Abordagem
Após o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG), ofereça à mulher uma reavaliação em uma clínica conjunta de diabetes e cuidados pré-natais em até uma semana e assegure-se de informar sua equipe de atenção primária.[4]
Essa clínica deve entrar em contato com a mulher a cada 1 ou 2 semanas durante a gestação para avaliar o controle glicêmico.
O principal objetivo do tratamento é um bom controle glicêmico durante a gestação para reduzir o risco de macrossomia fetal, distúrbios hipertensivos maternos na gestação, pré-eclâmpsia, trauma durante o parto (para a mãe e o bebê), indução do trabalho de parto e/ou parto cesáreo, hipoglicemia neonatal e morte perinatal.[4][26][68][69] Uma revisão sistemática Cochrane sobre o efeito de várias estratégias de manejo nos desfechos da mãe e do bebê determinou que o tratamento específico para DMG leve, incluindo orientação dietética e insulina, reduziu o risco de morbidade materna e perinatal, embora tenha sido associado a um risco maior de indução do trabalho de parto.[70]
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Embora seja amplamente aceito que o DMG deva ser tratado, as metas glicêmicas ideais ainda não estão claras e há variações internacionais nas recomendações de metas, baseadas principalmente no consenso. Uma revisão sistemática Cochrane de ensaios clínicos de 2023 encontrou evidências limitadas de que variar a intensidade das metas glicêmicas em mulheres com DMG melhora os desfechos de saúde materna ou infantil, e concluiu que ensaios adicionais de alta qualidade são necessários.[71]
Educação
O primeiro passo para tratar o diabetes gestacional é discutir as implicações do diagnóstico (em curto e longo prazo) para a mulher e para o bebê:[4]
Explique que o controle adequado da glicose sanguínea durante a gestação reduz o risco de macrossomia fetal, trauma durante o parto (para a mãe e o bebê), indução do trabalho de parto e/ou parto cesáreo, hipoglicemia neonatal e óbito perinatal.[Evidência C]
Explique que as intervenções de estilo de vida, incluindo educação sobre automanejo do diabetes, alimentação saudável, atividade física e automonitoramento da glicemia, são essenciais.[3][72]
Dependendo das regulações de onde você atua, isso pode incluir orientações locais sobre dirigir com diabetes para as pacientes que necessitarem de tratamento farmacológico (por exemplo, regras da Driver and Vehicle Licensing Agency [DVLA] do Reino Unido).
Informe as mulheres de que aproximadamente 1 em cada 4 indivíduos precisará de farmacoterapia, além de intervenções no estilo de vida, para atingir as metas glicêmicas.[73]
Monitorização de glicose
A automonitorização da glicose sanguínea é iniciada para avaliar a glicemia de jejum e pós-prandial e para guiar a terapia.[4] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o seguinte:[4]
Oriente todas as mulheres com DMG a realizarem testes do nível de glicose capilar em jejum e 1 hora após a refeição todos os dias
Caso a mulheres com DMG aplique várias injeções de insulina ao dia, oriente-a a medir o nível de glicose antes das refeições e ao deitar.
Oriente as mulheres com DMG a manter a glicose plasmática capilar abaixo dos seguintes níveis alvo:[4]
Em jejum: 5.3 mmol/L (95 mg/dL)
1 hora após as refeições: 7.8 mmol/L (140 mg/dL)
2 horas após as refeições: 6.4 mmol/L (115 mg/dL).
Esses níveis-alvo são os mesmos recomendados para gestantes com diabetes do tipo 1 e do tipo 2.
Caso os alvos acima não possam ser alcançados sem hipoglicemia problemática, estabeleça alvos individualizados que levem esse risco em consideração.[4]
Mulheres que tomam insulina também devem manter seus níveis de glicose capilar acima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[4]
Em um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de mulheres tratadas para DMG, uma maior mediana da glicose de jejum durante as 2 primeiras semanas de terapia alimentar foi associada a aumento da massa gordurosa neonatal e peptídeo C elevado. Durante as 2 últimas semanas antes do parto, ela foi associada a macrossomia, feto de tamanho grande para a idade gestacional e peptídeo C elevado.[74]
Teste de cetona e cetoacidose diabética
Oriente as gestantes com DMG a procurar atendimento médico urgente caso tornem-se hiperglicêmicas ou sintam-se indispostas.[4]
Caso a mulher com DMG apresente hiperglicemia ou doença aguda, realize o teste de cetonemia com urgência.[4]
Interne imediatamente as gestantes com suspeita de cetoacidose diabética para cuidados intensivos de nível 2, onde elas podem receber cuidados médicos e obstétricos.[4] Consulte Cetoacidose diabética.
Dieta e exercícios
A orientação nutricional é essencial para o controle da DMG, e muitas mulheres são tratadas de maneira adequada apenas com dieta e mudanças no estilo de vida. No entanto, existem dados limitados sobre os diferentes tipos de orientação alimentar.[75]
O NICE recomenda uma tentativa de 1 a 2 semanas de mudanças alimentares e de exercícios isoladamente para mulheres com DMG com glicemia de jejum <7 mmol/L (<126 mg/dL) no diagnóstico (e que não apresentam complicações, como feto grande para a idade gestacional ou hidrâmnios).[4][Evidência C]
Encaminhe todas as mulheres com DMG a um nutricionista licenciado, se disponível.[3][4][23]
Opiniões de especialistas sugerem que as mulheres devem ser orientadas a escolher carboidratos de fontes de baixo índice glicêmico e proteínas magras.[4]
As necessidades calóricas são determinadas pelo peso corporal ideal anterior à gestação de acordo com a opinião de especialistas: 30 kcal/kg para mulheres com peso normal e 35 kcal/kg para pacientes abaixo do peso.[76]
Evidências sugerem que uma dieta com baixo índice glicêmico pode ser a melhor opção para as mulheres com DMG. Enquanto alguns estudos sugerem que a redução de carboidratos para 40% a 45% do total de calorias diárias reduz a hiperglicemia pós-prandial, uma metanálise de intervenções alimentares concluiu que um índice glicêmico baixo esteve associado a uma necessidade menos frequente de insulina e a pesos de lactentes (ao nascerem) menores que as dietas com restrição de calorias, dietas com baixos carboidratos ou outras dietas.[77][78]
A American Diabetes Association recomenda uma dieta com equilíbrio de macronutrientes (isto é, carboidratos, proteínas, gorduras), incluindo alimentos ricos em nutrientes, como frutas, vegetais, legumes, cereais integrais e alimentos que contenham gorduras saudáveis como ácidos graxos ômega-3 (por exemplo, nozes, sementes, peixes e outras proteínas magras).[3] O plano nutricional deve enfatizar gorduras monoinsaturadas e poli-insaturadas, limitando as gorduras saturadas e evitando as gorduras trans. Uma dieta que restrinja muito qualquer classe de macronutrientes deve ser evitada.[3] Alimentos processados, carne vermelha gordurosa e alimentos e bebidas adoçados devem ser limitados.[3]
A atividade física de intensidade moderada durante a gestação (por exemplo, caminhada rápida, corrida leve ou natação) é recomendada e tem sido associada a redução dos níveis glicêmicos maternos em alguns estudos, mas não em todos.[51][79]
O NICE recomenda que as mulheres com DMG sejam orientadas a praticar exercícios regularmente (por exemplo, caminhar por 30 minutos após uma refeição).[4]
Metformina
As diretrizes diferem em relação ao uso de agentes anti-hiperglicêmicos em mulheres com DMG cujos níveis de glicose não são controlados por dieta e exercício. Seu papel continua sendo objeto de debate, em grande parte devido aos dados historicamente escassos sobre desfechos de longo prazo dos descendentes, embora sejam amplamente usados na prática.[80] Verifique seu protocolo local.
Um grande estudo de coorte baseado em registros realizado na Finlândia não constatou aumento do risco em longo prazo para os descendentes associado com a exposição à metformina durante a gestação, em comparação com a insulina.[81] Após uma revisão europeia dos dados desse estudo, as informações relativas à prescrição de metformina agora afirmam que seu uso pode ser considerado durante a gestação e no período periconcepcional, de maneira adicional ou alternativa à insulina, se clinicamente necessária. Assim, embora a metformina não esteja especificamente licenciada no Reino Unido para o tratamento do diabetes gestacional, ela pode ser usada na gestação tanto para o diabetes preexistente quanto para o diabetes gestacional.
O NICE concluiu que a metformina é uma opção segura que pode ajudar algumas mulheres com DMG a alcançarem a euglicemia sem a necessidade de um tratamento com insulina.[Evidência B] O NICE recomenda o seguinte:[4]
Ofereça metformina se o nível de glicose plasmática capilar da mulher estiver persistentemente acima dos níveis alvo após 1 ou 2 semanas de mudanças na dieta e exercícios. Caso a metformina seja contraindicada ou não seja tolerada, ofereça insulina.
Considere metformina como adjuvante para mulheres com DMG tratadas com insulina.
A metformina reduz a hiperglicemia diminuindo a gliconeogênese hepática e a glicogenólise. Há evidências limitadas disponíveis que sugerem que ela reduz o desfecho composto de mortalidade do lactente ou morbidade grave.
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Uma revisão sistemática que comparou os desfechos do DMG tratado com agentes anti-hiperglicêmicos orais em relação à insulina constatou que a terapia com metformina e a insulinoterapia produziram desfechos semelhantes.[82] Uma metanálise de 35 ECRCs que registraram desfechos da gestação em mulheres que usaram metformina para qualquer indicação constatou que o ganho de peso gestacional foi menor nas mulheres randomizadas para metformina versus outros tratamentos (1.57 kg ± 0.60 kg). O risco de pré-eclâmpsia também foi reduzido (RC de 0.69, IC de 95%: 0.50 a 0.95), mas o risco de efeitos colaterais gastrointestinais foi maior nas mulheres que tomaram metformina, em comparação com outros grupos de tratamento.[83] Os efeitos adversos mais comuns da metformina são diarreia, distensão abdominal e desconforto abdominal, que podem ser atenuados iniciando com uma dose baixa e aumentando lentamente.[3] Uma formulação de liberação modificada pode ser recomendada para prevenir sintomas gastrointestinais. Entretanto, uma revisão sistemática e metanálise encontrou melhora mínima nos sintomas gastrointestinais com as formulações de liberação modificada versus liberação imediata.[84]
A metformina cruza livremente a placenta até atingir concentrações mensuráveis no sangue do cordão, similares ou maiores que a concentração materna.[85][86][87] Apesar disso, dados de acompanhamento não sugeriram efeitos adversos sobre o desenvolvimento e nenhuma diferença na composição corporal geral nos neonatos.[81][88][89] Alguns analistas recomendaram que, devido ao potencial de restrição de crescimento ou acidose em caso de insuficiência placentária, a metformina não deve ser usada se o feto correr risco de ambiente isquêmico, incluindo insuficiência placentária, hipertensão, pré-eclâmpsia ou restrição do crescimento.[80]
A eficácia da metformina isolada é incerta; em um grande ECRC, 50% das mulheres no grupo tratado com metformina necessitaram de insulina suplementar para a manutenção do controle glicêmico, principalmente aquelas com hiperglicemia de jejum, e quase todas precisaram da dose máxima de metformina.[90] Outro estudo concluiu que a metformina pode oferecer controle glicêmico adequado em cerca de dois terços das mulheres com DMG que precisam de terapia farmacológica.[91] Um ECRC que avaliou o uso de insulina combinada com metformina ou placebo em mulheres com diabetes do tipo 2 na gestação não encontrou nenhuma diferença entre as mulheres que receberam metformina e aquelas que receberam placebo, em um composto de morbidade e mortalidade neonatais. No entanto, as mulheres tratadas com metformina apresentaram melhor controle glicêmico, menos necessidade de insulina, menos ganho de peso gestacional e um número menor de partos cesáreos que as mulheres no grupo placebo. Os lactentes de mães tratadas com metformina tiveram peso mais baixo, menor probabilidade de serem extremamente grandes para a idade gestacional (peso ao nascimento > 97° percentil) e menor probabilidade de pesarem 4 kg ou mais ao nascer, comparados com os lactentes das mães que receberam placebo. Além disso, os lactentes expostos à metformina apresentaram menor adiposidade e menores espessuras das dobras cutâneas, circunferência abdominal e massa adiposa. No entanto, uma maior proporção de bebês eram pequenos para a idade gestacional (peso ao nascimento < 10° percentil) no grupo da metformina do que no grupo placebo.[92] Outro ECRC revelou que o uso de insulina associada a metformina para tratar diabetes do tipo 2 ou DMG preexistente diagnosticado no início da gestação não reduziu um desfecho neonatal adverso composto em comparação com a insulina associada a placebo. Os neonatos expostos à metformina tiveram menor probabilidade de serem grandes para a idade gestacional (razão de chances ajustada de 0.63 [IC de 95%: 0.46-0.86]) quando comparados com o grupo placebo, um achado que justifica investigações adicionais.[93]
Uma revisão sistemática e metanálise comparando a glibenclamida (uma sulfonilureia) ou metformina versus insulina ou versus cada uma em mulheres com DMG que precisavam de tratamento medicamentoso constatou que a metformina foi superior à glibenclamida. Ficou comprovado que a glibenclamida é inferior à insulina e à metformina, enquanto a metformina (associada a insulina, quando necessária) teve um desempenho levemente melhor que a insulina isolada. Os autores concluíram que a glibenclamida não deve ser usada para o tratamento das mulheres com DMG.[94] No entanto, há dados limitados comparando a metformina com a glibenclamida.
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Insulinoterapia
O NICE recomenda o início imediato de insulina, com ou sem metformina, para mulheres com DMG que:[4]
Nível de GJ ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL) no momento do diagnóstico
Nível de GJ de 6.0 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) ao diagnóstico na presença de um feto grande para a idade gestacional ou de polidrâmnio.
Isso é para controlar os níveis de glicose o mais rápido possível. É provável que as pacientes que já iniciaram o tratamento com insulina tenham prescrição de insulina ao longo da gestação.
Além disso, a insulina deve ser oferecida como terapia adicional para mulheres com GJ <7.0 mmol/L (<126 mg/dL) no diagnóstico, que não alcançam um controle glicêmico satisfatório com metformina combinada com alterações na dieta e exercícios.[4]
A insulinoterapia também é uma alternativa à metformina para mulheres cujos níveis de glicose capilar não são controlados por dieta e exercícios isolados e para quem a metformina é contraindicada, não aceita ou não tolerada.
As necessidades de insulina são altamente variáveis. Os requisitos aumentam no decorrer da gestação, e a média corresponde a 0.8 unidade/kg/dia no primeiro trimestre, 1 unidade/kg/dia no segundo trimestre e 1.2 unidade/kg/dia no terceiro trimestre.[76]
A insulinoterapia requer uma titulação altamente individualizada.
Para a hiperglicemia em jejum isolada, use uma insulina de ação intermediária (por exemplo, insulina isofana NPH [protamina neutra de Hagedorn]) ou insulina de ação prolongada (por exemplo, insulina glargina) ao deitar e ajuste a dose para alcançar um nível de glicemia em jejum <5.3 mmol/L (<95 mg/dL).[95] A insulina detemir era frequentemente usada como alternativa à insulina glargina, mas sua produção foi descontinuada.
Para tratar a hiperglicemia pós-prandial, uma abordagem é usar insulina de ação intermediária ou de ação prolongada uma ou duas vezes ao dia, com uma insulina prandial de ação curta ou rápida (por exemplo, insulina lispro, insulina asparte) ajustada para atingir os alvos glicêmicos.[95]
A insulina é ajustada de acordo com a ingestão alimentar materna, para atingir a meta de nível glicêmico.[3][51]
As insulinas humanas e análogas são as mais extensivamente estudadas na gestação. Quando usadas em doses terapêuticas, elas não atravessam a placenta e são geralmente consideradas seguras.
No Reino Unido, o NICE recomenda a insulina isofana NPH como a primeira escolha para insulina de base durante a gestação, administrada uma vez (para fornecer cobertura noturna) ou duas vezes ao dia, embora a insulina glargina, um análogo de insulina de ação prolongada, também seja comumente usada.[4] A insulina detemir era frequentemente usada em vez da insulina glargina, especialmente na Europa, mas a produção de insulina detemir foi descontinuada. Embora haja experiência mais limitada com análogos de insulina de ação prolongada, não há evidências de desfechos maternos ou fetais adversos com esses agentes.[3][95][96][97][98]
Para insulina de ação curta, os análogos de ação rápida insulina lispro e insulina asparte devem ser usados preferencialmente em vez da insulina humana neutra, pois elas têm um início de ação mais rápido, permitindo que o paciente administre sua insulina no momento da refeição, em vez de 10 a 15 minutos antes de uma refeição prevista. Isso proporciona melhor controle glicêmico e ajuda a evitar episódios de hipoglicemia devido a erros de horário.[4][51] Evidências sugerem que eles são seguros durante a gestação.[4][23][99] A experiência na gestação com a insulina de ação rápida glulisina é limitada, e essa insulina análoga deve ser usada apenas quando se acreditar que o benefício superará o risco em relação às outras insulinas.[100]
Avise todas as mulheres que fazem uso de insulina sobre os riscos de hipoglicemia e a falta de consciência da hipoglicemia durante a gestação.[4]
Gestantes que fazem uso de insulina sempre devem ter uma forma de glicose de ação rápida disponível (por exemplo, comprimidos de dextrose ou bebidas com glicose).
Monitorização fetal pré-natal
Os protocolos para a monitorização fetal pré-natal de mulheres com DMG variam, então consulte o protocolo local.
No Reino Unido, o NICE recomenda o seguinte:[4]
Ofereça avaliação por ultrassonografia do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico a cada 4 semanas, das semanas 28 a 36 de gestação.
Caso sejam identificados problemas, podem ser necessárias avaliações mais frequentes por ultrassonografia. De acordo com o Saving Babies’ Lives Version Three Care Bundle, do NHS England, todas as mulheres devem ser conscientizadas sobre a importância de monitorar a movimentação fetal e procurar atendimento médico caso os movimentos do bebê diminuam.[101]
As estimativas ultrassonográficas do peso fetal podem ser úteis no planejamento do momento e da via de parto, com reconhecidas limitações.
O NICE não recomenda o uso de rotina do exame por Doppler da artéria fetal, frequência cardíaca fetal e perfil biofísico antes de 38 semanas de gestação, a menos que haja risco de restrição do crescimento fetal.[4]
Momento e modo de parto
Oriente as mulheres com DMG a darem à luz com, no máximo, 40 semanas e 6 dias de gestação.[4]
Para mulheres com complicações maternas ou fetais, o parto antecipado pode ser indicado. Entretanto, faltam orientações claras sobre o grau de controle glicêmico que necessita de um parto mais precoce, e as recomendações sobre o momento do parto também carecem de orientações específicas. Diante disso, as decisões sobre o momento do parto devem ser individualizadas.[102]
Algumas maternidades também oferecerão parto antes de 40 semanas e 6 dias para mulheres com DMG que fazem uso de insulina ou metformina.
Ofereça o parto eletivo por indução do trabalho de parto ou (se indicado) por parto cesáreo a mulheres que não deram à luz até 40 semanas e 6 dias.[4]
O diabetes não deve ser considerado uma contraindicação ao parto normal após um parto cesáreo prévio.
Caso a ultrassonografia mostre que o feto é grande para a idade gestacional, explique os riscos relativos e benefícios do parto normal, da indução do trabalho de parto e do parto cesáreo para a mulher.[4]
Como o aumento do tamanho do feto está associado a aumento do risco de distocia do ombro e trauma no nascimento, a avaliação do tamanho fetal, tanto clinicamente como por ultrassonografia, pode ser útil no planejamento da via de parto. A ultrassonografia superestima a prevalência de peso fetal grande para a idade gestacional em mulheres com DMG.[103]
Embora seja razoável oferecer parto cesáreo para reduzir o risco de distocia do ombro se o peso fetal estimado for >4.5 kg, a estimativa do peso fetal é imprecisa, independente da modalidade, e, portanto, as orientações devem ser individualizadas.[104]
Trabalho de parto
Oriente as mulheres com DMG a darem à luz em um hospital com capacidade de ressuscitação neonatal avançada 24 horas.[4]
A glicemia plasmática capilar deve ser monitorada de hora em hora durante o trabalho de parto e o parto ou a partir da manhã do dia da cesárea eletiva.[4][105] Caso seja usada anestesia geral, deve-se realizar o monitoramento a cada 30 minutos até que a mulher esteja totalmente consciente.[105]
Não há grandes ECRCs que avaliem se o controle glicêmico intraparto, comparado com o controle glicêmico pré-natal, reduz o risco de hipoglicemia neonatal; no entanto, com base em evidências limitadas, recomenda-se evitar a hiperglicemia materna durante o trabalho de parto em mulheres com DMG. Algumas vezes, a insulina intravenosa pode ser necessária para conseguir isso.[106]
O NICE recomenda que as mulheres com níveis de glicose capilar que não conseguem ser mantidos entre 4 e 7 mmol/L (72-126 mg/dL) devem começar a receber dextrose intravenosa e infusões de insulina.[4]
A Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda que a aferição dos níveis de glicose (monitoramento de glicose contínuo, em ondas ou capilar) seja mantida durante o trabalho de parto em qualquer faixa defendida nas diretrizes do NICE (4 a 7 mmol/L [72-126 mg/dL]) ou em uma faixa mais liberal de 5 a 8 mmol/L (90-144 mg/dL), devido à ausência de evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados para qualquer uma das metas.[105] Algumas mulheres com DMG podem precisar de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa para alcançar os níveis desejados de glicose.[105]
Logo após a expulsão da placenta, ocorre uma grande redução da necessidade de insulina, e isso deve ser previsto para evitar hipoglicemia.
A maioria das mulheres com DMG pode suspender a insulina após o parto.
Depois do parto
Suspenda todas as terapias redutoras de glicose após o parto.[4]
Repita o monitoramento da glicose sanguínea antes da alta hospitalar, seja como exame único ou como período de monitoramento pós-parto contínuo, para descartar hiperglicemia persistente.
As mulheres devem ser alertadas sobre os sintomas de hiperglicemia, o risco de recorrência em gestações futuras e o risco de desenvolver diabetes do tipo 2 no futuro.
Algumas mulheres com DMG apresentarão hiperglicemia persistente nos dias após o parto, que justificará o tratamento clínico para diabetes e, talvez, hipertensão, microalbuminúria e dislipidemia.[107] Consulte Monitoramento.
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