Prevención primaria
Las únicas intervenciones de prevención primaria probadas para la enfermedad renal diabética (ERD) son el control de la glucemia y la presión arterial.[1] El tratamiento intensivo de la hiperglucemia previene el desarrollo de un aumento moderado de la albuminuria (anteriormente conocida como microalbuminuria), así como el avance a un aumento grave de la albuminuria (anteriormente conocida como macroalbuminuria), aunque hay poca evidencia de que ralentice el avance de la enfermedad renal crónica (ERC) establecida.[31]
No hay evidencia de que los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) prevengan el desarrollo de la enfermedad renal diabética en ausencia de hipertensión o albuminuria. Por lo tanto, la American Diabetes Association no recomienda el uso rutinario de estos medicamentos únicamente con el propósito de prevenir el desarrollo de la enfermedad renal diabética.[1]
La pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad puede desempeñar un papel en la reducción del riesgo de desarrollo de enfermedad renal diabética. El estudio Look AHEAD, un ensayo aleatorizado controlado multicéntrico que comparó el efecto de una intervención intensiva de estilo de vida de 12 años con el apoyo a la diabetes y la educación sobre las enfermedades cardiovasculares (ECV) y otras afecciones de salud a largo plazo, encontró que los participantes con diabetes de tipo 2 con evidencia de cualquier remisión durante el seguimiento tenían una tasa un 33% menor de ERC y una tasa un 40% menor de ECV en comparación con los participantes que no lograron la remisión.[32] Evidencia sólida de ensayos aleatorizados demuestran que la pérdida de peso intencional puede conducir a la remisión de la diabetes de tipo 2, con una incidencia de remisión de aproximadamente el 5% durante los primeros 1-2 años por cada 1% de pérdida de peso en los pacientes con diabetes de duración <6 años.[33]
Prevención secundaria
manejo de la glucemia
El manejo de la glucemia intensivo reduce el riesgo de desarrollar una albuminria moderadamente elevada.[31]
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Tratamiento de la hipertensión
El tratamiento de la hipertensión reduce la progresión de la enfermedad renal diabética.[1]
IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Además de su efecto beneficioso sobre la presión arterial (PA), el uso de IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II en pacientes con PA normal (<130/80 mmHg) que presentan un aumento moderado o grave de la albuminuria estabiliza a la albuminuria y puede reducir el avance de la enfermedad renal diabética, la enfermedad renal terminal y la muerte.[238][239] Las guías de práctica clínica del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido recomiendan que a todos los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC con una relación albúmina/creatinina (RAC) ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) se les ofrezca un IECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II, ajustado a la dosis máxima autorizada que la persona pueda tolerar (siempre que cumplan los criterios de la autorización de comercialización, incluidos los umbrales pertinentes de la tasa de filtración glomerular estimada [TFG estimada]).[83][138] Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que, en el caso de pacientes con diabetes, albuminuria y presión arterial normal, se considere el tratamiento con un IECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II.[47] La ADA señala que, si bien los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II a menudo se recetan para la albuminuria moderadamente aumentada (RAC 3-29 mg/mmol [30-299 mg/g]; anteriormente conocida como microalbuminuria) sin hipertensión, no se han realizado ensayos en este entorno para determinar si mejoran los resultados renales.[1] Además, dos estudios doble ciego a largo plazo no demostraron ningún efecto renoprotector de los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II entre las personas con diabetes de tipo 1 y tipo 2 que eran normotensas, con o sin albuminuria moderadamente aumentada.[1][149][150]
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)
Con el fin de reducir el avance de la enfermedad renal diabética y los eventos cardiovasculares (incluidos la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la muerte cardiovascular), las guías de práctica clínica recomiendan el uso de inhibidores de SGLT2 en personas con enfermedad renal diabética que presentan una TFGe ≥20 ml/minuto/1.73 m², particularmente en (pero no limitado a) aquellas personas con albuminuria.[1][47][48] Mientras que los efectos hipoglucemiantes de estos fármacos se atenúan con la TFG estimada <45 mL/minuto/1.73 m², los beneficios renales y cardiovasculares todavía se observan a niveles de TFG estimada tan bajos como 20 mL/minuto/1.73 m², incluso sin cambios significativos en la glucosa.[1] Un agonista del receptor GLP-1 con beneficios demostrados en los resultados cardiovasculares y renales (es decir, semaglutida) puede ser una opción alternativa de primera línea para algunos pacientes. Si no se alcanzan los objetivos glucémicos individualizados con un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1, se puede considerar la terapia combinada con ambas clases de fármacos.[1] Las guías de práctica clínica del NICE del Reino Unido difieren y recomiendan un inhibidor de SGLT2 para pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC con RAC >30 mg/mmol que ya estén tomando un IECA o antagonistas del receptor de la angiotensina II ajustados a la dosis máxima autorizada que puedan tolerar (siempre que cumplan los criterios de la autorización de comercialización, incluidos los umbrales de TFG estimada pertinentes). El tratamiento con inhibidores de SGLT2 se puede considerar para aquellos con una RAC más bajo (3-30 mg/mmol); sin embargo, las guías de práctica clínica comentan que existe más incertidumbre en torno a la clínica y la relación coste-eficacia en este grupo que en las personas con RAC inicial >30 mg/mmol.[83]
finerenona
En pacientes con enfermedad renal diabética con albuminuria persistente (≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]) a pesar de las dosis máximas toleradas de un IECA o antagonista de los receptores de la angiotensina II, se debe iniciar el tratamiento con finerenona para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca) y el avance de la enfermedad renal diabética.[1][47][168][240] La finerenona debe utilizarse como terapia complementaria en los pacientes que ya están con un tratamiento optimizado mediante IECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina-II, y puede utilizarse simultáneamente con los inhibidores de SGLT2.
Terapia antiplaquetaria
Aunque el riesgo de eventos trombóticos y embólicos es alto, no se ha estudiado bien el tratamiento antiplaquetario y antitrombótico óptimo en la enfermedad renal diabética.[47] Se puede considerar el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de ECV en personas con alto riesgo, pero se debe sopesar con el aumento del riesgo de sangrado, incluida la trombocitopatía con una TFG estimada baja.[1][47]
Tratamiento de la dislipidemia
Las guías de práctica clínica de consenso de la ADA/KDIGO recomiendan una estatina para todos los pacientes con diabetes de tipo 1 o diabetes de tipo 2 y ERC: tratamiento con estatinas de intensidad moderada para la prevención primaria de la ECV aterosclerótica (ASCVD), o tratamiento con estatinas de alta intensidad para pacientes con ASCVD conocida y algunos pacientes con múltiples factores de riesgo de ASCVD.[48]La Sociedad de Endocrinología recomienda que todos los adultos con diabetes con ERC en estadios 1 a 4, así como aquellos que hayan recibido un trasplante renal, reciban tratamiento con estatinas, independientemente de su puntuación de riesgo CV.[178] Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan que el tratamiento con lípidos debe guiarse por el riesgo de ASCVD.[179]
Evitación de fármacos nefrotóxicos
Se justifica evitar los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y tener precaución al utilizar medios de radiocontraste u otros fármacos nefrotóxicos. Se deben evitar los agentes de contraste para resonancia magnética a base de gadolinio debido al riesgo de esclerosis sistémica en pacientes con enfermedad renal diabética, especialmente cuando la TFGe está por debajo de 30 ml/minuto/1.73 m².[241] En un ensayo aleatorizado, la hidratación con bicarbonato sódico no fue superior a la hidratación con cloruro de sodio para prevenir la nefropatía inducida por contraste en pacientes con nefropatía diabética sometidos a una angiografía coronaria o una intervención endovascular.[242] En otro ensayo aleatorizado, la rosuvastatina disminuyó de manera significativa el riesgo de nefrotoxicidad en pacientes con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica (ERC) a los que se les aplicó una inyección de un medio de contraste por arteria.[243]
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