Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo clave incluyen hiperglucemia sostenida, hipertensión (en especial, hipertensión nocturna), antecedentes familiares de hipertensión o enfermedad renal, obesidad y tabaquismo.
hipertensión
La hipertensión es muy frecuente en los pacientes con enfermedad renal diabética y su prevalencia aumenta a medida que aumenta la etapa de la enfermedad renal.[55] En los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1, la hipertensión puede presentar los siguientes síntomas de la enfermedad renal diabética, mientras que en la diabetes mellitus de tipo 2, la hipertensión suele estar presente antes del desarrollo de la enfermedad renal hereditaria.[55] Es un factor de riesgo importante para el avance de la enfermedad renal diabética.[10][11]
signos de retinopatía
Es raro que los pacientes con diabetes de tipo 1 desarrollen enfermedad renal diabética sin retinopatía; sin embargo, la enfermedad renal puede estar presente sin retinopatía en la diabetes de tipo 2.[1]
Los hallazgos de la retina incluyen hemorragias de punto y mancha, microaneurismas (antecedentes de retinopatía) o neovascularización (retinopatía proliferativa).[38]
edema
Puede estar presente en la enfermedad renal diabética avanzada, que también puede presentarse con síndrome nefrótico.[37]
Otros factores de diagnóstico
común
visión deficiente
La retinopatía puede estar presente en pacientes con enfermedad renal diabética.[38] Los pacientes con retinopatía pueden ser asintomáticos o tener síntomas no relacionados con la retinopatía, como fluctuación de la visión. Las alteraciones visuales pueden aparecer más adelante en la enfermedad (p. ej., moscas volantes debidas a hemorragia vítrea). Los pacientes sintomáticos pueden presentar pérdida gradual de la visión (causada por un edema macular) o pérdida aguda de la visión (causada por una hemorragia vítrea).
entumecimiento de las extremidades inferiores
La neuropatía periférica es un signo de diabetes mellitus avanzada y puede estar presente en un paciente con enfermedad renal diabética. Su presencia debe impulsar una mayor evaluación de la función renal para establecer si también existe enfermedad renal diabética.
Se presenta con disminución de la sensibilidad en los pies y con pérdida de la vibración, el dolor, la temperatura y el sentido de la posición en las extremidades inferiores. El síndrome del túnel carpiano puede provocar síntomas en las manos en pacientes con enfermedad renal diabética. También se pueden presentar articulaciones de Charcot.[39]
dolor de las extremidades inferiores
La enfermedad arterial periférica es un signo de diabetes mellitus avanzada y puede estar presente en un paciente con enfermedad renal diabética.[56]La claudicación en un paciente con diabetes mellitus debe impulsar la evaluación para la prevención, el cribado y el diagnóstico de enfermedad renal diabética.
Se pueden detectar pulsos reducidos mediante palpación.
Las molestias de las extremidades inferiores también pueden significar una neuropatía dolorosa.
síntomas constitucionales (enfermedad avanzada)
En la enfermedad avanzada, pueden presentarse fatiga y anorexia. A medida que los pacientes se vuelven clínicamente urémicos, pueden aparecer encefalopatía, náuseas y vómitos, disgeusia (alteración del gusto), sangrados, mioclonías y pericarditis.[37]
cambios en los pies
Las úlceras del pie y las articulaciones de Charcot pueden estar presentes en la enfermedad renal diabética, como signos de otras complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus.[57]
infrecuente
hipotensión ortostática
Puede suceder si existe neuropatía autonómica.[58]
cambios en la piel
Xerosis (sequedad anormal de la piel) debido a la atrofia en las glándulas ecrinas, sebáceas y sudoríparas. La hiperpigmentación debida a la deposición de melanina y la piel cetrina o amarilla debida a la deposición de urocromo son comunes en la enfermedad renal crónica. Pueden encontrarse necrobiosis lipoidica y acantosis pigmentaria en la enfermedad renal diabética.[40]
atrofia muscular
La atrofia muscular puede estar presente en la enfermedad renal diabética.[42]
palidez (al disminuir la tasa de filtración glomerular)
La anemia debida a la falta de eritropoyetina, la deficiencia de hierro, las anomalías en la utilización del hierro u otras causas de anemia por enfermedad crónica pueden provocar palidez.[43]
tendencia al sangrado (enfermedad avanzada)
La disfunción de plaquetas se manifiesta como hematomas que aparecen fácilmente, sangrado de las encías o epistaxis.[37]
respiración de Kussmaul (enfermedad avanzada)
Factores de riesgo
Fuerte
hiperglucemia sostenida
Una HbA1c elevada aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal diabética.[10] La duración de la diabetes generalmente es >10 años.
hipertensión
La hipertensión no controlada provoca un descenso más rápido de la tasa de filtración glomerular.
El tratamiento agresivo de la hipertensión reduce la tasa de avance de la enfermedad renal crónica, incluyendo la incidencia y el grado de albuminuria.[11]
antecedentes familiares de hipertensión y/o enfermedad renal.
La enfermedad renal diabética se observa por lo general en pacientes con antecedentes familiares de hipertensión y/o enfermedad renal.[14]
La predisposición genética es compleja y es objeto de muchas de las investigaciones actuales.
obesidad
La obesidad es un factor de riesgo clave para el desarrollo de la diabetes de tipo 2 y también se asocia con el desarrollo y el avance de la enfermedad renal crónica. En los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, el riesgo de eventos renales mayores aumenta con el aumento del índice de masa corporal (IMC).[21] La pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad puede desempeñar un papel en la reducción del riesgo de desarrollo de enfermedad renal diabética. En un estudio de pacientes con diabetes de tipo 2 y obesidad grave (IMC ≥35 kg/m²), se asoció la cirugía bariátrica, en comparación con la atención habitual, con una menor incidencia general de enfermedad microvascular, incluido un menor riesgo de nefropatía.[22]
tabaquismo
Los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de la tasa de filtración glomerular. Los mecanismos que subyacen a los efectos renales adversos del tabaquismo aún no se comprenden completamente; sin embargo, la asociación conocida con el riesgo cardiovascular hace que el control de esta variable sea importante.[12]
Débil
inactividad física
La inactividad física es un factor de riesgo conocido para desarrollar diabetes de tipo 2. El ejercicio es seguro y eficaz para mejorar la condición física en la enfermedad renal crónica. También puede mejorar la composición corporal o la función renal en pacientes con diabetes que tienen obesidad.[23][24]
dislipidemia
Las estatinas disminuyen la mortalidad y los eventos cardiovasculares en la enfermedad renal crónica (ERC), pero su eficacia en pacientes con enfermedad renal terminal y receptores de trasplantes renales o de riñón y páncreas aún no está probada.[25] Las estatinas pueden disminuir la tasa de reducción de la TFG y reducir moderadamente el aumento progresivo de la proteinuria en la ERC.[26]
ingesta elevada de proteínas, grasas y sodio
Las dietas ricas en proteínas, grasas saturadas, colesterol y sodio están asociadas al avance de la enfermedad renal diabética.[4] Por lo tanto, deben evitarse las dietas ricas en proteínas.[1][4][27] Cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y evitar la aminoaciduria y la hiperfiltración asociadas); las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) deben evitarse debido a los riesgos de malnutrición y a la falta de pruebas de que sean eficaces para reducir el avance de la enfermedad renal diabética.[28][29][30]
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