Angina instável

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

dor torácica presumivelmente cardíaca

1ª linha – nitrato e/ou morfina ± oxigênio

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1ª linha –

nitrato e/ou morfina ± oxigênio

Todos os pacientes com sinais/sintomas de síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST no ECG devem ser tratados como com um diagnóstico presuntivo de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) até que os resultados dos biomarcadores cardíacos sejam conhecidos.

O alívio da dor com nitrato sublingual deve ser oferecido o quanto antes possível. O uso de nitratos por via intravenosa deve ser considerado em todos os pacientes com dor torácica persistente. Não há nenhum ensaio clínico randomizado e controlado por placebo de grande escala sobre o uso de nitrato na angina instável. Entretanto, em vários pequenos estudos abertos, os nitratos intravenosos foram muito úteis para o alívio da angina e dos sintomas.[106] A principal contraindicação da nitroglicerina é a hipotensão. O principal benefício terapêutico diz respeito aos efeitos vasodilatadores que levam a uma diminuição da pré-carga miocárdica e do volume diastólico final do ventrículo esquerdo, resultando em uma redução no consumo miocárdico de oxigênio. Os nitratos também dilatam os vasos coronários e melhoram o fluxo colateral. A dose deve ser ajustada até que se alcancem os efeitos desejados ou até que surjam efeitos adversos, notadamente cefaleia ou hipotensão. Após a estabilização, uma formulação oral pode ser iniciada. A morfina pode ser adicionada se os nitratos forem inefetivos; pode haver algumas situações em que a morfina pode ser usada isoladamente (por exemplo, os nitratos são contraindicados).[2]

Oxigênio suplementar deve ser administrado a pacientes com síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST com saturação arterial <90%, desconforto respiratório ou outras características de alto risco de hipoxemia.[2]

Opções primárias

nitroglicerina: 0.3 a 0.6 mg (comprimidos) por via sublingual a cada 5 minutos quando necessário, máximo de 3 doses a cada 15 minutos; ou 400-800 microgramas (1-2 aplicações) por via sublingual a cada 3-5 minutos quando necessário, máximo de 3 doses a cada 15 minutos

E/OU

sulfato de morfina: 2-5 mg por via intravenosa a cada 5-30 minutos quando necessário

Opções secundárias

nitroglicerina: 10-400 microgramas/minuto em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

E/OU

sulfato de morfina: 2-5 mg por via intravenosa a cada 5-30 minutos quando necessário

associado a – betabloqueador

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associado a –

betabloqueador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os betabloqueadores são medicamentos antianginosos de primeira linha.[2] Os betabloqueadores devem ser iniciados em até 24 horas nos pacientes que não tiverem um ou mais dos quadros a seguir: sinais de insuficiência cardíaca, evidência de estado de baixo débito, aumento do risco de choque cardiogênico ou outras contraindicações relativas ao beta-bloqueio (por exemplo, bloqueio atrioventricular ou asma ativa).[1][2]

Recomenda-se administração intravenosa no pronto-socorro em caso de dor torácica contínua.[107]Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL, et al. Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction in the emergency department: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Acute Cardiac Care), Council on Cardiovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Society of Chest Pain Centers. Circulation. 2005 May 24;111(20):2699-710. Nos demais casos, o tratamento oral é suficiente.

Opções primárias

metoprolol: 100-400 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia; 50-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 2.5 a 5 mg por via intravenosa a cada 10 minutos quando necessário, máximo de 15 mg/dose total

bisoprolol: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

carvedilol: 12.5 a 50 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – terapia antiagregante plaquetária

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associado a –

terapia antiagregante plaquetária

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com suspeita de SCA-SSST devem receber uma dose de ataque única de aspirina tão logo quanto possível, a menos que tenham risco significativo de sangramento ou hipersensibilidade à aspirina.

Recomenda-se um inibidor do P2Y12 (por exemplo, ticagrelor, prasugrel, clopidogrel), em associação com aspirina, por 12 meses, a menos que haja contraindicações como risco excessivo de sangramento.[1][2]

O ticagrelor é recomendado, na ausência de contraindicações, para os pacientes com risco moderado a alto de eventos isquêmicos (por exemplo, troponinas cardíacas elevadas), independentemente da estratégia inicial de tratamento.[1][2]

O clopidogrel é recomendado a pacientes que não podem usar ticagrelor ou prasugrel. Recomenda-se uma maior dose de ataque de clopidogrel (ou uma dose suplementar na intervenção coronária percutânea [ICP] após a dose inicial) a pacientes que serão submetidos a estratégia invasiva quando o ticagrelor ou o prasugrel não representam uma opção.[1]

O prasugrel é recomendado para os pacientes que serão submetidos à ICP se não houver nenhuma contraindicação.[1][2][112] O prasugrel é contraindicado nos pacientes com história de AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório, e seu uso não é recomendado em pacientes >75 anos de idade ou em pacientes com baixo peso corporal (<60 kg) devido ao aumento do risco de sangramento (embora reduções da dose possam mitigar esse risco); portanto, o ticagrelor é usado com mais frequência.[1][94][113][114][115]

O cangrelor, um análogo intravenoso da adenosina trifosfato que se liga reversivelmente ao receptor plaquetário P2Y12 e tem meia-vida curta (<10 minutos), pode ser considerado em pacientes sem tratamento anterior com inibidores P2Y12 submetidos à ICP.[1][116] Foi demonstrado que ele reduz as mortes periprocedurais, os infartos do miocárdio, as revascularizações por isquemia e as tromboses em stents, quando comparado com o clopidogrel em pacientes submetidos a ICPs.[116][117] Ele é uma opção de tratamento de segunda linha, embora possa ser usado como primeira linha nos pacientes que não puderem tomar medicamentos por via oral (ou seja, sedados, inconscientes ou apresentando vômitos).

Opções primárias

estratégia conservadora

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque

ICP planejada

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque

--E--

prasugrel: 60 mg por via oral como dose de ataque

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque

Opções secundárias

estratégia conservadora

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque

ICP planejada

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque

clopidogrel: 600 mg por via oral como dose de ataque (ou 300 mg antes da ICP e 300 mg durante a ICP)

ICP planejada

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque

cangrelor: 30 microgramas/kg por via intravenosa inicialmente (antes da ICP), seguidos imediatamente por infusão de 4 microgramas/kg/minuto por pelo menos 2 horas ou pela duração da ICP (o que for mais longo)

pacientes alérgicos à aspirina

ticagrelor: estratégia conservadora ou ICP planejada: 180 mg por via oral como dose de ataque

clopidogrel: estratégia conservadora ou ICP planejada: 300 mg por via oral como dose de ataque; ICP planejada: 600 mg por via oral como dose de ataque (ou 300 mg antes da ICP e 300 mg durante a ICP)

prasugrel: ICP planejada: 60 mg por via oral como dose de ataque

cangrelor: ICP planejada: 30 microgramas/kg por via intravenosa inicialmente (antes da ICP), seguidos imediatamente por infusão de 4 microgramas/kg/minuto por pelo menos 2 horas ou pela duração da ICP (o que for mais longo)

AGUDA

síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST

1ª linha – cateterismo coronário precoce ± revascularização

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1ª linha –

cateterismo coronário precoce ± revascularização

As recomendações gerais para uma angiografia coronariana invasiva com ou sem revascularização na SCA-SSST incluem as duas estratégias abaixo.[1] [ ]

Estratégia 1: uma estratégia invasiva imediata (<2 horas) é recomendada nos pacientes com pelo menos um dos critérios de risco muito alto a seguir: dor contínua e recorrente apesar do tratamento, instabilidade hemodinâmica (pressão arterial [PA] baixa ou choque) ou choque cardiogênico; insuficiência ventricular esquerda aguda, presumidamente secundária a isquemia miocárdica continuada; arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular); complicações mecânicas como início de regurgitação mitral nova.[1]

Estratégia 2: recomenda-se uma estratégia invasiva precoce (<24 horas) nos pacientes com pelo menos um dos seguintes critérios de alto risco: diagnóstico confirmado de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), com base nos algoritmos recomendados de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn) atuais; alterações dinâmicas no ST ou onda T (sintomáticas ou silenciosas); elevação transitória do segmento ST; escore do Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) >140.[1]

Os pacientes que não têm recorrência dos sintomas e que não apresentam nenhuma das características de risco alto ou muito alto são considerados de baixo risco para eventos isquêmicos agudos, e podem ser tratados com uma estratégia invasiva seletiva.[1]

Os pacientes com AI têm um risco significativamente menor de morte em comparação àqueles com IAMSSST, e obtêm menos benefícios de uma abordagem invasiva imediata.[95] Uma estratégia invasiva com o paciente internado (angiografia coronária em até 72 horas após a internação, com ICP de acompanhamento se indicada) é geralmente recomendada para os pacientes com alto índice de suspeita de AI, particularmente para aqueles que têm risco intermediário ou alto de eventos adversos cardiovasculares.[1]

Os pacientes que estiverem recebendo a terapia medicamentosa ideal e ainda tiverem sintomas devem ser considerados para cateterismo cardíaco.

Após uma estratégia invasiva seletiva, geralmente realiza-se uma angiografia coronariana para sintomas recorrentes, evidências objetivas de isquemia em testes não invasivos ou detecção de doença arterial coronariana obstrutiva na angiotomografia computadorizada coronariana.

O benefício da revascularização precoce na SCA-SSST depende do achado de lesão causadora ou obstrução coronária responsável pelo quadro clínico. Não se detecta uma lesão causadora ou alvo de revascularização em mais de um terço dos pacientes com SCA-SSST submetidos a angiografia coronariana como parte de estratégias invasivas.[119]

associado a – terapia antiagregante plaquetária

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associado a –

terapia antiagregante plaquetária

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A aspirina é recomendada para todos os pacientes sem contraindicações com AI/IAMSSST.[1]

O clopidogrel é recomendado a pacientes que não podem usar ticagrelor ou prasugrel. Recomenda-se uma maior dose de ataque de clopidogrel (ou uma dose suplementar na ICP após a dose inicial) em pacientes que serão submetidos a uma estratégia invasiva quando o ticagrelor ou o prasugrel não representam uma opção.[1]

O cangrelor, um análogo intravenoso da adenosina trifosfato que se liga reversivelmente ao receptor plaquetário P2Y12 e tem meia-vida curta (<10 minutos), pode ser considerado em pacientes sem tratamento anterior com inibidores P2Y12 submetidos à ICP.[1][116] Ele demonstrou reduzir as mortes periprocedimento, os IAMs, as revascularizações por isquemia e as tromboses em stents, quando comparado com o clopidogrel em pacientes submetidos a ICPs.[116][117] Ele é uma opção de tratamento de segunda linha, embora possa ser usado como primeira linha nos pacientes que não puderem tomar medicamentos por via oral (ou seja, sedados, inconscientes ou apresentando vômitos).

Os inibidores de P2Y12 têm um início rápido de ação, o que permite a administração de uma dose de ataque após a angiografia coronariana e diretamente antes da ICP. No entanto, o pré-tratamento com um inibidor de P2Y12 pode ser considerado em determinados casos e de acordo com o risco de sangramento, quando o paciente não puder ser submetido a uma estratégia invasiva precoce.

Opções primárias

estratégia conservadora

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia

ICP planejada

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

--E--

prasugrel: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 10 mg uma vez ao dia

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia

Opções secundárias

estratégia conservadora

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia

ICP planejada

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

clopidogrel: 600 mg por via oral como dose de ataque (ou 300 mg antes da ICP e 300 mg durante a ICP), seguidos por 75 mg uma vez ao dia

ICP planejada

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

pacientes alérgicos à aspirina

ticagrelor: estratégia conservadora ou ICP planejada: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguida por 90 mg duas vezes ao dia

clopidogrel: estratégia conservadora: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguida de 75 mg uma vez ao dia; ICP planejada: 600 mg por via oral como dose de ataque (ou 300 mg antes da ICP e 300 mg durante a ICP), seguida por 75 mg uma vez ao dia

prasugrel: ICP planejada: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 10 mg uma vez ao dia

associado a – anticoagulação

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associado a –

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação é recomendada para todos os pacientes, em associação com a terapia antiagregante plaquetária, independentemente da estratégia de tratamento inicial.[1][2]

As opções para anticoagulação incluem heparina não fracionada, uma heparina de baixo peso molecular (HBPM; por exemplo, enoxaparina) ou um inibidor direto da trombina (por exemplo, bivalirudina).[1][2]

A bivalirudina é uma alternativa razoável à heparina não fracionada para os pacientes submetidos à ICP.[94]

Em pacientes tratados com aspirina, a heparina não fracionada ou a HBPM administrada em curto prazo (por até 7 dias) reduziu o risco de IAM, mas houve uma tendência no sentido de mais sangramentos importantes nos estudos de heparina comparados com estudos de controle.[120][121] Alguns estudos demonstraram um benefício do tratamento em curto prazo em termos de mortalidade, embora outros estudos não tenham demonstrado esse mesmo benefício.[120][121]

Para os pacientes submetidos à ICP, o fondaparinux (um inibidor do fator Xa seletivo) isolado não é mais recomendado devido à maior incidência de trombose no cateter-guia.[94][122][123]

A intensidade do tratamento antitrombótico deve ser ajustada conforme as situações individuais e o risco de complicações.[124] A terapia tripla (agentes antiplaquetários, heparina e inibidores de glicoproteína IIb/IIIa) é comumente adotada nos pacientes de alto risco.[2]

Opções primárias

heparina: 60 unidades/kg (máximo de 5000 unidades) em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 12 unidades/kg/hora (máximo de 1000 unidades/hora) em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), continuar por pelo menos 48 horas ou até a alta hospitalar, ou até que a ICP seja realizada

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas, continuar por pelo menos 48 horas ou até a alta hospitalar, ou até que a ICP seja realizada

bivalirudina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

fondaparinux: 2.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia, continuar até a alta hospitalar

associado a – betabloqueador e/ou bloqueador dos canais de cálcio e/ou nitrato

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associado a –

betabloqueador e/ou bloqueador dos canais de cálcio e/ou nitrato

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (isto é, diltiazem, verapamil) são recomendados para alívio dos sintomas nos pacientes com dor torácica continuada ou angina frequentemente recorrente em caso de contraindicação aos betabloqueadores e ausência de disfunção ventricular esquerda.[2][107]Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL, et al. Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction in the emergency department: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Acute Cardiac Care), Council on Cardiovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Society of Chest Pain Centers. Circulation. 2005 May 24;111(20):2699-710. Há apenas ensaios randomizados de pequeno porte sobre o uso dos bloqueadores dos canais de cálcio no infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. Geralmente eles demonstram eficácia semelhante à dos betabloqueadores no alívio dos sintomas. Entretanto, os bloqueadores dos canais de cálcio não reduzem a mortalidade em pacientes não selecionados. Mesmo assim, tanto o diltiazem quanto o verapamil reduzem desfechos combinados (mortalidade em longo prazo e infarto do miocárdio [IAM] não fatal recorrente) em pacientes com IAM sem onda Q e sem congestão pulmonar.[125] Em pacientes sem insuficiência cardíaca congestiva submetidos a tratamento trombolítico para infarto agudo do miocárdio, o uso de diltiazem oral não reduziu a ocorrência acumulada de morte cardíaca, isquemia refratária ou IAM não fatal durante 6 meses de acompanhamento, tendo, porém, reduzido o desfecho composto de eventos cardíacos não fatais, em especial a necessidade de revascularização miocárdica.[126] O uso de altas doses de nifedipino de ação curta (um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridina) pode ter um efeito prejudicial sobre a mortalidade em pacientes com doença arterial coronariana.[127]

Os nitratos orais (de preferência nitratos de ação prolongada, como o mononitrato de isossorbida) podem ser usados para os sintomas de angina quando os bloqueadores dos canais de cálcio forem contraindicados, pouco tolerados ou não proporcionarem alívio sintomático adequado.[103] No entanto, o conselho dos especialistas é o de que eles são frequentemente usados na prática clínica para fornecer alívio sintomático continuado e prevenção da angina.

A terapia combinada geralmente é necessária na maioria dos pacientes (por exemplo, um betabloqueador associado a um nitrato de ação prolongada, ou um bloqueador dos canais de cálcio associado a um nitrato de ação prolongada). A combinação de um betabloqueador e um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridina geralmente é evitada na prática, pois o uso desses agentes combinados aumenta o risco de hipotensão, bradicardia, bloqueio atrioventricular (AV) e prolongamento do intervalo PR, sendo necessário monitoramento (por exemplo, PA, frequência cardíaca, ECG). Raramente, uma combinação de todas as três classes de medicamentos pode ser necessária com cautela e monitoramento adequados.

Opções primárias

bisoprolol: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

carvedilol: 12.5 a 50 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

diltiazem: 180-360 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 3-4 doses fracionadas; 120-480 mg (liberação prolongada) uma vez ao dia

verapamil: 80-120 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia, máximo de 480 mg/dia

Opções terciárias

mononitrato de isossorbida: 20 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 30-120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez por dia pela manhã

Mais

Considerar – inibidor da glicoproteína IIb/IIIa

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Considerar –

inibidor da glicoproteína IIb/IIIa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vários estudos sobre a SCA-SSST demonstraram o benefício dos inibidores de glicoproteína IIb/IIIa em termos de redução da mortalidade e de eventos cardiovasculares tanto em pacientes tratados com abordagem clínica como em pacientes submetidos a ICP.[2] Entretanto, a maioria, se não todos, os ensaios foram conduzidos antes de os inibidores de P2Y12 se tornarem a terapia de rotina. Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa reduzem desfechos isquêmicos compostos, mas aumentam o risco de sangramentos.[2] [ ] Sem nenhum benefício significativo do uso a montante de um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa em uma estratégia invasiva, é razoável protelar o seu uso até depois da angiografia coronariana invasiva.

Um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa (eptifibatide ou tirofiban) pode ser administrado aos pacientes com IAMSSST e características de alto risco (por exemplo, níveis de troponina elevados) que não tiverem sido adequadamente pré-tratados com clopidogrel ou ticagrelor, no momento da ICP.[2] Nos pacientes submetidos à ICP e recebendo clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor, o uso de um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa é recomendado se houver uma grande carga trombótica, ausência de evidências de refluxo ou fluxo lento.[94][118]

Opções primárias

eptifibatide: 180 microgramas/kg (máximo de 22.6 mg) em bolus intravenoso inicialmente, seguidos por 2 microgramas/kg/minuto (máximo de 15 mg/hora) em infusão intravenosa, uma segunda dose em bolus de 180 microgramas/kg (máximo de 22.6 mg) deve ser administrada 10 minutos após o primeiro bolus, continuar a infusão por até 18-24 horas após a ICP

tirofiban: 25 microgramas/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguido de infusão intravenosa de 0.15 microgramas/kg/minuto por até 18 horas

Considerar – Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA)

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Considerar –

Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicados se a hipertensão persistir apesar do tratamento com nitratos ou betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio, ou nos pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ou insuficiência cardíaca congestiva.[2]

Os inibidores da ECA (IECAs) são benéficos nos pacientes de alto risco (com história conhecida de doença arterial coronariana, AVC, doença vascular periférica ou diabetes associado a pelo menos um outro fator de risco cardiovascular), incluindo indivíduos com função ventricular esquerda normal, e devem ser iniciados de 12-24 horas após a apresentação na ausência de hipotensão, hipercalemia e insuficiência renal aguda.[128]

Opções primárias

perindopril: 4-16 mg por via oral uma vez ao dia

ramipril: 2.5 a 20 mg por via oral uma vez ao dia

enalapril: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

captopril: 25-50 mg por via oral três vezes ao dia

lisinopril: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia

CONTÍNUA

pós-estabilização: angina instável (AI) confirmada (biomarcadores cardíacos não elevados)

1ª linha – terapia antitrombótica

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1ª linha –

terapia antitrombótica

Após a estabilização na AI confirmada, os pacientes devem iniciar o tratamento antianginoso de longo prazo.

A aspirina deve ser mantida indefinidamente. Sugere-se o uso de ticagrelor ou clopidogrel de longo prazo em pacientes alérgicos à aspirina; nesses pacientes, o clopidogrel também deve ser mantido indefinidamente. O prasugrel pode ser usado nesses pacientes tratados com stent.

Duração da terapia antiagregante plaquetária de longa duração: para pacientes com AI/infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) tratados clinicamente sem colocação de stent, aspirina deve ser administrada indefinidamente, e clopidogrel ou ticagrelor devem ser prescritos por até 12 meses.[2]

Para pacientes com AI/IAMSSST tratados com stent metálico (BMS) ou stent farmacológico (DES), aspirina deve ser continuada indefinidamente. Clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor devem ser administrados por pelo menos 12 meses em pacientes com DES e até 12 meses em pacientes que estejam recebendo BMS.[2]

Em pacientes selecionados submetidos a intervenção coronária percutânea, a terapia antiagregante plaquetária dupla de duração mais curta (1–3 meses) é razoável, com uma transição subsequente para a monoterapia com inibidor de P2Y12 para reduzir o risco de eventos hemorrágicos.[94]

Nos pacientes sem eventos após 3-6 meses de terapia antiagregante plaquetária dupla (DAPT) e que não apresentam alto risco isquêmico, a terapia antiagregante plaquetária de agente único (de preferência com um inibidor do receptor P2Y12) pode ser considerada.[1] Nos pacientes com alto risco de sangramento, a monoterapia com aspirina ou inibidor do receptor P2Y12 pode ser considerada após 1 mês de DAPT.[1] A redução do tratamento com inibidor do receptor P2Y12 (por exemplo, com uma mudança de prasugrel/ticagrelor para clopidogrel) também pode ser considerada como uma estratégia alternativa de DAPT para reduzir o risco de sangramento.[1] A redução da terapia antiagregante plaquetária não é recomendada nos primeiros 30 dias após um evento de SCA.[1]

Para os pacientes com doença arterial coronariana, o uso de rivaroxabana em baixas doses (um anticoagulante oral direto) pode ser considerado em combinação com a aspirina em baixas doses por 12 meses.[1][129]

Opções primárias

Sem colocação de stent

aspirina: 81-325 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

--E--

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia

Com colocação de stent

aspirina: 81-325 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

--E--

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

prasugrel: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia

Pacientes alérgicos à aspirina sem colocação de stent

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia

Pacientes alérgicos à aspirina com colocação de stent

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

prasugrel: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ticagrelor: 90 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

aspirina: 75-100 mg por via oral uma vez ao dia

rivaroxabana: 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – estatina

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associado a –

estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na ausência de contraindicações, uma terapia com estatinas de alta intensidade (ou seja, esquemas com estatinas que reduzem o colesterol de lipoproteína de baixa densidade [LDL] em ≥50%) deve ser iniciada o quanto antes após a admissão em todos os pacientes com SCA-SSST.[1] Para prevenção secundária, o tratamento dos pacientes com doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica depende do risco de eventos de doença cardiovascular aterosclerótica futuros.[130]

Os pacientes são considerados de risco muito alto de eventos futuros se apresentarem história de vários eventos importantes de DCV aterosclerótica (síndrome coronariana aguda recente [nos últimos 12 meses], infarto do miocárdio que não seja a síndrome coronariana aguda recente, AVC isquêmico, doença arterial periférica sintomática [claudicação com índice tornozelo-braquial <0.85, revascularização prévia ou amputação]) ou um evento importante de DCV aterosclerótica e várias condições de alto risco (idade ≥65 anos, história familiar heterozigota, história de cirurgia de revascularização miocárdica prévia ou intervenção coronária percutânea, diabetes mellitus, hipertensão, doença renal crônica, tabagismo atual, colesterol LDL persistentemente elevado [≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL)] apesar da terapia na dose máxima tolerada, história de insuficiência cardíaca congestiva). Pacientes com risco muito alto de eventos futuros devem receber terapia com estatinas de alta intensidade ou terapia com estatinas em dose máxima.[130]

Em pacientes com risco muito alto de eventos futuros, a terapia com estatinas de alta intensidade deve ser iniciada e mantida naqueles com até 75 anos de idade, com o objetivo de atingir uma redução de 50% ou mais nos níveis de colesterol LDL. A terapia com estatinas de intensidade moderada pode ser usada (reduzindo o colesterol LDL em 30% a <50%) se a terapia com estatinas de alta intensidade não for tolerada. Em pacientes com mais de 75 anos, deve-se considerar a terapia com estatinas de intensidade moderada ou alta.[130]

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de alta intensidade

rosuvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

Estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; aumento do risco de miopatia com dose de 80 mg/dia

Estatina de intensidade moderada

pravastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

lovastatina: 40-80 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

fluvastatina: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Estatina de intensidade moderada

pitavastatina: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – ezetimiba

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Considerar –

ezetimiba

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com risco muito alto de eventos futuros, e para aqueles com até 75 anos de idade e risco não muito alto, a ezetimiba pode ser adicionada se o paciente estiver em terapia com a dose máxima tolerada de estatina e o nível do colesterol LDL permanecer ≥1.4 mmol/L (≥55 mg/dL).[1][130][131][132]

Opções primárias

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

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Considerar –

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com risco muito alto de eventos futuros, um anticorpo monoclonal inibidor de PCSK9 pode ser associado à terapia com doses máximas de estatina e ezetimiba, se o nível de colesterol LDL permanecer ≥1.4 mmol/L (≥55 mg/dL).[1][130][131][132]

Opções primárias

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

Considerar – betabloqueador

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Considerar –

betabloqueador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Salvo em caso de contraindicação, os betabloqueadores devem ser mantidos indefinidamente em pacientes com função ventricular esquerda comprometida com ou sem sintomas de insuficiência cardíaca.[1]

Nos demais pacientes, os betabloqueadores podem ser úteis. No entanto, as evidências do benefício de seu uso em longo prazo não foram bem estabelecidas.

Opções primárias

metoprolol: 100-400 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia; 50-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

bisoprolol: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

carvedilol: 12.5 a 50 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA)

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Considerar –

Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Salvo em caso de contraindicação, o uso em longo prazo de inibidores da ECA é indicado em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 40% ou menos e, também, em pacientes com diabetes mellitus, hipertensão ou doença renal crônica.[1]

O uso de inibidores da ECA deve ser considerado em todos os pacientes com vistas à prevenção da recorrência de eventos isquêmicos.[2]

Opções primárias

perindopril: 4-16 mg por via oral uma vez ao dia

ramipril: 2.5 a 20 mg por via oral uma vez ao dia

enalapril: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

captopril: 25-50 mg por via oral três vezes ao dia

lisinopril: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia anti-isquêmica

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Considerar –

terapia anti-isquêmica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia anti-isquêmica em longo prazo em pacientes com cardiopatia isquêmica estável deve ser individualizada com base nas características dos pacientes e fatores clínicos (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, função do ventrículo esquerdo) e preferências.

As opções de tratamento anti-isquêmico incluem betabloqueadores, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, ivabradina, nicorandil, ranolazina e trimetazidina.[103]

Consulte doença arterial coronariana crônica.

associado a – reabilitação cardíaca

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associado a –

reabilitação cardíaca

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se intervenção na presença de fatores de risco, além do controle adequado da hipertensão, do diabetes mellitus e da hiperlipidemia.[1] Isso inclui mudanças no estilo de vida (abandono do hábito de fumar; atividade física regular, com 30 minutos de atividade aeróbia moderada a intensa pelo menos 5 vezes por semana; dieta saudável com baixo teor de sal, consumo reduzido de gorduras saturadas e consumo regular de frutas e verduras, além de redução de peso).[26][103][133]

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Angina instável

Algoritmo de tratamento

dor torácica presumivelmente cardíaca

nitrato e/ou morfina ± oxigênio

Opções primárias

Opções secundárias

betabloqueador

Opções primárias

terapia antiagregante plaquetária

Opções primárias

estratégia conservadora

ICP planejada

Opções secundárias

estratégia conservadora

ICP planejada

ICP planejada

pacientes alérgicos à aspirina

síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST

cateterismo coronário precoce ± revascularização

terapia antiagregante plaquetária

Opções primárias

estratégia conservadora

ICP planejada

Opções secundárias

estratégia conservadora

ICP planejada

ICP planejada

pacientes alérgicos à aspirina

anticoagulação

Opções primárias

Opções secundárias

betabloqueador e/ou bloqueador dos canais de cálcio e/ou nitrato

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

inibidor da glicoproteína IIb/IIIa

Opções primárias

Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA)

Opções primárias

pós-estabilização: angina instável (AI) confirmada (biomarcadores cardíacos não elevados)

terapia antitrombótica

Opções primárias

Sem colocação de stent

Com colocação de stent

Pacientes alérgicos à aspirina sem colocação de stent

Pacientes alérgicos à aspirina com colocação de stent

Opções secundárias

estatina

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

Estatina de alta intensidade

Opções secundárias

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

Estatina de intensidade moderada

ezetimiba

Opções primárias

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Opções primárias

betabloqueador

Opções primárias

Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA)

Opções primárias

terapia anti-isquêmica

reabilitação cardíaca