Prevención primaria
Las únicas intervenciones de prevención primaria comprobadas para la enfermedad renal diabética son el control de la glucemia y la presión arterial.[1] El tratamiento intensivo de la hiperglucemia previene el desarrollo de un aumento moderado de la albuminuria (anteriormente conocida como microalbuminuria), así como el avance a un aumento grave de la albuminuria (anteriormente conocida como macroalbuminuria), aunque hay poca evidencia de que ralentice el avance de la enfermedad renal crónica (ERC) establecida.[31]
No hay evidencia de que los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) prevengan el desarrollo de la enfermedad renal diabética en ausencia de hipertensión o albuminuria. Por lo tanto, la American Diabetes Association no recomienda el uso rutinario de estos medicamentos únicamente con el propósito de prevenir el desarrollo de la enfermedad renal diabética.[1]
La pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad puede desempeñar un papel en la reducción del riesgo de desarrollo de enfermedad renal diabética. El estudio Look AHEAD, un ensayo aleatorizado controlado multicéntrico que comparó el efecto de una intervención intensiva de estilo de vida de 12 años con el apoyo a la diabetes y la educación sobre las enfermedades cardiovasculares (ECV) y otras afecciones de salud a largo plazo, encontró que los participantes con diabetes de tipo 2 con evidencia de cualquier remisión durante el seguimiento tenían una tasa un 33% menor de ERC y una tasa un 40% menor de ECV en comparación con los participantes que no lograron la remisión.[32] Evidencia sólida de ensayos aleatorizados demuestran que la pérdida de peso intencional puede conducir a la remisión de la diabetes de tipo 2, con una incidencia de remisión de aproximadamente el 5% durante los primeros 1-2 años por cada 1% de pérdida de peso en los pacientes con diabetes de duración <6 años.[33]
Prevención secundaria
manejo de la glucemia
El manejo de la glucemia intensivo reduce el riesgo de desarrollar una albuminria moderadamente elevada.[31]
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Tratamiento de la hipertensión
El tratamiento de la hipertensión reduce la progresión de la enfermedad renal diabética.[1]
IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Además de su efecto beneficioso sobre la presión arterial (PA), el uso de IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II en pacientes con PA normal (<130/80 mmHg) que presentan un aumento moderado o grave de la albuminuria estabiliza a la albuminuria y puede reducir el avance de la enfermedad renal diabética, la enfermedad renal terminal y la muerte.[236][237] Las guías de práctica clínica del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan que a todos los pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC) con cociente albúmina/creatinina (RAC) ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) se les ofrezca un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, ajustado a la dosis más alta autorizada que la persona pueda tolerar (siempre que cumplan los criterios de la autorización de comercialización), incluidos los umbrales de tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] pertinentes).[83][136] Esto difiere de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) y de las guía de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), que limitan el uso de estos medicamentos a las personas con hipertensión coexistente.[1][47] Sin embargo, las guías de práctica clínica del KDIGO aconsejan que para los pacientes con diabetes, albuminuria y PA normal, se puede considerar el tratamiento con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II.[47] La ADA señala que, si bien los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II a menudo se recetan para la albuminuria moderadamente aumentada (RAC 3-29 mg/mmol [30-299 mg/g]; anteriormente conocida como microalbuminuria) sin hipertensión, no se han realizado ensayos en este entorno para determinar si mejoran los resultados renales.[1] Además, dos estudios doble ciego a largo plazo no demostraron ningún efecto renoprotector de los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II entre las personas con diabetes de tipo 1 y tipo 2 que eran normotensas, con o sin albuminuria moderadamente aumentada.[1][147][148]
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)
Con el fin de reducir el avance de la enfermedad renal diabética y los eventos cardiovasculares (incluidos la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la muerte cardiovascular), las guías de práctica clínica recomiendan el uso de inhibidores de SGLT2 en personas con enfermedad renal diabética que presentan una TFGe ≥20 ml/minuto/1.73 m², particularmente en (pero no limitado a) aquellas personas con albuminuria.[1][47][48] Mientras que los efectos hipoglucemiantes de estos fármacos se atenúan con la TFGe <45 mL/minuto/1.73 m², los beneficios renales y CV todavía se observan a niveles de TFGe tan bajos como 20 mL/minuto/1.73 m², incluso sin cambios significativos en la glucosa.[1] Si los pacientes no alcanzan su objetivo glucémico individualizado con metformina y/o un inhibidor de SGLT2, o si estos fármacos no son tolerados o contraindicados, se debe iniciar un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio CV demostrado.[1][48] Las guías de práctica clínica del NICE del Reino Unido difieren y recomiendan un inhibidor de SGLT2 para los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC con RAC >30 mg/mmol que ya están tomando un IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II ajustados a la dosis más alta autorizada que puedan tolerar (siempre que cumplan los criterios de la autorización de comercialización, incluidos los umbrales de TFGe pertinentes). El tratamiento con inhibidores de SGLT2 se puede considerar para aquellos con un RAC más bajo (3-30 mg/mmol); sin embargo, las guías de práctica clínica comentan que existe más incertidumbre en torno a la clínica y la relación coste-eficacia en este grupo que en las personas con RAC inicial >30 mg/mmol.[83]
finerenona
En pacientes con enfermedad renal diabética con albuminuria persistente (≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]) a pesar de las dosis máximas toleradas de un IECA o antagonista de los receptores de la angiotensina II, se debe iniciar el tratamiento con finerenona para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca) y el avance de la enfermedad renal diabética.[1][47][166][238] La finerenona debe utilizarse como terapia complementaria en los pacientes que ya están con un tratamiento optimizado mediante IECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina-II, y puede utilizarse simultáneamente con los inhibidores de SGLT2.
Terapia antiplaquetaria
Aunque el riesgo de eventos trombóticos y embólicos es alto, no se ha estudiado bien el tratamiento antiplaquetario y antitrombótico óptimo en la enfermedad renal diabética.[47] El ácido acetilsalicílico puede considerarse para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) entre las personas de alto riesgo, pero debe sopesarse frente a un mayor riesgo de sangrado, incluida la trombocitopatía con TFGe baja.[47] La ADA recomienda que el ácido acetilsalicílico se considere como una estrategia de prevención primaria (después de la conversación sobre los beneficios frente al aumento del riesgo de sangrado) en pacientes con diabetes de ≥50 años que tienen al menos un factor de riesgo adicional (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia, antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria prematura, fumador actual o pasado, o ERC/albuminuria) sin indicadores de alto riesgo de sangrado (p. ej., edad avanzada, anemia, enfermedad renal o episodios hemorrágicos significativos previos).[1]
Tratamiento de la dislipidemia
Las guías de práctica clínica de consenso de la ADA/KDIGO recomiendan una estatina para todos los pacientes con diabetes de tipo 1 o diabetes de tipo 2 y ERC: tratamiento con estatinas de intensidad moderada para la prevención primaria de la ECV aterosclerótica (ASCVD), o tratamiento con estatinas de alta intensidad para pacientes con ASCVD conocida y algunos pacientes con múltiples factores de riesgo de ASCVD.[48]La Sociedad de Endocrinología recomienda que todos los adultos con diabetes con ERC en estadios 1 a 4, así como aquellos que hayan recibido un trasplante renal, reciban tratamiento con estatinas, independientemente de su puntuación de riesgo CV.[176] Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan que el tratamiento con lípidos debe guiarse por el riesgo de ASCVD.[177]
Evitación de fármacos nefrotóxicos
Se justifica evitar los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y tener precaución al utilizar medios de radiocontraste u otros fármacos nefrotóxicos. Se deben evitar los agentes de contraste para resonancia magnética a base de gadolinio debido al riesgo de esclerosis sistémica en pacientes con enfermedad renal diabética, especialmente cuando la TFGe está por debajo de 30 ml/minuto/1.73 m².[239] En un ensayo aleatorizado, la hidratación con bicarbonato sódico no fue superior a la hidratación con cloruro de sodio para prevenir la nefropatía inducida por contraste en pacientes con nefropatía diabética sometidos a una angiografía coronaria o una intervención endovascular.[240] En otro ensayo aleatorizado, la rosuvastatina disminuyó de manera significativa el riesgo de nefrotoxicidad en pacientes con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica (ERC) a los que se les aplicó una inyección de un medio de contraste por arteria.[241]
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