Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
control glucémico
En todos los pacientes con diabetes tipo 1, independientemente de si están recibiendo diálisis o no, se requiere el tratamiento con insulina. Por lo general la insulina se administra por vía subcutánea. Ver Diabetes tipo 1.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 y enfermedad renal crónica (ERC) presentan riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración en el aclaramiento de la insulina y a causa del deterioro de la gluconeogénesis renal.
Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association recomiendan mantener la HbA1c en <53 mmol/mol (<7%) para los adultos con diabetes, y señalan que es probable que establecer un objetivo glucémico durante las consultas mejore los resultados de los pacientes.[1] Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan que los objetivos individualizados de HbA1c deben oscilar entre <48 mmol/mol y <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para los pacientes con diabetes y ERC no tratados con diálisis.[47] Los objetivos en este rango se han asociado con mejoras en la supervivencia, los resultados cardiovasculares (CV) y los criterios de valoración microvasculares, así como con un menor riesgo de avance de la ERC.[47] El logro seguro de los objetivos en el extremo inferior de este rango (por ejemplo, <48 mmol/mol o <53 mmol/mol [<6.5% o <7.0%]) puede facilitarse mediante la monitorización continua de la glucosa o el autocontrol de la glucemia y mediante la selección de fármacos reductores de la glucosa que no se asocien a hipoglucemia.[47]
Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan establecer objetivos de HbA1c individualizados en discusión con el paciente. Un objetivo de 48 mmol/mol (6.5%) es adecuado para la mayoría de los adultos. Se puede utilizar un objetivo de 53 mmol/mol (7.0%) para adultos que toman fármacos asociados a la hipoglucemia.[83]
En grandes estudios aleatorizados, se ha demostrado que la disminución intensiva de la glucemia con el objetivo de lograr una normoglucemia cercana a la normoglucemia retrasa la aparición y el avance de la albuminuria y ralentiza la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en personas con diabetes de tipo 1 y tipo 2.[1][69][70][71][72][73][74][75][76][77]
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Unos objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los niños muy pequeños, los adultos de edad avanzada, personas frágiles, las personas con antecedentes de hipoglucemia grave y las que tienen una esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas o afecciones comórbidas.[1] Los objetivos del tratamiento deben estar individualizados y debe tenerse en cuenta la edad, el avance de la enfermedad y el riesgo macrovascular del paciente, así como el estilo de vida y las capacidades del paciente en lo que respecta al manejo de la enfermedad.[80] El principal daño asociado con los objetivos más bajos de HbA1c es la hipoglucemia; los beneficios de un control estricto deben equilibrarse con el riesgo de daño para cada paciente.
estilo de vida y modificación de los factores de riesgo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Abandono del hábito de fumar: se recomienda encarecidamente dejar de fumar, ya que los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de la tasa de filtración glomerular. Aún no se comprende íntegramente cuáles son los mecanismos subyacentes de los efectos renales adversos del tabaquismo. Más allá de su efecto sobre el avance de la insuficiencia renal, el tabaquismo es además un factor de riesgo cardiovascular importante en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).[187] Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) no apoyan los cigarrillos electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del hábito de fumar.[1]Ver el apartado Abandono del hábito de fumar.
Nutrición: se recomienda la terapia nutricional médica por parte de un dietista titulado para las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.[29][188] Una serie inicial de 3 a 4 encuentros da lugar a resultados positivos, entre los que se incluyen reducciones en la HbA1c, los lípidos y el peso, un ajuste positivo en los tratamientos farmacológicos y una disminución de las comorbilidades. Los pacientes deben realizar una visita de seguimiento anualmente.[188] Se deben evitar las dietas ricas en proteínas.[1][4][27] Cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y evitar la aminoaciduria y la hiperfiltración asociadas). Deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido a los riesgos de desnutrición y a la falta de pruebas de un beneficio sobre el avance de la ERC.[28][29][30] Para las personas con enfermedad renal crónica (ERC) no dependiente de la diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria recomendada).[1][47] La ingesta limitada de grasas saturadas y colesterol es beneficiosa.[1] La restricción del sodio en la dieta (a <2300 mg/día) puede ser útil para controlar la presión arterial y reducir el riesgo CV, y puede ser necesaria la individualización del potasio en la dieta para controlar las concentraciones séricas de potasio.[1][189][190]
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La ADA desaconseja el uso de suplementos vitamínicos y minerales con el fin de controlar la glucemia, y se han documentado algunos problemas de seguridad.[1] Por ejemplo, las dosis altas de vitaminas B provocaron un aumento de los eventos vasculares.[191] Sin embargo, se recomienda a los pacientes que alcancen la ingesta diaria recomendada de calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D a través de la dieta, con suplementos si está indicado.[1]
Actividad física: se recomienda a las personas con nefropatía diabética que realicen actividad física de intensidad moderada durante un tiempo acumulado de al menos 150 minutos a la semana, o a un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física, y que limiten el tiempo que pasan sentadas.[1][47]
Pacientes con sobrepeso/obesidad comórbida: las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la pérdida de peso en pacientes con obesidad, diabetes y ERC, particularmente aquellos con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥30 mL/minuto por 1.73 m².[47] Además, la pérdida de peso será necesaria para aquellos que excedan los límites del índice de masa corporal (IMC) para la lista de trasplantes renales.[47][48]
control glucémico
Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) recomiendan mantener la HbA1c en <53 mmol/mol (<7%) para los adultos con diabetes, y señalan que es probable que establecer un objetivo glucémico durante las consultas mejore los resultados de los pacientes.[1] Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan que los objetivos individualizados de hemoglobina A1c (HbA1c) oscilen entre <48 mmol/mol y <64 mmol/mol (<6.5 % y <8.0 %) para los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC) que no reciben tratamiento con diálisis.[47] Los objetivos en este rango se han asociado con mejoras en la supervivencia, los resultados cardiovasculares (CV) y los criterios de valoración microvasculares, así como con un menor riesgo de avance de la ERC.[47] El logro seguro de los objetivos en el extremo inferior de este rango (por ejemplo, <48 mmol/mol o <53 mmol/mol [<6.5% o <7.0%]) puede facilitarse mediante la monitorización continua de la glucosa o el autocontrol de la glucemia y mediante la selección de fármacos reductores de la glucosa que no se asocien a hipoglucemia.[47]
En grandes estudios aleatorizados, se ha demostrado que la disminución intensiva de la glucemia con el objetivo de lograr una normoglucemia cercana a la normoglucemia retrasa la aparición y el avance de la albuminuria y ralentiza la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en personas con diabetes de tipo 1 y tipo 2.[1][69][70][71][72][73][74][75][76][77]
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Unos objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los niños muy pequeños, los adultos de edad avanzada, personas frágiles, las personas con antecedentes de hipoglucemia grave y las que tienen una esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas o afecciones comórbidas.[1] Los objetivos del tratamiento deben estar individualizados y debe tenerse en cuenta la edad, el avance de la enfermedad y el riesgo macrovascular del paciente, así como el estilo de vida y las capacidades del paciente en lo que respecta al manejo de la enfermedad.[80] El principal daño asociado con los objetivos más bajos de HbA1c es la hipoglucemia; los beneficios de un control estricto deben equilibrarse con el riesgo de daño para cada paciente.
Se debe individualizar el tratamiento y las combinaciones de fármacos que se utilizan en cada paciente. Para más información, véase el apartado Diabetes de tipo 2 en adultos. Se debe prestar especial atención al uso de fármacos que reduzcan el riesgo tanto de avance de la ERC como de eventos cardiovasculares.[1]
Los pacientes pueden comenzar con metformina si la TFG estimada es de ≥30 mL/minuto/1.73 m². Por lo general, se administra junto con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), que han demostrado ser beneficiosos para reducir el riesgo de avance de la ERC y los eventos cardiovasculares, además de sus efectos antihiperglucémicos (con algunas advertencias para el uso de cada uno).[1][66][67][68]
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Metformina: se ha eliminado por filtración renal y se han asociado niveles circulantes muy altos (p. ej., como resultado de sobredosis o insuficiencia renal aguda) con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición de esta complicación es muy rara, y la metformina puede usarse de manera segura en personas con TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m².[1] La metformina está contraindicada si la TFGe es <30 mL/minuto/1.73 m².[48][81] Se debe considerar la reducción de la dosis cuando la TFGe es <45 mL/minuto/1.73 m² en pacientes que continúan con el tratamiento existente. Sin embargo, no se debe iniciar el tratamiento con metformina en pacientes con una TFGe de 30-45 ml/minuto/1.73 m².[48][66] También se puede considerar la reducción de la dosis en algunos pacientes con TFGe de 45-59 ml/minuto/1.73 m² que tienen un alto riesgo de acidosis láctica.[48] Una revisión de la Cochrane no encontró evidencia suficiente para demostrar que la metformina tuvo algún efecto sobre la función renal, y los autores concluyeron que se necesita más evidencia en forma de ensayos aleatorizados grandes y bien diseñados para evaluar de manera más sólida si la metformina puede ser un tratamiento protector a largo plazo en los pacientes con ERC.[82]
Inhibidores de SGLT2: además de reducir la hiperglucemia, estos fármacos tienen beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de glucosa tubular renal, el peso, la presión arterial (PA), las presiones intraglomerulares, la albuminuria y la pérdida lenta de la TFGe.[1][84] Tienen una eficacia de moderada a alta en el control glucémico y son muy eficaces en la reducción de la proteinuria y en la ralentización del avance de la nefropatía diabética.[67][85][86] Reducen el riesgo de hiperpotasemia grave en personas con diabetes de tipo 2 y ERC sin aumentar el riesgo de hipopotasemia.[93][94] En comparación con la atención habitual o el placebo, también reducen el riesgo de mortalidad por cualquier causa en un 12%, los eventos cardíacos adversos graves (MACE, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal y mortalidad CV) en un 10% y la hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva en un 36%.[95] Se ha descubierto que reducen el riesgo de insuficiencia renal y cardíaca en todas las categorías de TFGe, aunque los mayores beneficios en términos de protección renal pueden lograrse mediante su inicio temprano en personas con TFGe preservada.[96][97]
En general, no se recomienda el inicio de un inhibidor de SGLT2 (o debe hacerse con precaución) en pacientes con una TFGe <20 mL/min/1.73 m².[1] Sin embargo, una vez que se inicia un inhibidor de SGLT2, es razonable continuarlo incluso si la TFGe cae por debajo de 20 mL/minuto/1.73 m², a menos que no se tolere o se inicie una terapia de sustitución renal.[47][48] Sin embargo, los pacientes deben ser monitoreados y a veces puede ser necesaria una reducción de la dosis. La preocupación de que estos agentes puedan causar una lesión renal aguda ha sido refutada por los ensayos de resultados clínicos de la ERC avanzada.[98] Las indicaciones de los inhibidores del SGLT2 se están expandiendo rápidamente y ya no se limitan a la diabetes mellitus o la albuminuria; algunos inhibidores del SGLT2 ahora están indicados para ayudar a preservar la función renal y proteger contra la nefropatía terminal (ESRD), incluso en ausencia de diabetes mellitus y albuminuria, así como para proteger contra la muerte cardiovascular y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.[103] Sin embargo, las recomendaciones del fabricante para el uso de estos fármacos en pacientes con insuficiencia renal pueden variar según el fármaco, la indicación y el país de aprobación; por lo tanto, es importante consultar las guías de orientación locales. El uso de inhibidores del SGLT2 no está indicado en pacientes con ESRD que están en diálisis.
Agonistas del receptor del GLP-1: estos fármacos se unen selectivamente al receptor del GLP-1, el objetivo del GLP-1 nativo, y lo activan. Son fármacos antidiabéticos muy eficaces que han demostrado reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas y de eventos cardiovasculares adversos graves.[95][107] Cabe destacar que conservan su eficacia glucémica y su seguridad incluso en estadios avanzados de la ERC.[48] También pueden mejorar los resultados renales independientemente del efecto reductor de la glucosa y pueden presentar beneficios adicionales de pérdida de peso.[108][109][110] El metanálisis en red demostró que, aunque los agonistas del receptor GLP-1 eran comparables a los inhibidores SGLT2 en cuanto a la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares graves, su efecto beneficioso sobre los resultados renales (en pacientes con y sin albuminuria) era inferior al de los inhibidores SGLT2.[113] La experiencia con agonistas del receptor GLP-1 en pacientes con disfunción renal ha sido más limitada que con los inhibidores SGLT2; una revisión de la Cochrane anterior de 2018 solo identificó dos ensayos de agonistas del receptor GLP-1 (ambos de liraglutida) en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC, lo que llevó a conclusiones inciertas sobre su seguridad.[68]
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Se han reportado casos de daño renal agudo con semaglutida.[116] Sin embargo, el histórico ensayo FLOW encontró que la semaglutida subcutáneo una vez a la semana reducía en un 24 % el riesgo de sufrir complicaciones renales graves (una combinación de insuficiencia renal, pérdida sustancial de la función renal y muerte por causas renales o cardiovasculares) en comparación con el placebo.[114]
Basándose principalmente en los resultados de este ensayo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado la semaglutida para la indicación de reducción del riesgo tanto de avance de la enfermedad renal como de muerte cardiovascular en personas con diabetes de tipo 2 y ERC. La ADA recomienda un agonista del receptor GLP-1 con beneficios demostrados (es decir, semaglutida) como opción alternativa de primera línea para las personas con diabetes de tipo 2 y ERC con el fin de controlar la glucemia, además de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y el avance de la enfermedad renal.[1] En general, los inhibidores de SGLT2 siguen siendo el tratamiento de elección en pacientes con diabetes de tipo 2 y TFG estimada ≥20 ml/minuto/1.73 m². m², especialmente aquellos con alto riesgo de avance de la ERC (p. ej., con albuminuria o pérdida documentada de la TFG estimada). Se puede considerar preferentemente un agonista del receptor GLP-1 en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) establecida o múltiples factores de riesgo de ASCVD, cuando esto sea una preocupación principal, o si no se tolera o está contraindicado un inhibidor de SGLT2.[1]
Al igual que la semaglutida, la liraglutida y la dulaglutida no se excretan por vía renal y son otras opciones farmacológicas de esta clase que han demostrado beneficios cardiovasculares, además de su efecto antihiperglucémico. Sin embargo, se esperan más evidencias de su efecto sobre los resultados de la ERC. La exenatida se elimina por excreción renal y no debe usarse en pacientes con insuficiencia renal grave; la formulación de liberación inmediata no debe utilizarse en pacientes con una TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m²; mientras que la formulación de liberación prolongada no debe utilizarse en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m².
Polipéptido insulinotrópico (GIP) dependiente de glucosa dual y agonistas del receptor GLP-1: la tirzepatida es el primer y único fármaco de esta clase en recibir aprobación. Ha sido aprobado como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes de tipo 2. Es adecuado para pacientes con sobrepeso u obesidad sin gastroparesia que desean perder peso, están dispuestos a recibir inyecciones y pueden tolerar el efecto adverso común de las náuseas iniciales. Se ha demostrado que tiene un mayor efecto sobre los niveles de glucosa y el control del peso que los agonistas selectivos del receptor GLP-1, sin mayor riesgo de hipoglucemia.[120][121][122] Se están llevando a cabo ensayos de seguridad para el sistema cardiovascular. La tirzepatida puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal de cualquier grado y no es necesario ajustar la dosis.
Tanto los agonistas del receptor GLP-1 como los agonistas del receptor GIP/GLP-1 retrasan el vaciamiento gástrico y pueden suponer un riesgo de aspiración durante la sedación o la anestesia.[115] La ADA también aconseja que se preste atención al riesgo de desnutrición en los pacientes a los que se les recetan estos fármacos.[1]
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha identificado la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION) como un efecto adverso muy raro de la semaglutida, tras encontrar evidencias de un pequeño aumento del riesgo en adultos con diabetes de tipo 2. Se debe aconsejar a los pacientes que informen de cualquier pérdida repentina o empeoramiento de la visión, y se debe interrumpir el tratamiento si se confirma la NAION.[117]
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): estos fármacos también pueden utilizarse en pacientes con enfermedad renal diabética, pero puede ser necesario ajustar la dosis en función del grado de disfunción renal.[126] Los estudios informan que los inhibidores de DPP-4 pueden ser renoprotectores, aunque la evidencia de la renoprotección es débil en comparación con la de los inhibidores de SGLT2.[126] Muestran efectos pleiotrópicos en modelos in vitro, al reducir la inflamación, la fibrosis y el daño oxidativo, lo que sugiere posibles efectos protectores de los riñones.[127] Aunque los ensayos existentes sugieren un posible beneficio en el avance de la enfermedad renal diabética, se necesitan estudios adicionales para demostrar los beneficios renales específicos de los inhibidores de la DPP-4.[127] La ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) informan que, a nivel de clase, los inhibidores de la DPP-4 tienen un efecto neutro sobre el avance de la enfermedad renal diabética.[66] La sitagliptina, la saxagliptina y la alogliptina pueden utilizarse en pacientes con enfermedad renal, pero las dosis deben ajustarse en función del grado de disfunción renal. La linagliptina también se puede usar en pacientes con enfermedad renal diabética, incluida la enfermedad renal terminal, aunque hay poca experiencia con su uso. La linagliptina no se elimina por vía renal y, por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis.
La ADA desaconseja asociar un inhibidor de DPP−4 a la terapia con un agonista del receptor de GLP−1 (o agonista dual del receptor de GIP/GLP−1), ya que esta combinación no ofrece ningún beneficio glucémico adicional en comparación con el agonista del receptor de GLP−1 solo.[1]
Sulonilureas y meglitinidas: si se requieren otros agentes para el control glucémico, la glipizida es la sulfonilurea de elección debido a que su metabolito tiene poca o ninguna actividad hipoglucemiante.[65] La glimepirida también es aceptable, pero no se debe usar gliburida, debido a la acumulación de metabolitos activos y al mayor riesgo de hipoglucemia. La nateglinida es una meglitinida que no se elimina por vía renal y se considera, dentro de su clase de fármaco, como la más segura para la enfermedad renal crónica (ERC).[129]
Tiazolidenedionas: aunque hay pruebas que demuestran que las tiazolidinedionas (p. ej., pioglitazona) reducen la hiperglucemia, albuminuria y proteinuria en personas con diabetes, la importancia clínica de este hallazgo no está clara.[130] La ADA/EASD informa que tienen un efecto neutral sobre el avance de la ERD.[1][66] Las tiazolidinedionas están asociadas con la retención de líquidos y deben evitarse en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y en pacientes en diálisis.
Insulina: el tratamiento con insulina es necesario si hay evidencia de catabolismo continuo (pérdida de peso, hipertrigliceridemia y cetosis), síntomas de hiperglucemia (poliuria y polidipsia) o cuando los niveles de HbA1c o glucemia son muy altos (es decir, HbA1c >10% y/o glucemia ≥16.7 mmol/L [≥300 mg/dL]), independientemente del tratamiento hipoglucemiante de base o del estadio de la enfermedad.[1] La intensificación de la insulina también es una opción para las personas que no cumplen sus objetivos glucémicos con otros fármacos antihiperglucémicos; es necesario en al menos el 20% al 30% de las personas con diabetes de tipo 2 para lograr los objetivos de tratamiento recomendados. Si un paciente con diabetes de tipo 2 necesita terapia inyectable y aún no está siendo tratado con un agonista del receptor GLP-1 o un agonista dual del receptor GIP/GLP-1, la ADA recomienda que se consideren estos fármacos antes que la insulina, pero solo si no hay signos de deficiencia de insulina.[1] Si se utiliza insulina, se recomienda un tratamiento combinado con un agonista del receptor GLP-1 o un agonista dual del receptor GIP/GLP-1 para obtener una mayor eficacia glucémica, así como los efectos beneficiosos de estos fármacos en la reducción del peso y el riesgo de hipoglucemia (ya que se pueden utilizar dosis más bajas de insulina), la reducción de los eventos cardiovasculares (agonistas del receptor GLP-1) y la ralentización del avance de la ERC (semaglutida).[1]
Los pacientes con ERC que reciben tratamiento con insulina o sulfonilureas corren un mayor riesgo de hipoglucemia debido al deterioro del aclaramiento renal de estos fármacos (dos tercios de la insulina se degradan en el riñón) y al deterioro de la gluconeogénesis renal. Se les debe monitorizar estrechamente y educar sobre el riesgo de hipoglucemia, ajustando la medicación si disminuye la TFG estimada.[1]
Pacientes con sobrepeso/obesidad comórbidos: al seleccionar un fármaco antihiperglucémico en aquellos pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, ERC y sobrepeso/obesidad, se puede preferir un agonista del receptor GLP-1 o tirzepatida para promover la pérdida de peso intencional.[1][47]
estilo de vida y modificación de los factores de riesgo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Abandono del hábito de fumar: se recomienda encarecidamente el abandono del hábito de fumar, ya que los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de la tasa de filtración glomerular (TFG). Aún no se comprende íntegramente cuáles son los mecanismos subyacentes de los efectos renales adversos del tabaquismo. Más allá de su efecto sobre la progresión de la insuficiencia renal, el tabaquismo es además un factor de riesgo cardiovascular importante en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).[187] Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) no apoyan los cigarrillos electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del hábito de fumar.[1]Ver el apartado Abandono del hábito de fumar.
Nutrición: se recomienda la terapia nutricional médica por parte de un dietista titulado para las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.[29][188] Una serie inicial de 3 a 4 encuentros da lugar a resultados positivos, entre los que se incluyen reducciones en la HbA1c, los lípidos y el peso, un ajuste positivo en los tratamientos farmacológicos y una disminución de las comorbilidades. Los pacientes también deben realizar una visita de seguimiento anualmente.[188] Deben evitarse las dietas altas en proteínas.[1][4][27] Se debe evaluar a cada paciente individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y evitar la aminoaciduria y la hiperfiltración asociadas). Deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido a los riesgos de desnutrición y a la falta de evidencias de un beneficio sobre el avance de la ERC.[28][29][30] Para las personas con enfermedad renal crónica (ERC) no dependiente de la diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria recomendada).[1][47] La ingesta limitada de grasas saturadas y colesterol es beneficiosa.[1] La restricción del sodio en la dieta (a <2300 mg/día) puede ser útil para controlar la presión arterial y reducir el riesgo CV, y puede ser necesaria la individualización del potasio en la dieta para controlar las concentraciones séricas de potasio.[1][189][190]
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La ADA desaconseja el uso de suplementos vitamínicos y minerales con el fin de controlar la glucemia, y se han documentado algunos problemas de seguridad.[1] Por ejemplo, las dosis altas de vitaminas B provocaron un aumento de los eventos vasculares.[191] Sin embargo, se recomienda a los pacientes que alcancen la ingesta diaria recomendada de calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D a través de la dieta, con suplementos si está indicado.[1]
Se recomienda a los pacientes que toman inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) que eviten las dietas bajas en carbohidratos o cetogénicas (que se han asociado con el riesgo de cetoacidosis diabética), que limiten el consumo de alcohol y que eviten el ayuno.[1]
Actividad física: se recomienda a las personas con nefropatía diabética que realicen actividad física de intensidad moderada durante un tiempo acumulado de al menos 150 minutos a la semana, o a un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física, y que limiten el tiempo que pasan sentadas.[1][47]
Pacientes con sobrepeso/obesidad comórbido: el control del peso es un objetivo principal del tratamiento en pacientes con diabetes de tipo 2 y sobrepeso u obesidad.[1] Las estrategias de pérdida de peso pueden incluir asesoramiento conductual y de estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica. La ADA aconseja que cualquier pérdida de peso será beneficiosa, pero que perder entre un 3 % y un 7 % del peso inicial mejora la glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular. Una pérdida sostenida del >10% del peso corporal puede resultar en efectos modificadores de la enfermedad y la remisión de la diabetes de tipo 2.[1] Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la pérdida de peso en pacientes con obesidad, diabetes y ERC, particularmente aquellos con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥30 mL/minuto por 1.73 m².[47] Además, la pérdida de peso será necesaria para aquellos que excedan los límites del índice de masa corporal (IMC) para la lista de trasplantes renales.[47][48]
estilo de vida y modificación de los factores de riesgo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Abandono del hábito de fumar: se recomienda encarecidamente el abandono del hábito de fumar, ya que los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de la tasa de filtración glomerular (TFG). Aún no se comprende íntegramente cuáles son los mecanismos subyacentes de los efectos renales adversos del tabaquismo. Más allá de su efecto sobre la progresión de la insuficiencia renal, el tabaquismo es además un factor de riesgo cardiovascular importante en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).[187] Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) no apoyan los cigarrillos electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del hábito de fumar.[1]Ver el apartado Abandono del hábito de fumar.
Nutrición: se recomienda la terapia nutricional médica por parte de un dietista titulado para las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.[29][188] Se deben evitar las dietas ricas en proteínas.[1][4][27] Cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y evitar la aminoaciduria y la hiperfiltración asociadas). Deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido a los riesgos de desnutrición y a la falta de evidencias de un beneficio sobre el avance de la ERC.[28][29][30] Para las personas con enfermedad renal crónica (ERC) no dependiente de la diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria recomendada).[1][47] Sin embargo, para los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta (1.0 a 1.2 g/kg/día), ya que la desnutrición por pérdida de energía proteica es un problema importante en este grupo.[1] La ingesta limitada de grasas saturadas y colesterol es beneficiosa.[1] La restricción del sodio en la dieta (a <2300 mg/día) puede ser útil para controlar la presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular, y puede ser necesaria la individualización del potasio en la dieta para controlar las concentraciones séricas de potasio.[1][189][190]
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La ADA desaconseja el uso de suplementos vitamínicos y minerales con el fin de controlar la glucemia, y se han documentado algunos problemas de seguridad.[1] Por ejemplo, las dosis altas de vitaminas B provocaron un aumento de los eventos vasculares.[191] Sin embargo, se recomienda a los pacientes que alcancen la ingesta diaria recomendada de calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D a través de la dieta, con suplementos si está indicado.[1]
Actividad física: se aconseja a las personas con ERD que realicen actividad física de intensidad moderada durante una duración acumulada de al menos 150 minutos a la semana, o hasta un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física, y que limiten el tiempo prolongado que pasan sentados.[1][47] Aunque faltan ensayos específicos entre pacientes de diálisis con diabetes, se ha demostrado que los programas sencillos de ejercicio en el hogar son factibles y ofrecen beneficios para la salud de los pacientes en diálisis.[47]
Pacientes con sobrepeso/obesidad comórbido: el control del peso es un objetivo principal del tratamiento en pacientes con diabetes de tipo 2 y sobrepeso u obesidad.[1] Las estrategias de pérdida de peso pueden incluir asesoramiento conductual y de estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica. La ADA aconseja que cualquier pérdida de peso será beneficiosa, pero que perder entre un 3 % y un 7 % del peso inicial mejora la glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular. Una pérdida sostenida del >10% del peso corporal puede resultar en efectos modificadores de la enfermedad y la remisión de la diabetes de tipo 2.[1] Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la pérdida de peso en pacientes con obesidad, diabetes y ERC, particularmente aquellos con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥30 mL/minuto por 1.73 m².[47] Además, la pérdida de peso será necesaria para aquellos que excedan los límites del índice de masa corporal (IMC) para la lista de trasplantes renales.[47][48]
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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