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Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017A anemia da doença renal crônica (DRC) ocorre devido à deficiência de eritropoetina à medida que a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui.
A anemia geralmente é identificada em pacientes com TFG categoria G3a/G3b da DRC. Os pacientes devem ser rastreados com medição de hemoglobina (Hb) pelo menos anualmente, para pacientes com doença com TFG categoria G3, e duas vezes ao ano para pacientes com doença G4 a G5 não submetidos à diálise.[61][150]
O tratamento da anemia com o uso de um agente estimulador da eritropoetina é recomendado para pacientes com DRC após outras causas de anemia terem sido excluídas.[61]
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Os agentes estimuladores de eritropoetina podem ser iniciados se a Hb diminuir para <100 g/L (<10 g/dL) e o paciente tiver sinais e sintomas de anemia. Uma meta de Hb de 100-115 g/L (10.0 a 11.5 g/dL) é adequada, pois a normalização da Hb (>130 g/L [>13 g/dL]) resultou no aumento do risco de morte e doença cardiovascular nessa população.[140][141][142] Para a maioria dos pacientes, a concentração de Hb deve ser mantida em <115 g/L (<11.5 g/dL) com agentes estimuladores de eritropoetina para tratar a anemia.[61][143][144]
Se o paciente tem deficiência de ferro, a suplementação oral ou intravenosa também deve ser prescrita.[149]
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O hiperparatireoidismo pode ser causado por níveis baixos de retenção de cálcio e fósforo, atribuíveis à deficiência de 1,25 vitamina D e redução da função renal.
Hiperparatireoidismo grave e hiperfosfatemia elevam o risco de morte, doença cardiovascular e calcificação vascular em pacientes com DRC.[62][Evidência C]
Pacientes com TFG categorias G3 a G5 da DRC devem ser monitorados para hiperparatireoidismo de maneira rotineira e seus tratamentos devem se basear em avaliações seriais do fósforo, cálcio e níveis de paratormônio (PTH), consideradas em conjunto.[62]
A 25-OH vitamina D deve ser monitorada, e o tratamento deve ser iniciado se o nível sérico de 25-OH vitamina D for <75 nanomoles/L (<30 nanogramas/mL).[151][152]
A abordagem inicial para tratar o hiperparatireoidismo secundário é manter os níveis de fósforo e cálcio sérico na faixa normal com restrição alimentar e/ou medicamentos quelantes de fosfato.[62]
A DRC é um fator de risco para doença cardiovascular independente de comorbidades como diabetes, hipertensão e dislipidemia. A doença cardiovascular é a principal causa de morte nesses pacientes.[196][197][198] A maioria dos pacientes com DRC morrerão antes de precisar de terapia de substituição renal.[191]
Os objetivos do tratamento da doença cardiovascular em pacientes com DRC são o reconhecimento precoce e a modificação dos fatores de risco, incluindo terapia lipídica, otimização da pressão arterial e controle glicêmico, cessação do tabagismo e uso de aspirina.[199][200]
Há uma alta prevalência de fibrilação atrial em indivíduos com doença renal crônica (DRC); pode ser assintomática. Os mesmos princípios de diagnóstico e tratamento se aplicam a pacientes com e sem DRC.
AS diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam considerar o rastreamento baseado em pulso oportuno (por exemplo, ao medir a pressão arterial) em indivíduos com DRC, seguidos por um ECG de 12 derivações se um pulso irregular for identificado.[1]
Anticoagulantes orais diretos (AODs) são preferíveis à varfarina para a tromboprofilaxia em pacientes com DRC G1 a G4.[1]
Conforme a taxa de filtração glomerular diminui, os pacientes desenvolvem anorexia, náuseas e vômitos e apresentam risco de desnutrição proteica.
As diretrizes sugerem que os pacientes com risco de progressão da doença renal crônica devem evitar o alto consumo de proteínas e que, aqueles com doença de categoria G3 ou acima com diabetes (não submetidos à diálise), devem ter como meta a ingestão de 0.8 g/kg de peso corporal de proteína ao dia.[80][92] Como estratégia de manejo para adiar o início da diálise, a restrição de proteína não deve ser recomendada até a TFG categoria G4 ou G5 da doença.[171]
Em pacientes em diálise, uma ingestão de proteína alimentar de 1.0 a 1.2 g/kg de peso corporal por dia é recomendada para manter um estado nutricional estável.[195]
A hipercalemia é mais comum em pacientes que apresentam doença renal crônica com oligúria, estado de deficiência ou de resistência à aldosterona, ou acidose metabólica coexistente. A maioria dos pacientes é assintomática, mas alguns podem apresentar fraqueza muscular.
A característica marcante para a gravidade da hipercalemia é a identificação de distúrbios cardíacos em um eletrocardiograma (ECG) com picos de ondas T, prolongamento do sistema de condução, onda senoidal ou assistolia. A hipercalemia associada a distúrbios de condução cardíaca é uma emergência médica e é tratada com cálcio intravenoso; medicamentos para desviar potássio para as células, como insulina e dextrose; beta-agonistas e a remoção dirigida de potássio do corpo com diuréticos de alça, se a função renal estiver intacta; aglutinantes de potássio orais (por exemplo, poliestirenossulfonato de sódio, patiromer, ciclossilicato de zircônio sódico); e, nos casos graves, hemodiálise.
Sobrecarga hídrica ocorre em pacientes com DRC, especialmente naqueles com insuficiência cardíaca congestiva concomitante. O tratamento da sobrecarga hídrica com diuréticos de alça é usado com frequência para prevenir os episódios de edema pulmonar e tratar o edema periférico. Em alguns casos, uma combinação de regime diurético (por exemplo, um diurético de alça e um tiazídico) oferece uma diurese mais efetiva nos pacientes.
A falha ao manter o equilíbrio hídrico em pacientes com taxa de filtração glomerular avançada categorias G4 e G5 de DRC é um indicador para se iniciar a terapia renal substitutiva.
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