Doença renal crônica

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Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

TFG categoria G1 a G2

1ª linha – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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1ª linha –

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

O bloqueio do sistema renina-angiotensina (RAS; por exemplo, com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II) pode preservar a função renal por reduzir a pressão intraglomerular independentemente da pressão arterial (PA) e do controle da glicemia.[60][81][83]

Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II retardam a progressão da doença renal crônica (DRC) e adiam a necessidade de terapia de substituição renal tanto na DRC diabética quanto na não diabética.[119][120][121]

Um IECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II é recomendado para pacientes com DRC (com ou sem diabetes) que apresentam albuminúria gravemente elevada (relação entre albumina e creatinina [RAC] ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), mesmo na ausência de PA alta.[1] Se a albuminúria estiver moderadamente elevada (RAC ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), um IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II é recomendado em pacientes com diabetes e deve ser considerado para pacientes sem diabetes.[1] Pacientes com DRC e PA alta ou insuficiência cardíaca podem receber um IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, independente da albuminúria.[1]

IECAs ou antagonistas do receptor de angiotensina II devem ser usados na dose máxima tolerada para maximizar os benefícios.[1] Monitore a PA, creatinina sérica e potássio por 2-4 semanas. A hipercalemia deve ser tratada sem reduzir a dose ou suspender o IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, se possível. Continue o tratamento, mesmo que a TFG estimada (TFGe) caia para <30 mL/minuto/1.73 m².[1][87]

Opções primárias

lisinopril: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ramipril: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

perindopril: 2 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

trandolapril: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

captopril: 12.5 a 25 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

losartana: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

irbesartana: 75 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

telmisartana: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

associado a – medidas de estilo de vida e alimentares

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associado a –

medidas de estilo de vida e alimentares

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se abandonar o hábito de fumar e manter um peso saudável. Atividade física (por exemplo, atividade física de intensidade moderada por, pelo menos, 150 minutos por semana), adotar uma alimentação saudável e alcançar um peso saudável devem ser estimulados.[1][54][169] Não há evidências de benefícios cardiovasculares ou de mortalidade em decorrência de intervenções para perda de peso, inclusive mudanças de estilo de vida, medicamentos supressores de apetite e cirurgia para perda de peso. No entanto, é provável que haja benefícios para a saúde em geral e melhora do peso corporal.[170]

A educação alimentar individualizada (inclusive orientações sobre a ingestão de sódio, fósforo, potássio e proteína) deve ser considerada para pacientes com DRC.[1] As diretrizes sugerem que os pacientes com risco de progressão devem evitar a ingestão de alta quantidade de proteína.[80][92] Como estratégia de manejo para adiar o início da diálise, a restrição de proteína não deve ser recomendada até a TFG categoria G4 ou G5 da doença.[171] Restrição intensa de proteínas pode resultar em desnutrição e resultados menos favoráveis.[172]

Para pacientes com DRC e pressão arterial alta, é recomendável reduzir a ingestão de sódio para <2 g por dia (equivalente a <5 g de cloreto de sódio ao dia).[81]

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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Considerar –

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) podem preservar a função renal por reduzirem a pressão intraglomerular independentemente da pressão arterial (PA) e do controle glicêmico.[60][81][82]

Os inibidores da SGLT2 são recomendados para o tratamento da doença renal crônica (DRC), sobretudo em pacientes com risco de progressão, em combinação com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam inibidores de SGLT2 para pacientes com DRC (se o nível de TFG estimada [TFGe] ≥20 mL/minuto/1.73 m²) e albuminúria elevada (relação entre albumina e creatinina [RAC] ≥20 mg/mmol [≥200 mg/g]), ou diabetes do tipo 2, ou insuficiência cardíaca. O tratamento com SGLT2 deve ser considerado para pacientes com RAC <20 mg/mmol (<200 mg/g) e nível de TFGe 20-45 mL/minuto/1.73 m².[1]

O uso de inibidores de SGLT2 geralmente não é recomendado em pacientes com uma TFGe <20 mL/minuto/1.73 m².[1][80] No entanto, os benefícios renais e cardiovasculares com a terapia com SGLT2 são observados com níveis de TFGe tão baixos quanto 20 mL/minuto/1.73 m²; se tolerada, a terapia com SGLT2 pode ser continuada em níveis de TFGe abaixo de 20 mL/minuto/1.73 m² a menos que a terapia de substituição renal seja iniciada.[1]

O uso dos inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal que estiverem em diálise.[105]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

canagliflozina: 100-300 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – estatina

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estatina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Estatinas são recomendadas para pacientes com doença renal crônica (DRC; não em terapia de substituição renal) com idade ≥50 anos, e naqueles com idade <50 anos com fatores de risco cardiovascular adicionais.[1]

Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[88][89][90][91] Uma grande metanálise relatou que as estatinas reduzem a morte e eventos cardiovasculares importantes em aproximadamente 20% dos pacientes com DRC que não precisam de diálise, inclusive pacientes sem doença cardiovascular existente.[125] Não houve diferença nos efeitos adversos para usuários de estatina em comparação com aqueles do braço de placebo. O uso de estatinas não reduziu o risco de AVC ou insuficiência renal.[125]

As diretrizes do KDIGO recomendam que pacientes com DRC que não estão em diálise devem iniciar o tratamento com estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar o esquema de tratamento com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").'[84]

Para pacientes com idade ≥50 anos com DRC com TFG categoria G1 ou G2, uma estatina é recomendada.[1][124] Para pacientes com idade entre 18-49 anos com DRC, o tratamento com estatina é recomendado na presença de doença coronariana conhecida, diabetes mellitus, AVC isquêmico prévio ou incidência estimada em 10 anos de morte coronariana ou infarto do miocárdio não fatal >10%.[1]

A terapia com estatina foi associada com disfunção hepática e miopatia e deve ser monitorada em pacientes com DRC.

Opções primárias

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

pravastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia anti-hipertensiva adicional

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Considerar –

terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipertensão é um dos fatores de risco mais importantes para a progressão da doença renal crônica (DRC), independente da etiologia. A maioria dos pacientes com DRC precisará de pelo menos dois ou três tipos diferentes de agente anti-hipertensivo para alcançar o controle ideal da pressão arterial (PA).

Deve ser usada uma abordagem individualizada para metas de PA, levando em consideração a idade, comorbidades, risco de progressão da DRC e tolerância a tratamentos.[1] As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de PA sistólica abaixo de 120 mmHg, se tolerada, em pacientes com DRC, com e sem diabetes, que não fazem diálise.[1][81][113][114] A medição clínica da PA deve ser padronizada ao usar essa meta. A terapia redutora de PA menos intensiva pode ser considerada para pacientes específicos, como aqueles com fragilidade, alto risco de fratura e quedas, hipotensão postural ou expectativa de vida limitada.[1] Algumas diretrizes defendem metas de PA menos intensivas, o que pode ser mais fácil de alcançar.[54][115]

Pode haver benefício no controle rigoroso da pressão arterial para reduzir o risco relativo de morte e protelar o aparecimento de doença renal em estágio terminal, particularmente em alguns subgrupos de pacientes com DRC.[116][117] No entanto, uma revisão sistemática Cochrane sugere que há pouca ou nenhuma diferença nos desfechos entre metas de PA padrão (≤140 a 160/90 a 100 mmHg) e baixa (≤130/80 mmHg) em indivíduos com DRC.[118]

Uma combinação de agentes anti-hipertensivos costuma ser necessária para chegar à meta de PA pretendida, mas os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II não devem ser combinados dentro do mesmo esquema.[81]

Outras classes de agentes anti-hipertensivos deverão ser adicionadas quando a PA desejada não for alcançada com o uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II.[81]

Não há evidências para dar suporte à escolha de agentes anti-hipertensivos adicionais em pacientes com DRC. As diretrizes do KDIGO sugerem adicionar um bloqueador dos canais de cálcio (por exemplo, nifedipino, anlodipino, felodipino) e/ou um diurético semelhante à tiazida (por exemplo, clortalidona, hidroclorotiazida), com base em evidências de melhores desfechos cardiovasculares na hipertensão primária. Os bloqueadores dos canais de cálcio não derivados da di-hidropiridina (por exemplo, diltiazem, verapamil) podem ter o benefício adicional de reduzir a proteinúria.[81][123]

Se a PA não puder ser controlada com uma combinação de três medicamentos (IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, bloqueador dos canais de cálcio e diurético), agentes adicionais podem ser considerados, inclusive: antagonistas da aldosterona (por exemplo, espironolactona), alfabloqueadores (por exemplo, prazosina), betabloqueadores (por exemplo, atenolol, metoprolol), hidralazina, minoxidil ou agentes de ação central (por exemplo, clonidina).[81] Observe que alguns agentes podem ser recomendados para indicações específicas, como betabloqueadores para angina pectoris.[81]

Opções primárias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

hidroclorotiazida: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia (120 mg/dia para algumas marcas)

anlodipino: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

felodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

diltiazem: 60-120 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia

verapamil: 80 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 480 mg/dia; 180 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 480 mg/dia, administrados em 1-2 doses fracionadas

Opções secundárias

espironolactona: 12.5 mg por via oral (comprimido) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

prazosina: 1 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

atenolol: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25-50 mg/dia

metoprolol: 25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

hidralazina: 10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

minoxidil: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

clonidina: 0.1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.6 mg/dia

com diabetes

associado a – controle glicêmico

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associado a –

controle glicêmico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com diabetes, as metas glicêmicas devem ser individualizadas. As diretrizes da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de HbA1c de <48 mmol/mol a <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para os pacientes com diabetes e doença renal crônica (DRC) não submetidos à diálise. Uma meta menor(por exemplo, <48 mmol/mol ou <53 mmol/mol [<6.5% ou <7.0%]) pode ser adequada para indivíduos para os quais a meta é a prevenção de complicações, enquanto uma meta mais alta (por exemplo, <58 mmol/mol ou <64mmol/mol [<7.5% ou <8.0%]) pode ser preferível nos pacientes com multimorbidade ou carga elevada de hipoglicemia.[92][93] Em pacientes com diabetes e DRC, há risco de hipoglicemia por comprometimento do clearance renal de medicamentos (como a insulina ou as sulfonilureias) e por comprometimento da gliconeogênese renal.

Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.

Nos pacientes com diabetes do tipo 2, alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos reduzem consideravelmente as mortalidades cardiovascular ou por todas as causas, os eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes, e devem ser considerados independente das metas de HbA1c.[94][95][96][97][98]

Um inibidor de proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) é recomendado para o controle glicêmico no diabetes do tipo 2 para reduzir a evolução da doença renal. Os inibidores de SGLT2 previnem desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) e eventos cardiovasculares em indivíduos com diabetes do tipo 2.[82][99][100][101][102] A renoproteção atribuível à inibição de SGLT2 envolve efeitos dependentes da glicose e independentes.[103][104]

As diretrizes da KDIGO apontam que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 e DRC se beneficiaria do tratamento com metformina (se a TFG estimada [TFGe] for ≥ 30 mL/minuto/1.73 m²) e um inibidor da SGLT2 (se a TFGe for ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[92] A American Diabetes Association recomenda o uso dos inibidores da SGLT2 nos pacientes com DRC e diabetes tipo 2 (se a TFGe for ≥ 20 mL/minuto/1.73 m²), independentemente da albuminúria urinária.[80]

Se for necessário controle glicêmico adicional para pacientes que estiverem recebendo metformina e um inibidor da SGLT2, deve-se escolher um medicamento de uma classe diferente. Um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) é a opção preferida.[1][92] Se necessário, outros agentes (por exemplo, um inibidor da dipeptidil peptidase-4 [DPP-4], uma sulfonilureia, insulina, uma tiazolidinediona ou um inibidor da alfa-glicosidase) poderão ser considerados com base na TFGe, nas comorbidades e na preferência do paciente.[92] Agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de DPP-4 não devem ser usados em conjunto.[92]

Os agonistas de receptor de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[106][107][108] Os agonistas de receptor de GLP-1 podem ser considerados para a redução do risco cardiovascular.[80]

A liraglutida, a dulaglutida e a semaglutida não são excretadas pelos rins, e são os agentes de escolha nesta classe.

Os inibidores da DPP-4 são protetores renais mas não apresentam benefício cardiovascular.[109][110][111] Alguns inibidores da DPP-4 requerem ajustes da dose em caso de comprometimento renal.

Considerar – finerenona

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Considerar –

finerenona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A finerenona, um antagonista seletivo e não esteroidal do receptor de mineralocorticoides, reduz a progressão da doença renal nos pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e doença renal crônica (DRC) conhecida.[112] A finerenona é aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para reduzir os riscos de declínio da função renal, insuficiência renal, morte cardiovascular, ataques cardíacos não fatais e hospitalização por insuficiência cardíaca em adultos com DRC associada a diabetes do tipo 2.

As diretrizes recomendam a finerenona para os pacientes com diabetes do tipo 2 e albuminúria (relação entre albumina e creatinina [RAC] ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), apesar das doses máximas toleradas do inibidor do sistema renina-angiotensina (RAS; se a TFGe for ≥25 mL/minuto/1.73 m² e o nível de potássio sérico estiver normal).[80][92] A finerenona pode ser adicionada a um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e a um inibidor da ECA ou a um antagonista do receptor de angiotensina II.

Opções primárias

finerenona: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

com obesidade

Considerar – programa de perda de peso

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programa de perda de peso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Oriente os pacientes com obesidade e doença renal crônica (DRC) a perder peso.[1] As opções para perda de peso com DRC incluem intervenções de estilo de vida, farmacoterapia e cirurgia metabólica.[128]

O agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) semaglutida pode ter um papel na prevenção da progressão da DRC em pacientes com DRC e obesidade (independente do diabetes). Foram relatados melhores desfechos renais em pacientes com sobrepeso/obesidade e DRC não diabética que fazem uso de semaglutida.[129][130] Os pacientes com obesidade, diabetes do tipo 2 e DRC podem se beneficiar do agonista de receptor de GLP-1 para a perda de peso (além de melhores desfechos cardiovasculares e renais).[92]

Opções primárias

semaglutida: 0.25 mg por via subcutânea uma vez por semana por 4 semanas, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2.4 mg/semana

com cardiopatia isquêmica

Considerar – antiagregante plaquetário

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antiagregante plaquetário

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de aspirina em baixas doses é recomendado para a prevenção secundária (de eventos de doença cardiovascular) em pacientes com doença renal crônica (DRC) e doença cardiovascular isquêmica.[1] Há maior risco de sangramento de pequeno porte do que na população em geral. Outros agentes antiplaquetários (por exemplo, clopidogrel) podem ser considerados para pacientes com intolerância à aspirina.

Ao avaliar o risco cardiovascular em 10 anos, uma ferramenta validada que incorpora DRC deve ser usada para orientar o tratamento para a prevenção de doença cardiovascular.

Opções primárias

aspirina: 75-100 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – revascularização

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revascularização

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com doença renal crônica (DRC) e cardiopatia isquêmica confirmada por teste de estresse estável, as diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma abordagem conservadora com terapia medicamentosa intensiva, em vez de revascularização inicial, o que pode elevar o risco de início da diálise, AVC e morte.[1][127] Em pacientes com doença coronariana aguda ou instável, níveis inaceitáveis de angina (por exemplo, insatisfação do paciente), disfunção sistólica ventricular esquerda atribuível à isquemia, ou doença no tronco da coronária esquerda, revascularização devem ser levados em consideração.[1]

TFG categoria G3 a G4