Complicaciones
El riesgo de que los pacientes con diabetes de tipo 1 y enfermedad renal avanzada (albuminuria excesivamente alta) progresen hacia una enfermedad renal terminal es elevado, aunque varía entre los países.[226] En un estudio de pacientes con diabetes de tipo 2, el riesgo acumulativo de ESRD fue bajo, comparado con su riesgo de muerte.[227]
La hiperpotasemia es frecuente en pacientes con enfermedad renal, debido a la incapacidad del riñón de excretar potasio ingerido en la dieta, cuando la tasa de filtración glomerular estimada disminuye. Se puede presentar hipoaldosteronismo hiporreninémico por causa de la diabetes y este puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia. La mayoría de los pacientes con hiperpotasemia son asintomáticos, aunque algunos pueden presentar debilidad muscular.
En la enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, la hiperpotasemia no controlada indica la necesidad de diálisis.
La enfermedad renal diabética (ERD) se complica por una tríada de inflamación, disfunción endotelial y estrés oxidativo, y se asocia con una morbilidad y mortalidad cardiovascular marcadas. Los niveles elevados de albuminuria se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y mortalidad por todas las causas en pacientes con diabetes de tipo 2 sin enfermedad cardiovascular manifiesta (ECV).[229]
La angina de pecho y las ECV son frecuentes en la ERD y constituyen motivos para tratar de forma agresiva la enfermedad coronaria con stents o bypass coronarios (IDAC) e intensificar el tratamiento de la ERD.[230]
Se puede considerar el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de ECV en personas con alto riesgo, pero se debe sopesar con el aumento del riesgo de sangrado, incluida la trombocitopatía con una TFG estimada bajo.[1][47]
Uso de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) (si la tasa de filtración glomerular estimada [TFG estimada] es de ≥20 ml/minuto/1.73 m²), un agonista del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) o un antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideos (si la TFG estimada es ≥25 mL/minuto/1.73 m²) en personas con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.[1] También se recomienda realizar pruebas de cribado de la enfermedad arterial periférica asintomática en todos los adultos que padecen diabetes con complicaciones microvasculares o daño en órganos terminales.[1]
Con el avance de la pérdida de la función renal, la hipertensión se hace muy difícil de controlar. La hipertensión resistente se define como la presión arterial que se mantiene por encima del objetivo a pesar del uso de tres fármacos antihipertensivos de diferentes clases (generalmente un antagonista del calcio, un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II y un diurético) en dosis óptimas.
El manejo de la hipertensión recalcitrante requiere experiencia; se debe considerar la derivación a un especialista en hipertensión.
Como en todos los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), los pacientes diabéticos con ERC suelen desarrollar un hiperparatiroidismo secundario debido a la hiperfosfatemia y a la deficiencia de vitamina D.[231] El tratamiento incluye restricción de fósforo (y proteína), aglutinantes de fosfato (incluidos el carbonato de calcio, el acetato de calcio, el sevelamer, el carbonato de lantano) y reemplazo de vitamina D, generalmente por ergocalciferol en las etapas tempranas de la ERC y calcitriol o un análogo activo (como el paricalcitol) en las etapas posteriores.
En comparación con personas sin diabetes, los pacientes con diabetes mellitus son más propensos a presentar osteopatía adinámica.[232]
A medida que la enfermedad renal crónica (ERC) progresa, se produce un aumento progresivo de la prevalencia y la gravedad de la anemia. Debe solicitarse el perfil férrico y debe tratarse el déficit de hierro.
Los agentes estimulantes eritropoyéticos (AEE) (p. ej., epoetina alfa, darbepoetina) son indicados para reducir la necesidad de transfusiones de sangre.
Aunque existe cierta variabilidad en los resultados entre los estudios, los ensayos CHOIR y CREATE indican mejores resultados en los pacientes con ERC que tienen valores de hemoglobina (Hb) entre 110-120 g/L, o entre 11-12 g/dL (es decir, hematocrito entre el 33% y el 36%) en comparación con valores por encima de este rango.[233][234] Por lo tanto, no se recomienda la normalización de los valores de la Hb. Sin embargo, en otro estudio, la mejoría en la calidad de vida se ha observado con la Hb en niveles casi normales en pacientes diabéticos con ERC, por lo tanto, no se ha resuelto el tema por completo.[235]
El tratamiento incluye compuestos de hierro (sulfato ferroso, hierro dextrano, gluconato férrico, sacarosa de hierro) y AEE. Los AEE deben evitarse con una Hb >130 g/L (13 g/dL) debido al mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares.
El tratamiento intensivo de la hiperglucemia puede provocar hipoglucemias debido al deterioro de la gluconeogénesis y a que la insulina y otros tratamientos hipoglucemiantes orales no se eliminan correctamente a través del riñón. Un estudio a nivel nacional en EE.UU. de pacientes con diabetes y enfermedad renal en fase terminal mostró que las crisis de hipoglucemia se producían con una tasa de 54 por cada 1000 personas-año.[228] La reducción de un tratamiento antidiabético está justificada.
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