História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os fatores principais incluem sexo feminino, idade >60 anos, história pessoal de DAC, história familiar de DAC prematura, hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia, comportamento sedentário e sedentarismo, obesidade e síndrome metabólica, doença renal crônica (DRC), aterosclerose (história de angina, IAM, AVC, ataque isquêmico transitório, doença vascular periférica), uso de cocaína, depressão, apneia do sono, níveis elevados de proteína C-reativa, radiação mediastinal e tabagismo.
Dor torácica
A dor torácica cardíaca é tipicamente descrita como uma sensação retroesternal de dor, pressão ou sensação de peso intermitente ou persistente irradiando para o braço esquerdo, os dois braços, o braço direito, o pescoço ou a mandíbula. A dor pode ocorrer diariamente ou várias vezes ao dia, em vez de ocasionalmente, ou com níveis decrescentes de atividade necessários para desencadear dor torácica, podendo ocorrer em repouso.
Outros fatores diagnósticos
comuns
diaforese
A diaforese é uma característica comum devido ao alto estímulo simpático.[78][80]
Deve-se suspeitar de síndrome coronariana aguda (SCA) em qualquer paciente com dor torácica, o que inclui dor em outras áreas (por exemplo, braços, costas ou mandíbula), associada a náuseas e vômitos, sudorese intensa ou diaforese e/ou dispneia, ou particularmente uma combinação destes.[78][80]
dor epigástrica
Os pacientes podem apresentar uma série de sintomas não característicos (sintomas equivalentes à dor torácica), sendo que qualquer um deles pode ser o único sintoma manifesto. Dor epigástrica, sintomas semelhantes aos de dispepsia, dispneia isolada ou síncope podem indicar SCA. Essas apresentações não características são mais comuns em mulheres, idosos e diabéticos.[1]
dispneia
Pode ocorrer dispneia isolada, principalmente nos pacientes idosos, mulheres e diabéticos.[1]
náuseas e vômitos
As náuseas e vômitos são características comuns. Eles podem ser o único sintoma.
Deve-se suspeitar de IAMSSST (e outra SCA) em qualquer paciente com dor torácica, a qual inclui dor em outras áreas (por exemplo, braços, costas ou mandíbula), associada a náuseas e vômitos, sudorese intensa ou diaforese e/ou dispneia, ou particularmente uma combinação destes.[78]
sopro carotídeo
Indica doença aterosclerótica preexistente.
pulsos periféricos reduzidos ou ausentes
Indica doença aterosclerótica preexistente.
Incomuns
síncope
O paciente pode ter síncope. Isso ocorre com mais frequência nos pacientes idosos, mulheres e diabéticos.[1]
dorsalgia
Esteja ciente de que as mulheres podem apresentar dor na porção média/superior das costas.
arritmias
Mais comumente taquicardia sinusal. Possivelmente fibrilação atrial e outras taquicardias supraventriculares. A angiografia urgente e imediata com a intenção de realizar a revascularização é indicada se o paciente tiver uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular).[1] Esperar pelos resultados do teste de troponina atrasaria a angiografia.[1]
bulhas cardíacas anormais
Um novo sopro sistólico pode estar presente devido à regurgitação mitral isquêmica, a qual está associada a um prognóstico desfavorável, ou a uma complicação mecânica (por exemplo, ruptura do músculo papilar ou defeito do septo ventricular). Um terceira bulha cardíaca indica comprometimento da função ventricular esquerda e insuficiência cardíaca, e está associada a um prognóstico pior.
estertores
Indica sobrecarga de volume e função ventricular esquerda comprometida.
Fatores de risco
Fortes
tabagismo
O tabagismo causa quase 1 em cada 5 mortes nos EUA e é o fator de risco modificável mais importante para a doença cardiovascular (DCV).[19] Os fumantes têm uma probabilidade substancialmente maior que os não fumantes de desenvolver doença arterial coronariana (DAC), sofrer um AVC e desenvolver doença vascular periférica, e têm maior risco de recorrências fatais e não fatais dessas doenças.[19][20][21]
O tabagismo aumenta o risco de DAC pela promoção direta de aterosclerose, redução do fornecimento de oxigênio ao sangue, aumento da trombogênese, e espasmo das artérias coronárias.[22] Mesmo o tabagismo ligeiro e passivo e a exposição ao tabaco ambiental estão associados a um aumento do risco; o risco aumenta ainda mais à medida que aumenta o número de cigarros fumados por dia.[3][7][20][23][24][25] O uso presente de tabaco sem fumo também aumenta o risco de DAC em comparação com as pessoas que nunca usaram.[7][24][25] Os pacientes que abandonam o hábito de fumar reduzem o risco de recorrência de DCV em cerca de um terço, em comparação com os pacientes que não abandonam o hábito.[26]
Surpreendentemente, o tabagismo atualmente está associado a um menor risco de morte aguda no cenário de síndrome coronariana aguda.[2] Isso é conhecido como o "paradoxo do fumante".[27]
hipertensão
Um importante fator de risco para a síndrome coronariana aguda (SCA) e para desfechos desfavoráveis nos pacientes com SCA. Cerca de 69% das pessoas que têm um primeiro infarto do miocárdio (IAM) têm uma pressão arterial (PA) >140/90 mmHg.[1] A hipertensão é um dos fatores de risco mais prevalentes para a DAC nos EUA; aproximadamente 30% dos americanos têm uma PA >140/90 mmHg, colocando-os em maior risco de IAM e de desfechos desfavoráveis no caso de uma SCA.[1][2][28][29] Até mesmo a pré-hipertensão (PA sistólica de 120-139 mmHg não tratada e PA diastólica de 80-89 mmHg não tratada, ou ambas) aumenta o risco em duas vezes em comparação com os níveis normais.[7] A PA elevada induz hipertrofia ventricular e disfunção/dano endotelial, e promove aterosclerose, sendo todos esses fatores que predispõem os pacientes a eventos cardíacos. Ao aumentar a pós-carga cardíaca e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, a hipertensão não controlada pode estimular e agravar os sintomas da angina.
O tratamento eficaz da hipertensão reduz dramaticamente o risco de eventos cerebrovasculares, insuficiência cardíaca e IAM futuro.[1]
diabetes mellitus
Os pacientes com diabetes mellitus correm um risco maior de doença arterial coronariana (DAC).[2] Eles têm um risco 2 a 4 vezes maior de doença cardiovascular em comparação com as pessoas que não têm diabetes.[30] Os mecanismos não são totalmente conhecidos, mas podem refletir anormalidades vasculares da inflamação, nas funções endotelial e muscular lisa, obesidade, hipertensão, dislipidemia e hipercoagulabilidade.
A DAC é responsável por 75% de todas as mortes na população diabética.[2] O diabetes está associado a uma DAC mais extensa, lesões mais instáveis e desfechos menos favoráveis em longo prazo (morte, IAM, reinternação por SCA), com aproximadamente o dobro do risco de mortalidade em longo prazo por DAC do que nas pessoas sem diabetes após um IAM.[2][28]
Uma hemoglobina glicada (HbA1c) de <53 mmol/mol (<7%) é o objetivo do tratamento para pacientes com diabetes.[7][31] Entretanto, para os pacientes com DAC, essa meta pode ser menos rigorosa (ou seja, <64 mmol/mol [<8%]).[31]
obesidade e síndrome metabólica
Estimativas sugerem que mais da metade dos adultos na sociedade ocidental é obesa ou tem sobrepeso.[7][32][33] As adipocinas e outros hormônios secretados pelo tecido adiposo estão altamente vinculados à inflamação e à aterosclerose.[34] A obesidade está associada a disfunção diastólica e é um forte estímulo para a hipertrofia ventricular esquerda.[35][36] A obesidade e o fenótipo metabólico (obesidade abdominal com história conhecida de hiperlipidemia, hipertensão e resistência insulínica) predispõem à doença arterial coronariana e aumentam as mortalidades cardiovascular e por todas as causas.[2][7][33][35][37] A cirurgia bariátrica para a perda de peso reduz o risco de eventos cardiovasculares importantes (SCA fatal e AVC), a insuficiência cardíaca incidente e a mortalidade cardiovascular.[38]
comportamento sedentário e inatividade física
O comportamento sedentário está associado a um aumento do risco de doença cardiovascular.[7] Estudos epidemiológicos sugerem uma relação de causa e efeito entre atividade física e aptidão cardiorrespiratória e a redução da mortalidade cardiovascular.[39] O risco relativo da doença arterial coronariana (DAC) associado ao sedentarismo varia de 1.5 a 2.4, um aumento comparável ao do colesterol alto, de uma PA alta e do tabagismo.[40] A atividade física tem efeitos psicológicos, antiescleróticos, antitrombóticos, anti-isquêmicos e antiarrítmicos importantes nas prevenções primária e secundária da DAC.[39] O exercício regular aumenta a capacidade cardiorrespiratória e diminui a demanda miocárdica por oxigenação.[41] A atividade física regular e constante diminui a PA, reduz os níveis de lipídios, reduz a adiposidade, aumenta a sensibilidade à insulina e diminui a inflamação, o estresse e a atividade adrenérgica.[42] Nos pacientes com DAC, existe uma correlação direta entre o volume de atividade física moderada a vigorosa e a redução do risco cardiovascular e da mortalidade.[43][44]
dislipidemia
Colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) elevado, triglicerídeos elevados, lipoproteína de alta densidade (HDL) reduzida e relação LDL/HDL elevada são todos fatores associados de forma independente a um maior risco de aterosclerose.[45] Existe uma relação linear entre a redução do colesterol LDL e o risco de IAM ou outros eventos vasculares importantes; a redução absoluta do risco de eventos vasculares importantes depende do risco basal de eventos cardiovasculares e do grau de redução do colesterol LDL.[46] Nas mulheres menopausadas, um HDL disfuncional pode significar que níveis elevados de HDL (geralmente considerados protetores) também estão associados a um aumento do risco de aterosclerose.[47] A terapia hipolipemiante reduz os eventos isquêmicos futuros e limita a progressão da doença.[1][2][48][49] As diretrizes atuais recomendam a terapia com estatina em altas doses nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) conhecida ou um equivalente à DAC, independentemente dos níveis de LDL.[1][50][51] Outros tratamentos hipolipemiantes podem ser considerados nos pacientes com contraindicação ou intolerância às estatinas.
doença renal crônica (DRC)
Aproximadamente 30% a 40% dos pacientes com síndrome coronariana aguda têm doença renal crônica (DRC).[1][52] O excesso de doença cardiovascular (DCV) nos pacientes com DRC é causado, pelo menos em parte, pela maior prevalência dos fatores de risco tradicionais nesse grupo; há uma prevalência muito alta de DCV comórbida nos pacientes com DRC, variando da cardiopatia isquêmica a arritmias e tromboembolismo venoso.[7] A redução da taxa de filtração glomerular (TFG) está associada a um aumento do risco de eventos cardiovasculares, inclusive as mortes.[2][53]
aterosclerose (história de angina, IAM, AVC, ataque isquêmico transitório, doença vascular periférica)
A cardiopatia aterosclerótica é o mecanismo subjacente na doença arterial coronariana (DAC). Ela evolui em décadas e pode começar na infância. Um estudo encontrou lesões intimais na aorta em todos aqueles com idade entre 15 a 19 anos e na artéria coronária direita em mais da metade daqueles nessa idade.[54] A aterosclerose permanece normalmente silenciosa até que um evento agudo ocorra (por exemplo uma síndrome coronariana aguda [SCA]). Um estilo de vida sedentário, ingestão de excesso de calorias e o tabagismo estão fortemente associados à aterosclerose.
Em uma condição aguda, a presença ou a ausência dos fatores de risco tradicionais para a DAC não é específica ou sensível para o diagnóstico de SCA. Entretanto, ela pode ser importante para determinar o prognóstico na SCA e direcionar as estratégias de prevenção secundária.[2]
Uma angina pectoris de longa duração é um fator de risco para eventos coronários.[55] A presença de doença arterial periférica aumenta a probabilidade de aterosclerose coronariana relacionada.[2]
história familiar de DAC prematura
Definida como doença arterial coronariana (DAC) prematura em familiares (homens <50 anos; mulheres <55 anos).[56] A história familiar inclui um parente de primeiro grau com história de IAM, morte súbita cardíaca, dissecção de aorta, intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica. Os distúrbios hereditários (primários) do metabolismo das lipoproteínas são uma causa importante, embora outras variantes genéticas também possam desempenhar um papel.[57]Ao exame físico, os pacientes podem apresentar xantomas eruptivos, lipemia retiniana (acúmulo de lipídios dentro dos vasos retinianos) ou xantomas tendinosos. No cenário agudo de uma síndrome coronariana aguda (SCA), a presença ou ausência de história familiar não ajuda no tratamento, mas a presença de uma história familiar aumenta a probabilidade de SCA e está associada a um aumento do risco de eventos cardíacos em 30 dias nos pacientes com SCA.[2]
idade >60 anos
A síndrome coronariana aguda (SCA) é mais comum nos pacientes idosos; a maioria dos pacientes que se apresentam com SCA tem >65 anos (idade mediana de 68 anos).[2] Os pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) são frequentemente mais idosos que os pacientes com IAMCSST; metade dos pacientes com IAMSSST tem 70 anos ou mais, enquanto metade dos pacientes com IAMCSST tem 64 anos ou menos.[10] A idade média dos pacientes que se apresentam com IAMCSST é de 60 anos para os homens, e 71 anos para as mulheres.[58][59]
uso de cocaína
A cocaína representa até 25% dos infartos agudos do miocárdio nas pessoas com 18 a 45 anos de idade.[60] Na hora seguinte ao uso da cocaína, o risco de infarto do miocárdio é 24 vezes maior que o risco basal.[61] Isso é provavelmente consequência do vasoespasmo coronariano e da trombose induzidos pela cocaína, em associação com o efeito direto sobre a frequência cardíaca e a pressão arterial. A cocaína também tem propriedades tóxicas diretas para o miocárdio.[2]
apneia do sono
A apneia obstrutiva do sono (AOS) moderada a grave não tratada foi associada a um aumento de 17% no risco relativo de eventos cardiovasculares, comparada com o risco em pacientes sem AOS.[64] Os pacientes com AOS preexistente têm um risco maior de novos eventos cardíacos após uma SCA em comparação com os pacientes que não têm AOS.[65][66]
Níveis elevados de proteína C-reativa
A elevação da proteína C-reativa (que é um marcador de inflamação) correlaciona-se com um maior risco de doença arterial coronariana, tendo valor prognóstico em associação com o perfil lipídico.[67]
Fracos
enxaqueca
As pessoas com enxaqueca têm maior probabilidade de terem uma síndrome coronariana aguda e têm taxas mais altas de mortalidade cardiovascular.[70] Não está claro se este é um fator de risco independente para a doença cardiovascular, ou devido a uma maior prevalência dos fatores de risco cardiovasculares nos pacientes com enxaqueca.[70]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal