Em pacientes com sobrecarga hídrica/congestão, o edema de membros inferiores geralmente é bilateral e com depressões; sinais adicionais de sobrecarga hídrica incluem crepitações pulmonares, macicez à percussão e expansibilidade reduzida na base do pulmão, sibilância, pressão venosa jugular elevada e ascite.

Avaliação de danos a órgãos-alvo

O exame físico inclui a avaliação de dano a órgão-alvo associado a estados patológicos causadores como diabetes ou hipertensão. Um exame oftalmológico fundoscópico é essencial para o diagnóstico de retinopatia hipertensiva ou diabética, como evidência de dano microvascular que provavelmente ocorreu no rim, resultando na DRC.

Nos homens, um exame retal para aumento prostático ou para o diagnóstico de nódulos prostáticos pode ser útil na determinação de um diagnóstico de uropatia obstrutiva. Nas síndromes nefrítica e nefrótica glomerulares, os sinais e sintomas de DRC podem apresentar-se mais agudamente com hipertensão grave, edema periférico e periorbital, erupções cutâneas ou artrite no exame musculoesquelético para pacientes com doenças autoimunes.[53]

Investigações iniciais

A maioria das pessoas não sabe que tem DRC e é informada somente após a descoberta de anormalidades por exames de sangue e/ou urina.[2]

Os primeiros testes diagnósticos a serem solicitados são creatinina sérica (como parte do perfil bioquímico-renal), TFG estimada (TFGe) e urinálise para avaliar hematúria e proteinúria.[1][2]

A interpretação dos resultados da TFGe usando creatinina deve ser individualizada, incluindo a consideração da massa muscular. Em circunstâncias em que a TFGe baseada em creatinina é menos precisa ou incerta (por exemplo, extremos de massa muscular, amputação acima do joelho, IMC >40 kg/m²), a cistatina C deve ser mensurada, se disponível, e a TFG deve ser estimada usando uma combinação de creatinina e cistatina C, ou cistatina isolada.[1]

Os laboratórios devem estimar a TFG pelo uso de uma equação sem uma variável racial.[54][55][56] National Kidney Foundation: eGFR calculator Opens in new window [ Estimativa da taxa de filtração glomerular (TFGe) pela equação da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) com creatinina, sem raça (2021) Opens in new window ]

A avaliação de albumina urinária é preferível à proteína urinária total, com cálculo da relação entre albumina e creatinina (RAC) ou da taxa de excreção da albumina (AER).[1][54]

Albuminúria é um diagnóstico e uma variável prognóstica na avaliação de pacientes com DRC.[2][57]

A proteinúria em nível nefrótico é definida, por convenção, como >3.5 g de proteinúria por 24 horas.[58]

A ultrassonografia renal pode ser usada para avaliar o tamanho do rim, lesões de massa, obstrução do trato urinário e, com um exame duplex, o fluxo arterial renal.[59][60] A ultrassonografia é indicada em pacientes com história de nefrolitíase ou obstrução, estenose da artéria renal, infecção do trato urinário frequente ou história familiar de doença renal policística autossômica dominante.[59]

A cronicidade (duração de pelo menos 3 meses) pode ser estabelecida análise da história, medições anteriores ou repetidas, achados em exames de imagem (por exemplo, tamanho reduzido dos rins e espessura cortical), ou achados patológicos (por exemplo, fibrose e atrofia).[1]

Investigações adicionais

As comorbidades da DRC podem não ser identificadas, a menos que intencionalmente avaliadas; portanto, é importante realizar um exame físico abrangente.

Caso ainda não seja sabido, considere o rastreamento para diabetes. Consulte Diabetes do tipo 2 em adultos.

Anemia e hiperparatireoidismo secundário são comumente observados em pacientes em estágios mais avançados de DRC (TFG categoria G3-G5 [TFGe <15-59 mL/minuto/1.73 m²]). Hemograma completo (incluindo concentração de hemoglobina, índices de eritrócitos, contagem de leucócitos e diferencial e contagem plaquetária) e outros testes de anemia (perfil de ferro, vitamina B12) são recomendados.[61]

A avaliação do hiperparatireoidismo inclui medição dos níveis de cálcio, fósforo e paratormônio intacto (PTH).[62] A frequência de monitoramento da anemia e hiperparatireoidismo secundário depende do estágio, com testes mais frequentes à medida que o estágio da DRC evolui.

Biópsia e exames de imagem adicionais

Biópsias renais são realizadas em uma minoria de pacientes com DRC para ajudar a avaliar a causa e orientar o tratamento.[1]

Uma biópsia renal para determinar um diagnóstico patológico é indicada se há suspeita de uma síndrome nefrítica ou nefrótica glomerular, ou em pessoas com diabetes com apresentações atípicas, como insuficiência renal rapidamente progressiva. A síndrome nefrótica pode ser sugerida pela proteinúria, e as síndromes nefrótica e nefrítica podem ser sugeridas por sintomas manifestos intensos (hipertensão grave, edema periférico e periorbital) ou com sintomas de doenças autoimunes subjacentes (erupções cutâneas ou artrite). Algumas infecções, como hepatite B e C, sífilis e faringite estreptocócica, estão associadas a distúrbios glomerulares.[63] A biópsia renal é essencial nesses casos para determinar o diagnóstico correto.[58]

A obtenção de imagens do trato geniturinário pode ser útil na avaliação de um paciente com DRC. A radiografia abdominal simples é um exame inespecífico que pode auxiliar na detecção de nefrolitíase contendo cálcio. Outros exames radiológicos não são usados rotineiramente.[59][60]

O teste genético não é realizado rotineiramente, mas pode ser útil em alguns casos para estabelecer a causa e embasar o tratamento.[1][64][65] Genes acionáveis em doenças renais foram sugeridos por consenso de especialistas.[1][20]

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