Abordaje

La enfermedad renal diabética suele ser un diagnóstico clínico en un paciente con diabetes de larga duración (>10 años) con albuminuria y/o una tasa de filtración glomerular estimada reducida (TFG estimada) en ausencia de signos o síntomas de otras causas primarias de daño renal.[1] Es raro que las personas con diabetes de tipo 1 desarrollen enfermedad renal diabética sin retinopatía, mientras que los signos de enfermedad renal diabética pueden estar presentes en el momento del diagnóstico o sin retinopatía en la diabetes de tipo 2.[1] La reducción de la TFG estimada sin albuminuria se ha vuelto más frecuente con el tiempo.[1][2]​​ Estos pacientes suelen presentar un mejor pronóstico renal que aquellos con albuminuria manifiesta.

Antecedentes

Los pacientes con tendencia a desarrollar enfermedad renal diabética generalmente presentan diabetes mal controlada y antecedentes familiares de hipertensión o enfermedad renal.[34]​ Además, pueden tener hipertensión y, en particular, hipertensión nocturna (pacientes sin reducción).[34][35]​

Es posible que los pacientes no desarrollen síntomas hasta fases avanzadas de la enfermedad.[36]​ En fases avanzadas, los síntomas constitucionales iniciales pueden incluir fatiga y anorexia. A medida que los pacientes se vuelven clínicamente urémicos, pueden aparecer encefalopatía, náuseas y vómitos, disgeusia (alteración del gusto), sangrados, mioclonías y pericarditis.[37]​

Los entumecimiento en las piernas (indicio de neuropatía periférica), la visión deficiente (indicio de retinopatía o cataratas) y el dolor en las piernas (indicio de neuropatía o enfermedad vascular periférica) son síntomas típicos de la diabetes mellitus avanzada y requieren de otra evaluación para detectar la presencia de enfermedad renal diabética.

Exploración física

En las etapas tempranas de la enfermedad, la exploración física puede ser normal. Debe evaluar las características de la enfermedad renal diabética, incluida la hipertensión y el edema periférico, como otras complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus, tales como:

  • Retinopatía: disminución de la visión, hallazgos de la retina incluidas hemorragias de punto y mancha, microaneurismas (antecedentes de retinopatía) y/o neovascularización (retinopatía proliferativa)[38]

  • Neuropatía: disminución de la sensibilidad en las extremidades inferiores en un patrón de "media", úlceras en los pies, articulaciones de Charcot (neuropatía periférica) y/o hipotensión ortostática sin aumento en la frecuencia cardíaca (neuropatía autonómica).[39]​

La exploración física también debe evaluar las complicaciones macrovasculares, que incluyen hipertensión, soplos vasculares, disminución de los pulsos en las extremidades y úlceras isquémicas.

Otros hallazgos de diabetes de larga duración o mal controlada también pueden ser evidentes, estos incluyen lo siguiente:

  • Cambios en la piel como xerosis (sequedad anormal de la piel), hiperpigmentación, necrobiosis lipoídica y acantosis pigmentaria.[40]

  • Sensibilidad costovertebral por glucosuria y posible propensión a las infecciones urinarias[41]

  • Atrofia muscular.[42]

  • Palidez que puede indicar anemia.[43]

En pacientes urémicos declarados, pueden evidenciarse roces pericárdicos y/o pleuríticos, asterixis y/o mioclonía.​ Puede existir disfunción plaquetaria que se manifiesta como tendencia al sangrado.[37] La acidosis metabólica, debida a la alteración de la amoniagénesis y a la acumulación de fosfatos, sulfatos e hipuratos, puede ir acompañada de respiraciones de Kussmaul.[37][44]

Pruebas

La albuminuria y la TFG estimada reducida son los predictores más importantes del deterioro progresivo de la función renal.[45][46]​ Las pruebas realizadas en la evaluación de la enfermedad renal diabética incluyen lo siguiente:

1. Análisis de orina

  • Esto puede mostrar proteinuria. El aumento de la gravedad específica puede apuntar a causas pre-renales de la disminución de la TFG estimada.

  • La presencia de leucocitos, bacterias y nitritos en orina indican la existencia de infección urinaria.

  • Tras el cribado inicial, el análisis de orina no es necesario a menos que haya una indicación específica (p. ej., disminución rápida e inesperada de la función renal, síntomas de infección urinaria).

2. Cuantificación de albuminuria

  • La albuminuria es una definición independiente de la enfermedad renal crónica (ERC) incluso si la TFG estimada es ≥60 mL/min/1.73 m². Es importante detectar la albuminuria porque una intervención temprana puede prevenir la progresión de la insuficiencia renal crónica.[47]

  • La albuminuria puede cuantificarse mediante la relación albúmina/creatinina urinaria (RAC) en una muestra puntual, o en una recogida de orina cronometrada (p. ej., de 24 horas), la tasa de excreción de albúmina (TEA); sin embargo, las recogidas cronometradas son más gravosas y no mejoran significativamente la precisión.[1][47]

  • En la actualidad se fomenta el uso del término "albuminuria" con la posterior cuantificación del nivel o la cantidad, de modo que un RAC de 3-29 mg/mmol (30-299 mg/g) o una TEA de 30-299 mg/24 horas es un aumento moderado de la albuminuria (anteriormente conocida como microalbuminuria) y una RAC de ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g) o una TEA de ≥300 mg/24 horas es un aumento grave de la albuminuria (anteriormente conocida como macroalbuminuria).​[1][48]​​

  • Para confirmar el aumento moderado o grave de la albuminuria, al menos 2 de 3 muestras recolectadas dentro de un período de 3 a 6 meses deben ser anormales.[1]

  • La RAC en una muestra puntual de orina de la primera micción es la prueba de elección; una muestra puntual de orina aleatoria es una alternativa aceptable.[49]

  • El ejercicio en las 24 horas antes a la recogida de la muestra, la infección, la fiebre, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hiperglucemia o la hipertensión importantes y la menstruación pueden aumentar el ACR urinario independientemente del daño renal.[1]

3. Bioquímica sanguínea

  • Se debe medir la creatinina sérica y calcular la TFG estimada.[47]​​​ Un grupo de trabajo de 2021 convocado por la National Kidney Foundation and the American Society of Nephrology recomendó la adopción de la nueva ecuación de la Colaboración de Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI) para creatinina (2021) que estima la función renal utilizando la creatinina, la edad y el sexo, pero no la variable de raza (eGFRcr).[50] ​EBMCalc: glomerular filtration rate estimation (eGFR) by CKD-EPI equation with creatinine, without race (2021) Opens in new window​​​ Esto reemplaza la ecuación CKD-EPI original, que anteriormente se usaba ampliamente para estimar la función renal y contenía un ajuste para la raza negra.[50]

  • La cistatina C es un biomarcador de marcador de filtración endógeno alternativo que se está utilizando cada vez más para estimar la función renal en la práctica clínica; muestra menos variación debida a la masa muscular que la creatinina y ofrece una mayor precisión en la estimación de la TFG, lo que mejora la relación entre la TFGe y el riesgo posterior de resultados relacionados con la ERC, como la muerte cardiovascular y la insuficiencia renal terminal.[51]​ Se recomienda para las pruebas confirmatorias de TFGe cuando se necesitan estimaciones más precisas para la toma de decisiones clínicas; por ejemplo, para confirmar el diagnóstico de ERC cuando la TFGe basada en creatinina es de 45-60 mL/minuto/1.73 m² y no hay otras características de la ERC (como albuminuria o alteraciones radiológicas), o cuando los individuos tienen determinantes prominentes de la creatinina sérica no TFG que hacen que la estimación de la TFG basada en la creatinina sea menos precisa, como masa muscular alta, masa muscular baja, suplementos de creatina, dieta alta en proteínas animales, dieta vegetariana, hepatopatía o fragilidad extrema.[50]​ En los Estados Unidos se están llevando a cabo esfuerzos nacionales para facilitar el uso aumentado, rutinario y oportuno de la cistatina C.[50] Al igual que la ecuación CKD-EPI para creatinina de 2021, la ecuación CKD-EPI para creatinina-cistatina C de 2021 se desarrolló sin un término para la raza. Utiliza tanto la creatinina como la cistatina C y es más precisa, se aproxima más a la TFG medida y permite tomar mejores decisiones clínicas que cualquiera de los marcadores por separado.[50]

  • Una TFG estimada persistentemente <60 mL/minuto/1.73 m² se considera anormal, aunque el umbral para el diagnóstico de enfermedad renal diabética puede variar en pacientes de edad avanzada.[1]​

4. Imágenes

  • Los estudios por imágenes iniciales deberán incluir un ultrasonido, que es útil para mostrar el tamaño del riñón y descartar diagnósticos diferenciales como hidronefrosis, pielonefritis y cálculos.[37]​ El tamaño del riñón inicialmente puede ser grande si la diabetes no está controlada, pero generalmente se normaliza una vez que la enfermedad renal diabética sobreviene.[52]​ El ultrasonido Doppler puede mostrar estenosis de la arteria renal.[37]

  • La tomografía computarizada es útil para demostrar los cálculos renales, la hidronefrosis y el tamaño del riñón y también puede ayudar a aclarar un posible diagnóstico diferencial. No se utiliza de forma rutinaria en el diagnóstico de la enfermedad renal diabética, pero puede ser útil si la ecografía es de mala calidad en pacientes con obesidad o si se requiere seguimiento por estudios de imagen para aclarar la patología observada en la ecografía.[37]

  • La angiografía por resonancia magnética no se utiliza de forma rutinaria en el diagnóstico de la enfermedad renal diabética, pero puede ser útil para diagnosticar estenosis o vasculopatías de la arteria renal.[37] Anteriormente, el gadolinio no se administraba si la TFG estimada era <30 mL/minuto/1.73 m²; sin embargo, los nuevos fármacos de contraste a base de gadolinio (fármacos del grupo II) son seguros de utilizar con una TFG estimada baja o en pacientes que reciben diálisis de mantenimiento.[53][54]

5. Biopsia renal

  • La prueba más sensible y específica para diagnosticar la enfermedad renal diabética es una biopsia renal que demuestre la expansión mesangial o la glomeruloesclerosis nodular. Aunque no suele ser necesario, puede estar indicado bajo ciertas circunstancias. Esas circunstancias incluyen: personas con diabetes de tipo 1 que han presentado diabetes mellitus durante un breve periodo o personas que no presentan retinopatía; una disminución rápida en la función renal asociada con un sedimento urinario activo o evidencia de otra enfermedad sistémica.[36]

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