Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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esôfago de Barrett não displásico

1ª linha – inibidor da bomba de prótons + vigilância

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esôfago de Barrett não displásico
1ª linha – 

inibidor da bomba de prótons + vigilância

A supressão ácida com um inibidor da bomba de prótons (IBP) é indicada para reduzir a exposição do esôfago distal ao ácido. O uso de IBPs está associado a uma diminuição do risco de progressão para esôfago de Barrett de alto grau ou carcinoma esofágico.[7]

Embora a maioria dos medicamentos seja desenvolvida para administração uma vez ao dia, o tratamento pode ser intensificado para duas vezes ao dia, para evitar períodos em que a concentração do íon hidrogênio possa reduzir o pH intraluminal para menos que 4. As diretrizes do American College of Gastroenterology afirmam que o aumento da frequência para a dosagem de duas vezes ao dia deve ser equilibrado com o aumento do risco de dano potencial com a terapia de longo prazo.[7] Um ensaio clínico aberto de fase 3 relatou uma redução pequena, mas significativa, na mortalidade por todas as causas em pacientes com esôfago de Barrett tratados com altas doses de esomeprazol, em comparação com baixas doses de esomeprazol, após 8.9 anos de tratamento.[48]

A vigilância é recomendada a cada 5 anos para o esôfago de Barrett não displásico <3 cm de comprimento, e a cada 3 anos para o esôfago de Barrett não displásico ≥3 cm de comprimento.[7]

Opções primárias

esomeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

ou

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

2ª linha – cirurgia antirrefluxo + vigilância

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esôfago de Barrett não displásico
2ª linha – 

cirurgia antirrefluxo + vigilância

Embora a cirurgia antirrefluxo, como a fundoplicatura de Nissen, possa ser efetiva na redução dos sintomas de refluxo gastroesofágico, as diretrizes recomendam contra o uso da cirurgia antirrefluxo para reduzir o risco de progressão do esôfago de Barrett para adenocarcinoma.[7][33]​ Essas recomendações são baseadas nos riscos e potenciais complicações associadas à cirurgia minimamente invasiva, bem como na falta de evidências suficientes que documentem um menor risco de progressão para neoplasia nesse grupo de pacientes. A cirurgia antirrefluxo pode ser considerada para o tratamento dos sintomas de refluxo nas pessoas com esôfago de Barrett que têm uma resposta sintomática desfavorável ou incompleta aos IBPs.[1]

A vigilância é recomendada a cada 5 anos para o esôfago de Barrett não displásico <3 cm de comprimento, e a cada 3 anos para o esôfago de Barrett não displásico ≥3 cm de comprimento.[7]

Se os IBPs devem ou não ser mantidos após a cirurgia antirrefluxo é uma questão aberta. Não há dados para dar suporte ou refutar essa prática.

displasia de baixo grau

1ª linha – ablação por radiofrequência com ou sem ressecção endoscópica da mucosa, ou vigilância

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displasia de baixo grau
1ª linha – 

ablação por radiofrequência com ou sem ressecção endoscópica da mucosa, ou vigilância

Os pacientes com esôfago de Barrett com displasia de baixo grau podem ser tratados com vigilância ou terapia de erradicação endoscópica.[32]​​[50]​ Discuta os riscos e benefícios da vigilância versus terapia de erradicação endoscópica com os pacientes que tiverem displasia de baixo grau.[7] A American Gastroenterological Association sugere a terapia de erradicação endoscópica em vez da vigilância neste grupo de pacientes.[49]

Quaisquer lesões visíveis devem ser removidas pelo uso de técnicas de ressecção endoscópica e enviadas para exame histopatológico antes de se realizar a ablação por radiofrequência (ARF).[7][32]​​​ A ARF é a técnica ablativa de escolha.[32][49]​​[51]​​​​ O objetivo da ARF é a erradicação completa da metaplasia intestinal.[7]​ O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda oferecer a ARF aos pacientes com displasia esofágica de baixo grau diagnosticada por biópsias feitas em duas endoscopias separadas. Dois patologistas gastrointestinais devem confirmar o diagnóstico histológico.[33]

Um ensaio clínico randomizado demonstrou que a ablação da displasia de baixo grau reduz a incidência da progressão para adenocarcinoma.[52] Os eventos adversos associados à ARF incluem formação de estenose esofágica e dor pós-procedimento. O sangramento e a perfuração esofágica são raros.[53]

Os pacientes requerem vigilância regular após o tratamento; os intervalos de vigilância são ditados pela histologia pré-tratamento.[7]

Considerar – inibidor da bomba de prótons

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displasia de baixo grau
Considerar – 

inibidor da bomba de prótons

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Esses agentes melhoram os sintomas de refluxo, se presentes (embora possam não melhorar a regurgitação e os sintomas atípicos, por exemplo, laringite, sintomas respiratórios). Não foi demonstrado se isso interrompe ou retarda a progressão do esôfago de Barrett com displasia de baixo grau para carcinoma.

Opções primárias

esomeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

ou

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

displasia de alto grau

1ª linha – ablação por radiofrequência com ou sem ressecção endoscópica de mucosa/dissecção endoscópica de submucosa

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displasia de alto grau
1ª linha – 

ablação por radiofrequência com ou sem ressecção endoscópica de mucosa/dissecção endoscópica de submucosa

O achado de displasia de alto grau está associado a 20% a 40% de risco de desenvolvimento de adenocarcinoma.[1][54]​ Se uma displasia de alto grau for confirmada, a terapia de erradicação endoscópica é recomendada.[7]​ O NICE no Reino Unido recomenda a ressecção endoscópica das lesões esofágicas visíveis para o tratamento de primeira linha dos pacientes com displasia de alto grau.[33]

As lesões visíveis devem ser removidas e todo o epitélio de Barrett remanescente erradicado.[1][7]​[32]​

A ressecção endoscópica da mucosa (REM) ou a dissecção endoscópica de submucosa (DES) devem ser usadas para remover as lesões visíveis.[1][7]​​[32]​​[49]​ As lesões removidas devem ser submetidas a análise histológica. A REM é um tratamento efetivo para a displasia nodular de alto grau, pois atinge a ressecção completa da área displásica com margens negativas.[55] A DES é uma técnica altamente efetiva que fornece amostras com margens laterais mais amplas e maior profundidade, mas está disponível apenas em centros especializados.

O NICE no Reino Unido recomenda oferecer ablação endoscópica para remover qualquer esôfago de Barrett residual nos pacientes com displasia de alto grau após o tratamento com ressecção endoscópica.[33]​ Após a REM ou a DES, a ARF é a técnica ablativa preferencial para erradicar o epitélio de Barrett remanescente.[7][49]​ A eficácia e a segurança da ARF são apoiadas por dados robustos, incluindo os resultados de um ensaio clínico randomizado, controlado por simulação e multicêntrico que demonstrou erradicação completa do epitélio displásico em 81% dos pacientes tratados com essa técnica.[56] Os eventos adversos da ARF com ou sem REM são: estenose esofágica (5.6%), sangramento (1%) e perfuração esofágica (0.6%).[53]

Os pacientes requerem vigilância regular após o tratamento; os intervalos de vigilância são ditados pela histologia pré-tratamento.[7]

Considerar – inibidor da bomba de prótons

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displasia de alto grau
Considerar – 

inibidor da bomba de prótons

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Esses agentes melhoram os sintomas do refluxo, se presentes (embora não melhorem a regurgitação e os sintomas atípicos, por exemplo, laringite, sintomas respiratórios).

Se isso interrompe ou retarda a progressão do esôfago de Barrett com displasia de alto grau para carcinoma não foi demonstrado.

Opções primárias

esomeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

ou

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode aumentar para duas vezes ao dia

2ª linha – esofagectomia

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displasia de alto grau
2ª linha – 

esofagectomia

A esofagectomia é uma opção de tratamento definitiva, que permite a identificação de qualquer malignidade oculta.[57] No entanto, essa intervenção está associada a dois aspectos significativos: mortalidade relacionada a procedimentos e morbidade em longo prazo.[58]

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