Doença de Huntington

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

todos os pacientes

1ª linha – aconselhamento para o paciente e para a família, com suporte do cuidador

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1ª linha –

aconselhamento para o paciente e para a família, com suporte do cuidador

Logo após o diagnóstico genético e em vários momentos ao longo da jornada, a discussão com os pacientes e os familiares deve abordar a natureza hereditária da doença, sua história natural, incluindo variações de velocidade da evolução/sequência de eventos, questões comportamentais, além de fornecer orientações de segurança relativas a dirigir, uso de armas de fogo e descarte de medicamentos de prescrição acumulados. A doença de Huntington pode afetar significativamente a dinâmica familiar, muitas vezes por conta dos sintomas comportamentais, sua natureza hereditária, bem como as demandas sobre os cuidadores. Caso tenha ocorrido uma experiência particularmente problemática na família, tais informações podem ser reconfortantes.

A carga de cuidar de um paciente afetado é considerável e sobrecarrega as famílias em aspectos emocionais, físicos e financeiros. Pode ser benéfico direcionar as famílias a recursos comunitários, a grupos de apoio para a doença de Huntington e a agências governamentais relevantes. Huntington’s Disease Association Opens in new window International Huntington Association Opens in new window O reconhecimento dos desafios enfrentados pelos cuidadores deve fazer parte de todas as consultas clínicas.

A discussão sobre planejamento antecipado de cuidados médicos pode ser útil em algum momento do ciclo da doença e deve ser um componente regular da revisão clínica, personalizada de acordo com o preparo e a disposição do paciente para se envolver na conversa.[101] Os tópicos podem incluir desejos de cuidados no final da vida, nomeação de procurador permanente, decisões antecipadas para recusar o tratamento e declarações antecipadas.[101][102]

Uma abordagem de cuidados paliativos, integrada pela equipe multidisciplinar, é apropriada durante toda a evolução da doença para pacientes com doença de Huntington, para lidar com sintomas de difícil tratamento.[102][103]

Considerar – intervenções de suporte não farmacológicas

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Considerar –

intervenções de suporte não farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes geralmente se beneficiam de cuidados multidisciplinares, com uma combinação de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos.

Encaminhe os pacientes para cuidados não farmacológicos adequados. Há evidências de que intervenções fisioterapêuticas podem melhorar a aptidão física, a função motora e a marcha em pessoas com doença de Huntington.[95] Programas de exercícios em casa melhoram a função física em pessoas com doença de Huntington no estágio precoce a intermediário.[96] A fonoterapia e a terapia de deglutição não foram testadas rigorosamente na doença de Huntington, mas podem oferecer benefício transitório.

A European Huntington’s Disease Network publicou diversas diretrizes de boas práticas sobre o uso de intervenções não farmacológicas na doença de Huntington, como terapia ocupacional, fisioterapia, fonoterapia e suporte nutricional.[97][98][99][100] EHDN: physiotherapy working group Opens in new window

Uma avaliação quanto à direção feita por um avaliador independente pode ser útil para decidir se dirigir ainda é seguro.

com coreia, mas sem problemas comportamentais proeminentes

Considerar – tetrabenazina ou antipsicótico

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Considerar –

tetrabenazina ou antipsicótico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Estabeleça se o paciente se sente afetado pela coreia antes de iniciar qualquer terapia. Quando grave, a coreia interfere na função e na capacidade de receber cuidados pessoais; quando leve, pode contribuir para o isolamento social, mas varia de um indivíduo para outro.[62][79]

As opções de tratamento para coreia incluem tetrabenazina ou um antipsicótico atípico.

A tetrabenazina é um inibidor seletivo reversível do transportador de monoamina vesicular 2 (VMAT2). Ensaios clínicos demonstraram que a tetrabenazina reduz significativamente a coreia.[63][82][83][84] A tetrabenazina tem latência mais curta até o efeito e compensação desde a instituição da terapia em comparação aos antipsicóticos e é livre de quaisquer preocupações em relação à discinesia tardia. Entretanto, tem maior probabilidade de causar depressão e sedação.[82] Os pacientes com coreia nos quais é observado um problema significativo são candidatos apropriados para o tratamento com tetrabenazina, particularmente aqueles que não toleram antipsicóticos. É uma boa escolha de primeira linha para pacientes nos quais a coreia isolada precisa de tratamento (isto é, pacientes que não precisam dos efeitos adversos de ganho de peso ou sedação noturna e/ou tratamento da irritação e agitação).

Antipsicóticos estão entre os medicamentos mais eficazes disponíveis para essa indicação. Antipsicóticos atípicos (por exemplo, olanzapina, risperidona) são os medicamentos preferidos na prática clínica devido ao seu perfil melhorado de efeitos adversos, em comparação com antipsicóticos de primeira geração.[85]

Os efeitos adversos podem agravar as características subjacentes da doença de Huntington. Dessa forma, esses medicamentos devem ser reservados a situações nas quais a coreia é problemática para o paciente.

A tetrabenazina deve ser evitada em pacientes com história de sintomas depressivos graves e probabilidade de suicídio ideação suicida. É contraindicada em pacientes com probabilidade de suicídio ativa ou depressão não tratada ou inadequadamente tratada. Monitore os pacientes em tratamento para novo episódio ou agravamento da depressão ou probabilidade de suicídio. Há interações medicamentosas significativas com tetrabenazina, em particular inibidores de CYP2D6 (por exemplo, alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina [ISRSs] que podem ser usados para tratar outros sintomas em pacientes com doença de Huntington), e você deve consultar uma base de dados de interação medicamentosa antes de prescrever esse medicamento.

A história natural do distúrbio do movimento é que, em estágios mais tardios da doença, a coreia tende a diminuir e a bradicinesia e a rigidez tendem a aumentar; portanto, deve-se reavaliar o tratamento medicamentoso e considerar uma redução.

Opções primárias

tetrabenazina: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã por 1 semana, seguidos por 12.5 mg duas vezes ao dia por 1 semana, depois pode aumentar em 12.5 mg/dia em intervalos semanais, máximo de 50 mg/dia

Mais

Opções secundárias

olanzapina: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10-30 mg/dia

risperidona: 0.5 a 2 mg/dia por via oral administrado em 1-2 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

com depressão

Considerar – antidepressivo e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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Considerar –

antidepressivo e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da depressão é fundamental e reduz o risco de suicídio. Os tratamentos de primeira linha são antidepressivos e/ou TCC.[62]

Estudos comparativos de antidepressivos para a doença de Huntington não estão disponíveis, portanto, a escolha dos agentes é baseada no julgamento clínico em relação aos prováveis benefícios e danos de uma superdosagem e aos sintomas comportamentais associados. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs; por exemplo, citalopram, sertralina e escitalopram) são mais usados.[62] Com frequência, citalopram é usado como escolha de primeira linha para pacientes com depressão isolada, e sertralina costuma ser usada como primeira linha para pacientes com depressão e irritabilidade ou ansiedade comórbida. As opções de segunda linha incluem escitalopram.

Se for provável a prescrição de tetrabenazina ao paciente, então o citalopram, a sertralina ou o escitalopram são as opções de escolha. Outros ISRSs (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina) são inibidores mais potentes de CYP2D6 e, portanto, podem reduzir a depuração da tetrabenazina, causando efeitos adversos tóxicos.

Em emergências ou casos graves, podem ser considerados medicamentos com início de ação mais rápido (por exemplo, mirtazapina, um antidepressivo tetracíclico).[65] Mirtazapina também pode ser útil se houver insônia concomitante.[32]

Se houver efeitos adversos ou falha terapêutica a qualquer medicamento, tente outro medicamento ou considere o encaminhamento a um psiquiatra.

A psicoterapia (por exemplo, TCC) e o aconselhamento podem ser extremamente úteis para pacientes com doença de Huntington que apresentam sintomas depressivos. Embora haja apenas pequenos estudos não controlados disponíveis para dar suporte ao uso da psicoterapia para depressão em pacientes com doença de Huntington, as diretrizes sugerem considerá-la com base em evidências de outras doenças neurodegenerativas e da população em geral.[62][68][69]

A probabilidade de suicídio deve ser explorada de maneira proativa e avaliada regularmente.

Opções primárias

citalopram: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

sertralina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

escitalopram: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

mirtazapina: 15-45 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

com problemas comportamentais e instabilidade de humor

Considerar – antipsicóticos atípicos ou anticonvulsivantes estabilizadores de humor

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antipsicóticos atípicos ou anticonvulsivantes estabilizadores de humor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes recomendam considerar as causas ambientais e estratégias comportamentais para reduzir a irritabilidade antes de iniciar o tratamento farmacológico.[62] Isso pode incluir reduzir o barulho e outras fontes de excesso de estímulos; tratar a dor ou outras fontes de desconforto físico; e instituir rotinas regulares e estruturadas sempre que possível. Psicoeducação para a família do paciente sobre estratégias para ajudar a evitar o confronto também pode ser benéfica.[32][62]

A escolha entre as opções farmacológicas para controlar o temperamento e a irritabilidade é difícil na ausência de estudos definitivos. As abordagens padrão incluem antipsicóticos atípicos (por exemplo, olanzapina, quetiapina) ou anticonvulsivantes com propriedades estabilizadoras de humor (por exemplo, ácido valproico).

Os antipsicóticos têm sido utilizados com sucesso no tratamento da irritabilidade e da agressividade; entretanto, poucos estudos publicados estão disponíveis para diretrizes específicas.[36][78] A escolha do antipsicótico é baseada no perfil de efeitos adversos. Devido aos efeitos adversos dos antipsicóticos, o monitoramento regular é essencial, e reduções ocasionais na dosagem ou interrupções temporárias são apropriadas. Analise a eficácia após 4 semanas de tratamento.

O ácido valproico pode ser mais apropriado em situações em que os sintomas estão apenas surgindo ou quando há preocupações com efeitos adversos sedativos.

Opções primárias

olanzapina: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10-20 mg/dia

quetiapina: 25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 750 mg/dia administrados em 2-3 doses fracionadas

ácido valproico: 250-500 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia

com problemas comportamentais nos quais a ansiedade ou a insônia são proeminentes

Considerar – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou benzodiazepínico e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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Considerar –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou benzodiazepínico e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A escolha entre as opções farmacológicas para controlar o temperamento e a irritabilidade é difícil na ausência de estudos definitivos.

As evidências são limitadas, mas a experiência clínica sugere que o tratamento com ISRSs, como citalopram, geralmente é eficaz, especialmente nos estágios mais precoces; doses no limite superior do intervalo recomendado pelo fabricante geralmente são necessárias para essa indicação.[62]

Um benzodiazepínico (por exemplo, clonazepam) pode ser preferido em situações nas quais a ansiedade ou a insônia são mais proeminentes. No entanto, os benzodiazepínicos podem ter efeito desinibidor em alguns pacientes.

A psicoterapia pode ser útil e complementar à intervenção farmacológica para ansiedade.[32]

Opções primárias

citalopram: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

clonazepam: 0.25 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

com ansiedade, mas sem problemas comportamentais proeminentes

Considerar – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou ansiolítico e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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Considerar –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou ansiolítico e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ansiedade pode responder a um ISRS, como o citalopram, ou a benzodiazepínicos tradicionais, como o clonazepam.

A psicoterapia (por exemplo, TCC) pode ser útil e complementar à intervenção farmacológica.[32]

Opções primárias

citalopram: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

clonazepam: 0.25 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

com comportamentos obsessivo-compulsivos e perseveração

Considerar – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou antipsicótico ou clomipramina e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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Considerar –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou antipsicótico ou clomipramina e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

ISRSs, como o citalopram ou a fluoxetina, podem ter um papel no tratamento de sintomas obsessivo-compulsivos.[72][73] A terapia de alta dose e longa duração pode ser necessária para essa indicação, sob supervisão de um especialista. Devido à natureza problemática de tais sintomas em alguns pacientes, recomenda-se persistência.

A clomipramina (um antidepressivo tricíclico) tem maior incidência de eventos adversos, mas poderá ser considerada se a fluoxetina falhar.

Os sintomas obsessivo-compulsivos às vezes apresentam resposta clínica a antipsicóticos. A olanzapina pode ser efetiva.[74][75]

Antipsicóticos têm maior probabilidade de serem úteis em pacientes com coreia e agitação problemáticas; antidepressivos são úteis para pacientes com apatia.

A TCC também é eficaz na população geral para obsessões e compulsões, isolada ou em combinação com a terapia medicamentosa. Ela também pode ser benéfica na doença de Huntington, particularmente em pacientes sem comprometimento cognitivo significativo.[62]

À medida que a demência evolui, as obsessões geralmente remitem, talvez pelo fato de o paciente se tornar menos capaz de reter a obsessão na memória ativa. O encaminhamento psiquiátrico pode ser útil.

Opções primárias

citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

olanzapina: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

Opções secundárias

clomipramina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia

com problemas comportamentais e coreia ou bradicinesia/rigidez, perda de peso ou necessidade de manejo do quadro agudo

Considerar – antipsicótico

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Considerar –

antipsicótico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A escolha entre as opções farmacológicas para controlar o temperamento e a irritabilidade é difícil na ausência de estudos definitivos.

Os antipsicóticos podem ser mais apropriados em circunstâncias em que a perda de peso e a coreia são proeminentes e nas quais os sintomas exigem mais o manejo do quadro agudo.

Antipsicóticos atípicos (por exemplo, quetiapina, olanzapina) também podem ser úteis se houver movimentos involuntários e/ou bradicinesia e rigidez coexistentes.

A escolha do antipsicótico é baseada no perfil de efeitos adversos. Devido aos efeitos adversos dos antipsicóticos, o monitoramento regular é essencial, e reduções ocasionais na dosagem ou interrupções temporárias são apropriadas.

Doses iniciais mais altas, ou doses parenterais de antipsicóticos podem ser consideradas para problemas comportamentais graves e agudos. A olanzapina também pode ser administrada por via parenteral, se necessário.

Opções primárias

olanzapina: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10-20 mg/dia; 10 mg por via intramuscular em dose única, pode repetir 2 horas após a dose inicial e 4 horas após a segunda dose, se necessário, máximo de 30 mg/dia

bradicinesia e rigidez predominantes sem problemas comportamentais proeminentes

Considerar – agonista dopaminérgico

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Considerar –

agonista dopaminérgico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em geral, esses sintomas são de difícil tratamento.[90][91][92] Carbidopa/levodopa poderiam ser testadas.[62] Deve haver resposta aparente dentro de 1 mês, caso contrário, descontinuar.

Deve haver uma resposta terapêutica com a amantadina no final da terceira semana; descontinuar se não houver resposta terapêutica nesse intervalo de tempo.[86]

Opções primárias

carbidopa/levodopa: 10/100 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia ou 25/100 mg três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200/2000 mg/dia

amantadina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

com depressão refratária a medicamentos

Considerar – eletroconvulsoterapia (ECT)

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Considerar –

eletroconvulsoterapia (ECT)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com depressão refratária, a ECT pode oferecer benefício significativo. A ECT não demonstrou agravar outros aspectos da doença de Huntington.[70][71]

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Doença de Huntington

Algoritmo de tratamento

todos os pacientes

aconselhamento para o paciente e para a família, com suporte do cuidador

intervenções de suporte não farmacológicas

tetrabenazina ou antipsicótico

Opções primárias

Opções secundárias

antidepressivo e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Opções primárias

Opções secundárias

antipsicóticos atípicos ou anticonvulsivantes estabilizadores de humor

Opções primárias

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou benzodiazepínico e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Opções primárias

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou ansiolítico e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Opções primárias

Opções secundárias

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou antipsicótico ou clomipramina e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Opções primárias

Opções secundárias

antipsicótico

Opções primárias

agonista dopaminérgico

Opções primárias

eletroconvulsoterapia (ECT)