Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Deve ser obtido e interpretado por médico qualificado nos primeiros 10 minutos após um paciente apresentar dor torácica.[1][79][83][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento STDo acervo pessoal do doutor Syed Wamique Yusuf [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento STDo acervo pessoal do doutor Syed Wamique Yusuf [Citation ends].
Derivações de ECG adicionais (V3R, V4R, V7-V9) são recomendadas se houver suspeita de isquemia contínua quando derivações padrões forem inconclusivas.[1]
Em pacientes com sintomas recorrentes ou em caso de incerteza diagnóstica, um ECG adicional de 12 derivações deve ser obtido.[1]
Se o ECG inicial não for diagnóstico, mas o paciente permanecer sintomático e houver uma alta suspeita clínica de síndrome coronariana aguda (SCA), ECGs seriados devem ser realizados para se detectarem alterações isquêmicas.[2][79]
O momento para repetir os ECGs deve ser guiado pelos sintomas, especialmente se a dor torácica se repetir ou se ocorrer uma mudança na condição clínica.[79] Na prática clínica, o ECG geralmente é repetido em 6 e 24 horas (mais frequentemente caso o quadro clínico se altere).
Resultado
pode estar normal ou apresentar infradesnivelamento do segmento ST, inversão da onda T ou supradesnivelamento transitório do segmento ST
biomarcadores cardíacos
Exame
Os ensaios de troponina cardíaca de alta sensibilidade permitem descartar rapidamente a necrose miocárdica.[1][79][83] O algoritmo hora 0/hora 1 (em que a medição da troponina cardíaca de alta sensibilidade é realizada na apresentação [hora 0] e 1 hora após a apresentação) é recomendado para descartar síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) ao se usarem ensaios de alta sensibilidade. Pode-se usar também o algoritmo hora 0/hora 2 como segunda opção. Recomenda-se realizar testes adicionais após 3 horas se as duas primeiras medições da troponina cardíaca do algoritmo de 0 hora/1 hora não forem conclusivas e o quadro clínico ainda sugerir SCA.[1] Na prática clínica, os algoritmos diagnósticos para SCA-SSST devem ser usados em conjunto com todas as informações clínicas e do ECG disponíveis. Um teste seriado da troponina cardíaca adicional deve ser realizado se a suspeita clínica permanecer alta, ou caso o paciente desenvolva dor torácica recorrente.[1][79]
Quando um ensaio de troponina da geração anterior é usado, os níveis de troponina cardíaca específica (troponina I ou T) devem ser medidos à apresentação e 3 a 6 horas após o início dos sintomas em todos os pacientes que apresentarem sintomas consistentes com SCA.[2] Níveis adicionais de troponina devem ser obtidos passadas 6 horas após o início dos sintomas nos pacientes com troponinas normais em exames seriados quando, com base no quadro clínico e/ou em alterações no ECG, houver um índice intermediário ou alto de suspeita para SCA.[2] Nos pacientes com risco baixo a intermediário e suspeita de SCA, valores indetectáveis de troponina T de alta sensibilidade na internação estão associados a um baixíssimo risco de morte ou infarto do miocárdio (IAM) em até 90 dias.[86]
A troponina permanece elevada até 10 a 14 dias após a liberação. Assim, nos pacientes que tiverem sofrido infarto agudo do miocárdio vários dias antes de apresentarem desconforto torácico, um único nível de troponina levemente elevado pode representar uma isquemia antiga.
Em pacientes com suspeita de reinfarto, considera-se como marcador uma nova elevação da troponina igual a 20% ou mais.[87]
Entre os pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com dor torácica, até mesmo níveis sanguíneos ligeiramente elevados de troponina T cardíaca de alta sensibilidade estão associados a desfechos clínicos adversos, com uma forte e gradual associação entre todos os níveis detectáveis de troponina T de alta sensibilidade e risco de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular e não cardiovascular. A taxa anual de morte foi de 0.5% entre os pacientes com níveis de troponina T cardíaca de alta sensibilidade <5 nanogramas/L (<0.005 microgramas/L), e esta taxa aumentou de maneira graduada com níveis crescentes para 33% entre os pacientes com níveis de troponina T cardíaca de alta sensibilidade ≥50 nanogramas/L (≥0.05 microgramas/L).[88]
As troponinas cardíacas são marcadores mais sensíveis e específicos de dano aos cardiomiócitos que a creatina quinase (CK), sua isoenzima de fração miocárdica (CK-MB), e a mioglobina. Nos pacientes com infarto do miocárdio, os níveis de troponina aumentam rapidamente (geralmente, até 1 hora após o início dos sintomas se forem usados ensaios de alta sensibilidade) e permanecem elevados por vários dias. Assim, com o advento dos ensaios de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn), outros biomarcadores, como CK, CK-MB e mioglobina, não são mais necessários para fins diagnósticos.[79] Caso não haja evidências de lesão ou necrose miocárdica, o paciente com história e alterações no ECG sugestivas de IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) deve ser considerado como tendo AI.[2]
Resultado
não elevados
radiografia torácica
Exame
Uma radiografia torácica deve ser solicitada para a investigação de outras causas de dor torácica, como mediastino largo em caso de dissecção da aorta, campo pulmonar hipertransparente na embolia pulmonar, infarto em forma de cunha no infarto pulmonar, consolidação na pneumonia, pulmão colapsado no pneumotórax ou gás sob o diafragma no caso de víscera perfurada.[83]
Resultado
demonstra edema pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca; descarta diagnósticos ou desencadeantes alternativos de dor torácica
Hemograma completo
Exame
O hemograma completo deve ser verificado para a investigação de anemia, pois é um fator precipitante para angina, e trombocitopenia para estimar o risco de sangramento; o tratamento da angina instável (AI) aumenta o risco de sangramento. A trombocitopenia é um preditor independente de desfechos desfavoráveis, incluindo morte, sangramentos graves e eventos protrombóticos com risco de vida na AI.[1] A trombocitopenia significativa é definida como uma contagem plaquetária <100,000/microlitro ou uma queda relativa de 50% em relação ao valor basal.[1]
Também realizado para detectar possíveis causas secundárias de AI (ou seja, sangramento secundário, anemia). A anemia é comum na AI, e uma anemia persistente ou em piora na SCA está associada a aumentos da mortalidade e dos sangramentos importantes.[1]
Resultado
normal, trombocitopenia, anemia
eletrólitos e função renal
Exame
Teste basal recomendado nos pacientes com síndrome coronariana aguda para estratificação do risco (inclusive como parte do escore de risco do Registro Global de Eventos Coronários Agudos [Global Registry of Acute Coronary Events; GRACE]), para determinar a escolha/dose do anticoagulante, e para ajudar a prevenir a nefropatia induzida por contraste se uma estratégia invasiva estiver sendo planejada em um paciente com doença renal crônica (DRC).[1]
É importante lembrar que um paciente com DRC pode ter a troponina cronicamente elevada.[2] Os pacientes com DRC também podem apresentar anormalidades eletrolíticas que podem causar anormalidades eletrocardiográficas. A insuficiência renal é um preditor independente da mortalidade.[2]
Resultado
níveis basais
TFHs
Exame
Meça a função hepática para incluir na avaliação do risco de sangramento antes de iniciar a anticoagulação.
Resultado
níveis basais
glicemia
Exame
Exame recomendado para fins de estratificação de risco.
Se a glicemia se mostrar elevada, o paciente deverá ser avaliado quanto a diabetes.
Resultado
normal; elevada na presença de diabetes
proteína C-reativa
Exame
A proteína C-reativa é comumente solicitada para se descartarem outras causas de dor torácica aguda (por exemplo, pneumonia).
Resultado
elevada na presença de infecção
perfil lipídico
Exame
Exame recomendado para fins de estratificação de risco.
LDL alvo <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) se houver doença arterial coronariana.[1]
Resultado
normal ou colesterol total e lipoproteína de baixa densidade (LDL) aumentados
perfil de coagulação
Exame
Recomendado na apresentação inicial, já que as opções de tratamento afetam a coagulação.
Resultado
normal
Investigações a serem consideradas
ecocardiograma
Exame
Uma ecocardiografia urgente deve sempre ser realizada nos pacientes com choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica.[1][90] Uma ecocardiografia transtorácica no local de atendimento também pode ser usada para procurar anormalidades regionais da contratilidade da parede do ventrículo esquerdo nos pacientes com apresentação atípica ou ECG ambíguo, procurar complicações mecânicas de infarto agudo do miocárdio (como função ventricular esquerda, função ventricular direita, ruptura do septo ventricular, ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo, regurgitação mitral aguda, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco) e para evidências que sugiram etiologias alternativas associadas à dor torácica (por exemplo, doença aórtica aguda, embolia pulmonar).[1][2][90][91][92]
Uma ecocardiografia pré-alta é indicada para todos os pacientes pós-infarto agudo do miocárdio para avaliar a função ventricular esquerda após a terapia de reperfusão coronária e para orientar o prognóstico.[81][93] Exame usado para auxiliar no diagnóstico do estágio agudo em caso de ECG não conclusivo.
Também pode fornecer informações sobre fatores desencadeantes como estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica ou derrame pericárdico.
Resultado
anormalidades regionais transitórias na contratilidade da parede
angiografia coronariana
Exame
A angiografia coronária (com ou sem revascularização) deve ser considerada para um paciente com suspeita de angina instável (com resultado negativo no teste da troponina) com base na avaliação do risco e no quadro clínico, sendo a investigação de escolha para avaliar a presença e a gravidade da doença arterial coronariana, e permitindo o tratamento concomitante com angioplastia e colocação de stent.[81][94]
Resultado
estenose limitadora do fluxo
teste funcional (de estresse)
Exame
Testes funcionais (de estresse) (por exemplo, ecocardiografia de estresse, ressonância nuclear magnética cardíaca [RNMC] de perfusão/estresse, cintilografia de perfusão miocárdica) podem ser considerados pela equipe de cardiologia como parte da avaliação inicial nos pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda, mas com hs-cTn não elevada (ou inconclusiva), sem alterações no ECG e sem recorrência de dor.[1] Eles também podem ser realizados após a estabilização, para identificar a extensão da isquemia miocárdica e direcionar os pacientes para um possível tratamento invasivo.[79]
Resultado
ecocardiografia de estresse: anormalidades regionais reversíveis da contratilidade da parede; perfusão/RNMC de estresse: defeito reversível (isquêmico); cintilografia de perfusão miocárdica: exame de imagem para verificação de defeito de perfusão entre o estresse e o repouso (defeitos reversíveis = isquemia, defeitos fixos = cicatriz)
angiotomografia coronária
Exame
Em pacientes com ECG normal e troponinas cardíacas normais, uma angiotomografia para avaliar a anatomia da artéria coronária ou uma cintilografia de perfusão miocárdica de repouso para descartar isquemia miocárdica pode ser razoavelmente realizada.[2][79] A angiotomografia coronária é aceita nos quadros agudos para identificar uma estenose proximal das artérias coronárias significativa quando o ECG não é conclusivo e há suspeita clínica intermediária de SCA indicada por angina leve, IAM anterior, insuficiência cardíaca anterior ou compensada, diabetes ou insuficiência renal.[96][97]
Resultado
estenose limitadora do fluxo
tomografia computadorizada (TC) do tórax ou ressonância nuclear magnética (RNM)
Exame
Pode ser indicado para aprofundar a avaliação e especialmente para descartar afecções como embolia pulmonar e dissecção da aorta.
Resultado
diagnóstico alternativo
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