Abordagem

O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações deve ser obtido e interpretado em até 10 minutos após a apresentação inicial.[1][82]​​ Até que os resultados dos biomarcadores cardíacos sejam conhecidos, o tratamento adicional será determinado pelos achados eletrocardiográficos de supradesnivelamento do segmento ST (consulte infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST [IAMCSST]) ou por um diagnóstico preliminar de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST), o qual incluiria tanto o infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST; classicamente depressão do segmento ST, com biomarcadores cardíacos elevados, consulte infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST) como a AI (angina instável; história e alterações eletrocardiográficas sugestivas de IAMSSST com biomarcadores cardíacos normais).

Todos os pacientes devem receber uma dose de ataque única de aspirina o mais rapidamente possível, a menos que tenham risco significativo de sangramento ou hipersensibilidade à aspirina. O alívio da dor com nitratos deve ser oferecido o mais rapidamente possível. A morfina pode ser adicionada se os nitratos forem inefetivos.[1][2]

Tratamento inicial

Nos casos em que houver suspeita de etiologia cardíaca, as intervenções iniciais de tratamento devem ser iniciadas enquanto os outros resultados ainda estiverem pendentes.[1]​ Os objetivos do tratamento na SCA-SSST são aliviar a dor e a ansiedade e prevenir a recorrência de isquemia em qualquer paciente com AI, além de modificar os fatores de risco para a doença cardiovascular (DCV) e oferecer suporte para mudanças no estilo de vida.[2][108]

Monitoramento

Os pacientes com suspeita de AI devem ser triados como alta precisão e colocados imediatamente sob monitoramento cardíaco com um desfibrilador à disposição.[1][2]​​ Os pacientes devem ser monitorados por 24 a 48 horas, dependendo da sintomatologia e dos achados angiográficos. A duração do monitoramento cardíaco é geralmente ditada pelo quadro clínico, sintomas, presença de isquemia e arritmias. Em geral, o monitoramento do ritmo por até 24 horas ou até a intervenção coronária percutânea (ICP; o que ocorrer primeiro) é recomendado para os pacientes com baixo risco de arritmias cardíacas, e por >24 horas nos pacientes com maior risco de arritmias cardíacas.[1]​ Após a ICP, a duração do monitoramento cardíaco depende da presença ou ausência de uma isquemia em curso, ou de instabilidade hemodinâmica ou elétrica. Em geral, após o sucesso da revascularização de todas as lesões isquêmicas, o monitoramento deve ser mantido por 12-24 horas e, nos casos sem revascularização, por 24-48 horas.[109]

Avaliação de risco

A estimativa precoce de risco é baseada no escore de risco do Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) e no modelo de risco do Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).[2] [ Escore do Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) para infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST com angina instável Opens in new window ] ​​​​​ [ Escore GRACE para prognóstico de síndrome coronariana aguda Opens in new window ] ​​​​​ O escore de risco TIMI e o escore GRACE identificam os pacientes que se beneficiariam de uma terapia invasiva precoce, e o uso desses escores é recomendado para orientar o momento da angiografia coronária.[97]​ Consulte a seção Diagnóstico para obter mais informações sobre a estratificação do risco.

Em pacientes idosos, a presença de comorbidades, capacidade funcional preexistente variável e as preferências do paciente em relação aos objetivos do cuidado tornam o manejo da doença mais complexo. Recomenda-se uma abordagem individualizada e centrada no paciente.[110]

Oxigênio

O oxigênio suplementar deve ser administrado aos pacientes com SCA-SSST com saturação arterial <90%, dificuldade respiratória ou outras características de alto risco de hipoxemia.[2]

Alívio da dor

O alívio da dor com nitratos sublinguais deve ser oferecido o mais rapidamente possível. O uso de nitratos por via intravenosa deve ser considerado em todos os pacientes com dor torácica persistente. Não há nenhum ensaio clínico randomizado e controlado por placebo de grande escala sobre o uso de nitrato na AI. Entretanto, em vários pequenos estudos abertos, os nitratos intravenosos foram muito úteis para o alívio da angina e dos sintomas.[111]​ A principal contraindicação da nitroglicerina é a hipotensão. O principal benefício terapêutico diz respeito aos efeitos vasodilatadores que levam a uma diminuição da pré-carga miocárdica e do volume diastólico final do ventrículo esquerdo, resultando em uma redução no consumo miocárdico de oxigênio. Os nitratos também dilatam os vasos coronários e melhoram o fluxo colateral. A dose deve ser ajustada até que se alcancem os efeitos desejados ou até que surjam efeitos adversos, notadamente cefaleia ou hipotensão. Após a estabilização, uma formulação oral pode ser iniciada. A morfina pode ser adicionada se os nitratos forem inefetivos; pode haver algumas situações em que a morfina pode ser usada isoladamente (por exemplo, os nitratos são contraindicados).[2]

Betabloqueadores

Os betabloqueadores são recomendados como medicamentos antianginosos de primeira linha.[2]​ Os betabloqueadores devem ser iniciados em até 24 horas nos pacientes que não tiverem um ou mais dos quadros a seguir: sinais de insuficiência cardíaca, evidência de estado de baixo débito, aumento do risco de choque cardiogênico ou outras contraindicações relativas ao beta-bloqueio (por exemplo, bloqueio atrioventricular ou asma ativa).[2]​ Recomenda-se administração intravenosa no pronto-socorro em caso de dor torácica continuada.[112]​ Nos demais casos, o tratamento oral é suficiente.

Agentes antiplaquetários

Todos os pacientes com suspeita de SCA-SSST devem receber uma dose de ataque única de aspirina tão logo quanto possível, a menos que tenham risco significativo de sangramento ou hipersensibilidade à aspirina.

Um inibidor oral do P2Y12 (por exemplo, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) é recomendado, em associação com a aspirina, por 12 meses, a menos que haja contraindicações como risco excessivo de sangramento.[1][2]​

O ticagrelor e o prasugrel estão associados a reduções nos eventos isquêmicos em comparação ao clopidogrel, e são recomendados para os pacientes submetidos a uma intervenção coronária percutânea (ICP), embora também haja um maior risco de sangramento com esses agentes.[113][114][115][116]

O ticagrelor é recomendado, na ausência de contraindicações, para todos os pacientes com risco moderado a alto de eventos isquêmicos (por exemplo, troponinas cardíacas elevadas), independentemente da estratégia inicial de tratamento (invasiva ou não invasiva).[1][2] O prasugrel é recomendado apenas para os pacientes em uma estratégia invasiva e se não houver contraindicações.[1][2]​​[17]​​ O prasugrel é contraindicado nos pacientes com história de AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório, e seu uso não é recomendado em pacientes >75 anos de idade ou em pacientes com baixo peso corporal (<60 kg) devido ao maior risco de sangramento (embora reduções da dose possam mitigar esse risco); portanto, o ticagrelor é usado com mais frequência.[1][97][117][118][119]

O clopidogrel é recomendado a pacientes que não podem usar ticagrelor ou prasugrel. Recomenda-se uma maior dose de ataque de clopidogrel (ou uma dose suplementar na ICP após a dose inicial) em pacientes que serão submetidos a uma estratégia invasiva quando o ticagrelor ou o prasugrel não representam uma opção.[1]​ Se o paciente for tratado com clopidogrel, estudos demonstraram em pacientes com SCA com IAMSSST que o uso concomitante de morfina com o pré-tratamento com clopidogrel pode estar associado a um maior risco de isquemia cardíaca.[120]

O cangrelor é um análogo intravenoso da adenosina trifosfato que se liga de forma reversível ao receptor plaquetário P2Y12 e tem uma meia-vida curta (<10 minutos).[1][121]​ Demonstrou-se que ele reduz as mortes periprocedurais, os infartos do miocárdios (IAM), as revascularizações por isquemia e as tromboses de stent, quando comparado com o clopidogrel em pacientes submetidos à ICP.[121][122]​​​ Ele uma opção de tratamento de segunda linha, embora possa ser usado como primeira linha nos pacientes que não puderem tomar medicamentos por via oral (ou seja, sedados, inconscientes ou apresentando vômitos).

Os inibidores de P2Y12 têm um início rápido de ação, o que permite a administração de uma dose de ataque após a angiografia coronariana e diretamente antes da ICP. No entanto, o pré-tratamento com um inibidor de P2Y12 pode ser considerado em determinados casos e de acordo com o risco de sangramento, quando o paciente não puder ser submetido a uma estratégia invasiva precoce. Em geral, o pré-tratamento de rotina com um inibidor do receptor P2Y12, além da aspirina, não é recomendado, pois pode ser deletério nos pacientes que possam ter outras causas de dor torácica, como uma dissecção da aorta. Ele também não é recomendado se o tratamento invasivo precoce estiver sendo planejado e a anatomia coronária não for conhecida.[1]

Vários estudos sobre a SCA-SSST demonstraram o benefício dos inibidores de glicoproteína IIb/IIIa em termos de redução da mortalidade e de eventos cardiovasculares tanto em pacientes tratados com abordagem clínica como em pacientes submetidos a ICP.[2]​ Entretanto, a maioria, se não todos, os ensaios foram conduzidos antes de os inibidores de P2Y12 se tornarem a terapia de rotina. Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa reduzem desfechos isquêmicos compostos, mas aumentam o risco de sangramentos.[2] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Sem nenhum benefício significativo do uso a montante de um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa em uma estratégia invasiva, é razoável protelar o seu uso até depois da angiografia coronariana invasiva. Um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa (eptifibatide ou tirofiban) pode ser administrado aos pacientes com IAMSSST e características de alto risco (por exemplo, níveis de troponina elevados) que não tiverem sido adequadamente pré-tratados com clopidogrel ou ticagrelor, no momento da ICP.[2]​ Nos pacientes submetidos à ICP e recebendo clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor, o uso de um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa é recomendado se houver uma grande carga trombótica, ausência de evidências de refluxo ou fluxo lento.[1][97][123]

Indicações para estratégias invasivas

Deve-se suspeitar de infarto agudo do miocárdio se o paciente estiver clinicamente instável. É necessária a intervenção urgente de um cardiologista para providenciar uma angiografia coronária invasiva imediata (com a intenção de realizar revascularização); é improvável que isso seja uma característica de uma AI. Consulte Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.

As recomendações gerais para angiografia coronariana invasiva com ou sem revascularização na SCA-SSST incluem:[1][2][97]​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Uma estratégia invasiva imediata (<2 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critérios de risco muito alto:

    • Dor contínua ou recorrente apesar do tratamento

    • Instabilidade hemodinâmica (hipotensão arterial ou choque) ou choque cardiogênico; consulte Choque

    • Alterações recorrentes no ECG dinâmico

    • Insuficiência ventricular esquerda aguda, presumivelmente secundária a uma isquemia miocárdica continuada; consulte Insuficiência cardíaca aguda

    • Uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; consulte Taquicardias ventriculares sustentadas

    • Complicações mecânicas, como surgimento de regurgitação mitral nova

  • Uma estratégia invasiva precoce (<24 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critérios de alto risco:

    • Um diagnóstico confirmado de IAMSSST com base nos algoritmos recomendados da troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn) atuais

    • Alterações dinâmicas na onda T ou no segmento ST (sintomáticas ou silenciosas)

    • Elevação transitória do segmento ST

    • Escore GRACE >140

Os pacientes que não têm recorrência dos sintomas e que não apresentam nenhuma das características de risco alto ou muito alto são considerados de baixo risco para eventos isquêmicos agudos, e podem ser tratados com uma estratégia invasiva seletiva.[1][108]​ Os pacientes com AI têm um risco significativamente menor de morte em comparação com aqueles com IAMSSST e obtêm menos benefícios de uma abordagem invasiva imediata.[98]​ Uma estratégia invasiva com o paciente internado (angiografia coronária em até 72 horas após a internação, com ICP de acompanhamento se indicada) é geralmente recomendada para os pacientes com um diagnóstico preliminar de SCA-SSST e um alto índice de suspeita de AI, particularmente para aqueles que têm risco intermediário ou alto de eventos adversos cardiovasculares.[1]

Os pacientes que estiverem recebendo a terapia medicamentosa ideal e ainda apresentarem sintomas devem ser considerados para cateterismo cardíaco; o momento exato disso é individualizado, com base na severidade e na cronicidade dos sintomas. Um exame não invasivo para isquemia (preferencialmente com imagem) é recomendado nos pacientes sem nenhum dos critérios de risco mencionados acima e sem sintomas recorrentes, antes de se decidir sobre uma avaliação invasiva.[1]

Após uma estratégia invasiva seletiva, geralmente realiza-se uma angiografia coronariana para sintomas recorrentes, evidências objetivas de isquemia em testes não invasivos ou detecção de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva na angiotomografia computadorizada coronariana.[82]

O benefício da revascularização precoce na SCA-SSST depende do achado de lesão causadora ou obstrução coronária responsável pelo quadro clínico. Não se detecta uma lesão causadora ou alvo de revascularização em mais de um terço dos pacientes com SCA-SSST submetidos a angiografia coronariana como parte de estratégias invasivas.[124]

Tratamento clínico contínuo

O tratamento da AI utiliza agentes que estabilizam a placa coronária e previnem a formação de trombos, em um esforço para evitar ou limitar o dano miocárdico. O objetivo da terapia farmacológica anti-isquêmica é diminuir a demanda miocárdica de oxigênio e aumentar o fornecimento de oxigênio ao miocárdio.

Anticoagulação

Em pacientes com SCA-SSST, a anticoagulação é recomendada para todos os pacientes, em associação com terapia antiagregante plaquetária, independentemente da estratégia de tratamento inicial.[1][2]​​​ As opções para anticoagulação incluem a heparina não fracionada, uma heparina de baixo peso molecular (HBPM; por exemplo, enoxaparina), um inibidor seletivo do fator Xa (por exemplo, fondaparinux), ou um inibidor direto da trombina (por exemplo, bivalirudina).[1][2]​​​ A bivalirudina é uma alternativa razoável à heparina não fracionada para os pacientes submetidos a uma ICP.[97]​ Nos pacientes tratados com aspirina, a heparina não fracionada ou a HBPM administrada em curto prazo (por até 7 dias) reduziu o risco de IAM, mas houve uma tendência no sentido de mais sangramentos importantes nos estudos com heparina comparados com estudos de controle.[125][126]​​​ Alguns estudos demonstraram o benefício do tratamento em curto prazo em termos de mortalidade, embora outros estudos não tenham demonstrado esse mesmo benefício.[125][126]​​​ Para os pacientes submetidos à ICP, o fondaparinux isolado não é mais recomendado devido à maior incidência de trombose no cateter-guia.[97][127][128]​​

A intensidade do tratamento antitrombótico deve ser ajustada conforme as situações individuais e o risco de complicações.[129]​ A terapia tripla (agente antiplaquetário, anticoagulação e um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa) é normalmente usada nos pacientes de alto risco, e os benefícios devem ser ponderados em relação ao maior risco de sangramento.[2]

Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos

Os betabloqueadores são medicamentos antianginosos de primeira linha.[2]​ Os betabloqueadores devem ser iniciados em até 24 horas nos pacientes que não apresentarem um ou mais dos quadros a seguir: sinais de insuficiência cardíaca, evidência de estado de baixo débito, risco aumentado de choque cardiogênico ou outras contraindicações relativas ao bloqueio beta (por exemplo, bloqueio atrioventricular ou asma ativa).[1][2]

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (isto é, diltiazem, verapamil) são recomendados para alívio dos sintomas nos pacientes com dor torácica continuada ou angina frequentemente recorrente em caso de contraindicação aos betabloqueadores e ausência de disfunção ventricular esquerda.[2][112]​​​ Há apenas ensaios randomizados pequenos sobre o uso de bloqueadores dos canais de cálcio na IAMSSST. Geralmente eles demonstram eficácia semelhante à dos betabloqueadores no alívio dos sintomas. Entretanto, os bloqueadores dos canais de cálcio não reduzem a mortalidade em pacientes não selecionados. Mesmo assim, tanto o diltiazem quanto o verapamil reduzem desfechos combinados (mortalidade em longo prazo e IAM não fatal recorrente) em pacientes com IAM sem onda Q e sem congestão pulmonar.[130] Em pacientes sem insuficiência cardíaca congestiva submetidos a tratamento trombolítico para infarto agudo do miocárdio, o uso de diltiazem oral não reduziu a ocorrência acumulada de morte cardíaca, isquemia refratária ou IAM não fatal durante 6 meses de acompanhamento, tendo, porém, reduzido o desfecho composto de eventos cardíacos não fatais, em especial a necessidade de revascularização miocárdica.[131] O uso de altas doses de nifedipino (um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridina) de ação curta pode ter um efeito prejudicial sobre a mortalidade nos pacientes com DAC.[132]

Os nitratos orais (de preferência nitratos de ação prolongada, como o mononitrato de isossorbida) podem ser usados como terapia de segunda linha para os sintomas de angina quando os bloqueadores dos canais de cálcio forem contraindicados, pouco tolerados ou não proporcionarem alívio sintomático adequado.[108]​ No entanto, o conselho dos especialistas é o de que eles são frequentemente usados na prática clínica para fornecer alívio sintomático continuado e prevenção da angina.

A terapia combinada geralmente é necessária na maioria dos pacientes (por exemplo, um betabloqueador associado a um nitrato de ação prolongada, ou um bloqueador dos canais de cálcio associado a um nitrato de ação prolongada). A combinação de um betabloqueador e um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridina geralmente é evitada na prática, pois o uso desses agentes combinados aumenta o risco de hipotensão, bradicardia, bloqueio atrioventricular (AV) e prolongamento do intervalo PR, sendo necessário monitoramento (por exemplo, PA, frequência cardíaca, ECG). Raramente, uma combinação de todas as três classes de medicamentos pode ser necessária com cautela e monitoramento adequados.

Manejo em longo prazo

Após a estabilização na AI confirmada, os pacientes devem iniciar o tratamento antianginoso de longo prazo.

Terapia antitrombótica de longa duração

  • A aspirina deve ser mantida indefinidamente. Sugere-se o uso de ticagrelor ou clopidogrel de longo prazo em pacientes alérgicos à aspirina; nesses pacientes, o clopidogrel também deve ser mantido indefinidamente.

  • Para os pacientes com AI/IAMSSST que não têm alto risco de sangramento e são tratados clinicamente sem colocação de stent, a aspirina deve ser administrada indefinidamente e o clopidogrel ou ticagrelor normalmente devem ser prescritos por pelo menos 12 meses.[2]

  • Para pacientes com AI/IAMSSST tratados com stent metálico (BMS) ou stent farmacológico (DES), aspirina deve ser continuada indefinidamente.[2]​ As diretrizes da European Society of Cardiology afirmam que, após a ICP, a terapia antiagregante plaquetária dupla composta por um inibidor potente do receptor P2Y12 (prasugrel ou ticagrelor) e aspirina é geralmente recomendada por 12 meses, independentemente do tipo de stent, a menos que haja contraindicações.[1]

    • Em determinados pacientes submetidos a uma ICP, a terapia antiagregante plaquetária dupla de duração mais curta (1-3 meses) é razoável, com subsequente transição para a monoterapia com um inibidor de P2Y12 para reduzir o risco de eventos hemorrágicos.[97]

  • Para os pacientes com doença arterial coronariana, o uso de rivaroxabana em baixas doses (um anticoagulante oral direto) pode ser considerado em combinação com a aspirina em baixas doses por 12 meses.[1][133]

  • Nos pacientes sem eventos após 3-6 meses de terapia antiagregante plaquetária dupla e que não tiverem alto risco isquêmico, a terapia antiagregante plaquetária com um agente único (de preferência com um inibidor do receptor P2Y12) pode ser considerada.[1]​ Nos pacientes com alto risco de sangramento, a monoterapia com aspirina ou inibidor do receptor P2Y12 pode ser considerada após 1 mês de DAPT.[1]

    • A redução do tratamento com inibidor do receptor P2Y12 (por exemplo, com uma mudança de prasugrel/ticagrelor para clopidogrel) também pode ser considerada como uma estratégia alternativa de DAPT para reduzir o risco de sangramento.[1]

    • A redução da terapia antiagregante plaquetária não é recomendada nos primeiros 30 dias após um evento de SCA.[1]

  • Para os pacientes com DAC, o uso da rivaroxabana (um anticoagulante oral direto) em baixas doses pode ser considerado em combinação com a aspirina em baixas doses por 12 meses.[1][133]

Manejo de lipídios em longo prazo

  • Na ausência de contraindicações, uma terapia com estatinas de alta intensidade (ou seja, esquemas com estatinas que reduzem o colesterol de lipoproteína de baixa densidade [LDL] em ≥50%) deve ser iniciada o quanto antes após a admissão em todos os pacientes com SCA-SSST.[1]

  • Para prevenção secundária, o tratamento de pacientes com doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica depende do risco de futuros eventos de doença cardiovascular aterosclerótica.[1][134][135][136]

    • Os pacientes são considerados como tendo um risco muito alto de eventos futuros se tiverem uma história de múltiplos eventos de DCVA importantes (SCA recente [nos últimos 12 meses], outro IAM que não seja uma SCA recente, AVC isquêmico, doença arterial periférica sintomática [claudicação com índice tornozelo-braquial <0.85, revascularização ou amputação prévia]) ou um evento de DCVA importante e várias condições de alto risco (idade ≥65 anos, história familiar heterozigota, história de cirurgia de revascularização miocárdica ou ICP prévia, diabetes mellitus, hipertensão, doença renal crônica [DRC], tabagismo vigente, colesterol LDL persistentemente elevado [≥2.6 mmol/L {≥100 mg/dL}] apesar de terapia na dose máxima tolerada, história de insuficiência cardíaca congestiva). Os pacientes com risco muito alto de eventos futuros devem receber terapia com estatinas de alta intensidade ou terapia com estatinas em dose máxima.[134]​ A ezetimiba pode ser acrescentada se o paciente estiver sob terapia com estatinas em dose máxima quando o nível de colesterol LDL permanecer ≥1.4 mmol/L (≥55 mg/dL).

    • Um anticorpo monoclonal inibidor da proproteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) (por exemplo, evolocumabe, alirocumabe) pode ser adicionado à terapia máxima com estatina e ezetimiba se o nível de colesterol LDL continuar ≥1.4 mmol/L (≥55 mg/dL).

    • Em pacientes com risco muito alto de eventos futuros, a terapia com estatinas de alta intensidade deve ser iniciada e mantida naqueles com até 75 anos de idade, com o objetivo de atingir uma redução de 50% ou mais nos níveis de colesterol LDL. A terapia com estatinas de intensidade moderada pode ser usada (reduzindo o colesterol LDL em 30% a <50%) se a terapia com estatinas de alta intensidade não for tolerada. A ezetimiba pode ser acrescentada se o paciente estiver sob terapia com estatinas em dose máxima quando o nível de colesterol LDL permanecer ≥1.4 mmol/L (≥55 mg/dL). Em pacientes com mais de 75 anos, deve-se considerar a terapia com estatinas de intensidade moderada ou alta.

Betabloqueadores

  • Salvo em caso de contraindicação, os betabloqueadores devem ser mantidos indefinidamente em pacientes com função ventricular esquerda comprometida com ou sem sintomas de insuficiência cardíaca.[1]​ Nos demais pacientes, os betabloqueadores podem ser úteis. No entanto, as evidências do benefício de seu uso em longo prazo não foram bem estabelecidas.

inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonistas do receptor de angiotensina II

  • Salvo em caso de contraindicação, o uso em longo prazo de inibidores da ECA é indicado nos pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 40% ou menos e também nos pacientes com diabetes mellitus, hipertensão ou DRC.[1]​ Eles devem ser iniciados nos pacientes hospitalizados na ausência de hipotensão, hipercalemia ou insuficiência renal aguda.

  • Os antagonistas do receptor de angiotensina II podem ser usados se o paciente for intolerante a um inibidor da ECA. Estudos também mostraram que os benefícios de um antagonista do receptor de angiotensina II nos pacientes com IAM com insuficiência cardíaca ou disfunção sistólica do VE são semelhantes.[1][2][137]

  • Os inibidores da ECA (ou antagonistas dos receptores de angiotensina II) também devem ser considerados nos pacientes que não forem considerados de alto risco, para prevenir a recorrência de eventos isquêmicos.[2]

Terapia anti-isquêmica em longo prazo

  • A terapia anti-isquêmica em longo prazo em pacientes com cardiopatia isquêmica estável deve ser individualizada com base nas características dos pacientes e fatores clínicos (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, função do ventrículo esquerdo) e preferências.

  • As opções de tratamento anti-isquêmico incluem os betabloqueadores, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, a ivabradina e a ranolazina.[108]

Consulte Doença coronariana crônica.

Reabilitação cardíaca

Recomenda-se intervenção na presença de fatores de risco, além do controle adequado da hipertensão, do diabetes mellitus e da hiperlipidemia.[1]​ Isso inclui mudanças no estilo de vida (abandono do hábito de fumar; atividade física regular, com 30 minutos de atividade aeróbica moderada a intensa pelo menos 5 vezes por semana; dieta saudável com baixo teor de sal, consumo reduzido de gorduras saturadas e consumo regular de frutas e verduras, além de redução do peso).[26][108][138]​

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