Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Behandeling acuut coronair syndroom in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2022La prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) en situation d'urgence (en attente d'hospilatisation)Publicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2022Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
Presta atención a este icono: para las opciones de tratamiento que se ven afectadas, o añadidas, como resultado de las comorbilidades de sus pacientes.
características de riesgo muy alto o alto riesgo (sospecha o confirmación de IMSEST)
Primera línea – derive al paciente para angiografía coronaria invasiva ± revascularización
derive al paciente para angiografía coronaria invasiva ± revascularización
Obtenga información urgente de un colega veterano o cardiólogo si el paciente está clínicamente inestable o tiene características de muy alto riesgo (como se describe a continuación) para programar una angiografía coronaria invasiva inmediata (con la intención de realizar la revascularización).[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com No espere los resultados de las pruebas de troponina.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com Esto incluye a cualquier paciente con:[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185 [73]National Institute for Health and Care Excellence. Quality statement 4: Coronary angiography and PCI for adults with NSTEMI or unstable angina who are clinically unstable. NICE quality standard QS68 quality statement. November 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/qs68/chapter/Quality-statement-4-Coronary-angiography-and-PCI-for-adults-with-NSTEMI-or-unstable-angina-who-are-clinically-unstable
Dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento
Inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock) o shock cardiogénico; vea Shock
Cambios dinámicos recurrentes en el ECG
Insuficiencia ventricular izquierda aguda, presuntamente secundaria a isquemia miocárdica en curso; vea Insuficiencia cardíaca aguda
Una arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación; vea Taquicardia ventriculare sostenida[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com
Complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com
Se recomienda una estrategia de tratamiento invasivo para pacientes hospitalizados para la mayoría de los pacientes que presentan síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST); el momento de esto se guía por una evaluación temprana del riesgo, que divide a los pacientes en riesgo muy alto, riesgo alto o riesgo no alto.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com Los pacientes de alto riesgo deben someterse a una angiografía coronaria invasiva (ACI) dentro de las 24 horas.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com
Ofrezca ACI dentro de las 24 horas posteriores a la admisión al hospital si el paciente tiene al menos un criterio de "alto riesgo":
Un diagnóstico confirmado de IMSEST basado en los algoritmos actuales de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
Cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T
Elevación transitoria del segmento ST
Una puntuación de riesgo GRACE >140.
La elección de la estrategia de revascularización (intervención coronaria percutánea [ICP] o injerto de derivación de la arteria coronaria [IDAC]) debe llevase a cabo sobre la base de una discusión informada con el paciente y, si es necesario, con el equipo multidisciplinario.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
ácido acetilsalicílico
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Administre a todos los pacientes con sospecha de IMSEST una dosis única de aspirina lo antes posible, a menos que tengan un riesgo significativo de sangrado o hipersensibilidad a la aspirina.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185 [74]National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Nov 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95
En la práctica, evalúe el riesgo de sangrado del paciente utilizando la puntuación HAS-BLED.[1]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ] Asegúrese de que el paciente tenga acceso intravenoso y discútalo con un colega de mayor antiguedad si este presenta un riesgo significativo de sangrado o está sangrando activamente.
Consulte sus protocolos locales o hable sobre el paciente con un colega de mayor antigüedad si presenta hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico.
En la práctica, se puede utilizar monoterapia con un inhibidor de P2Y12 (ver más abajo).[1]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral (masticados o dispersos en agua) como dosis de carga, seguidos de 75-100 mg una vez al día a partir de entonces
Más ácido acetilsalicílicoLa dosis de carga y mantenimiento puede variar según las pautas y las ubicaciones; consulte los protocolos locales para obtener más orientación sobre la dosis.
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral (masticados o dispersos en agua) como dosis de carga, seguidos de 75-100 mg una vez al día a partir de entonces
Más ácido acetilsalicílicoLa dosis de carga y mantenimiento puede variar según las pautas y las ubicaciones; consulte los protocolos locales para obtener más orientación sobre la dosis.
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opciones primarias
ácido acetilsalicílico
oxígeno
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
No administre oxígeno de forma rutinaria. Ofrezca oxígeno solo si el paciente tiene saturaciones de oxígeno <90% o dificultad respiratoria.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com
Evidencia: oxigenoterapia en pacientes con infarto agudo de miocardio
No hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados (ECA) para apoyar el uso sistemático de oxígeno inhalado en pacientes con infarto agudo de miocardio (IM) sin hipoxia, pero las guías varían en sus recomendaciones específicas.
Existen diferentes recomendaciones en las guías sobre los umbrales para iniciar la oxigenoterapia. Las pautas también varían en los límites superiores recomendados para la saturación de oxígeno una vez que se ha comenzado a tomar oxígeno.
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) recomiendan que no se administre oxígeno de rutina si la saturación de oxígeno arterial es del ≥90%.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com La evidencia que sustenta esta recomendación, el estudio AVOID, es evidencia indirecta de personas con IMCEST. Sin embargo, los autores del estudio concluyeron que había alguna evidencia de que la oxigenoterapia administrada a personas con "infarto agudo de miocardio sin complicaciones" puede aumentar la lesión miocárdica.[114]Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation. 2015 Jun 16;131(24):2143-50. https://www.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26002889?tool=bestpractice.com Esta guía de práctica clínica recomienda oxigenoterapia para pacientes hipóxicos con una saturación de oxígeno <90% (basada en evidencia limitada).
Una recomendación rápida de BMJ de 2018 también recomienda que la oxigenoterapia no se inicie en pacientes con infarto agudo de miocardio si la saturación de oxígeno es ≥90%.[115]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4169.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com Lo anterior se basa en los hallazgos de una gran revisión sistemática y metanálisis de que la oxigenoterapia liberal se asoció con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora en adultos con enfermedad aguda (ver más abajo).[116]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
La guía de práctica clínica del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) sobre el dolor torácico de inicio reciente, actualizada por última vez en 2016, recomienda que no se ofrezca oxigenoterapia de forma rutinaria a pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Nov 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95 Recomienda oxigenoterapia si el paciente tiene una saturación de oxígeno <94% y no tiene riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, con el objetivo de una saturación del 94% al 98%. Para los pacientes con EPOC que corren el riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, recomienda una saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92%, hasta que se disponga de un análisis de gases en sangre.
La guía de práctica clínica de la Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) de 2016 sobre SCA no incluye una recomendación específica sobre el uso de oxígeno, pero sí se refiere a una revisión de la Cochrane que indica que no encontró evidencia concluyente para apoyar el uso rutinario de oxígeno inhalado en pacientes con infarto agudo de miocardio.[117]Scottish Intercollegiate Guildelines Network. Acute coronary syndrome. April 2016 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/acute-coronary-syndrome [118]Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, et al. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 19;(12):CD007160. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007160.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27991651?tool=bestpractice.com
Hay una falta de evidencia para respaldar el uso sistemático de oxígeno en pacientes con infarto agudo de miocardio cuando no hay hipoxia, aunque la oxigenoterapia se ha utilizado comúnmente como parte del tratamiento inicial de los pacientes con infarto agudo de miocardio.
Una revisión sistemática y metanálisis de 2018 de siete ECA (incluido el estudio AVOID y el gran ensayo multicéntrico DETO2X-IAM) y un total de 7702 pacientes con infarto agudo de miocardio sin hipoxemia encontró que el oxígeno suplementario de rutina no redujo:[119]Abuzaid A, Fabrizio C, Felpel K, et al. Oxygen therapy in patients with acute myocardial infarction: a systemic review and meta-analysis. Am J Med. 2018 Jun;131(6):693-701. https://www.doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.12.027 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29355510?tool=bestpractice.com
Mortalidad
Arritmias
Insuficiencia cardíaca
Eventos isquémicos recurrentes.
La revisión sistemática excluyó un EAC (n = 72) ya que incluyó a todos los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST sin hipoxia, no solo al IMSEST.[120]Heidari F, Rahzani K, Iranpoor D, et al. The effect of oxygen on the outcomes of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. IJC Metabolic & Endocrine. 2017 March;14:67-71. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214762416300718
Encontraron que la oxigenoterapia no logró diferencias en ningún resultado, incluida la frecuencia de angina o la necesidad de analgesia con opiáceos durante las segundas 24 horas de ingreso hospitalario, o la duración de la estancia hospitalaria.
Con respecto al límite superior para la saturación de oxígeno objetivo una vez que se ha iniciado el oxígeno, la evidencia de una gran revisión sistemática y metanálisis sobre el uso de oxígeno en adultos gravemente enfermos que no presentan riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (incluidos aquellos con infarto de miocardio) apoya un límite superior del 96% para la saturación de oxígeno objetivo.
Una gran revisión sistemática (publicada en 2018) de 25 ECA y más de 16,000 pacientes, incluido un metanálisis, encontró que en adultos con enfermedad aguda (incluido el infarto de miocardio, pero también sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, paro cardíaco y cirugía de emergencia), la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[116]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 mayor con oxigenoterapia liberal versus oxigenoterapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor con oxígeno liberal (cociente de riesgos [CR] 1.14; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.01 a 1.29). Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, con soporte vital extracorpóreo, que recibieron oxigenoterapia hiperbárica o sometidos a cirugía electiva.[116]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Una saturación de oxígeno objetivo más baja del 88% al 92% es adecuada si el paciente tiene riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Nov 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95 [121]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long
trinitrato de glicerilo
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Ofrezca alivio del dolor con trinitrato de glicerilo lo antes posible.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Nov 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95
Administre hasta tres dosis de trinitrato de glicerilo translingual/sublingual antes de considerar una infusión intravenosa de trinitrato de glicerilo.[1]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com
Monitorice cuidadosamente la presión arterial cuando administre trinitrato de glicerilo porque puede causar hipotensión.[122]Joint Formulary Committee. British National Formulary: glyceryl trinitrate. 2020 [internet publication]. https://bnf.nice.org.uk/drug/glyceryl-trinitrate.html
Practical tip
No administre trinitrato de glicerilo por vía intravenosa si hay:[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com
Hipotensión
Bradicardia o taquicardia marcada
Estenosis aórtica grave conocida
Infarto del ventrículo derecho
Uso de un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (p. ej., avanafilo, sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) para la disfunción eréctil en las últimas 48 horas.
Opciones primarias
trinitrato de glicerilo translingual: 400-800 microgramos administrados debajo de la lengua a través de aerosol en aerosol como dosis única, puede repetirse cada 5 minutos si es necesario, máximo 3 dosis; 300-600 microgramos por vía sublingual como dosis única, puede repetir cada 5 minutos si es necesario, máximo 3 dosis
Opciones secundarias
trinitrato de glicerilo: Infusión intravenosa de 10 microgramos/minuto inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto
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Opciones primarias
trinitrato de glicerilo translingual: 400-800 microgramos administrados debajo de la lengua a través de aerosol en aerosol como dosis única, puede repetirse cada 5 minutos si es necesario, máximo 3 dosis; 300-600 microgramos por vía sublingual como dosis única, puede repetir cada 5 minutos si es necesario, máximo 3 dosis
Opciones secundarias
trinitrato de glicerilo: Infusión intravenosa de 10 microgramos/minuto inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto
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Opciones primarias
trinitrato de glicerilo translingual
Opciones secundarias
trinitrato de glicerilo
morfina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Agregue morfina temprano para aliviar el dolor si el trinitrato de glicerilo no es efectivo.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Nov 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95
Opciones primarias
sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por vía intravenosa inicialmente, seguido de 2.5 a 10 mg si es necesario (a una velocidad de 1-2 mg/minuto)
Más sulfato de morfinaEl extremo inferior del rango de dosis se recomienda en pacientes ancianos y frágiles.
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Opciones primarias
sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por vía intravenosa inicialmente, seguido de 2.5 a 10 mg si es necesario (a una velocidad de 1-2 mg/minuto)
Más sulfato de morfinaEl extremo inferior del rango de dosis se recomienda en pacientes ancianos y frágiles.
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Opciones primarias
sulfato de morfina
antiemético
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Considere la posibilidad de administrar un antiemético cuando administre morfina o si el paciente desarrolla náuseas o vómitos.[123]Bounes V, Charriton-Dadone B, Levraut J, et al. Predicting morphine related side effects in the ED: an international cohort study. Am J Emerg Med. 2017 Apr;35(4):531-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28117179?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
ondansetrón: 4-8 mg por vía intravenosa como dosis única
O
metoclopramida: peso corporal <60 kg: hasta 500 microgramos/kg/día administrados por vía intravenosa en 3 dosis divididas; Peso corporal ≥60 kg: 10 mg por vía intravenosa hasta tres veces al día
O
ciclizina: 50 mg por vía intravenosa tres veces al día
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Opciones primarias
ondansetrón: 4-8 mg por vía intravenosa como dosis única
O
metoclopramida: peso corporal <60 kg: hasta 500 microgramos/kg/día administrados por vía intravenosa en 3 dosis divididas; Peso corporal ≥60 kg: 10 mg por vía intravenosa hasta tres veces al día
O
ciclizina: 50 mg por vía intravenosa tres veces al día
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Opciones primarias
ondansetrón
O
metoclopramida
O
ciclizina
Inhibidor de P2Y12
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Solicite el consejo de cardiología sobre el uso de un inhibidor de P2Y12 para determinar el tipo, la dosis y el momento.
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda lo siguiente:[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Prasugrel si el paciente se somete a una intervención coronaria percutánea (ICP), se ha definido la anatomía coronaria y el paciente no tiene una indicación separada para la anticoagulación continua. En la práctica, esto generalmente lo prescribe el cardiólogo en el momento de la angiografía coronaria invasiva (ACI).
Para los pacientes de 75 años o más, el riesgo de sangrado del uso de prasugrel debe sopesarse con su efectividad.
Ticagrelor si el paciente se somete a ICP y no tiene indicación separada para una anticoagulación en curso O si el paciente no se somete a ICP y no tiene un alto riesgo de sangrado.
Clopidogrel si el paciente se somete a ICP y presenta una indicación separada para la anticoagulación continua O BIEN, si el paciente no se somete a ICP y tiene un alto riesgo de sangrado.
El NICE también recomienda el ácido acetilsalicílico por sí solo como alternativa si el paciente no se somete a una ICP y tiene un alto riesgo de sangrado.
La Sociedad Europea de Cardiología no recomienda el pretratamiento rutinario con un inhibidor de P2Y12 si se desconoce la anatomía coronaria y se planifica la ACI en un plazo de 24 horas.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [113]Dawson LP, Chen D, Dagan M, et al. Assessment of pretreatment with oral P2Y12 inhibitors and cardiovascular and bleeding outcomes in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021 Nov 1;4(11):e2134322. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2786355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34797371?tool=bestpractice.com Sin embargo, en opinión de nuestro experto, se puede administrar un inhibidor de P2Y12 a un paciente clínicamente inestable antes de la ACI si se conoce la anatomía coronaria; si el paciente se deteriora, es posible que no pueda tragar las tabletas.
Opciones primarias
prasugrel: <75 años de edad y peso corporal <60 kg: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguidos de 5 mg una vez al día a partir de entonces; <75 años de edad y peso corporal ≥60 kg: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguidos de 10 mg una vez al día a partir de entonces; ≥75 años de edad: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 5 mg una vez al día a partir de entonces
O
ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día a partir de entonces
O
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día a partir de entonces
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
prasugrel: <75 años de edad y peso corporal <60 kg: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguidos de 5 mg una vez al día a partir de entonces; <75 años de edad y peso corporal ≥60 kg: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguidos de 10 mg una vez al día a partir de entonces; ≥75 años de edad: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 5 mg una vez al día a partir de entonces
O
ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día a partir de entonces
O
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día a partir de entonces
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Opciones primarias
prasugrel
O
ticagrelor
O
clopidogrel
anticoagulación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Comente con el paciente con el equipo de cardiología antes de iniciar la anticoagulación; tenga en cuenta factores como el riesgo de sangrado, las contraindicaciones, la probabilidad y el momento de la angiografía coronaria invasiva (ACI) y el grado de insuficiencia renal al tomar decisiones sobre el tipo y la dosis de anticoagulación.[1]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
La heparina no fraccionada se usa si el paciente va a recibir una ACI inmediata, pero generalmente un cardiólogo la administra en el laboratorio de catéteres cardíacos.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
En la práctica, siempre evalúe el riesgo de sangrado del paciente usando HAS-BLED antes de administrar un anticoagulante. [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ] Considere cuidadosamente la elección y la dosis de anticoagulante para pacientes con un alto riesgo de sangrado asociado con:[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Edad avanzada
Complicaciones de sangrado conocidas
Insuficiencia renal
Bajo peso corporal.
Opciones primarias
heparina: 75 unidades/kg (o 5000 unidades) por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de 18 unidades/kg/hora de infusión intravenosa; ajustar la dosis según TTPa
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
heparina: 75 unidades/kg (o 5000 unidades) por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de 18 unidades/kg/hora de infusión intravenosa; ajustar la dosis según TTPa
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Opciones primarias
heparina
sin características de alto riesgo (sospecha o confirmación de IMSEST)
ácido acetilsalicílico
Administre a todos los pacientes con sospecha de IMSEST una dosis única de aspirina lo antes posible, a menos que tengan un riesgo significativo de sangrado o hipersensibilidad a la aspirina.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185 [74]National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Nov 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95
En la práctica, evalúe el riesgo de sangrado del paciente utilizando la puntuación HAS-BLED.[1]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ] Asegúrese de que el paciente tenga acceso intravenoso y discútalo con un colega de mayor antiguedad si este presenta un riesgo significativo de sangrado o está sangrando activamente.
Consulte sus protocolos locales o hable sobre el paciente con un colega de mayor antigüedad si presenta hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico.
En la práctica, se puede utilizar monoterapia con un inhibidor de P2Y12 (ver más abajo).[1]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral (masticados o dispersos en agua) como dosis de carga, seguidos de 75-100 mg una vez al día a partir de entonces
Más ácido acetilsalicílicoLa dosis de carga y mantenimiento puede variar según las pautas y las ubicaciones; consulte los protocolos locales para obtener más orientación sobre la dosis.
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral (masticados o dispersos en agua) como dosis de carga, seguidos de 75-100 mg una vez al día a partir de entonces
Más ácido acetilsalicílicoLa dosis de carga y mantenimiento puede variar según las pautas y las ubicaciones; consulte los protocolos locales para obtener más orientación sobre la dosis.
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Opciones primarias
ácido acetilsalicílico
Considerar – derivación para angiografía coronaria invasiva ± revascularización
derivación para angiografía coronaria invasiva ± revascularización
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se recomienda una estrategia de tratamiento invasivo para pacientes hospitalizados para la mayoría de los pacientes que presentan síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST); el momento de esto se guía por una evaluación temprana del riesgo, que divide a los pacientes en riesgo muy alto, riesgo alto o riesgo no alto.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com
Para los pacientes que no presentan criterios de riesgo muy alto o de alto riesgo, la estrategia se puede adaptar según el grado de sospecha clínica. Tenga en cuenta que la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) recomienda que todos los pacientes que presenten un infarto de miocardio confirmado deben tener una estrategia invasiva, a menos que exista una contraindicación para la angiografía, tal como comorbilidades significativas o cáncer terminal.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com Sin embargo, el National Institute of Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda que se pueda considerar el tratamiento conservador para pacientes con un bajo riesgo de eventos cardiovasculares adversos (<3.0% mortalidad a los 6 meses).[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Tenga en cuenta que algunas personas más jóvenes que califican como de riesgo "bajo" aún pueden presentar un alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos y pueden beneficiarse de la angiografía coronaria invasiva (ACI) temprana.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Si el paciente está teniendo un tratamiento conservador pero posteriormente desarrolla síntomas de isquemia, o si la isquemia se demuestra mediante pruebas adicionales (p. ej., pruebas de esfuerzo), se debe ofrecer ACI.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
La elección de la estrategia de revascularización (intervención coronaria percutánea [ICP] o injerto de derivación de la arteria coronaria [IDAC]) debe llevase a cabo sobre la base de una discusión informada con el paciente y, si es necesario, con el equipo multidisciplinario.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
oxígeno
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
No administre oxígeno de forma rutinaria. Ofrezca oxígeno solo si el paciente tiene saturaciones de oxígeno <90% o dificultad respiratoria.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com
Evidencia: oxigenoterapia en pacientes con infarto agudo de miocardio
No hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados (ECA) para apoyar el uso sistemático de oxígeno inhalado en pacientes con infarto agudo de miocardio (IM) sin hipoxia, pero las guías varían en sus recomendaciones específicas.
Existen diferentes recomendaciones en las guías sobre los umbrales para iniciar la oxigenoterapia. Las pautas también varían en los límites superiores recomendados para la saturación de oxígeno una vez que se ha comenzado a tomar oxígeno.
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) recomiendan que no se administre oxígeno de rutina si la saturación de oxígeno arterial es del ≥90%.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com La evidencia que sustenta esta recomendación, el estudio AVOID, es evidencia indirecta de personas con IMCEST. Sin embargo, los autores del estudio concluyeron que había alguna evidencia de que la oxigenoterapia administrada a personas con "infarto agudo de miocardio sin complicaciones" puede aumentar la lesión miocárdica.[114]Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation. 2015 Jun 16;131(24):2143-50. https://www.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26002889?tool=bestpractice.com Esta guía de práctica clínica recomienda oxigenoterapia para pacientes hipóxicos con una saturación de oxígeno <90% (basada en evidencia limitada).
Una recomendación rápida de BMJ de 2018 también recomienda que la oxigenoterapia no se inicie en pacientes con infarto agudo de miocardio si la saturación de oxígeno es ≥90%.[115]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4169.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com Lo anterior se basa en los hallazgos de una gran revisión sistemática y metanálisis de que la oxigenoterapia liberal se asoció con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora en adultos con enfermedad aguda (ver más abajo).[116]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
La guía de práctica clínica del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) sobre el dolor torácico de inicio reciente, actualizada por última vez en 2016, recomienda que no se ofrezca oxigenoterapia de forma rutinaria a pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Nov 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95 Recomienda oxigenoterapia si el paciente tiene una saturación de oxígeno <94% y no tiene riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, con el objetivo de una saturación del 94% al 98%. Para los pacientes con EPOC que corren el riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, recomienda una saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92%, hasta que se disponga de un análisis de gases en sangre.
La guía de práctica clínica de la Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) de 2016 sobre SCA no incluye una recomendación específica sobre el uso de oxígeno, pero sí se refiere a una revisión de la Cochrane que indica que no encontró evidencia concluyente para apoyar el uso rutinario de oxígeno inhalado en pacientes con infarto agudo de miocardio.[117]Scottish Intercollegiate Guildelines Network. Acute coronary syndrome. April 2016 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/acute-coronary-syndrome [118]Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, et al. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 19;(12):CD007160. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007160.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27991651?tool=bestpractice.com
Hay una falta de evidencia para respaldar el uso sistemático de oxígeno en pacientes con infarto agudo de miocardio cuando no hay hipoxia, aunque la oxigenoterapia se ha utilizado comúnmente como parte del tratamiento inicial de los pacientes con infarto agudo de miocardio.
Una revisión sistemática y metanálisis de 2018 de siete ECA (incluido el estudio AVOID y el gran ensayo multicéntrico DETO2X-IAM) y un total de 7702 pacientes con infarto agudo de miocardio sin hipoxemia encontró que el oxígeno suplementario de rutina no redujo:[119]Abuzaid A, Fabrizio C, Felpel K, et al. Oxygen therapy in patients with acute myocardial infarction: a systemic review and meta-analysis. Am J Med. 2018 Jun;131(6):693-701. https://www.doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.12.027 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29355510?tool=bestpractice.com
Mortalidad
Arritmias
Insuficiencia cardíaca
Eventos isquémicos recurrentes.
La revisión sistemática excluyó un EAC (n = 72) ya que incluyó a todos los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST sin hipoxia, no solo al IMSEST.[120]Heidari F, Rahzani K, Iranpoor D, et al. The effect of oxygen on the outcomes of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. IJC Metabolic & Endocrine. 2017 March;14:67-71. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214762416300718
Encontraron que la oxigenoterapia no logró diferencias en ningún resultado, incluida la frecuencia de angina o la necesidad de analgesia con opiáceos durante las segundas 24 horas de ingreso hospitalario, o la duración de la estancia hospitalaria.
Con respecto al límite superior para la saturación de oxígeno objetivo una vez que se ha iniciado el oxígeno, la evidencia de una gran revisión sistemática y metanálisis sobre el uso de oxígeno en adultos gravemente enfermos que no tienen riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (incluidos aquellos con infarto de miocardio) apoya un límite superior del 96% para la saturación de oxígeno objetivo.
Una gran revisión sistemática (publicada en 2018) de 25 ECA y más de 16,000 pacientes, incluido un metanálisis, encontró que en adultos con enfermedad aguda (incluido el infarto de miocardio, pero también sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, paro cardíaco y cirugía de urgencia), la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[116]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 mayor con oxigenoterapia liberal versus oxigenoterapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor con oxígeno liberal (CR 1.14; IC del 95%: 1.01 a 1.29). Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, con soporte vital extracorpóreo, que recibieron oxigenoterapia hiperbárica o sometidos a cirugía electiva.[116]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Una saturación de oxígeno objetivo más baja del 88% al 92% es adecuada si el paciente tiene riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Nov 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95 [121]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long
trinitrato de glicerilo
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Ofrezca alivio del dolor con trinitrato de glicerilo lo antes posible.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Nov 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95
Administre hasta tres dosis de trinitrato de glicerilo translingual/sublingual antes de considerar una infusión intravenosa de trinitrato de glicerilo.[1]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com
Monitorice cuidadosamente la presión arterial cuando administre trinitrato de glicerilo porque puede causar hipotensión.[122]Joint Formulary Committee. British National Formulary: glyceryl trinitrate. 2020 [internet publication]. https://bnf.nice.org.uk/drug/glyceryl-trinitrate.html
Practical tip
No administre trinitrato de glicerilo por vía intravenosa si hay:[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com
Hipotensión
Bradicardia o taquicardia marcada
Estenosis aórtica grave conocida
Infarto del ventrículo derecho
Uso de un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (p. ej., avanafilo, sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) para la disfunción eréctil en las últimas 48 horas.
Opciones primarias
trinitrato de glicerilo translingual: 400-800 microgramos administrados debajo de la lengua a través de aerosol en aerosol como dosis única, puede repetirse cada 5 minutos si es necesario, máximo 3 dosis; 300-600 microgramos por vía sublingual como dosis única, puede repetir cada 5 minutos si es necesario, máximo 3 dosis
Opciones secundarias
trinitrato de glicerilo: Infusión intravenosa de 10 microgramos/minuto inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto
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Opciones primarias
trinitrato de glicerilo translingual: 400-800 microgramos administrados debajo de la lengua a través de aerosol en aerosol como dosis única, puede repetirse cada 5 minutos si es necesario, máximo 3 dosis; 300-600 microgramos por vía sublingual como dosis única, puede repetir cada 5 minutos si es necesario, máximo 3 dosis
Opciones secundarias
trinitrato de glicerilo: Infusión intravenosa de 10 microgramos/minuto inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto
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Opciones primarias
trinitrato de glicerilo translingual
Opciones secundarias
trinitrato de glicerilo
morfina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Agregue morfina temprano para aliviar el dolor si el trinitrato de glicerilo no es efectivo.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Nov 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG95
Opciones primarias
sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por vía intravenosa inicialmente, seguido de 2.5 a 10 mg si es necesario (a una velocidad de 1-2 mg/minuto)
Más sulfato de morfinaEl extremo inferior del rango de dosis se recomienda en pacientes ancianos y frágiles.
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Opciones primarias
sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por vía intravenosa inicialmente, seguido de 2.5 a 10 mg si es necesario (a una velocidad de 1-2 mg/minuto)
Más sulfato de morfinaEl extremo inferior del rango de dosis se recomienda en pacientes ancianos y frágiles.
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Opciones primarias
sulfato de morfina
antiemético
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Considere la posibilidad de administrar un antiemético cuando administre morfina o si el paciente desarrolla náuseas o vómitos.[123]Bounes V, Charriton-Dadone B, Levraut J, et al. Predicting morphine related side effects in the ED: an international cohort study. Am J Emerg Med. 2017 Apr;35(4):531-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28117179?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
ondansetrón: 4-8 mg por vía intravenosa como dosis única
O
metoclopramida: peso corporal <60 kg: hasta 500 microgramos/kg/día administrados por vía intravenosa en 3 dosis divididas; Peso corporal ≥60 kg: 10 mg por vía intravenosa hasta tres veces al día
O
ciclizina: 50 mg por vía intravenosa tres veces al día
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Opciones primarias
ondansetrón: 4-8 mg por vía intravenosa como dosis única
O
metoclopramida: peso corporal <60 kg: hasta 500 microgramos/kg/día administrados por vía intravenosa en 3 dosis divididas; Peso corporal ≥60 kg: 10 mg por vía intravenosa hasta tres veces al día
O
ciclizina: 50 mg por vía intravenosa tres veces al día
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Opciones primarias
ondansetrón
O
metoclopramida
O
ciclizina
Inhibidor de P2Y12
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Administre un inhibidor de P2Y12 además de ácido acetilsalicílico como parte de la terapia antiplaquetaria doble una vez que se confirme el IMSEST.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185 Verifique su protocolo local al decidir qué inhibidor de P2Y12debe usar y el momento en que es más adecuado realizarlo.
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda lo siguiente:[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Prasugrel si el paciente se somete a una intervención coronaria percutánea (ICP), se ha definido la anatomía coronaria y el paciente no tiene una indicación separada para la anticoagulación continua. En la práctica, esto generalmente lo prescribe el cardiólogo en el momento de la angiografía coronaria invasiva (ACI).
Para los pacientes de 75 años o más, el riesgo de sangrado del uso de prasugrel debe sopesarse con su efectividad.
Ticagrelor si el paciente se somete a ICP y no tiene indicación separada para una anticoagulación en curso O si el paciente no se somete a ICP y no tiene un alto riesgo de sangrado.
Clopidogrel si el paciente se somete a ICP y presenta una indicación separada para la anticoagulación continua O BIEN, si el paciente no se somete a ICP y tiene un alto riesgo de sangrado.
El NICE también recomienda el ácido acetilsalicílico por sí solo como alternativa si el paciente no se somete a una ICP y tiene un alto riesgo de sangrado.
La Sociedad Europea de Cardiología no recomienda el pretratamiento rutinario con un inhibidor de P2Y12 si se desconoce la anatomía coronaria y se planifica la ACI en un plazo de 24 horas.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [113]Dawson LP, Chen D, Dagan M, et al. Assessment of pretreatment with oral P2Y12 inhibitors and cardiovascular and bleeding outcomes in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021 Nov 1;4(11):e2134322. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2786355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34797371?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
prasugrel: <75 años de edad y peso corporal <60 kg: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguidos de 5 mg una vez al día a partir de entonces; <75 años de edad y peso corporal ≥60 kg: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguidos de 10 mg una vez al día a partir de entonces; ≥75 años de edad: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 5 mg una vez al día a partir de entonces
O
ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día a partir de entonces
O
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día a partir de entonces
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
prasugrel: <75 años de edad y peso corporal <60 kg: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguidos de 5 mg una vez al día a partir de entonces; <75 años de edad y peso corporal ≥60 kg: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguidos de 10 mg una vez al día a partir de entonces; ≥75 años de edad: 60 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 5 mg una vez al día a partir de entonces
O
ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día a partir de entonces
O
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día a partir de entonces
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
prasugrel
O
ticagrelor
O
clopidogrel
anticoagulación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Comente con el paciente con el equipo de cardiología antes de iniciar la anticoagulación; tenga en cuenta factores como el riesgo de sangrado, las contraindicaciones, la probabilidad y el momento de la angiografía coronaria invasiva (ACI) y el grado de insuficiencia renal al tomar decisiones sobre el tipo y la dosis de anticoagulación.[1]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Administre fondaparinux si el paciente no presenta un alto riesgo de sangrado a menos que se someta a una ACI inmediata.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Considere la heparina no fraccionada como una alternativa al fondaparinux si el paciente tiene insuficiencia renal significativa (creatinina >265 micromol/L [>3 mg/dL]).[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185 La heparina no fraccionada también se usa si el paciente va a recibir una ACI inmediata, pero generalmente un cardiólogo la administra en el laboratorio de catéteres cardíacos.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Ajuste la dosis de acuerdo con el monitoreo de la función de coagulación.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
La bivalirudina puede ser una alternativa a la heparina, aunque no se usa de forma rutinaria en el Reino Unido.[124]Bikdeli B, Erlinge D, Valgimigli M, et al. Bivalirudin versus heparin during PCI in NSTEMI: individual patient data meta-analysis of large randomized trials. Circulation. 2023 Oct 17;148(16):1207-19. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.063946 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37746717?tool=bestpractice.com
En la práctica, siempre evalúe el riesgo de sangrado del paciente usando HAS-BLED antes de administrar un anticoagulante. [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ] Considere cuidadosamente la elección y la dosis de anticoagulante para pacientes con un alto riesgo de sangrado asociado con:[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Edad avanzada
Complicaciones de sangrado conocidas
Insuficiencia renal
Bajo peso corporal
Opciones primarias
fondaparinux: 2.5 mg por vía subcutánea una vez al día durante un máximo de 8 días (o alta hospitalaria si es antes)
Más fondaparinuxEl tratamiento debe interrumpirse 24 horas antes de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria cuando sea posible, y reiniciarse 48 horas después de la operación.
Opciones secundarias
heparina: 75 unidades/kg (o 5000 unidades) por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de 18 unidades/kg/hora de infusión intravenosa; ajustar la dosis según TTPa
Opciones terciarias
bivalirudina: 100 microgramos/kg por vía intravenosa durante 1 dosis, seguido de 500 microgramos/kg por 1 dosis, después, 1.75 mg/kg/hora de infusión intravenosa durante la duración del procedimiento, reducir a 250 microgramos/kg/hora durante 4-12 horas según sea necesario después de la intervención coronaria percutánea
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
fondaparinux: 2.5 mg por vía subcutánea una vez al día durante un máximo de 8 días (o alta hospitalaria si es antes)
Más fondaparinuxEl tratamiento debe interrumpirse 24 horas antes de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria cuando sea posible, y reiniciarse 48 horas después de la operación.
Opciones secundarias
heparina: 75 unidades/kg (o 5000 unidades) por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de 18 unidades/kg/hora de infusión intravenosa; ajustar la dosis según TTPa
Opciones terciarias
bivalirudina: 100 microgramos/kg por vía intravenosa durante 1 dosis, seguido de 500 microgramos/kg por 1 dosis, después, 1.75 mg/kg/hora de infusión intravenosa durante la duración del procedimiento, reducir a 250 microgramos/kg/hora durante 4-12 horas según sea necesario después de la intervención coronaria percutánea
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Opciones primarias
fondaparinux
Opciones secundarias
heparina
Opciones terciarias
bivalirudina
betabloqueante
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Comience a tomar un betabloqueante tan pronto como un paciente con IMSEST se encuentre hemodinámicamente estable si no hay contraindicaciones (p. ej., bloqueo cardíaco, asma activa).[1]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. http://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25260718?tool=bestpractice.com [72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Opciones primarias
bisoprolol: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 1 semana, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
carvedilol: 3.125 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día (peso corporal <85 kg) o 100 mg/día (peso corporal >85 kg)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
bisoprolol: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 1 semana, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
carvedilol: 3.125 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día (peso corporal <85 kg) o 100 mg/día (peso corporal >85 kg)
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Opciones primarias
bisoprolol
O
carvedilol
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Inicie un inhibidor IECA tan pronto como un paciente con IMSEST esté hemodinámicamente estable.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Administre un antagonista del receptor de angiotensina II en lugar de un inhibidor de la ECA a pacientes que son intolerantes a los inhibidores de la ECA.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Mida la función renal, los electrolitos séricos y la presión arterial antes de comenzar un inhibido IECA o un antagonista del receptor de angiotensina II.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185 En la práctica, si el paciente presenta una función renal o una presión arterial anormal, comience con una dosis baja y ajústela cuidadosamente con una estrecha monitorización.
Opciones primarias
enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, dosis habitual 10-20 mg dos veces al día, máximo 40 mg/día
O
ramipril: 2.5 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
Opciones secundarias
valsartán: 20 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 320 mg/día
O
losartán: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 150 mg/día
O
candesartán: 4 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 32 mg/día
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, dosis habitual 10-20 mg dos veces al día, máximo 40 mg/día
O
ramipril: 2.5 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
Opciones secundarias
valsartán: 20 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 320 mg/día
O
losartán: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 150 mg/día
O
candesartán: 4 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 32 mg/día
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Opciones primarias
enalapril
O
ramipril
O
lisinopril
Opciones secundarias
valsartán
O
losartán
O
candesartán
manejar la hiperglucemia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Maneje hiperglucemia manteniendo los niveles de glucemia<11 mmol/L (198 mg/dL) evitando la hipoglucemia, dentro de las 48 horas posteriores al IMSEST si el paciente ingresa en el hospital.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185 Si el paciente desarrolla hiperglucemia:
Considere una infusión de insulina ajustada a la dosis con una monitorización regular de los niveles de glucosa[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
No use terapia intensiva con insulina (una infusión intravenosa de insulina y glucosa con o sin potasio) a menos que esté clínicamente indicado[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Siga los protocolos locales.
después del IMSEST
Primera línea – continúe con la terapia antiplaquetaria doble
continúe con la terapia antiplaquetaria doble
Asegúrese de que todos los pacientes reciban una terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y un inhibidor de P2Y12 (teniendo en cuenta las contraindicaciones; consulte a un especialista si el paciente tiene una indicación independiente para la anticoagulación).[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Consulte su protocolo local o hable sobre el paciente con un colega veterano si el paciente presenta hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico. En la práctica, se puede utilizar monoterapia con un inhibidor de P2Y12; el National Institute of Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda clopidogrel.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda 12 meses de terapia antiplaquetaria doble como estrategia por defecto, aunque se pueden considerar regímenes alternativos en determinadas circunstancias en función de los riesgos hemorrágicos e isquémicos:[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com
Monoterapia antiagregante plaquetaria (preferiblemente con un inhibidor P2Y12) para pacientes libres de eventos tras 3 a 6 meses de terapia antiagregante plaquetaria doble y que no presentan un riesgo isquémico alto
Monoterapia con ácido acetilsalicílico o inhibidor de P2Y12 después de 1 mes de doble antiagregación plaquetaria en pacientes con alto riesgo de sangrado
Las estrategias abreviadas de terapia antiplaquetaria doble y la desescalada de la terapia antiplaquetaria doble se pueden considerar en pacientes con alto riesgo de sangrado.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com
Practical tip
La evidencia sobre la selección y la duración del tratamiento antiplaquetario después de la revascularización coronaria está evolucionando rápidamente, con estudios que muestran beneficios potenciales de diferentes estrategias.[125]Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1500857 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25773268?tool=bestpractice.com [126]Valgimigli M, Gragnano F, Branca M, et al. P2Y12 inhibitor monotherapy or dual antiplatelet therapy after coronary revascularisation: individual patient level meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021 Jun 16;373:n1332. https://www.bmj.com/content/373/bmj.n1332.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34135011?tool=bestpractice.com
En el Reino Unido, debe consultar el informe clínico del paciente para obtener un plan individualizado escrito por el equipo de cardiología intervencionista. Esto debe especificar qué terapia antiplaquetaria se recomienda para el tratamiento a largo plazo, según la evidencia actual, los factores individuales del paciente y las intervenciones específicas realizadas para cada paciente.
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 75-100 mg una vez al día a partir de entonces
--Y--
prasugrel: <75 años de edad y peso corporal <60 kg: 5 mg por vía oral una vez al día; <75 años de edad y peso corporal ≥60 kg: 10 mg por vía oral una vez al día; ≥75 años de edad: 5 mg por vía oral una vez al día
o
ticagrelor: 90 mg por vía oral dos veces al día
o
clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día
Opciones secundarias
clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día
inicie o continúe con el betabloqueante
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Asegúrese de que todos los pacientes reciban un betabloqueante (teniendo en cuenta las contraindicaciones).[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Continúe con el betabloqueante durante al menos 12 meses si el paciente no tiene una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Continúe con el betabloqueante indefinidamente si el paciente tiene FEVI reducida.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Opciones primarias
bisoprolol: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 1 semana, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
carvedilol: 3.125 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día (peso corporal <85 kg) o 100 mg/día (peso corporal >85 kg)
inicie o continúe con un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de angiotensina II
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Asegúrese de que todos los pacientes reciban un inhibidor de la ECA (teniendo en cuenta las contraindicaciones).[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Comience esto tan pronto como el paciente se encuentre hemodinámicamente estable y continúe indefinidamente.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
En pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso prolongado de ramipril mejora la supervivencia.[127]Wu J, Hall AS, Gale CP, et al. Long-term survival benefit of ramipril in patients with acute myocardial infarction complicated by heart failure. Heart. 2021 Mar;107(5):389-95. https://heart.bmj.com/content/107/5/389.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33452123?tool=bestpractice.com
Ofrezca un antagonista del receptor de angiotensina-II como alternativa si el paciente es intolerante a un inhibidor de la ECA.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Mida la función renal, los electrolitos séricos y la presión arterial antes de comenzar un inhibido IECA o un antagonista del receptor de angiotensina II.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185 En la práctica, si el paciente presenta una función renal o presión arterial anormal, comience con una dosis baja y ajústela cuidadosamente con una monitorización estrecha.
Opciones primarias
enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, dosis habitual 10-20 mg dos veces al día, máximo 40 mg/día
O
ramipril: 2.5 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
Opciones secundarias
valsartán: 20 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 320 mg/día
O
losartán: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 150 mg/día
O
candesartán: 4 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 32 mg/día
estatina
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Asegúrese de que todos los pacientes reciban una estatina de alta intensidad (teniendo en cuenta las contraindicaciones).[65]National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. Dec 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng238 [72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Opciones primarias
atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día
O
rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
ezetimiba
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si los objetivos de LDL-C no se logran con la terapia máxima con estatinas (el colesterol LDL es <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) y una reducción del colesterol LDL del ≥50% desde el inicio), agregue ezetimiba.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [65]National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. Dec 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng238
Opciones primarias
ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día
Considerar – inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)
inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se puede agregar un anticuerpo monoclonal inhibidor de PCSK9 a la terapia con estatinas y ezetimiba si no se logran los objetivos de colesterol LDL a pesar de la terapia máxima con estatinas y ezetimiba.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [46]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com [65]National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. Dec 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng238 [134]Szarek M, Bittner VA, Aylward P, et al. Lipoprotein(a) lowering by alirocumab reduces the total burden of cardiovascular events independent of low-density lipoprotein cholesterol lowering: ODYSSEY OUTCOMES trial. Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4245-55. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/44/4245/5922803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33051646?tool=bestpractice.com [135]Oyama K, Giugliano RP, Tang M, et al. Effect of evolocumab on acute arterial events across all vascular territories: results from the FOURIER trial. Eur Heart J. 2021 Dec 14;42(47):4821-9. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/47/4821/6372436 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34537830?tool=bestpractice.com El tratamiento se puede iniciar durante el ingreso en el SCA o en el seguimiento ambulatorio de 4 a 6 semanas después.
Opciones primarias
evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes
O
alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas
antagonista de la aldosterona
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Administre un antagonista de la aldosterona a cualquier paciente con signos o síntomas de insuficiencia cardíaca y fracción de eyección ventricular izquierda reducida.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Comience esto dentro de los 3 a 14 días posteriores al IMSEST o y preferiblemente después de comenzar un inhibidor de la ECA.[72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185
Opciones primarias
eplerenona: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
espironolactona: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)
inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Administre un inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) a pacientes con signos o síntomas de insuficiencia cardíaca cuando estén clínicamente estables, independientemente de su fracción de eyección del ventrículo izquierdo.[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [136]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-726. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34447992?tool=bestpractice.com [137]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 focused update of the 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-39. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3627/7246292 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622666?tool=bestpractice.com [138]von Lewinski D, Kolesnik E, Tripolt NJ, et al. Empagliflozin in acute myocardial infarction: the EMMY trial. Eur Heart J. 2022 Nov 1;43(41):4421-32. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/41/4421/6677315 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36036746?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día
O
empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día
rehabilitación cardíaca
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Ofrezca rehabilitación cardíaca a todos los pacientes. Esto debe incluir un componente de ejercicio, educación para la salud, manejo del estrés y apoyo psicológico y social. Aconseje a todos los pacientes sobre cambios en el estilo de vida, tales como:[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-826. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/38/3720/7243210 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622654?tool=bestpractice.com [72]National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. Nov 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng185 [139]Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 6;11(11):CD001800. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001800.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34741536?tool=bestpractice.com
Cambios en la dieta
Reducción del consumo de alcohol
Abandono del hábito de fumar
Manejo de peso
Ejercicio físico
Reducción del tiempo sedentario.
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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