Enfermedad renal diabética

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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

En curso

diabetes de tipo 1 con nefropatía: sin diálisis

Primera línea – control glucémico

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Primera línea –

control glucémico

En todos los pacientes con diabetes tipo 1, independientemente de si están recibiendo diálisis o no, se requiere el tratamiento con insulina. Por lo general la insulina se administra por vía subcutánea. Ver Diabetes tipo 1.

Los pacientes con diabetes de tipo 1 y enfermedad renal crónica (ERC) presentan riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración en el aclaramiento de la insulina y a causa del deterioro de la gluconeogénesis renal.

Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association recomiendan mantener la HbA1c en <53 mmol/mol (<7%) para los adultos con diabetes, y señalan que es probable que establecer un objetivo glucémico durante las consultas mejore los resultados de los pacientes.[1] Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan que los objetivos individualizados de HbA1c deben oscilar entre <48 mmol/mol y <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para los pacientes con diabetes y ERC no tratados con diálisis.[47] Los objetivos en este rango se han asociado con mejoras en la supervivencia, los resultados cardiovasculares (CV) y los criterios de valoración microvasculares, así como con un menor riesgo de avance de la ERC.[47] El logro seguro de los objetivos en el extremo inferior de este rango (por ejemplo, <48 mmol/mol o <53 mmol/mol [<6.5% o <7.0%]) puede facilitarse mediante la monitorización continua de la glucosa o el autocontrol de la glucemia y mediante la selección de fármacos reductores de la glucosa que no se asocien a hipoglucemia.[47]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan establecer objetivos de HbA1c individualizados en discusión con el paciente. Un objetivo de 48 mmol/mol (6.5%) es adecuado para la mayoría de los adultos. Se puede utilizar un objetivo de 53 mmol/mol (7.0%) para adultos que toman fármacos asociados a la hipoglucemia.[83]

En grandes estudios aleatorizados, se ha demostrado que la disminución intensiva de la glucemia con el objetivo de lograr una normoglucemia cercana a la normoglucemia retrasa la aparición y el avance de la albuminuria y ralentiza la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en personas con diabetes de tipo 1 y tipo 2.[1][69][70][71][72][73][74][75][76][77] [ ] Unos objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los niños muy pequeños, los adultos de edad avanzada, personas frágiles, las personas con antecedentes de hipoglucemia grave y las que tienen una esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas o afecciones comórbidas.[1] Los objetivos del tratamiento deben estar individualizados y debe tenerse en cuenta la edad, el avance de la enfermedad y el riesgo macrovascular del paciente, así como el estilo de vida y las capacidades del paciente en lo que respecta al manejo de la enfermedad.[80] El principal daño asociado con los objetivos más bajos de HbA1c es la hipoglucemia; los beneficios de un control estricto deben equilibrarse con el riesgo de daño para cada paciente.

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estilo de vida y modificación de los factores de riesgo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Abandono del hábito de fumar: se recomienda encarecidamente, ya que los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de TFG. Aún no se comprende íntegramente cuáles son los mecanismos subyacentes de los efectos renales adversos del tabaquismo. Más allá de su efecto sobre la progresión de la insuficiencia renal, el tabaquismo es además un factor de riesgo cardiovascular importante en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).[185] Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) no apoyan los cigarrillos electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del hábito de fumar.[1]Ver el apartado Abandono del hábito de fumar.

Nutrición: se recomienda la terapia nutricional médica por parte de un dietista titulado para las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.[29][179] Una serie de 3 a 4 visitas iniciales proporciona resultados positivos, incluso disminución en la HbA1c, los lípidos y el peso, un ajuste positivo de medicamentos y un descenso en las comorbilidades. Los pacientes deben realizar una visita de seguimiento anualmente.[179] Deben evitarse las dietas altas en proteínas.[1][4][27] Cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y evitar la aminoaciduria y la hiperfiltración asociadas). Deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido a los riesgos de desnutrición y a la falta de pruebas de un beneficio sobre el avance de la ERC.[28][29][180] Para las personas con enfermedad renal crónica no dependiente de la diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria recomendada).[1][47] La ingesta limitada de grasas saturadas y colesterol es beneficiosa.[1] La restricción del sodio en la dieta (a <2300 mg/día) puede ser útil para controlar la presión arterial y reducir el riesgo CV, y puede ser necesaria la individualización del potasio en la dieta para controlar las concentraciones séricas de potasio.[1][188] [ ] A pesar de que se recomiendan los multivitamínicos, se ha observado que dosis altas de vitamina B aumentan los eventos vasculares.[187]

Pacientes con sobrepeso/obesidad comórbida: las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la pérdida de peso en pacientes con obesidad, diabetes y ERC, particularmente aquellos con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥30 mL/minuto por 1.73 m².[47] Además, la pérdida de peso será necesaria para aquellos que excedan los límites del índice de masa corporal (IMC) para la lista de trasplantes renales.[47][48]

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manejo de lípidos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Las personas con enfermedad renal diabética tienen un alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (CV). Por lo tanto, el tratamiento del riesgo cardiovascular debe ser una consideración importante para reducir la mortalidad por enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). El colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) es el factor de riesgo modificable más ampliamente estudiado asociado con la ASCVD. Existe evidencia sólida de que es un factor causal en la fisiopatología de la ASCVD, y que la reducción del riesgo de ASCVD es proporcional a la reducción absoluta y relativa del LDL-C lograda.[175]

Las guías de práctica clínica de consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan una estatina para todos los pacientes con diabetes de tipo 1 y enfermedad renal crónica (ERC); tratamiento con estatinas de intensidad moderada para la prevención primaria de la ASCVD; y el tratamiento con estatinas de alta intensidad para pacientes con ASCVD conocida y algunos pacientes con múltiples factores de riesgo de ASCVD.[48] La Sociedad de Endocrinología recomienda que todos los adultos con diabetes con ERC estadios 1-4 y después del trasplante renal deben recibir tratamiento con estatinas, independientemente de su puntuación de riesgo cardiovascular.[176] Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan que el tratamiento con lípidos debe guiarse por el riesgo de ECV.[177] Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconsejan ofrecer tratamiento con estatinas de alta intensidad (es decir, atorvastatina en el extremo inferior del rango de dosis de alta intensidad) a las personas con ERC para la prevención primaria y secundaria de las ECV, aumentando la dosis si no se cumplen los objetivos de lípidos.[178] Cabe señalar que el NICE difiere de la ADA y la ACC/AHA en cuanto al umbral de dosificación en el que clasifica determinadas estatinas como de alta o moderada intensidad; se deben consultar las guías de práctica clínica locales.

Para la prevención primaria en adultos con diabetes sin ASCVD establecida, las guías de práctica clínica de la ADA recomiendan: tratamiento con estatinas de intensidad moderada en todas las personas de 40 a 75 años; consideración del tratamiento con estatinas de intensidad moderada en pacientes de 20 a 39 años con factores de riesgo adicionales de ASCVD; tratamiento con estatinas de alta intensidad en personas de 40 a 75 años con mayor riesgo cardiovascular, incluidas aquellas con uno o más factores de riesgo de ASCVD, para reducir el colesterol LDL en un ≥50% del valor inicial y alcanzar un objetivo de c-LDL de <1.81 mmol/L (<70 mg/dL); se debe considerar la adición de ezetimiba o de un anticuerpo monoclonal inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (p. ej., alirocumab, evolocumab) al tratamiento con estatinas de máxima tolerancia en personas de 40 a 75 años con mayor riesgo CV, especialmente aquellas con múltiples factores de riesgo de ECV y LDL-C ≥1.81 mmol/L (≥70 mg/dL); para los adultos de >75 años de edad ya establecidos en el tratamiento con estatinas, es razonable continuar con el tratamiento con estatinas y puede ser razonable iniciar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada después de analizar los posibles beneficios y riesgos; en las personas intolerantes a la terapia con estatinas, se recomienda el tratamiento con ácido bempedoico como terapia alternativa para reducir el colesterol.[1]

Dado que la ERC y la albuminuria se clasifican como factores de riesgo de ASCVD, la mayoría de los pacientes con ERC mayores de 20 años de edad deben ser tratados con estatinas según esta orientación.[1] Las guías de práctica clínica para el manejo de lípidos difieren para los pacientes con diabetes que tienen EC establecida (es decir, prevención secundaria). Para información adicional, véase el apartado Enfermedad cardiovascular diabética.

Las estatinas tienden a ser beneficiosas, debido a sus propiedades antiinflamatorias y a la correlación entre inflamación en la enfermedad renal crónica (ERC) y la morbilidad cardiovascular asociada. Pueden disminuir la tasa de reducción de la TFG y reducir moderadamente el aumento progresivo de la proteinuria en la ERC.[26] Se debe tener en cuenta la depuración renal de la estatina. La pitavastatina, la pravastatina y la rosuvastatina se eliminan al menos parcialmente por el riñón, mientras que la atorvastatina, la fluvastatina, la lovastatina y la simvastatina se eliminan por el hígado. Todas las estatinas requieren ajustes de dosis en la ERC, excepto la atorvastatina y la fluvastatina.[176]

El etilo de icosapento se puede considerar en pacientes con factores de riesgo CV adicionales que toman estatinas y tienen LDL-C controlado pero triglicéridos elevados (1.53 a 5.64 mmol/L [135-499 mg/dL]).[1] Se ha demostrado que reduce ligeramente los eventos CV.[182][183]

Opciones primarias

atorvastatina: intensidad moderada: 10-20 mg por vía oral una vez al día; intensidad alta: 40-80 mg por vía oral una vez al día

fluvastatina: intensidad moderada: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; o 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

Opciones secundarias

atorvastatina: intensidad moderada: 10-20 mg por vía oral una vez al día; intensidad alta: 40-80 mg por vía oral una vez al día

fluvastatina: intensidad moderada: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; o 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

--Y--

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

atorvastatina: intensidad moderada: 10-20 mg por vía oral una vez al día; intensidad alta: 40-80 mg por vía oral una vez al día

fluvastatina: intensidad moderada: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; o 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

--Y--

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

atorvastatina: intensidad moderada: 10-20 mg por vía oral una vez al día; intensidad alta: 40-80 mg por vía oral una vez al día

fluvastatina: intensidad moderada: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

--Y--

etilo de icosapento: 2 g por vía oral dos veces al día

Opciones terciarias

Ácido bempedoico: 180 mg por vía oral una vez al día

con albuminuria (cociente albúmina/creatinina [RAC] ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g])

Considerar – inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

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Considerar –

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) y del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II en todos los pacientes con albuminuria e hipertensión coexistente (presión arterial [PA] ≥130/80 mmHg).[48] Sin embargo, el KDIGO también recomienda considerar la terapia farmacológica con uno de estos fármaco en pacientes con albuminuria y PA normal.[47] Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido también recomiendan el tratamiento para todos los pacientes con albuminuria, independientemente de la PA.[26][136]

La ADA recomienda que todas las personas con diabetes de tipo 1 y PA ≥130/80 mmHg deben calificar para la terapia farmacológica para reducir la PA a <130/80 mmHg (siempre que este objetivo se pueda alcanzar de manera segura).[1] Sin embargo, recomienda un enfoque individualizado de los objetivos de PA, aconsejando que los pacientes y los médicos participen en un proceso de toma de decisiones compartido para determinar los objetivos individuales de PA, y reconociendo que los beneficios y riesgos de los objetivos intensivos de PA son inciertos.[1] Los objetivos de presión arterial más bajos pueden ser adecuados en algunos casos, especialmente en pacientes con albuminuria muy elevada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), siempre que se hayan tenido en cuenta los beneficios y riesgos individuales del paciente.[1] Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica más bajo de <120 mmHg (cuando se tolera) en adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC), señalando que la evidencia de los beneficios del control intensivo de la presión arterial es menos segura en pacientes con diabetes que en aquellos sin ella.[138][139][140]

El tratamiento de primera línea de los pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria debe ser con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II si no se tolera un IECA, ajustado a la dosis más alta tolerada aprobada (puede ser necesaria una reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal).[1][48][133][136][141] Se ha demostrado que el tratamiento con estos fármacos reduce la proteinuria y retrasa el avance de la enfermedad renal diabética en pacientes con diabetes de tipo 1 y tipo 2 con albuminuria moderadamente aumentada.[142][143][144] [ ] El estudio ONTARGET demostró que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los IECA son iguales en la prevención de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.[145][146]

Las guías de práctica clínica del NICE del Reino Unido recomiendan que a todos los pacientes (incluidos los que tienen PA normal) con diabetes de tipo 1 o tipo 2 y ERC con cociente albúmina/creatinina (RAC) ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) se les ofrezca un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, ajustado a la dosis más alta autorizada que la persona pueda tolerar (siempre que cumplan los criterios de la autorización de comercialización), incluidos los umbrales de tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] pertinentes).[83][136]

Mientras que las guías de práctica clínica de la ADA y del KDIGO especifican que los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben utilizarse en aquellos pacientes con albuminuria que presentan hipertensión coexistente, las guías de práctica clínica del KDIGO señalan que para los pacientes con diabetes, albuminuria y PA normal, se puede considerar el tratamiento con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II.[1][47] Los datos disponibles indican que los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no son beneficiosos para los pacientes sin albuminuria ni PA elevada.[47] La ADA comenta que, si bien los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II a menudo se recetan para la albuminuria moderadamente aumentada (RAC 3-29 mg/mmol [30-299 mg/g]) sin hipertensión, no se han realizado ensayos en este entorno para determinar si mejoran los resultados renales.[1] Además, dos estudios doble ciego a largo plazo no demostraron ningún efecto renoprotector de los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II entre las personas con diabetes de tipo 1 y tipo 2 que eran normotensas, con o sin albuminuria moderadamente aumentada.[147][148]

Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II suelen ser bien tolerados. Sin embargo, la tos seca es un efecto adverso conocido del tratamiento con IECA, que afecta a aproximadamente el 10% de los pacientes.[47] El angioedema también se ha asociado con el uso de IECA.[47] Se ha postulado que estos efectos adversos se deben a la inhibición de la degradación de la bradicinina dependiente de la ECA, y se puede considerar la posibilidad de cambiar a los pacientes afectados a un antagonista de los receptores de la angiotensina II.[47] La incidencia de edema con antagonistas de los receptores de la angiotensina II no difiere significativamente de la del placebo.[153] Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II también pueden causar hipotensión, hiperpotasemia y aumento de la creatinina sérica. En consecuencia, la presión arterial, el potasio sérico y la creatinina sérica deben monitorizarse en los pacientes que comienzan a tomar estos medicamentos o siempre que haya un cambio en la dosis del fármaco. Los cambios en la presión arterial, el potasio y la función renal suelen ser reversibles si se suspende la medicación o se reducen las dosis.[47]

Opciones primarias

captopril: 25-50 mg por vía oral de dos a tres veces al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

enalapril: 2.5 a 40 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

lisinopril: 2.5 a 40 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

ramipril: 1.25 a 20 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

trandolapril: 0.5 a 4 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

Opciones secundarias

losartán: 25-100 mg/día por vía oral administrado en 1-2 tomas fraccionadas

valsartán: 80-320 mg por vía oral una vez al día

candesartán: 8-32 mg por vía oral una vez al día

Considerar – tratamiento antihipertensivo adicional

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tratamiento antihipertensivo adicional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere tratamiento antihipertensivo adicional en la mayoría de los pacientes para alcanzar los objetivos de presión arterial (PA).[154][155]

Los antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos, los diuréticos similares a las tiazidas o los betabloqueantes se usan frecuentemente como fármacos complementarios a los IECA o a los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y se pueden usar en combinación como terapia triple (es decir, con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) si es necesario.[155][156]

Los betabloqueantes pueden enmascarar los síntomas de la hipoglucemia, pero pueden utilizarse como tratamiento complementario en pacientes que requieren múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de PA o en aquellos con otra indicación para el uso de betabloqueantes (p. ej., cardiopatía isquémica).[155]

Los diuréticos son casi siempre necesarios para controlar la PA en la nefropatía diabética avanzada. Aunque los diuréticos de asa han sido durante mucho tiempo la piedra angular del tratamiento en estos pacientes, el ensayo CLICK demostró que la clortalidona (un diurético similar a la tiazida), con o sin un diurético de asa, también es eficaz.[157]

Las guías de práctica clínica de consenso de la American Diabetes Association (ADA)/Enfermedad renal: Mejorando los resultados globales (KDIGO) recomiendan que los antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona) se puedan usar en pacientes con hipertensión resistente (presión arterial por encima del objetivo a pesar de los IECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antagonistas del calcio y diuréticos similares a la tiazida), pero solo si la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es de ≥45 mL/minuto/1.73 m².[48]

La elección del tratamiento antihipertensivo adicional depende de varios factores clínicos y del paciente.

sin albuminuria (cociente albúmina/creatinina [RAC] <3 mg/mmol [<30 mg/g]) y presión arterial ≥130/80 mmHg

más – Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II o antagonista del calcio o diurético similar a la tiazida

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más –

Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II o antagonista del calcio o diurético similar a la tiazida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La American Diabetes Association (ADA) recomienda que todas las personas con diabetes de tipo 1 y presión arterial (PA) ≥130/80 mmHg deben calificar para la terapia farmacológica para reducir la PA a <130/80 mmHg (siempre que este objetivo se pueda alcanzar de manera segura).[1] Sin embargo, recomienda un enfoque individualizado de los objetivos de PA, aconsejando que los pacientes y los médicos participen en un proceso de toma de decisiones compartido para determinar los objetivos individuales de PA, y reconociendo que los beneficios y riesgos de los objetivos intensivos de PA son inciertos.[1] Los objetivos de presión arterial más bajos pueden ser adecuados en algunos casos, especialmente en pacientes con albuminuria muy elevada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), siempre que se hayan tenido en cuenta los beneficios y riesgos individuales del paciente.[1] Cabe destacar que las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica más bajo de <120 mmHg (cuando se tolera) en adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC), señalando que la evidencia de los beneficios del control intensivo de la presión arterial es menos segura en pacientes con diabetes que en aquellos sin ella.[138][139][140]

Los pacientes con diabetes e hipertensión tienen un menor riesgo de avance de la ERC cuando la excreción de albúmina en la orina es normal (RAC <3 mg/mmol [<30 mg/g]), y la evidencia existente no demuestra un beneficio clínico claro de la inhibición del sistema renina-angiotensina para la progresión de la ERC en esta población.[47] La reducción del riesgo cardiovascular es el objetivo más importante del tratamiento de la PA con excreción normal de albúmina en orina, y múltiples clases de fármacos antihipertensivos (incluidos los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, los diuréticos similares a las tiazidas y los antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos) son opciones de primera línea adecuadas en este contexto.[47]

Aquí se incluyen ejemplos de IECA adecuados (por ejemplo, captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (por ejemplo, losartán, valsartán, candesartán), antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos (por ejemplo, amlodipino, felodipina, nifedipino) y diuréticos similares a las tiazidas (por ejemplo, hidroclorotiazida, clortalidona). Sin embargo, esta lista no es exhaustiva y debe consultar su fuente local de información sobre medicamentos para obtener más opciones.

Opciones primarias

captopril: 25-50 mg por vía oral de dos a tres veces al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

enalapril: 2.5 a 40 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

lisinopril: 2.5 a 40 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

ramipril: 1.25 a 20 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

trandolapril: 0.5 a 4 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

losartán: 25-100 mg/día por vía oral administrado en 1-2 tomas fraccionadas

valsartán: 80-320 mg por vía oral una vez al día

candesartán: 8-32 mg por vía oral una vez al día

amlodipino: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

felodipino: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

nifedipino: 30-120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

hidroclorotiazida: 12.5 a 50 mg por vía oral una vez al día

clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día

Considerar – tratamiento antihipertensivo adicional

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tratamiento antihipertensivo adicional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere tratamiento antihipertensivo adicional en la mayoría de los pacientes para alcanzar los objetivos de presión arterial (PA).[154][155]

Si un paciente ya está tomando un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, se puede utilizar un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos y/o un diurético similar a la tiazida y/o un betabloqueante como fármacos complementarios y se pueden utilizar en combinación como terapia triple (es decir, se utilizan fármacos de dos de estas tres clases con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) si es necesario.[155][156]

Si un paciente ya está tomando un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos como tratamiento de primera línea, se puede utilizar un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II y/o un diurético y/o betabloqueante similar a la tiazida como agentes complementarios y se pueden utilizar en combinación como terapia triple.

Si un paciente ya está tomando un diurético similar a la tiazida como tratamiento de primera línea, se puede utilizar un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II y/o un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos y/o un betabloqueante como agentes complementarios y se pueden utilizar en combinación como terapia triple.

Los diuréticos son casi siempre necesarios para controlar la PA en la nefropatía diabética avanzada. Si bien los diuréticos de asa han sido durante mucho tiempo la piedra angular del tratamiento en estos pacientes, el ensayo CLICK demostró que la clortalidona (un diurético similar a la tiazida) con o sin un diurético de asa también es eficaz.[157]

La elección del tratamiento antihipertensivo adicional depende de varios factores clínicos y del paciente.

diabetes de tipo 2 con nefropatía: sin diálisis

Primera línea – control glucémico

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Primera línea –

control glucémico

Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association recomiendan mantener la HbA1c en <53 mmol/mol (<7%) para los adultos con diabetes, y señalan que es probable que establecer un objetivo glucémico durante las consultas mejore los resultados de los pacientes.[1] Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan que los objetivos individualizados de HbA1c deben oscilar entre <48 mmol/mol y <64 mmol/mol (<6.5% a <8.0%) para los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC) no tratados con diálisis.[47] Los objetivos en este rango se han asociado con mejoras en la supervivencia, los resultados cardiovasculares (CV) y los criterios de valoración microvasculares, así como con un menor riesgo de avance de la ERC.[47] El logro seguro de los objetivos en el extremo inferior de este rango (por ejemplo, <48 mmol/mol o <53 mmol/mol [<6.5% o <7.0%]) puede facilitarse mediante la monitorización continua de la glucosa o el autocontrol de la glucemia y mediante la selección de fármacos reductores de la glucosa que no se asocien a hipoglucemia.[47]

Se debe individualizar el tratamiento y las combinaciones de fármacos que se utilizan en cada paciente. Para más información, véase el apartado Diabetes de tipo 2 en adultos. Se debe prestar especial atención al uso de fármacos que reduzcan el riesgo tanto de avance de la ERC como de eventos cardiovasculares.[1]

Los pacientes pueden comenzar con metformina si la TFGe es de ≥30 mL/minuto/1.73 m². Un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) son opciones razonables de segunda línea (con algunas precauciones).[1][66][67][68] [ ]

Metformina: se ha eliminado por filtración renal y se han asociado niveles circulantes muy altos (p. ej., como resultado de sobredosis o insuficiencia renal aguda) con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición de esta complicación es muy rara, y la metformina puede usarse de manera segura en personas con TFGe ≥30 mL/minuto/1.73 m².[1] La metformina está contraindicada si la TFGe es <30 mL/minuto/1.73 m².[48][81] Se debe considerar la reducción de la dosis cuando la TFGe es <45 mL/minuto/1.73 m² en pacientes que continúan con el tratamiento existente. Sin embargo, no se debe iniciar el tratamiento con metformina en pacientes con una TFGe de 30-45 ml/minuto/1.73 m².[48][66] También se puede considerar la reducción de la dosis en algunos pacientes con TFGe de 45-59 ml/minuto/1.73 m² que tienen un alto riesgo de acidosis láctica.[48] Una revisión de la Cochrane no encontró evidencia suficiente para demostrar que la metformina tuvo algún efecto sobre la función renal, y los autores concluyeron que se necesita más evidencia en forma de ensayos aleatorizados grandes y bien diseñados para evaluar de manera más sólida si la metformina puede ser un tratamiento protector a largo plazo en los pacientes con ERC.[82]

Inhibidores de SGLT2: además de reducir la hiperglucemia, estos fármacos tienen beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de glucosa tubular renal, el peso, la presión arterial (PA), las presiones intraglomerulares, la albuminuria y la pérdida lenta de la TFGe.[1][84] Tienen una eficacia de moderada a alta en el control glucémico y son muy eficaces en la reducción de la proteinuria y en la ralentización del avance de la nefropatía diabética.[67][85][86] Reducen el riesgo de hiperpotasemia grave en personas con diabetes de tipo 2 y ERC sin aumentar el riesgo de hipopotasemia.[93][94] En comparación con la atención habitual o el placebo, también reducen el riesgo de mortalidad por cualquier causa en un 12%, los eventos cardíacos adversos graves (MACE, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal y mortalidad CV) en un 10% y la hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva en un 36%.[95] Se ha descubierto que reducen el riesgo de insuficiencia renal y cardíaca en todas las categorías de TFGe, aunque los mayores beneficios en términos de protección renal pueden lograrse mediante su inicio temprano en personas con TFGe preservada.[96][97]

En general, no se recomienda el inicio de un inhibidor de SGLT2 (o debe hacerse con precaución) en pacientes con una TFGe <20 mL/min/1.73 m².[1] Sin embargo, una vez que se inicia un inhibidor de SGLT2, es razonable continuarlo incluso si la TFGe cae por debajo de 20 mL/minuto/1.73 m², a menos que no se tolere o se inicie una terapia de sustitución renal.[47][48] Sin embargo, los pacientes deben ser monitoreados y a veces puede ser necesaria una reducción de la dosis. La preocupación de que estos agentes puedan causar una lesión renal aguda ha sido refutada por los ensayos de resultados clínicos de la ERC avanzada.[98] Las indicaciones de los inhibidores del SGLT2 se están expandiendo rápidamente y ya no se limitan a la diabetes mellitus o la albuminuria; algunos inhibidores del SGLT2 ahora están indicados para ayudar a preservar la función renal y proteger contra la nefropatía terminal (ESRD), incluso en ausencia de diabetes mellitus y albuminuria, así como para proteger contra la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca.[103] Sin embargo, las recomendaciones del fabricante para el uso de estos fármacos en pacientes con insuficiencia renal pueden variar según el fármaco, la indicación y el país de aprobación; por lo tanto, es importante consultar las guías de orientación locales. El uso de inhibidores del SGLT2 no está indicado en pacientes con ESRD que están en diálisis.

Agonistas del receptor de GLP-1: estos fármacos se unen selectivamente y activan el receptor de GLP-1, el objetivo del GLP-1 nativo, y son medicamentos antidiabéticos muy eficaces que han demostrado reducir el riesgo de mortalidad por cualquier causa y de eventos cardiovasculares adversos graves.[95][107] En particular, conservan la eficacia glucémica y la seguridad incluso en estadios avanzados de ERC.[48] También pueden mejorar los resultados renales independientemente del efecto reductor de la glucosa y pueden presentar beneficios adicionales de pérdida de peso.[108][109][110] Su efecto beneficioso sobre los resultados renales parece ser inferior al de los inhibidores de SGLT2, aunque el ensayo FLOW encontró que el tratamiento con semaglutida subcutánea una vez a la semana resultó en una reducción del riesgo del 24% en los resultados renales mayores en comparación con placebo.[111][114] Los agonistas del receptor de GLP-1 tienen el beneficio adicional de una pérdida de peso de leve a moderada.[68][109] [ ]

Se han reportado casos de daño renal agudo con semaglutida.[115] La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de preferencia en esta clase. La exenatida se elimina por excreción renal y no debe usarse en pacientes con insuficiencia renal grave; la formulación de liberación inmediata no debe utilizarse en pacientes con una TFGe <30 mL/minuto/1.73 m²; mientras que la formulación de liberación prolongada no debe utilizarse en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m².

Polipéptido insulinotrópico (GIP) dependiente de glucosa dual y agonistas del receptor GLP-1: la tirzepatida es el primer y único fármaco de esta clase en recibir aprobación. Ha sido aprobado como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes de tipo 2. Es adecuado para pacientes con sobrepeso u obesidad sin gastroparesia que desean perder peso, están dispuestos a recibir inyecciones y pueden tolerar el efecto adverso común de las náuseas iniciales. Se ha demostrado que tiene un mayor efecto sobre los niveles de glucosa y el control del peso que los agonistas selectivos del receptor GLP-1, sin mayor riesgo de hipoglucemia.[118][119][120] Se están llevando a cabo pruebas de seguridad CV. Se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal de cualquier grado y no es necesario ajustar la dosis.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): estos fármacos también pueden utilizarse en pacientes con enfermedad renal diabética, pero puede ser necesario ajustar la dosis en función del grado de disfunción renal.[124] Los estudios informan que los inhibidores de DPP-4 pueden ser renoprotectores, aunque la evidencia de la renoprotección es débil en comparación con la de los inhibidores de SGLT2.[124] Muestran efectos pleiotrópicos en modelos in vitro, al reducir la inflamación, la fibrosis y el daño oxidativo, lo que sugiere posibles efectos protectores de los riñones.[125] Aunque los ensayos existentes sugieren un posible beneficio en el avance de la enfermedad renal diabética, se necesitan estudios adicionales para demostrar los beneficios renales específicos de los inhibidores de la DPP-4.[125] La ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) informan que, a nivel de clase, los inhibidores de la DPP-4 tienen un efecto neutro sobre el avance de la enfermedad renal diabética.[66]

La sitagliptina, la saxagliptina y la alogliptina pueden utilizarse en pacientes con enfermedad renal, pero las dosis deben ajustarse en función del grado de disfunción renal. La linagliptina también se puede usar en pacientes con enfermedad renal diabética, incluida la enfermedad renal terminal, aunque hay poca experiencia con su uso. La linagliptina no se elimina por vía renal y, por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis.

Sulonilureas y meglitinidas: si se requieren otros agentes para el control glucémico, la glipizida es la sulfonilurea de elección debido a que su metabolito tiene poca o ninguna actividad hipoglucemiante.[65] La glimepirida también es aceptable, pero no se debe usar gliburida, debido a la acumulación de metabolitos activos y al mayor riesgo de hipoglucemia. La nateglinida es una meglitinida que no se elimina por vía renal y se considera, dentro de su clase de fármaco, como la más segura para la enfermedad renal crónica (ERC).[127]

Tiazolidenedionas: aunque hay pruebas que demuestran que las tiazolidinedionas (p. ej., pioglitazona) reducen la hiperglucemia, albuminuria y proteinuria en personas con diabetes, la importancia clínica de este hallazgo no está clara.[128] La ADA/EASD informa que tienen un efecto neutral sobre el avance de la ERD.[1][66] Las tiazolidinedionas están asociadas con la retención de líquidos y deben evitarse en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y en pacientes en diálisis.

Insulina: el tratamiento con insulina es necesario si hay evidencia de catabolismo continuo (pérdida de peso, hipertrigliceridemia y cetosis), síntomas de hiperglucemia (poliuria y polidipsia) o cuando los niveles de HbA1c o glucemia son muy altos (es decir, HbA1c >10% y/o glucemia ≥16.7 mmol/L [≥300 mg/dL]), independientemente del tratamiento hipoglucemiante de base o del estadio de la enfermedad.[1] La intensificación de la insulina también es una opción para las personas que no cumplen sus objetivos glucémicos con otros fármacos antihiperglucemiantes; es necesario en al menos el 20% al 30% de las personas con diabetes de tipo 2 para lograr los objetivos de tratamiento recomendados. Cabe destacar que la ADA recomienda que se considere un agonista del receptor de GLP-1 o un agonista dual del receptor GIP/GLP-1 antes de la insulina si se necesita tratamiento inyectable y el paciente aún no está siendo tratado con uno de estos medicamentos.[1] Si se utiliza insulina, se recomienda un tratamiento combinado con un agonista del receptor GLP-1 o un agonista dual del receptor GIP/GLP-1 para obtener una mayor eficacia glucémica, así como los efectos beneficiosos de estos fármacos en la reducción del peso y el riesgo de hipoglucemia (ya que se pueden utilizar dosis más bajas de insulina), la reducción de los eventos CV (agonistas del receptor GLP-1) y la ralentización de la progresión de la ERC (semaglutida).[1]

En los pacientes con enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal. Se debe tener precaución al usar estos medicamentos y se debe aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de hipoglucemia.[48]

Pacientes con sobrepeso/obesidad comórbidos: al seleccionar un fármaco antihiperglucémico en aquellos pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, ERC y sobrepeso/obesidad, se puede preferir un agonista del receptor GLP-1 o tirzepatida para promover la pérdida de peso intencional.[1][47]

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estilo de vida y modificación de los factores de riesgo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Abandono del hábito de fumar: se recomienda encarecidamente el abandono del hábito de fumar, ya que los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de la tasa de filtración glomerular (TFG). Aún no se comprende íntegramente cuáles son los mecanismos subyacentes de los efectos renales adversos del tabaquismo. Más allá de su efecto sobre la progresión de la insuficiencia renal, el tabaquismo es además un factor de riesgo cardiovascular importante en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).[185] Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) no apoyan los cigarrillos electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del hábito de fumar.[1]Ver el apartado Abandono del hábito de fumar.

Nutrición: se recomienda la terapia nutricional médica por parte de un dietista titulado para las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.[29][179] Una serie de 3 a 4 visitas iniciales proporciona resultados positivos, incluso disminución en la HbA1c, los lípidos y el peso, un ajuste positivo de medicamentos y un descenso en las comorbilidades. Los pacientes también deben realizar una visita de seguimiento anualmente.[179] Se deben evitar las dietas elevadas en proteínas.[1][4][27] Cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y la consiguiente evitación de la aminoaciduria y la hiperfiltración); deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido al riesgo de desnutrición.[29][180] Para las personas con enfermedad renal crónica no dependiente de la diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria recomendada).[1][47] Una revisión sistemática no logró mostrar el beneficio de la restricción proteica en la insuficiencia renal.[28] La ingesta limitada de grasas saturadas y colesterol es beneficiosa.[1] La restricción del sodio en la dieta (a <2300 mg/día) puede ser útil para controlar la presión arterial y reducir el riesgo CV, y puede ser necesaria la individualización del potasio en la dieta para controlar las concentraciones séricas de potasio.[1][188] [ ] A pesar de que se recomiendan los multivitamínicos, se ha observado que dosis altas de vitamina B aumentan los eventos vasculares.[187]

Pacientes con sobrepeso/obesidad comórbido: el control del peso es un objetivo principal del tratamiento en pacientes con diabetes de tipo 2 y sobrepeso u obesidad.[1] Las estrategias de pérdida de peso pueden incluir asesoramiento conductual y de estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica. La ADA aconseja que cualquier cantidad de pérdida de peso será beneficiosa, pero que perder entre el 3% y el 7% del peso inicial mejora la glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular. Una pérdida sostenida del >10% del peso corporal puede resultar en efectos modificadores de la enfermedad y la remisión de la diabetes de tipo 2.[1] Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la pérdida de peso en pacientes con obesidad, diabetes y ERC, particularmente aquellos con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥30 mL/minuto por 1.73 m².[47] Además, la pérdida de peso será necesaria para aquellos que excedan los límites del índice de masa corporal (IMC) para la lista de trasplantes renales.[47][48]

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manejo de lípidos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Las guías de práctica clínica de consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan una estatina para todos los pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC); tratamiento con estatinas de intensidad moderada para la prevención primaria de la ASCVD; y el tratamiento con estatinas de alta intensidad para pacientes con ASCVD conocida y algunos pacientes con múltiples factores de riesgo de ASCVD.[48] La Sociedad de Endocrinología recomienda que todos los adultos con diabetes con ERC estadios 1-4 y después del trasplante renal deben recibir tratamiento con estatinas, independientemente de su puntuación de riesgo cardiovascular.[176] Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan que el tratamiento con lípidos debe guiarse por el riesgo de ECV.[177] Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconsejan ofrecer tratamiento con estatinas de alta intensidad (es decir, atorvastatina en el extremo inferior del rango de dosis de alta intensidad) a las personas con ERC para la prevención primaria y secundaria de las ECV, aumentando la dosis si no se cumplen los objetivos de lípidos.[178] Cabe señalar que el NICE difiere de la ADA y la ACC/AHA en cuanto al umbral de dosificación en el que clasifica determinadas estatinas como de alta o moderada intensidad; se deben consultar las guías de práctica clínica locales.

Las estatinas tienden a ser beneficiosas, debido a sus propiedades antiinflamatorias y a la correlación entre inflamación en la enfermedad renal crónica (ERC) y la morbilidad cardiovascular asociada. Pueden disminuir la tasa de reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG) y reducir moderadamente el aumento progresivo de la proteinuria en la ERC.[26] Se debe tener en cuenta la depuración renal de la estatina. La pitavastatina, la pravastatina y la rosuvastatina se eliminan al menos parcialmente por el riñón, mientras que la atorvastatina, la fluvastatina, la lovastatina y la simvastatina se eliminan por el hígado. Todas las estatinas requieren ajustes de dosis en la ERC, excepto la atorvastatina y la fluvastatina.[176]

Opciones primarias

atorvastatina: intensidad moderada: 10-20 mg por vía oral una vez al día; intensidad alta: 40-80 mg por vía oral una vez al día

fluvastatina: intensidad moderada: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; o 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

Opciones secundarias

atorvastatina: intensidad moderada: 10-20 mg por vía oral una vez al día; intensidad alta: 40-80 mg por vía oral una vez al día

fluvastatina: intensidad moderada: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; o 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

--Y--

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

atorvastatina: intensidad moderada: 10-20 mg por vía oral una vez al día; intensidad alta: 40-80 mg por vía oral una vez al día

fluvastatina: intensidad moderada: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; o 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

--Y--

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

atorvastatina: intensidad moderada: 10-20 mg por vía oral una vez al día; intensidad alta: 40-80 mg por vía oral una vez al día

fluvastatina: intensidad moderada: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

--Y--

etilo de icosapento: 2 g por vía oral dos veces al día

Opciones terciarias

Ácido bempedoico: 180 mg por vía oral una vez al día

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) o inhibidor dual de SGLT1/SGLT2 y/o agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)

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Considerar –

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) o inhibidor dual de SGLT1/SGLT2 y/o agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si un paciente aún no está tomando un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor GLP-1 como parte de su régimen antihiperglucémico, se debe iniciar uno de estos medicamentos. La American Diabetes Association recomienda que las personas con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC) establecida utilicen un inhibidor de SGLT2 y/o un agonista del receptor de GLP-1 con beneficios demostrados para la enfermedad cardiovascular (ECV) como parte de su régimen integral de reducción del riesgo cardiovascular (CV), independientemente de la HbA1c o del objetivo individualizado de HbA1c.[1] La selección del fármaco específico depende de las comorbilidades y del estadio de la ERC. En general, se debe favorecer a los inhibidores de SGLT2 para reducir el avance de la ERC y el riesgo de eventos CV, aunque se puede ofrecer a los pacientes un agonista del receptor de GLP-1 si un inhibidor de SGLT2 no se tolera o está contraindicado. Los inhibidores de SGLT2 se pueden usar en personas con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) tan baja como 20 mL/minuto/1.73 m².[1][66]

Si un paciente está tomando un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 y requiere farmacoterapia adicional para reducir la glucosa, se puede considerar el tratamiento combinado con un inhibidor de SGLT2 más un agonista del receptor de GLP-1, ya que esto puede proporcionar una reducción aditiva en el riesgo de eventos adversos CV y renales.[1][48][116][117]

Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido difieren y solo recomiendan un inhibidor de SGLT2 para pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC con un cociente albúmina/creatinina (RAC) >30 mg/mmol (>300 mg/g; aumento grave de la albuminuria) que ya están tomando un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II ajustado a la dosis más alta autorizada que puedan tolerar (siempre que cumplan los criterios de la autorización de comercialización), incluidos los umbrales de TFGe pertinentes). Se puede considerar el tratamiento con inhibidores de SGLT2 para aquellas personas con RAC más bajo (3-30 mg/mmol [30-300 mg/g]; albuminuria moderadamente aumentada); sin embargo, las guías de práctica clínica comentan que existe más incertidumbre en torno a la clínica y la relación coste-eficacia en este grupo que en las personas con RAC inicial >30 mg/mmol (>300 mg/g).[83]

Los inhibidores de SGLT2 con un beneficio demostrado para las ECV incluyen empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina. La sotagliflozina es el primer y único inhibidor dual de SGLT1/SGLT2.[104] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) la ha aprobado para reducir el riesgo de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca y visita urgente por insuficiencia cardíaca en adultos con insuficiencia cardíaca o con diabetes mellitus de tipo 2, ERC y otros factores de riesgo cardiovascular. La sotagliflozina no se ha estudiado en pacientes con TFGe <25 ml/minuto/1.73 m².

Los efectos adversos reportados de los inhibidores de SGLT2 incluyen una tasa más alta de infecciones genitourinarias (generalmente leves y tratables), cetoacidosis diabética (CAD), lesión renal aguda, fractura y/o amputación.[194][195][196][197][198] La FDA y La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido advierten de casos de fascitis necrotizante del periné (también conocida como gangrena de Fournier) observada en la vigilancia posterior a la comercialización.[199][200] Deben evitarse los inhibidores de SGLT2 en pacientes con condiciones que aumentan el riesgo de amputación de miembros, y en pacientes propensos a infecciones del tracto urinario o genitales.

Los agonistas del receptor de GLP-1 con un beneficio demostrado para las ECV incluyen liraglutida, semaglutida y dulaglutida.

Los efectos adversos más comunes de los agonistas del receptor GLP-1 son gastrointestinales, en particular náuseas, vómitos y diarrea; estos son frecuentes, pero tienden a reducirse con el tiempo.[201] En ensayos clínicos se ha reportado una asociación con la pancreatitis y el cáncer de páncreas; estos medicamentos deben usarse con precaución en pacientes con antecedentes de pancreatitis.[1][201] Los agonistas del receptor de GLP-1 también se han asociado con un mayor riesgo de enfermedades de la vesícula biliar y biliares, incluidas la colelitiasis y la colecistitis.[201] Se debe aconsejar a los pacientes sobre la posibilidad de íleo.[1] El riesgo de hipoglucemia aumenta con el uso concomitante de sulfonilureas e insulina. Se recomienda la desintensificación del tratamiento de estos fármacos o de los diuréticos, especialmente en personas mayores y frágiles, para evitar la hipoglucemia y la hipovolemia.[201] Se han notificado casos de CAD en pacientes tratados con una combinación de un agonista del receptor de GLP-1 e insulina cuando la insulina se redujo rápidamente o se suspendió; por lo tanto, las reducciones de insulina deben realizarse de manera cautelosa y escalonada, con monitorización de la glucemia capilar.[201][202] En estudios con roedores, los agonistas del receptor de GLP-1 se relacionaron con el cáncer medular tiroideo, lo que dio lugar a una advertencia para estos fármacos en pacientes con antecedentes personales o familiares de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 o cáncer medular tiroideo; sin embargo, existen pruebas contradictorias sobre si este riesgo se aplica en los seres humanos.[201][203][204][205][206][207] La FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) están revisando los datos sobre el riesgo de pensamientos suicidas y pensamientos de autolesión con los agonistas del receptor GLP-1, después de informes de tales casos en personas que usan liraglutida y semaglutida.[208][209][210]

Opciones primarias

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día, aumentar según la respuesta, máximo 25 mg/día

canagliflozina: 100 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar según la respuesta, máximo 300 mg/día

dapagliflozina: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar según la respuesta, máximo 10 mg/día

sotagliflozina: 200 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 400 mg/día

--Y/O--

liraglutida: 0.6 mg por vía subcutánea una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 0.6 mg/día a intervalos semanales según la respuesta, máximo 1.8 mg/día

dulaglutida: 0.75 mg por vía subcutánea una vez a la semana inicialmente, puede aumentar a 1.5 mg una vez a la semana si la respuesta es inadecuada, luego aumentar en incrementos de 1.5 mg/semana cada 4 semanas según la respuesta, máximo 4.5 mg/semana

semaglutida: 0.25 mg por vía subcutánea una vez a la semana durante 4 semanas inicialmente, a continuación aumentar a 0.5 mg una vez a la semana durante al menos 4 semanas, a continuación puede aumentar a 1 mg una vez a la semana durante al menos 4 semanas si la respuesta es inadecuada, a continuación puede aumentar a 2 mg una vez a la semana si la respuesta es inadecuada; 3 mg por vía oral una vez al día durante 30 días inicialmente, a continuación aumentar a 7 mg una vez al día durante al menos 30 días, a continuación puede aumentar a 14 mg una vez al día si la respuesta es inadecuada

Más

con albuminuria (cociente albúmina/creatinina [RAC] ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g])

Considerar – inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

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Considerar –

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La ADA recomienda que todas las personas con diabetes de tipo 2 y PA ≥130/80 mmHg deben calificar para la terapia farmacológica para reducir la PA a <130/80 mmHg (siempre que este objetivo se pueda alcanzar de manera segura).[1] Sin embargo, recomienda un enfoque individualizado de los objetivos de PA, aconsejando que los pacientes y los médicos participen en un proceso de toma de decisiones compartido para determinar los objetivos individuales de PA, y reconociendo que los beneficios y riesgos de los objetivos intensivos de PA son inciertos.[1] Los objetivos de presión arterial más bajos pueden ser adecuados en algunos casos, especialmente en pacientes con albuminuria muy elevada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), siempre que se hayan tenido en cuenta los beneficios y riesgos individuales del paciente.[1] Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica más bajo de <120 mmHg (cuando se tolera) en adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC), señalando que la evidencia de los beneficios del control intensivo de la presión arterial es menos segura en pacientes con diabetes que en aquellos sin ella.[138][139][140]

Cabe señalar que las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan que a TODOS los pacientes (incluidos los que tienen PA normal) con diabetes de tipo 1 o tipo 2 y ERC con cociente albúmina/creatinina (RAC) ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) se les ofrezca un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, ajustado a la dosis más alta autorizada que la persona pueda tolerar (siempre que cumplan los criterios de la autorización de comercialización), incluidos los umbrales de tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] pertinentes).[83][136]

Opciones primarias

captopril: 25-50 mg por vía oral de dos a tres veces al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

enalapril: 2.5 a 40 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

lisinopril: 2.5 a 40 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

ramipril: 1.25 a 20 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

trandolapril: 0.5 a 4 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

Opciones secundarias

losartán: 25-100 mg/día por vía oral administrado en 1-2 tomas fraccionadas

valsartán: 80-320 mg por vía oral una vez al día

candesartán: 8-32 mg por vía oral una vez al día

Considerar – tratamiento antihipertensivo adicional

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tratamiento antihipertensivo adicional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere tratamiento antihipertensivo adicional en la mayoría de los pacientes para alcanzar los objetivos de presión arterial (PA).[154][155]

La elección del tratamiento antihipertensivo adicional depende de varios factores clínicos y del paciente.

Considerar – antagonista de los receptores mineralocorticoides no esteroideos

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Considerar –

antagonista de los receptores mineralocorticoides no esteroideos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

A pesar de los tratamientos orientados por las guía de práctica clínica, las personas con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC) con albuminuria persistente siguen teniendo un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (CV) y avance de la ERC.[1][47]

La finerenona, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos, es el primer antagonista de los receptores de mineralocorticoides que muestra resultados renales y CV positivos en pacientes con ERC asociada a la diabetes de tipo 2.[173][174] También ha demostrado ser beneficioso en la reducción de la mortalidad por cualquier causa y la hipertensión de inicio reciente.[164] Al bloquear la sobreactivación de los receptores de mineralocorticoides, un factor fundamental del avance de la ERC y la fibrosis, la finerenona actúa sobre una vía en gran medida no abordada por los tratamientos existentes para la ERC en la diabetes de tipo 2. La eficacia de la finerenona no se ve modificada por la HbA1c inicial, la variabilidad de la HbA1c, la duración de la diabetes, el uso inicial de insulina o los antecedentes iniciales de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).[165]

Las guías de práctica clínica recomiendan que para las personas con diabetes de tipo 2 y ERC con albuminuria persistente (≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]) a pesar de las dosis máximas toleradas de un IECA o antagonista de los receptores de la angiotensina II, se agregue finerenona.[1][47][166] Se puede utilizar simultáneamente con un inhibidor de SGLT2.

El principal riesgo es la hiperpotasemia, aunque la finerenona tiene un menor riesgo de hiperpotasemia y/o lesión renal aguda en comparación con la espironolactona. Las personas con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) baja, los niveles más altos de potasio sérico o episodios previos de hiperpotasemia tienen un mayor riesgo de desarrollar hiperpotasemia. En consecuencia, la finerenona debe utilizarse con precaución y con una monitorización más frecuente en personas con estas características.[170] No se debe iniciar el tratamiento con finerenona si la TFGe es de <25 mL/minuto/1.73 m² y debe suspenderse en personas que han progresado a enfermedad renal terminal (TFGe <15 mL/minuto/1.73 m²). No debe iniciarse si el nivel de potasio sérico es de >5.0 mmol/L). El riesgo de hiperpotasemia aumenta con medicamentos concomitantes que pueden elevar el potasio sérico, y la finerenona no debe administrarse con diuréticos ahorradores de potasio u otros antagonistas de mineralocorticoides.[170]

Otros efectos adversos frecuentes (≥1/100 a <1/10) incluyen hipotensión, disminución de la TFGe y prurito.[170]

Opciones primarias

finerenona: 10-20 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el nivel de insuficiencia renal

sin albuminuria (cociente albúmina/creatinina [RAC] <3 mg/mmol [<30 mg/g]) y presión arterial ≥130/80 mmHg

más – Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II o antagonista del calcio o diurético similar a la tiazida

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Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II o antagonista del calcio o diurético similar a la tiazida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La American Diabetes Association (ADA) recomienda que todas las personas con diabetes de tipo 2 y presión arterial (PA) ≥130/80 mmHg deben calificar para la terapia farmacológica para reducir la PA a <130/80 mmHg (siempre que este objetivo se pueda alcanzar de manera segura).[1] Sin embargo, recomienda un enfoque individualizado de los objetivos de PA, aconsejando que los pacientes y los médicos participen en un proceso de toma de decisiones compartido para determinar los objetivos individuales de PA, y reconociendo que los beneficios y riesgos de los objetivos intensivos de PA son inciertos.[1] Los objetivos de presión arterial más bajos pueden ser adecuados en algunos casos, especialmente en pacientes con albuminuria muy elevada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g]), siempre que se hayan tenido en cuenta los beneficios y riesgos individuales del paciente.[1] Cabe destacar que las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica más bajo de <120 mmHg (cuando se tolera) en adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC), señalando que la evidencia de los beneficios del control intensivo de la presión arterial es menos segura en pacientes con diabetes que en aquellos sin ella.[138][139][140]

Opciones primarias

captopril: 25-50 mg por vía oral de dos a tres veces al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

enalapril: 2.5 a 40 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

lisinopril: 2.5 a 40 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

ramipril: 1.25 a 20 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

trandolapril: 0.5 a 4 mg por vía oral una vez al día; la dosis debe ajustarse según el grado de insuficiencia renal

losartán: 25-100 mg/día por vía oral administrado en 1-2 tomas fraccionadas

valsartán: 80-320 mg por vía oral una vez al día

candesartán: 8-32 mg por vía oral una vez al día

amlodipino: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

felodipino: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

nifedipino: 30-120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

hidroclorotiazida: 12.5 a 50 mg por vía oral una vez al día

clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día

Considerar – tratamiento antihipertensivo adicional

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Considerar –

tratamiento antihipertensivo adicional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere tratamiento antihipertensivo adicional en la mayoría de los pacientes para alcanzar los objetivos de presión arterial (PA).[154][155]

La elección del tratamiento antihipertensivo adicional depende de varios factores clínicos y del paciente.

en diálisis peritoneal o hemodiálisis

Primera línea – control glucémico

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Primera línea –

control glucémico

En todos los pacientes con diabetes de tipo 1, independientemente de si están recibiendo diálisis o no, se requiere el tratamiento con insulina. Las dosis se ajustan para alcanzar los objetivos glucémicos individualizados, pero puede ser necesario disminuirlas en comparación con las etapas más tempranas de la enfermedad renal crónica (ERC) debido a la reducción del aclaramiento de insulina y otros cambios en el metabolismo con la ERC avanzada.[48] Para información adicional, véase Diabetes de tipo 1.

Los pacientes con diabetes de tipo 2 que están en diálisis (por ejemplo, debido a una nefropatía terminal [ESRD]) también se tratan de manera preferente con insulina. Por lo general la insulina se administra por vía subcutánea. Los fármacos antihiperglucemiantes orales seleccionados (abajo) también se pueden considerar en pacientes con diabetes de tipo 2. Siempre que sea posible, se prefieren fármacos que controlen la glucemia sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. Para más información, véase el apartado Diabetes de tipo 2 en adultos.

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1): se han estudiado con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) tan baja como 15 mL/minuto/1.73 m² y conservan la potencia reductora de la glucosa en todo el rango de TFGe y entre los pacientes en diálisis.[48] Se ha demostrado que reducen los eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) y la albuminuria en grandes ensayos aleatorizados controlados; por lo tanto, son teóricamente atractivos para las personas con diabetes de tipo 2 y ERC avanzada en diálisis, pero no se han probado prospectivamente la eficacia o la seguridad cardiovascular (CV) en esta población.[48] Sin embargo, los resultados de un metanálisis de los ensayos de resultados CV mostraron que el riesgo de ASCVD se redujo al menos en la misma medida entre los individuos con una TFGe < 60 ml/minuto/1.73 m² en comparación con los que tenían una TFGe superior.[129] Los agonistas del receptor GLP-1 inducen la pérdida de peso y pueden causar náuseas y vómitos, por lo que se debe tener precaución entre los pacientes con desnutrición o en riesgo de padecerla. En particular, en las personas que tienen obesidad que excede los límites del índice de masa corporal (IMC) requeridos para la inclusión en la lista de trasplante renal, los agonistas del receptor GLP-1 se pueden usar para ayudar a perder peso, lo que puede facilitar la calificación para el trasplante.[48]

Polipéptido insulinotrópico (GIP) dependiente de glucosa dual y agonistas del receptor GLP-1: la tirzepatida puede utilizarse en pacientes con nefropatía diabética avanzada. No es necesario ajustar la dosis. En sujetos con insuficiencia renal, incluida la ESRD, no se observaron cambios en la farmacocinética de tirzepatida.[130]

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): Los inhibidores de la DPP-4 se pueden utilizar con TFGe <30 mL/minuto/1.73 m² y con diálisis y proporcionan una opción segura y eficaz para el tratamiento de pacientes que no son tratados con agonistas del receptor GLP-1.[48] La saxagliptina, la sitagliptina y la alogliptina requieren un ajuste de la dosis, mientras que la linagliptina no se elimina por vía renal y, por lo tanto, no es necesario un ajuste de la dosis.

Las tiazolidinedionas (p. ej., pioglitazona): mejoran la sensibilidad a la insulina, una anomalía común en la ERC avanzada, y conservan los efectos antihiperglucemiantes en esta población. La retención de líquidos y la insuficiencia cardíaca son problemas con una TFGe baja y requieren un control cuidadoso.[48]

Sulfonilureas y meglitinidas: hay evidencia que sugiere que la glipizida en dosis bajas se puede usar en pacientes en diálisis con diabetes de tipo 2 (ya sea en lugar de insulina o añadida a la insulina). No hay evidencia para apoyar el uso de repaglinida en pacientes sometidos a diálisis.

Metformina: contraindicada si la tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) es <30 mL/minuto/1.73 m² y con tratamiento de diálisis.[48]

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2): se dispone de muy pocos datos que evalúen el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes que reciben diálisis, y es probable que las acciones glucosúricas de los inhibidores de SGLT2 sean insignificantes con este grado de insuficiencia renal. Por esta razón, las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) aconsejan que se suspendan antes de iniciar el tratamiento de diálisis.[47]

Las guías de práctica clínica del KDIGO indican que se desconoce el rango objetivo óptimo de HbA1c en la población en diálisis.[47] Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) recomiendan un objetivo general de HbA1c de <53 mmol/mol (<7%) para los adultos con diabetes, y señalan que es probable que establecer un objetivo glucémico durante las consultas mejore los resultados de los pacientes.[1] Señalan que los objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los niños muy pequeños, los adultos de edad avanzada, personas frágiles, las personas con antecedentes de hipoglucemia grave y las que tienen una esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas o afecciones comórbidas.[1] Los objetivos del tratamiento deben estar individualizados y debe tenerse en cuenta la edad, el avance de la enfermedad y el riesgo macrovascular del paciente, así como el estilo de vida y las capacidades del paciente en lo que respecta al manejo de la enfermedad.[80] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan establecer objetivos de HbA1c individualizados en discusión con el paciente. Un objetivo de 48 mmol/mol (6.5%) es adecuado para la mayoría de los adultos. Se puede utilizar un objetivo de 53 mmol/mol (7.0%) para adultos que toman fármacos asociados a la hipoglucemia.[83]

Las mediciones de HbA1c deben usarse con precaución en personas con diabetes en diálisis, ya que pueden no proporcionar un reflejo fiel del control glucémico; se deben ofrecer estimaciones directas de glucosa mediante el autocontrol de la glucosa en sangre, y se debe considerar la monitorización continua de la glucosa.[131]

más – estilo de vida y modificación de los factores de riesgo

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estilo de vida y modificación de los factores de riesgo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Nutrición: se recomienda la terapia nutricional médica por parte de un dietista titulado para las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.[29][179] Deben evitarse las dietas altas en proteínas.[1][4][27] Cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y la consiguiente evitación de la aminoaciduria y la hiperfiltración); deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido al riesgo de desnutrición.[29][30] Una revisión sistemática no logró mostrar el beneficio de la restricción proteica en la insuficiencia renal.[28] Para las personas con ERC no dependiente de la diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria recomendada).[1][47] Sin embargo, para los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta (1.0 a 1.2 g/kg/día), ya que la desnutrición por pérdida de energía proteica es un problema importante en este grupo.[1][187] La ingesta limitada de grasas saturadas y colesterol es beneficiosa.[1][30] La restricción del sodio en la dieta (a <2300 mg/día) puede ser útil para controlar la presión arterial y reducir el riesgo CV, y puede ser necesaria la individualización del potasio en la dieta para controlar las concentraciones séricas de potasio.[1][188] [ ] A pesar de que se recomiendan los multivitamínicos, se ha observado que dosis altas de vitamina B aumentan los eventos vasculares.[187]

Actividad física: las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que las personas con insuficiencia renal diabética realicen una actividad física de intensidad moderada durante un tiempo acumulado de, al menos, 150 minutos a la semana, o hasta un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física.[47] Aunque faltan ensayos específicos entre pacientes de diálisis con diabetes, se ha demostrado que los programas sencillos de ejercicio en el hogar son factibles y ofrecen beneficios para la salud de los pacientes en diálisis.[47]

Considerar – tratamiento antihipertensivo individualizado

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Considerar –

tratamiento antihipertensivo individualizado

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El manejo de la hipertensión es un reto en este grupo de población y requiere una revisión especializada.[159] No hay evidencia suficiente a partir de los datos de la bibliografía publicada para decidir cuál es la mejor manera de controlar la presión arterial (PA) en los pacientes con diabetes que reciben diálisis.[160] Muchos factores afectan la PA en esta población, incluido el estado de los fluidos, la ingesta de sal, la actividad del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.[160] Las personas con diabetes que se someten a hemodiálisis a menudo tienen disfunción autonómica, lo que aumenta el riesgo de inestabilidades cardiovasculares (CV) durante la diálisis; provoca una reducción ortostática grave de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y, posteriormente, puede aumentar el riesgo de lesión cerebrovascular después de la hemodiálisis. Esto hace que el tratamiento de la hipertensión en las personas con diabetes que están en diálisis sea aún más difícil.[160]

La orientación del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) no hace una recomendación para los objetivos de PA en pacientes en diálisis.[138] Las guías de práctica clínica del Reino Unido sugieren una presión arterial objetivo de <140/90 mmHg entre sesiones de diálisis para pacientes en hemodiálisis. El mismo objetivo se sugiere para los pacientes en diálisis peritoneal.[160] La individualización del objetivo de presión arterial puede estar indicada en pacientes con múltiples comorbilidades con el fin de reducir los posibles eventos adversos de la disminución de la presión arterial. Se debe evitar la hipotensión entre sesiones de diálisis en pacientes en hemodiálisis.[160]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido sugieren el uso de IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (pero no en combinación) y/o antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos y/o betabloqueantes para reducir las complicaciones CV en personas con diabetes e hipertensión que están en diálisis.[160] En la mayoría de los pacientes se requiere tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de presión arterial.[154][155] Existen pocos datos sobre la eficacia del bloqueo del sistema renina-angiotensina en pacientes con diabetes y enfermedad renal terminal; sin embargo, el uso de estos agentes puede mejorar los resultados cardiovasculares y disminuir la mortalidad.[161]

Los diuréticos también se recomiendan en personas con diabetes que están en diálisis y tienen función renal residual.[160] Son casi siempre necesarios para controlar la PA en la nefropatía diabética avanzada. Mientras los diuréticos de asa han sido durante mucho tiempo la piedra angular del tratamiento en este tipo de pacientes, el ensayo CLICK demostró que la clortalidona (un diurético similar a la tiazida) con o sin un diurético de asa también es eficaz en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada.[157] Aunque los diuréticos son, por lo general, ineficaces para el manejo de la presión arterial en pacientes sometidos a diálisis debido a importantes alteraciones en la función renal, en pacientes seleccionados con una función renal residual, los diuréticos de asa pueden aún ser eficaces para la prevención de la sobrecarga de líquidos y la hipertensión, como terapia suplementaria a la ultrafiltración durante la diálisis.[138]

La elección de un tratamiento antihipertensivo específico en estos pacientes depende de diversos factores clínicos y del paciente.

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estatina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las personas con enfermedad renal diabética tienen un alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (CV). Por lo tanto, el tratamiento del riesgo cardiovascular debe ser una consideración importante en las personas con enfermedad renal diabética para reducir la mortalidad por enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). El colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) es el factor de riesgo modificable más ampliamente estudiado asociado con la ASCVD. Existe evidencia sólida de que es un factor causal en la fisiopatología de la ASCVD, y que la reducción del riesgo de ASCVD es proporcional a la reducción absoluta y relativa del LDL-C lograda.[175]

Las estatinas tienden a ser beneficiosas, debido a sus propiedades antiinflamatorias y a la correlación entre inflamación en la enfermedad renal crónica (ERC) y morbilidad cardiovascular asociada.

En los pacientes en diálisis que ya están tomando estatinas, se recomienda continuar con el tratamiento. Sin embargo, no se debe iniciar el tratamiento con estatinas para la prevención primaria de la ASCVD debido a la falta de evidencia de beneficio en pacientes con nefropatía terminal (ESRD).[177][211]

Las guías de práctica clínica para el manejo de lípidos difieren para los pacientes con diabetes que tienen EC establecida (es decir, prevención secundaria). Para información adicional, véase el apartado Enfermedad cardiovascular diabética.

Considerar – consideración para trasplante renopancreático

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consideración para trasplante renopancreático

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La diabetes es la causa más frecuente de nefropatía terminal (ESRD) que requiere terapia renal sustitutiva (TRS). La TRS no solo es lenta y presenta efectos adversos incómodos, como calambres, fatiga y estenosis venosa central, sino que también se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. El trasplante de páncreas-riñón debe considerarse en pacientes con diabetes de tipo 1 y pacientes seleccionados con diabetes de tipo 2. El trasplante renopancreático no solo libera a los pacientes de la necesidad de TRS, sino que también ofrece un beneficio significativo en la supervivencia. Con los protocolos quirúrgicos e inmunosupresores modernos, la supervivencia del paciente a los 5 años es del 95%, la del riñón es del 90%, y la del páncreas es superior al 80%.[193]

Los receptores simultáneos de riñón y páncreas (SPK, por sus siglas en inglés) suelen ser más jóvenes (≤60 años) que los receptores de trasplante de riñón (≤70 años). Suelen ser pacientes con diabetes de tipo 1 que presentan hipoglucemia asintomática o diabetes marcadamente no controlada; generalmente están en tratamiento con insulina (por lo general, <1 unidad/kg/día) y su péptido C es <2 nanogramos/mL. Se puede considerar a los pacientes con diabetes de tipo 2 si no presentan una resistencia significativa a la insulina (péptido C >2 e índice de masa corporal <30). Además, los receptores deben tener una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <20 mL/minuto/1.73 m² o ser dependientes de diálisis. Deben pasar por una estricta evaluación cardiovascular, psicosocial y anatómica (angiografía por tomografía computarizada).[193] La pérdida de peso será necesaria para aquellos que excedan los límites del índice de masa corporal (IMC) para la lista de trasplantes de riñón.[47][48]

Se deben continuar otras estrategias de manejo, según sea necesario.

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Enfermedad renal diabética

Algoritmo de tratamiento

diabetes de tipo 1 con nefropatía: sin diálisis

control glucémico

estilo de vida y modificación de los factores de riesgo

manejo de lípidos

Opciones primarias

Opciones secundarias

Opciones terciarias

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

Opciones primarias

Opciones secundarias

tratamiento antihipertensivo adicional

Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II o antagonista del calcio o diurético similar a la tiazida

Opciones primarias

tratamiento antihipertensivo adicional

diabetes de tipo 2 con nefropatía: sin diálisis

control glucémico

estilo de vida y modificación de los factores de riesgo

manejo de lípidos

Opciones primarias

Opciones secundarias

Opciones terciarias

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) o inhibidor dual de SGLT1/SGLT2 y/o agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)

Opciones primarias

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II

Opciones primarias

Opciones secundarias

tratamiento antihipertensivo adicional

antagonista de los receptores mineralocorticoides no esteroideos

Opciones primarias

Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II o antagonista del calcio o diurético similar a la tiazida

Opciones primarias

tratamiento antihipertensivo adicional

en diálisis peritoneal o hemodiálisis

control glucémico

estilo de vida y modificación de los factores de riesgo

tratamiento antihipertensivo individualizado

estatina

consideración para trasplante renopancreático